Fizjoterapia w Pediatrii

Choroby narządu ruchu i

neurogenne dysfunkcje

narządu ruchu

Jałowe/ Aseptyczne martwice- Zespół

chorobowy charakteryzujący się

obumarciem tkanki kostnej, a

także w pewnym stopniu tkanki

chrzęstnej bez udziału czynnika

chorobotwórczego ( drobnoustroju)

• Jałowe martwice przyczyniają się do

1. Demarkacji (ograniczenia, wydzielenia)

obumarłego odcinka

2. Zniekształcenia i nieprawidłowego

ukształtowania nasad kostnych w trakcie
ich wzrostu!!!

3. Wtórnych zmian zwyrodnieniowych

Jałowe martwice

• Jałowa martwica głowy kości udowej

• Jałowa martwica guzowatości kości

piszczelowej

• Inne

Jałowe martwice

• Przyczyny:

Zaburzenia w ukrwieniu nasad rosnących kości u

dzieci i młodzieży (

niedokrwienie w wyniku

przeciążenia chrząstki, mechanicznego zaciśnięcia naczyń, zatorów,
wad rozwojowych, urazów, mikrourazów, zmian humoralnych)

• Objawy:

-

niezauważalne/ dyskretne w początkowym etapie
choroby (

drobne dolegliwości bólowe, oszczędzanie chorej okolicy

ciała!!!)

-

Stopniowe narastanie bólu, przykurcze, zmiany w rtg

-

Pojawienie się nowej, bardziej podatnej na
zniekształcenia tkanki kostnej
UWAGA : Złe postępowanie
lecznicze= trwałe kalectwo!!!

Jałowe martwice

•

Okresy zmian w obrazie Rtg

I.

Okres początkowy –

brak zmian rtg w stadium

początkowym, przebudowa tkanki kostnej z
niewielkim zanikiem beleczek kostnych

II.

Okres zniszczeń kostnych

- stadium

kondensacji: tkanka martwicza i jądra kostnienia
zagęszczają się z powstaniem szczelin przełomu
kostnego

III.

Okres gojenia –

stadium fragmentacji:

fragmentacja jąder kostnienia z całkowitym jej
zniknięciem, a następnie odnowa
( regeneracja i reosyfikacja); powstaje jakościowo
słabsza bardziej podatna na odkształcenia kość

Jałowa martwica bliższej nasady kości

udowej ( choroba

Perthesa)

• Pochodzenie:
- nie do końca znane!!!
- Nadmierne przodoskręcenie głowy kości

udowej (

w wrodzonej dysplazji biodra)

- Zaburzenia zatorowo-naczyniowe, naczyniowo-

nerwowe

- Zmiany pourazowe: złamanie szyjki kości

udowej, zwichnięcie stawu biodrowego, rzs

- Zmiany hormonalne: hiperlipidemia,

dyshormonoza gruczołu tarczowego

- Zaburzenia zakaźno-zapalne

Jałowa martwica bliższej nasady

kości udowej ( choroba

Perthesa)

• Częstotliwość/występowanie:

• Chłopcy 75%, Dziewczynki 25%

• 3-14 lat; 5-8 rok życia- największa liczba

zachorowań!!!

• Asymetrycznie; jedno biodro u dzieci

• Symetrycznie; jedno lub oba biodra u dorosłych!!!

• Początek powolny

• Początek nagły, w przypadku urazu!!!

Jałowa martwica bliższej nasady

kości udowej ( choroba

Perthesa)

• Objawy:

• U dzieci; utykanie, niewielka bolesność wysiłkowa

ustępująca po odpoczynku!!!, nasilająca się około pół
roku od początku trwania choroby

( po okresie przebudowy,

przy prawidłowym postępowaniu leczniczym zauważalne jest
występowanie, wskutek nieznacznego obniżenia wysokości
bliższej nasady kości udowej, powiększonego krętarza
większego, a także ograniczenia ruchu odwiedzenia w stawie
biodrowym!!!, natomiast przy nieprawidłowym postępowaniu
zmiany zniekształcająco- zwyrodnieniowe, kształtujące się do
końca życia)

• U dorosłych; ból promieniujący od biodra do kolana w

trakcie obciążania stawu biodrowego, utykanie
chorego!!!

Jałowa martwica bliższej nasady kości

udowej ( choroba

Perthesa)

• Badaniem przedmiotowe

• Ograniczenie odwiedzenia, rotacji wewnętrznej,

zginania, przeprostu biodra

• Przykurcz zgięciowy i przywiedzeniowy
• Ograniczenie rotacji zewnętrznej ( pojawia się z

czasem)

• Chód z usztywnionym biodrem, utykający, słabo

dodatni objaw Trendelenburga!!!

