POWIKŁANIA
POPRZETOCZENIOWE
Ewa Małyszczak
Regionalne Centrum Krwiodawstwa i
Krwiolecznictwa
im. prof. dr hab. T. Dorobisza we
Wrocławiu
Klasyfikacja powikłań
Powikłania wczesne-
występują do
24
godz
od
rozpoczęcia transfuzji
-immunologiczne
-nieimmunologiczne
Powikłania późne-
występują po 24 godz.
-immunologiczne
-nieimmunologiczne
POWIKŁANIA WCZESNE
NA TLE IMMUNOLOGICZNYM
1. Ostry poprzetoczeniowy odczyn
hemolityczny
2. Niehemolityczne reakcje gorączkowe
3. Odczyny alergiczne: -pokrzywka
-wstrząs
anafilaktyczny
4. Ostra potransfuzyjna niewydolność
płuc
Powikłania wczesne
immunlogiczne
Ostry poprzetoczeniowy
odczyn
hemolityczny
Częstość występowania:
1:20.000 j. przetoczonych KKCz
reakcja antygen- p/ciało, aktywacja dopełniacza
hemoliza wewnątrznaczyniowa
uwalniają się duże ilości hemoglobiny
charakterystyczny dla p/ciał z klasy IgM
anty-A, anty-B
Ostry poprzetoczeniowy odczyn
hemolityczny
Objawy:
-wzrost temperatury, dreszcze
-nudności, wymioty
-bóle w okolicy lędźwiowej, w klatce
piersiowej,
bóle głowy
-duszność, niepokój
-skąpomocz, hemoglobinuria,
-hypotonia
Objawy mogą wystąpić już po przetoczeniu
niewielkiej ilości krwi niezgodnej grupowo!
Konsekwencje
ostrego odczynu
hemolitycznego
Wstrząs
Ostra niezapalna niewydolność nerek
D I C /zespół rozsianego wykrzepiania
śródnaczyniowego/
Uwaga na biorców nieprzytomnych!
Postępowanie w przypadku
wystąpienia
odczynu poprzetoczeniowego:
W przypadku niepożądanych objawów nasuwających
podejrzenie wystąpienia odczynu
poprzetoczeniowego,
należy niezwłocznie przeprowadzić pomiar:
- temperatury ciała,
- tętna
- ciśnienia tętniczego krwi.
W przypadku duszności poprzetoczeniowej lub TRALI
konieczne jest wykonanie rtg. płuc
Postępowanie w przypadku
wystąpienia
odczynu poprzetoczeniowego:
1. przerwać przetoczenie
2. powiadomić lekarza odpowiedzialnego za przetoczenie
3. odłączyć pojemnik ze składnikiem krwi, utrzymać
wkłucie
dożylne i podać przez nowy zestaw do przetaczania
0,9 % NaCl,
4. sprawdzić tożsamość chorego, jego grupę krwi i
wyniki
prób zgodności oraz dane na wszystkich pojemnikach
przetaczanych składników,
5. powiadomić pracownię serologii transfuzjologicznej,
która
wykonywała badania przed przetoczeniem
Postępowanie w przypadku
wystąpienia
odczynu poprzetoczeniowego:
6.powiadomić centrum, z którego otrzymano składniki
krwi
7. pobrać próbki krwi od pacjenta z innego miejsca
wkłucia
- 10 ml. na skrzep i 2ml. na antykoagulant – do badań
serologicznych
8.przesłać do RCKiK
-wszystkie próbki krwi pacjenta / pobrane przed
i po transfuzji / oraz krwi dobieranej do przetoczenia
-wszystkie pojemniki z resztkami krwi lub jej składnika
i zestawem do przetoczenia
-protokół z danymi o odczynie
Ostry poprzetoczeniowy odczyn
hemolityczny cd.
