Starsi ludzie zazwyczaj chorują na cukrzycę typu II niezależną od
insuliny (

NIDDM- non insulin dependent diabetes mellitus

).

Cechą charakterystyczna jest to, że niedobór insuliny nie
występuje albo ma inne przyczyny niż w cukrzycy I typu.

 Przedwczesne występowanie zaniku mięśni
szkieletowych i zaćmy.

 Strukturalne zmiany błon podstawnych i ścian małych
naczyń
powoduje powstawanie mikroangiopatii
przyczyniającej się do
niewydolności wielu narządów i układów.

 Cukrzyca sprzyja miażdżycy naczyń ze wszystkimi jej
następstwami.

Podłoże cukrzycy II typu

:

1. Czynniki inwolucyjne
2. Czynniki genetyczne.
3. Czynniki środowiskowe.

Zmiany w tkankach ludzi starszych powstałe w wyniku cukrzycy

:

Czynniki ryzyka cukrzycy.

-Wiek powyżej 45 lat
-- nadwaga BMI powyżej 25 kg/m2
-- występowania cukrzycy u rodziców lub rodzeństwa
-- mała aktywność fizyczna
-Rasa ( nie biała)
-- upośledzona tolerancja glukozy lub nieprawidłowa glikemia na czczo
--cukrzyca ciężarnych lub urodzenie dziecka powyżej 4 kg
-Nadciśnienie tętnicze powyżej 140/90
--stężenie HDL poniżej 35mg-stężenie trójglicerydów powyżej 250mg/dl
-- zespół policystycznych jajników
--choroba naczyniowa w wywiadzie

Czynniki zwiększające ryzyko rozwoju cukrzycy u
osób w podeszłym wieku

1.

otyłość – wskaźnik masy ciała (BMI) > 25

2.

otyłość typu brzusznego – obwód talii > 88

cm u kobiet i > 102 cm u mężczyzn

3.

występowanie cukrzycy typu 2 u najbliższych

członków rodziny

4.

choroba niedokrwienna serca

5.

nadciśnienie tętnicze

6.

naczynio pochodne powikłania mózgowe

7.

choroba naczyń obwodowych

8.

nieprawidłowa tolerancja glukozy

Kryteria biochemiczne rozpoznania cukrzycy oraz
nieprawidłowej

tolerancji glukozy i nieprawidłowej glikemii na czczo:

Cukrzyca-: glukoza na czczo większa /równa 126

2h po obciążeniu glukozą wieksza/równa 200.

Nieprawidłowa tolerancja glukozy-: glukoza na czczo-
mniej niż 126

2h po obciążeniu glukozą większa/równa 140.

Nieprawidłowa glikemia na czczo: glukoza na czczo
większa/równa 100.

2h po obciążeniu glukozą mniej niż 140.

W starości zmniejsza się wrażliwość komórek beta trzustki na wzrost
stężenia glukozy w surowicy krwi np. po posiłku.
Jest to wyrazem niewydolności tych komórek, zaniku zdolności do
reagowania na wyższe stężenia glukozy.
Paradoksalnie ogólna ilość insuliny jest zwykle wyższa z powodu
receptorowej i pozareceptorowej insulinooporności komórek, między
innymi: tucznych, mięśni szkieletowych i komórek wątrobowych.

Predyspozycje do insulinooporności są uwarunkowane
genetycznie, a
jej ujawnienie następuje pod wpływem czynników
środowiskowych np. otyłość u 80% chorych, błędy
żywieniowe, zmniejszona aktywność ruchowa, leki
zwiększające zawartość glukozy we krwi
( moczopędne, L-dopa, estrogeny, hydrokortison).
Przedłużająca się hyperglikemia i pozostawanie w
komórkach beta glukozy hamuje sekrecję insuliny,
której poziom z czasem maleje.

Pierwsze objawy i cechy cukrzycy II mogą być
niecharakterystyczne:

1. Neuralgia, zakażenie skóry, świąd krocza.

2. Duże stężenie glukozy we krwi może nie powodować
wystąpienia
pragnienia ani glukozurii.

3. Groźna w skutkach jest hypoglikemia i przewlekła
neuroglikopenia,
która bywa przyczyną śpiączki.

4. Objawy hypoglikemii u osób starszych: zaburzenia
pamięci, bóle
głowy zwłaszcza w godzinach rannych, osłabienie i
depresja.