• Spadek masy mięśniowej
• Asymetria kolan (

skrócenie bezwzględnej długości

uda, niższe ustawienie kolana po stronie chorej, dodatni
objaw kolanowy w badaniu chorego w leżeniu na plecach)

Jałowa martwica bliższej nasady kości

udowej ( choroba

Perthesa)

• Okresy rozwoju chorobowego u dzieci

• Okres I ( 2 miesiące)-

zmiany obejmują części miękkie;

obrzęk stany zapalne w błonie maziowej i torebce, widoczne
odwapnienie

• Okres II ( 4 miesiące do 24 miesięcy)-

dominacja

nekrotyzacji jądra kostnienia, ewentualnie chrząstki nasadowej,
inwazja ziarniny wychodzącej z żywej tkanki i naczyń
sąsiedztwa martwiczego obszaru. W obrazie rtg widoczna
fragmentacja jądra kostnienia głowy kości udowej.

• Okres III ( 1- 6 roku życia)-

przebudowa i zdrowienie,

zastępowanie obumarłej tkanki kostnej i chrzestnej przez nowa
tkankę

• Okres IV ( > 6 lat)-

faza bierna, cechuje się ustalonymi

zmianami w stawie

Jałowa martwica bliższej nasady kości

udowej ( choroba

Perthesa)

• Leczenie fizjoterapeutyczne

• Cele:

- zapobieganie zniekształceniu głowy kości udowej

- zapobieganie rozwijaniu się zaników mięśniowych
- zapobieganie powstawaniu przykurczy
- likwidacja przykurczy i zaników powstałych w

trakcie choroby

Jałowa martwica bliższej nasady kości

udowej ( choroba

Perthesa)

• I, II okres choroby- całkowite

odciążenie chorego stawu!!!

-

2-3 tygodnie leczenia; leżenie ułożeniowe z

wyciągiem pośrednim, nie wolno chodzić,
stawać, klękać!!!Ułożenie kończyny w zgięciu,
odwiedzeniu, rotacji zewnętrznej uda 30
stopni z założeniem gipsu biodrowego lub
aparatu ortopedycznego szynowo-opaskowego
z koszem biodrowym

Jałowa martwica bliższej nasady kości

udowej ( choroba

Perthesa)

• III okres choroby- wprowadzenie

ćwiczeń rehabilitacyjnych i
zabiegów fizykoterapeutycznych:

- ćwiczenia czynne i bierne w odciążeniu
- Ćwiczenia ipsi,-kontralateralne jeśli

kończyna objęta jest gipsem!!!

- Ćwiczenia w basenie- można

wykonywać ćwiczenia lokomocyjne

- Pole magnetyczne, krioterapia,

terapuls, elektrostymulacja

Jałowa martwica bliższej nasady kości

udowej ( choroba

Perthesa)

• Okres IV- stopniowe obciążanie

kończyny, pionizacja i nauka chodu

• Leczenie zachowawcze stosowane jest w

sposób ciągły co najmniej przez okres 2-
3 lat!!!

• Stosowanie przez okres 2-3 lat szyny

Thomasa, Obcasu Thomasa, aparatu
taśmowego Snydera, sprzętu
wspomagającego chód- balkonik, kule!!!

Jałowa martwica guzowatości

kości piszczelowej- Choroba

Osgood-Schlattera

• Jest to zmiana jedno lub obustronna
• Dotyczy przede wszystkim chłopców
• 10-15 rok życia
• Czas trwania : od kilku miesięcy do około 2

lat

• Przebieg łagodny z okresowymi

zaostrzeniami

• Leczenie objawowe
• Częściowe oderwanie guzowatości piszczeli

występuje rzadko, powodując
zniekształcenia tej okolicy!!!

Jałowa martwica guzowatości

kości piszczelowej- Choroba

Osgood-Schlattera

• Przyczyny:

• Etiologia nie dokońca znana

• Bezpośredni uraz

• Przeciążenie przyczepiającego się do

guzowatości kości piszczelowej więzadła
właściwego rzepki

Jałowa martwica guzowatości

kości piszczelowej- Choroba

Osgood-Schlattera

• Objawy:

• Pogrubienie, obrzęk, nieznaczne dolegliwości

bólowe

• Bolesność zwiększająca się po wysiłku fizycznym

(

bieg, dłuższe chodzenie, jazda rowerem, chodzenie

po schodach)

• Wzmożone ucieplenie
• Bolesność uciskowa
• Zaczerwienienie, fluktuacja- rzadko
• Zapalenie kaletki więzadła właściwego rzepki
• Ruchy czynnego wyprostu z oporem są bolesne
• Ruchy biernego wyprostu nie są bolesne

Jałowa martwica guzowatości

kości piszczelowej- Choroba

Osgood-Schlattera

• Postępowanie lecznicze:

• Okres zaostrzenia
- unikanie forsownych ruchów wywołujących

ból( biegi, skoki, pełnych zakresów ruchu

zwłaszcza zgięcia!!!)