Ocena stanu chorego:
- nasilenie hemolizy ( stężenie Hb, Htk, haptoglobiny,
poziom wolnej bilirubiny, hemoglobinuria )
- funkcja nerek ( diureza godzinowa, stężenie mocznika,
kreatyniny, poziom elektrolitów )
- dynamika DIC ( liczba płytek krwi, APTT, FDP, ATIII )
Prowadzić wymuszoną diurezę.
Utrzymywać ciśnienie krwi.
Brak diurezy po dużych dawkach furosemidu może być
wskazaniem do dializy pozaustrojowej
.
Postępowanie w przypadku
wystąpienia
odczynu poprzetoczeniowego:
Informacje o zabiegu przetoczenia i
powikłaniach
odnotowuje się w:
-książce transfuzyjnej
-historii choroby
-karcie informacyjnej pacjenta
-księdze raportów pielęgniarskich
Powikłania wczesne
immunologiczne
Niehemolityczne reakcje gorączkowe
najczęściej występujący odczyn poprzetoczeniowy:
1: 100j. KKCz , 1: 30 preparatów KKP
Przyczyny:
1.obecność w krążeniu biorcy przeciwciał przeciwko
antygenom leukocytarnym lub płytkowym dawcy
/najczęściej anty- HLA/ - odpowiedź wtórna
2. cytokiny uwalniane przez leukocyty dawcy w
trakcie przechowywania krwi
Niehemolityczne reakcje
gorączkowe
wykluczyć inne powody gorączki!
można podać leki przeciwgorączkowe
/ Nie należy profilaktycznie stosować leków
przeciwgorączkowych przed transfuzją! /
-15% biorców ma ponowne odczyny
Zapobieganie:
- ubogoleukocytarne /filtrowane/ KKCz i KKP -
stosuje się tylko w przypadku 2-krotnego
wystąpienia
niehemolitycznych odczynów gorączkowych.
Powikłania wczesne
immunologiczne
Ostra potransfuzyjna niewydolność płuc
TRALI
(transfusion related acute lung
injury)
częstość występowania
: 1 na 10 000 jednostek
przetoczonych preparatów krwi
przyczyna
: reakcja przeciwciał dawcy z antygenami
leukocytów biorcy /najczęściej z antygenami HLA/
lub odwrotnie ; z udziałem dopełniacza
Agregacja leukocytów w tkance płucnej.
początek objawów
: 1- 6 godz. po przetoczeniu
TRALI
Objawy kliniczne:
niekardiogenny obrzęk płuc
-nagła duszność, hypoksemia
-umiarkowana gorączka, dreszcze, tachykardia
-spadek ciśnienia tętniczego krwi
Konieczne wykonanie zdjęcia rtg. płuc!
Typowo objawy ustępują w ciągu 48-96 godz.
zmiany w rtg. utrzymują się dłużej.
Śmiertelność ok. 10%
TRALI
Postępowanie:
-
intensywne leczenie obrzęku płuc
- tlenoterapia, wspomaganie oddechu / OIOM /
Zapobieganie:
-eliminacja dawców, których krew może stwarzać
zagrożenie TRALI /np. obecność przeciwciał
przeciwko antygenom leukocytów/
-stosowanie preparatów ubogoleukocytarnych
-stosowanie preparatów pozbawionych osocza
/płukanych/
Powikłania wczesne
immunologiczne
Pokrzywka
Drugi co do częstości występowania odczyn
potransfuzyjny-
1:1000 j. przetoczonych preparatów.
Może pojawić się po przetoczeniu każdego
ze składników krwi.
Mechanizm:
obecność przeciwciał
skierowanych przeciwko białkom osocza dawcy
-reakcja antygen p/ciało- uwolnienie histaminy-
rumień, bąble, wysypka, świąd
Charakterystyczny jest brak gorączki.