Głód, poty, drgawki i pobudzenie psychomotoryczne

mogą nie wystąpić nawet przy niskich poziomach

glukozy we krwi.

5. Osłabienie odporności- zakażenia dróg moczowych.

Skutki hypoglikemii to: udar mózgu lub zawał mięśnia sercowego

.

Ostre powikłania cukrzycy

Do ostrych powikłań cukrzycy, które mogą wystąpić

u osób w podeszłym wieku należą:



+ ostre powikłania metaboliczne (hipoglikemia,

długotrwała hipoglikemia, śpiączka

hiperosmolarna, cukrzycowa kwasica

ketonowa),



+ ostre powikłania infekcyjne (zakażenia układu

moczowego, inne infekcje),



+ inne w winy chorego, jatrogenne.

U chorych na cukrzycę w podeszłym wieku

występują również inne szczególne problemy,

takie jak:



+ osłabienie pamięci,



+ osłabienie wzroku,



+ mniejsza sprawność manualna,



+ utrudnione poruszanie się,



+ uboga dieta,



+ wysoki próg nerkowy dla glukozy,



+ choroby współistniejące,



+ skłonność do infekcji,



+ niebezpieczeństwo wystąpienia hipoglikemii.

Neuroglikopenia powoduje:
1. Bóle i zawroty głowy, osłabienie i depresja
2. Pseudootępienie, niepokój, omamy, stany pomroczne
3. Udar mózgu i śpiączka, objawy sercowe
4. Zaburzenia rytmu serca, zawał, obrzęk płuc

Powikłania NIDDM są najczęściej skutkiem
mikroangiopatii i neuropatii

1. Retinopatia i nefropatia.
2. Nadciśnienie tętnicze.
3. Polineuropatia - zaburzenia czucia powierzchownego,
parestezje,
bóle niekiedy porażenie kończyn.
4. Neuropatia autonomiczna: pocenie twarzy, głowy i
karku pod
wpływem bodźców smakowych, hypotonia
ortostatyczna, może
dochodzić nawet do zatrzymania akcji serca i/lub
oddychania.
5. Stopa cukrzycowa- to współistnienie objawów jałowej
martwicy
kości, polineuropatii, angiopatii ze zgorzelą oraz
grzybicy skóry i
paznokci.



U osób otyłych należy dążyć do obniżenia masy

ciała - dietą i
ćwiczeniami ruchowymi. 4-6 małych objętościowo
posiłków z
ograniczeniem tłuszczu i cukrów prostych, 15-20
kcal/ kg
należnej mc.



Leczenie farmakologiczne: najmniejsza skuteczna

dawka
leków.Leczenie insuliną



Edukacja chorego.

Leczenie cukrzycy II typu.

Wybrane wskazówki postępowania terapeutycznego

.

-Kontrola glikemii:
- HbA mniej niż 7.0%
--stężenie glukozy przed posiłkiem 90-130 mg%
--stężenie glukozy po posiłku mniej niż 180 mg%
--RR mniej niż 130/80
-Stężenie lipidów: LDL-mniej niż 100 mg/dl, trójglicerydy_ mniej niż 150
-HDL więcej niż 40

Nadrzędnymi celami postępowania u chorych na
cukrzycę w podeszłym wieku są:

1.

Kontrola stopnia hiperglikemii oraz
jej objawów.

2.

Zapobieganie lub opóźnienie
wystąpienia powikłań.

3.

Zapobieganie niepożądanej utracie
masy ciała.

4.

Unikanie objawów niepożądanych
stosowanych leków.

Kryteria laboratoryjne rozpoznawania cukrzycy

są niezależne od wieku i opierają się na

zaleceniach WHO:

• Kryteria rozpoznania cukrzycy

• 1. Glikemia na czczo >=126 mg/dl ( >=7,0 mmol/l)
• lub
• 2. Glikemia w drugiej godzinie testu obciążenia glukozą >=200

mg/dl (>=11,1 mmol/l)

• lub
• 3. Kliniczne objawy cukrzycy i przygodne stężenie glukozy w

osoczu >=200 mg/dl (>=11,1 mmol/l)

• - kliniczne objawy - wielomocz, wzmożone pragnienie, utrata

masy ciała.