- Stosowanie opaski elastycznej- 2- 3 tygodnie nie

dłużej, UWAGA : zanik mięśnia czworogłowego

uda!!!

- Przy dużej bolesności można zastosować łuskę

gipsową lub aparat ortopedyczny na kilka tygodni,

chory może chodzić !!!

- Miejscowe stosowanie ciepła?, zimna!
• Leczenie operacyjne – rzadko (

łyżeczkowanie

rozmiękłego ogniska, usuniecie martwiała kostnego, stan

zapalny kaletki więzadła właściwego rzepki)

Inne Jałowe martwice

• Jałowa martwica trzonów kręgów

• Jałowa martwica guza kości piętowej

• Jałowa martwica kości łódkowatej

• Jałowa martwica II kości śródstopia

Dysrafizm rdzenia-

przepuklina oponowo-

rdzeniowa

Przepuklina oponowo-rdzeniowa związana

jest z nieprawidłowym

przebiegiem zamykania się dolnego otworu

cewy nerwowej i zniekształcenia przebiegu

kanalizacji rdzenia we wczesnym okresie życia

embrionalnego, 17-18 dzień rozwoju zarodka

ludzkiego

• Wady cewy nerwowej – najczęściej

występujące wady rozwojowe OUN obejmują

- Rdzeń kręgowy
- Korzonki rdzenia i opony rdzeniowe
- Kręgi kostne kręgosłupa
- Powłoki skórne w grzbietowej lini

środkowej kręgosłupa

Dysrafizm rdzenia- przepuklina

oponowo-rdzeniowa

• Przyczyny:

• Uwarunkowania genetyczne wielogenowe
• Czynniki zewnątrzpochodne ( niedobór witamin;

ryboflawiny, kwasu foliowego, witamin A, E)

• Czynniki wewnątrzpochodne ( niedotlenienie

płodu)

• Promieniowanie jonizujące
• Zakażenia wirusowe i inne

Dysrafizm rdzenia- przepuklina

oponowo-rdzeniowa

•

Typy przepukliny jako wady rozwojowej
OUN:

1.

Typ I- rdzeń przedłużony i migdałki móżdżku
przemieszczone w przepuklinę do kanału rdzeniowego
przez otwór wielki czaszki do C3. Charakteryzuje się
wadami czaszki, kręgów C0, C1, wzrostem ciśnienia
śródczaszkowego z niedrożnością otworu wielkiego.
Występują objawy uciskowe rdzenia przedłużonego.

2.

Typ II ( 90%)- dotyczy części lędźwiowej kręgosłupa,
występuje wodogłowie w trzecim trymestrze życia.

3.

Typ III- przepuklina móżdżku; dotyczy móżdżku który
wpukla się do otworu szyjnego, artrezja IV komory,
zwężenie wodociągu Sylwiusza.

4.

Typ IV- niedorozwój móżdżku

Dysrafizm rdzenia- przepuklina

oponowo-rdzeniowa

• Objawy :

• Wodogłowie
• Zaburzenia wzroku
• Osłabienie doznań czuciowych (

brak czucia

powierzchownego,osłabienie doznań kinezygnostycznych,

brak lub zmniejszenie doznań ruchowych)

• Osłabienie doznań

somatognostycznych

( nieprawidłowości

morfologiczne i czynnościowe)

• Zaburzenia mowy (

dużo możliwości ekspresji

werbalnej;”gadulstwo”, z jednoczesnym niezrozumieniem

sensu wypowiedzi!!!)

Przepuklina oponowo-rdzeniowa-

postępowanie lecznicze

• Okres porodu, noworodkowy i

niemowlęcy:

•

Nieurazowy poród dzieci z przepukliną oponowo-

rdzeniową poprzez cięcie cesarskie!!!

•

Przepukliny oponowe, oponowo-

rdzeniowe,wynicowanie rdzenia wymagają leczenia

operacyjnego bezpośrednio po porodzie (

zapobieganie

wystąpieniu zakażenia i rozwojowi zapalenia opon i

mózgu,wtórnym uszkodzeniom rdzenia związanym z jego

przemieszczeniem i unieruchomieniem poza kanałem

kręgowym!!!)

•

Badanie neurologiczne (

ocena stopnia, rozległości i poziomu

uszkodzenia neurosegmentów rdzeniowo-korzonkowych,

wczesne rozpoznanie wodogłowia, wad wrodzonych mózgu!!!)