Początek:
tuż po rozpoczęciu transfuzji
Pokrzywka
Postępowanie:
-czasowe przerwanie transfuzji /dostęp do żyły, 0,9%
NaCl/
-uważna obserwacja pacjenta /możliwość wystąpienia
poważnych reakcji alergicznych/
-podanie leków antyhistaminowych
-do rozważenia kontynuacja transfuzji, gdy pokrzywka
ustąpi
Zapobieganie:
-przy dwukrotnym wystąpieniu łagodnych reakcji
alergicznych rozważyć profilaktyczne podanie leków
antyhistaminowych / difenhydramina, Tavegyl/
-nie należy profilaktycznie stosować kortykosterydów!
Powikłania wczesne
immunologiczne
Wstrząs anafilaktyczny
1 na 150 000 przetoczeń
Mechanizm:
obecność p/ciał anty IgA klasy IgG
u biorców z niedoborem IgA (0,15% populacji)
reakcja antygen p/ciało , aktywacja komplementu,
anafilaksja
Objawy
natychmiastowe: niepokój, dreszcze pokrzywka,
obrzęk głośni, skurcz oskrzeli, wymioty, bóle brzucha,
wstrząs; bez gorączki
Wstrząs anafilaktyczny
Zapobieganie:
-w przyszłości stosować płukane preparaty
krwiopochodne /pozbawione osocza/
-u pacjentów IgA ujemnych wskazane jest
przetaczanie preparatów krwi od dawców nie
posiadających IgA
-u chorych, u których wystąpił wstrząs unikać
podawania FFP
/
świeżo mrożonego osocza/
POWIKŁANIA WCZESNE
NIEIMMUNOLOGICZNE
1. Przeciążenie układu krążenia
2. Powikłania bakteryjne
3. Hemoliza nieimmunologiczna
4. Hipokalcemia
5. Hipotermia
Powikłania wczesne
Przeciążenie układu krążenia
Mechanizm-
przetoczenie zbyt dużej objętości krwi
lub zbyt szybkie jej podanie.
Przeciążenie płynem układu krążenia.
Zastoinowa niewydolność serca. Obrzęk płuc.
Grupa ryzyka-
pacjenci z chorobą serca
Objawy-
w trakcie transfuzji lub krótko po
Przeciążenie krążenia
Postępowanie:
- pobudzenie diurezy
- pozycja siedząca, tlenoterapia
- leczenie niewydolności krążenia
- w razie konieczności krwioupust
- ograniczyć dalsze przetaczanie płynów
Zapobieganie:
- przetaczać krew powoli
- małe porcje
Powikłania wczesne
nieimmunologiczne
Zakażenia bakteryjne:
KKCz - Yersinia enterocolitica, Pseudomonas
KKP - Staphylococcus, Streptococcus, E.
coli
Częstość występowania:
1:700- KKP zlewane
1:4000- KKP af.
1:31000- KKCz
Zakażenia bakteryjne
Przebieg dramatyczny, wysoka śmiertelność.
Objawy:
gorączka, dreszcze, spadek RR, duszność,
nudności, wymioty, biegunka;
wstrząs septyczny, DIC, ostra niewydolność nerek
- w trakcie lub po transfuzji
Rozpoznanie:
-wykonanie preparatu bezpośredniego /metoda
Grama/
i posiewów
-ważna makroskopowa ocena preparatu przed
transfuzją
/ skrzepy, zmętnienie /
Powikłania wczesne
Hemoliza nieimmunologiczna
zniszczenie erytrocytów na skutek działania czynników
fizycznych lub chemicznych /podgrzewanie, zamrożenie
dodanie leków, niewłaściwe przechowywanie preparatu/
Objawy:
hemoglobinemia i hemoglobinuria
Główne powikłania
: niewydolność nerek oraz
zaburzenia rytmu serca związane z hyperkaliemią
Powikłania wczesne
Hipokalcemia
Przyczyna
: szybkie przetoczenie preparatu
zawierającego
cytrynian, który wiąże jony wapnia i magnezu
-najwięcej cytrynianu: KKP i osocze
Objawy:
mrowienie, drżenia mięśniowe, drętwienie
kończyn i wokół ust, aż do wystąpienia
pełnoobjawowej tężyczki , zaburzenia rytmu serca
Postępowanie:
podanie preparatów wapnia,
zwolnienie szybkości przetaczania
Powikłania wczesne
Hiperkaliemia
w trakcie przechowywania krwi dochodzi do
przenikania potasu z krwinek do osocza.