• - przygodna glikemia - o dowolnej porze dnia bez względu na

czas jaki upłynął od ostatniego posiłku.

Odrębności przebiegu

klinicznego cukrzycy w

wieku starszym

• W wieku starszym typowe objawy

cukrzycy mogą nie występować,
dominują objawy nietypowe lub
objawów nie ma.

• Klasyczne objawy, takie jak pragnienie,

cukromocz, chudnięcie, ketoza i
ketonuria mogą nie występować lub
mogą być błędnie interpretowane.

• Objawy nietypowe występują bardzo często i

mogą wynikać nie tylko z zaburzeń gospodarki
węglowodanowej, co utrudnia rozpoznanie.

Chorzy skarżą się na osłabienie,
zmęczenie, apatię, senność, zaburzenia
pamięci, zmiany nastroju, bóle głowy,
rzadziej pocenie się, jako skutki
epizodycznej hipoglikemii. Mogą
występować kurcze mięśni szkieletowych w
wyniku zaburzeń wodno-elektrolitowych, czy
nagłe osłabienie wzroku, jako efekt
zmienionego napięcia soczewki. Objawy
odwodnienia, czy obecność zmian skórnych
(czyraki, świąd skóry), należy weryfikować
pod kątem cukrzycy.

Leczenie dietetyczne

• Zalecenia dietetyczne u większości

starszych chorych nie znajdują zrozumienia.

Zalecając zmianę sposobu odżywiania należy

zwrócić uwagę na indywidualne preferencje

i dotychczasowe nawyki żywieniowe.

• Trudności w dokonywaniu zakupów,

przygotowywaniu posiłków, przestrzeganiu

godzin ich spożywania, dodatkowe

niedyspozycje i dolegliwości (kłopoty z

uzębieniem, wzdęcia, zaparcia), pogłębiają

problemy związane z przestrzeganiem

zaleceń dietetycznych.

• Celem leczenia dietetycznego powinna być

teoretycznie normalizacja masy ciała.
Uważa się, że po 70 r.ż. jest zmniejszone
zapotrzebowanie energetyczne, a zatem
ogólna kaloryczność posiłków powinna być
mniejsza o około 30% niż we
wcześniejszych latach życia. Zapobiega to
rozwojowi niekorzystnej otyłości.

• Zapotrzebowanie energetyczne powinno

być pokryte w 55-60% przez węglowodany,
w 30% przez tłuszcze, w 20% przez białko.
Zalecana jest eliminacja cukrów prostych.

• Dieta cukrzycowa ma na celu

utrzymanie właściwej wagi chorego,
dostarczenie odpowiedniej ilości
kalorii, uzyskanie pożądanych
wartości glikemii, poziomu
cholesterolu we krwi, cisnienia
tętniczego, oraz poprawę ogólnego
stan zdrowia chorego, jego
samopoczucia.

1.

Unikać tłuszczu (najlepiej spożywać np.

mięso drobiowe, ryby; do smażenia używać

niewielkich ilości oleju roślinnego;

zrezygnować ze smarowania pieczywa

masłem, margaryną).

2.

Chory powinien unikać tłuszczu

niewidocznego (pić mleko odtłuszczone, jeść

chude sery, zrezygnować z pasztetów i

tłustych wędlin).

3.

Pić kawę i herbatę bez cukru, bądź

ograniczać spożycie go.

4.

Unikać słodyczy.

1.

Owoce i warzywa zawierają witaminy i

sole mineralne, jednak owoce spożywać z

umiarem, gdyż są źródłem fruktozy.

2.

Dieta powinna zawierać produkty bogate

w błonnik (daje poczucie sytości, poprawia

perystaltykę, sa to ryż, kasza, jarzyny).

3.

Należy pamiętać o odpowiedniej ilości

białka (ok. 0,8-1,0g/kg naleznej masy

ciała). Zaleca się spożywanie np.:

cielęciny, wołowiny, fasoli, grochu,

soczewicy.

1.

Należy zrezygnować z picia

alkoholu. Alkohol wchodzi w

interakcje z lekami przeciw

cukrzycowymi, co może wywołać

hipoglikemią.