Przepuklina oponowo-rdzeniowa-

postępowanie lecznicze

• Okres wczesny

• W 2 tygodniu życia dziecka z przepukliną

oponowo-rdzeniowa należy rozpocząć rehabilitację

• Stosowanie wczesnego leczenia usprawniającego

w celu zapobiegania rozwojowi i pogłębianiu się
dysfunkcji narządu ruchu (

przykurcze stawów,

niestabilność stawów, upośledzenie rozwoju

i

wzrostu

kończyn

)

• Pozycja ułożeniowa (

lekkie zgięcie, odwiedzenie, rotacja

pośrednia w stawach biodrowych, lekkie zgięcie w stawach
kolanowych, stopy w ustawieniu pośrednim!!!)

• Układanie niemowlaka na brzuchu-eliminacja

przykurczy zgięciowych bioder!!!

Przepuklina oponowo-rdzeniowa-

postępowanie lecznicze

• W przypadku zwichnięcia biodra/bioder w skutek

porażenia mięsni odwodzących przy czynnych

mięśniach przywodzących można zastosować

poduszkę Frejki, szynę Ortolaniego!!!

• Ćwiczenia bierne redresyjne stawów kolanowych
• Ćwiczenia bierne redresyjne stóp końsko-

szpotawych porażennych, bandażowanie, szyny

korekcyjne, opatrunki gipsowe zmieniane co 5-6 dni

• Ćwiczenia wzmacniające mięsnie grzbietu i brzucha
• Ćwiczenia czynne nie objęte zmianami- instruktaż

dla rodziców

• Masaż, ciepłe kąpiele!!!
• Wczesne rozpoczęcie stosowania

neurofizjologicznych metod usprawniania( Vojty,

NDT- Bobath)

Przepuklina oponowo-rdzeniowa-

postępowanie lecznicze

• Okres późniejszy:

•

Kontynuacja postępowania rehabilitacyjnego w wieku
przedszkolnym i szkolnym!!!

•

Porażenia i niedowłady o charakterze wiotkim
( granica uszkodzenia L3!!)

•

U dzieci starszych zauważa się zniekształcenia i
wadliwe ustawienie stawu kolanowego(

przykurcz

zgięciowy,przeprost stawu kolanowego z deficytem zgięcia,
zesztywnienie stawu kolanowego po złamaniu, koślawość lub
szpotawość kolan!!!)

•

20-30 stopniowy przykurcz w stawie kolanowym
stanowi przeszkodę w chodzeniu i aparatowaniu
dziecka!!!

•

Rozwijające się zniekształcenia stóp(

końsko-szpotawe,

szpotawe, piętowe, piętowo-szpotawe, płasko-koślawe, koślawo-
końskie,koślawe), postępowanie jak w okresie wczesnym!!!

• Poziomy uszkodzenia

• I uszkodzenie neurosegmentów rdzenia poniżej TH12- wiotkie

porażenie kończyn dolnych, koślawość bioder z następowym

podwichnięciem

• II- uszkodzenie neurosegmentów rdzenia L1-L2; zginacze stawu

biodrowego w normie, osłabienie mięśni przywodzących udo,

pozostałe grupy mięsni stawu biodrowego są porażone. Przykurcz

zgięciowo-przywiedzeniowy, wzmożona koślawość szyjki kości

udowej, może dojść do zwichnięcia biodra

• III – nie występuje uszkodzenie na poziomie L3-L4, porażenie mięsni

dotyczy segmentów położonych niżej!!!. Zginacze stawu biodrowego,

przywodziciele i mięsień czworogłowy uda w normie,

nieznacznie osłabiony jest mięsień krawiecki uda i miesień

naprężacz powięzi szerokiej,porażone są prostowniki i

odwodziciele stawu biodrowego. Nasila się przykurcz zgięciowo-

przywiedzeniowy, 80% zwichnięcia, 20% podwichnięcia, występuje

biodro koślawe

• IV – uszkodzenie neurosegmentów krzyżowych, osłabienie

przywodzicieli przy dobrej sile mięsni kulszowo-

goleniowych,porażenie mięsni pośladkowego wielkiego, 30%

rozwijają się podwichnięcia, zwichnięcia, biodro koślawe, przykurcz

zgięciowy stawu biodrowego

• V – uszkodzenie od segmentu S1, niedowład mięśnia pośladkowego

wielkiego, pozostałe mięsnie w normie, nieznaczny przykurcz

mięśniowy,brak zwichnięcia i podwichnięcia biodra!!!

• VI- brak deficytów w obrębie mięsni działających na staw biodrowy!!

Dziękuje Państwu za

uwagę 