istotne u dzieci i osób z niewydolnością nerek.
główny objaw- zaburzenia rytmu serca
leczenie: - 10% glukoza, insulina
- wydłużenie czasu trwania transfuzji
/ewentualnie płukanie preparatów krwi/
Powikłania wczesne
Hipotermia
Przyczyna:
masywne transfuzje krwi
przechowywanej
w temperaturze 2-6ºC
Objawy:
obniżona temperatura ciała, kwasica
metaboliczna, koagulopatia, zaburzenie funkcji
płytek, niemiarowość akcji serca
- Spadek temp. ciała poniżej 32ºC stwarza znaczne
ryzyko zaburzeń układu krążenia i zgonu.
POWIKŁANIA PÓŹNE
NA TLE IMMUNOLOGICZNYM
1.Opóźniony odczyn hemolityczny
2.Małopłytkowa plamica poprzetoczeniowa
3.Potransfuzyjna choroba przeszczep
przeciwko gospodarzowi TA-GVHD
4.Alloimmunizacja na antygeny krwinek
lub białek osocza
Powikłania późne
immunologiczne
Opóźniony odczyn hemolityczny
1:2500 przetoczonych KKCz
hemoliza pozanaczyniowa- 2-14 dni po transfuzji
p/ciała odpornościowe klasy IgG np. anty Rh, Kell,
Duffy, Kidd , brak aktywacji dopełniacza
odpowiedź anamnestyczna /wtórna/
- najczęściej u wielokrotnych biorców lub kobiet
będących wcześniej w ciąży
niszczenie śródnarządowe, udział makrofagów
fagocytujących
Opóźniony
odczyn
hemolityczny
Objawy:
przejściowa gorączka, nieznacznie
nasilona
żółtaczka, zmęczenie, duszność, niedokrwistość
Konieczna ocena funkcji nerek.
Zapobieganie:
identyfikacja przeciwciał,
przetaczanie
krwi po odpowiednim dobraniu
Wskazana jest długotrwała kontrola pacjenta
po każdej transfuzji!
Powikłania późne
Potransfuzyjna choroba przeszczep
przeciwko gospodarzowi TA-GVHD
mechanizm:
proliferacja limfocytów T dawcy
w organizmie biorcy- naciekanie narządów bogatych
w antygeny HLA /limfocyty T dawcy rozpoznają
antygeny HLA biorcy jako obce/
-gdy dawca jest homozygotą w stosunku do
antygenów HLA, dla których biorca jest heterozygotą
-jednokierunkowy dobór HLA
początek:
2-50 dni po przetoczeniu
TA-GVHD
Objawy:
-wysypka skórna, erytrodermia
-biegunka, nudności, wymioty, uszkodzenie
wątroby
-pancytopenia, infekcje
Śmiertelność:
90% w ciągu 3 tygodni od chwili
pojawienia się objawów
Ryzyko wystąpienia:
1) u biorców z niesprawnym układem
odpornościowym
2) gdy dawcami są bliscy krewni / pokrewieństwo
I i II stopnia /
TA-GVHD
Zapobieganie:
naświetlanie promieniami gamma komórkowych
składników krwi przed przetoczeniem: 25-50 Gy
KP, KKCz, KKP, KG
Wskazania do naświetlania preparatów krwi:
-wrodzony lub nabyty niedobór odporności
-chorzy leczeni immunosupresyjnie
-noworodki z małą masą urodzeniową
-transfuzje dopłodowe
-transfuzje od dawców rodzinnych
-przetoczenia składników krwi dobieranych w układzie
HLA
Plamica poprzetoczeniowa
małopłytkowa
Mechanizm:
obecność p/ciał przeciwpłytkowych gł. anty HPA-1a
u osób nie posiadających tego antygenu (5%
populacji);
reakcja antygen p/ciało,
niszczenie płytek przetoczonych i własnych
-wtórna odpowiedź immunologiczna
Początek:
7-10 dni po transfuzji płytek krwi
Objawy:
skaza
skórna i śluzówkowa,
krwawienia,
znacznie nasilona małopłytkowość
Samoistna
remisja
po ok. 3 tygodniach.