Aktywność fizyczna

 

• Zalecenie zwiększenia aktywności fizycznej

starszych chorych powinno być bardzo
ostrożne, indywidualnie rozważone i musi
być poprzedzone aktualną oceną wydolności
układu krążenia, oddychania, narządu
ruchu, kontrolą ciśnienia tętniczego.

• Niewątpliwie aktywność fizyczna przynosi

korzyści, poprawiając tolerancję glukozy,
zapobiegając przyrostowi masy ciała,
poprawiając profil lipidowy, ułatwiając
kontrolę ciśnienia tętniczego

•

• Należy jednak wziąć pod uwagę

zwiększone ryzyko upadków, ryzyko
hipoglikemii, a nawet nagłej śmierci
sercowej u starszych chorych pod
wpływem niekontrolowanego wysiłku
fizycznego.

•  Zalecany jest zatem wysiłek fizyczny o

powolnym początku i powolnym
zakończeniu, wykonywany minimum 3
razy w tygodniu. Najprostszą i
najbezpieczniejszą formą aktywności jest
spacer ze stopniowym zwiększaniem
dystansu.

Odrębności leczenia farmakologicznego

• Zalecana jest szczególna ostrożność przy

rozpoczynaniu i monitorowaniu farmakoterapii.

Należy pamiętać o większym w tym wieku ryzyku

hipoglikemii i interakcjach z innymi lekami.

• Najpowszechniej stosowaną grupą leków są pochodne

sulfonylomocznika (SM). Praktycznie nie są stosowane

pochodne SM pierwszej generacji, szczególnie

chlorpropamid, a spośród pochodnych SM drugiej

generacji - glibenklamid, ze względu na niebezpieczeństwo

hipoglikemii.

Zalecanymi pochodnymi SM drugiej generacji

są gliklazyd, glipizyd, glikwidon oraz uważany przez

niektórych autorów za pochodną SM trzeciej generacji -

glimepiryd

. Korzystne dla starszego chorego są preparaty

podawane raz dziennie. Zasadą podawania leków powinno

być rozpoczęcie terapii od małych dawek, jak również

uwzględnienie przeciwwskazań, do których należy

upośledzenie funkcji wątroby i nerek.

• Pochodne biguanidów nie są zalecane

osobom po 75r.ż

. U osób młodszych mogą

przynieść korzyści w leczeniu cukrzycy

skojarzonej z otyłością. Ze względu na ryzyko

rozwoju kwasicy mleczanowej są

przeciwwskazane u chorych z niewydolnością

krążenia, oddychania, dysfunkcją nerek.

•  

Insulinoterapia

• Najwięcej problemów w terapii cukrzycy u osób starszych

niesie leczenie insuliną ze względu na zwiększone ryzyko
hipoglikemii. Wykazano, że pacjenci powyżej 65 r.ż.
leczeni insuliną częściej są hospitalizowani, a roczna
śmiertelność wynosi u nich 11% i jest blisko dwukrotnie
większa niż u chorych przyjmujących leki doustne.

• Przed podjęciem decyzji o insulinoterapii należy

wykluczyć nie rozpoznane, możliwe do usunięcia
przyczyny nieskuteczności dotychczasowego leczenia. Czy
chory właściwie stosuje się do zaleceń lekarskich w
zakresie diety, przyjmowania leków, czy nie otrzymuje
leków, które wchodzą w niekorzystne interakcje, działając
hiperglikemizująco. Czy nie występują stany chorobowe
zwiększające zapotrzebowanie na insulinę (utajone
zakażenia bakteryjne, dekompensacja układu krążenia i
oddychania, dysfunkcja wątroby, nerek)

• Decyzja o konieczności insulinoterapii

jest zwykle niechętnie przyjmowana

przez ludzi starszych. Jest to związane z

występowaniem u osób starszych

upośledzenia sprawności manualnej,

pogorszenia ostrości wzroku, z lękiem

przed iniekcjami. Konieczność podjęcia

nowych obowiązków przez chorego budzi

niepokój, chorzy mogą mieć trudności z

obsługą glukometru, czy wstrzykiwacza

insuliny. Obserwuje się zjawisko

technofobii. Część chorych może nawet

wymagać opieki osób drugich, a zatem

dochodzi do uzależnienia się od rodziny

czy opiekunów.