Plamica poprzetoczeniowa
małopłytkowa
Leczenie:
-immunoglobulina IgG i.v.
0,4g/kg m.c./dz. przez 5 dni
- plazmafereza
Nie zaleca się przetaczania KKP.
- W przypadku konieczności podania KKCz
powinien być on pozbawiony płytek i osocza,
w którym są rozpuszczalne antygeny
płytkowe.
- W kolejnych transfuzjach zaleca się przetaczanie
płytek zgodnych antygenowo.
POWIKŁANIA PÓŹNE
NIEIMMUNOLOGICZNE
1. Przeciążenie żelazem /hemochromatoza/
2. Zakażenia krwiopochodne
Powikłania późne
Hemochromatoza
1 j. KKCz zawiera ok. 200 mg żelaza
u przewlekłych biorców krwi / np. wrodzona anemia
hemolityczna, aplazja szpiku /
żelazo odkłada się w komórkach narządów
wewnętrznych / wątroba, serce, gruczoły
endokrynne /
leczenie: deferoksamina ( Desferal )
1mg. usuwa z organizmu 10-30 mg. Fe
Powikłania późne
Przeniesienie zakażeń
wirusy :
HAV, HBV, HCV, HIV- 1,2 , CMV
WNV, EBV, HSV-6 , HTLV I/II, pVB19…
bakterie:
kiła, bruceloza
pasożyty:
malaria, toksoplazmoza
choroba Chagasa, babesjoza
priony
POWIKŁANI
E
PRZYCZYN
A
ZAPOBIEGANI
E
ostry odczyn
hemolityczny
niezgodność w
zakresie
antygenów
erytrocytów
- ukł. ABO
-odpowiedni dobór krwi
-kontrola dokumentacji
niehemolityczne
reakcje
gorączkowe
1)przeciwciała
przeciw
antygenom
leukocytów
lub płytek dawcy
2)przetoczenie
cytokin
filtrowanie preparatów
/przetaczać
ubogoleukocytarne
składniki krwi/
pokrzywka
p/ciała przeciw
białkom osocza
dawcy
-rozważyć
zastosowanie
premedykacji przed
transf.
-płukanie preparatów
wstrząs
anafilaktyczny
p/ciała anty IgA
u biorcy
płukanie preparatów
/ przetaczać skladniki
krwi
pozbawione osocza /
POWIKŁANI
E
PRZYCZYN
A
ZAPOBIEGANI
E
TRALI
reakcja przeciwciał
antyleukocytarnyc
h dawcy z
antygenami biorcy
lub odwrotnie
-eliminacja dawców
posiadających
p/ciała
anty HLA
-filtrowanie, płukanie
preparatów krwi
opóźniony
odczyn
hemolityczny
p/ciała
odpornościowe
układu Rh, Kell,
Duffy, Kidd
identyfikacja
przeciwciał
i przetaczanie krwi po
odpowiednim dobraniu
poprzetoczeniow
a plamica
małopłytkowa
p/ciała
przeciwpłytkowe
u biorców
przetaczanie płytek
krwi zgodnych
antygenowo
TAGvHD
przetoczenie
limfocytów, które
niszczą komórki
biorcy
napromienianie
komórkowych
składników krwi
Dziękuję za
uwagę