• Leczeniem ułatwiającym przejście do stosowania

insuliny jest terapia skojarzona, a więc podawanie
pochodnych sulfonylomocznika przed posiłkami oraz
iniekcja długo działającej insuliny wieczorem

. Ta

forma leczenia jest lepiej akceptowaną przez
starszych formą leczenia, ale jest wskazana u
chorych z istniejącymi jeszcze rezerwami
wydzielniczymi komórek beta, a co za tym idzie, ze
stosunkowo małym zapotrzebowaniem na insulinę.

• Zalecanym modelem insulinoterapii u starszych osób

jest podawanie insuliny dwa razy dziennie przed
śniadaniem i kolacją

, z wykorzystaniem gotowych

mieszanek insulinowych.

Cele leczenia

• Określając cel leczenia u starszego chorego

należy uwzględnić wiek, w którym wystąpiła
cukrzyca, czas jej trwania, wiek biologiczny
pacjenta, przewidywane dalsze trwanie życia,
możliwość rozwoju powikłań przewlekłych oraz
obecność schorzeń towarzyszących. Duże
znaczenie ma również stopień współpracy
chorego.

• Obecnie brak długofalowych badań dotyczących

korzyści z restrykcyjnego przestrzegania
poziomu glikemii u chorych po 65 roku życia.
Diabetycy w tej grupie wiekowej winni być
niezwykle indywidualnie traktowani w zależności
od osobniczej zmienności procesu starzenia.

• Uważa się zatem, że bardziej

restrykcyjna kontrola glikemii może być
zalecana pacjentom, którzy mogą
odnieść korzyści z długoterminowej
kontroli glikemii, a więc chorym z
odpowiednio długim przewidywanym
czasem przeżycia (10-20 lat), którzy
prowadzą aktywny tryb życia, są
sprawni psychoruchowo oraz są zdolni i
chętni do współpracy i
współodpowiedzialności.

Zasady postępowania

• Ludzie starsi chorzy na cukrzycę wymagają

szczególnej troski i opieki, co powinno
angażować lekarzy, pielęgniarki,
rehabilitantów, rodziny i opiekunów chorego.

• Leczenie osób starszych wymaga ogromnej

rozwagi, a dążenie do szybkiej normalizacji
zaburzeń poziomu glikemii nie jest wskazane,
jest wręcz przeciwwskazane.

• Celem postępowania lekarskiego i opieki

zdrowotnej powinno być uzyskanie możliwie
największej poprawy jakości życia chorego na
cukrzycę w starszym wieku.

Samokontrola w cukrzycy

typu 2

Podstawowe elementy samokontroli to:

•

Właściwe odżywianie czyli

stosowanie diety cukrzycowej.

•

Umiejętność wyboru/doboru

odpowiedniego wysiłku fizycznego.

•

Przyjmowanie właściwych dawek

leków obniżających poziom glukozy

lub regulujących przemianę

metaboliczną cukrów.

•

Właściwe wstrzykiwanie insuliny i

umiejętność modyfikacji jej dawek

w zależności od wyników

pomiarów glukozy we krwi,

odżywiania, wysiłku.

•

Samodzielne badanie glukozy we

krwi, glukozy i acetonu w moczu.

•

Rozpoznanie objawów

niedocukrzenia i przecukrzenia.

•

Pomiar ciśnienia tętniczego krwi.

•

Pielęgnacja stóp.

•

Kontrola należnej wagi ciała

•

Prowadzenie samokontroli choroby

przez osobę starszą może być

utrudnione, a czasami nie możliwe,

stąd rola pielęgniarki w

przygotowaniu opiekunów do

udzielania pomocy w tym względzie.

Pomiar stężenia glukozy we krwi

wykonywać należy:

• na czczo i przed głównymi posiłkami,
• 1,5-2 godzin po głównych posiłkach,
• przed snem,
• okresowo około godziny 3:00 w nocy,
• dodatkowo należy oznaczać glukozę

we krwi przed, w trakcie i po wysiłku

fizycznym,

• oznaczanie glikemii poposiłkowej ma

ważne znaczenie jako parametr

metabolicznego wyrównania cukrzycy.