SPECYFIKA REHABILITACJI

KARDIOLOGICZNEJ OSÓB W WIEKU

STARSZYM, KOBIET, CHORYCH Z

CUKRZYCĄ



Wydłużanie się życia ludzkiego w ostatnim stuleciu
przyczynia się do stałego i nieuchronnego wzrostu
liczby osób w starszym wieku. Starzeje się ludność
Europy, a także innych kontynentów. Wg. danych
WHO (Światowa Organizacja Zdrowia), co miesiąc
przybywa około 800000 ludzi powyżej 65 r. życia.



Pomiędzy 1990 a 2015 r ich liczba wzrośnie do
ponad 540 milionów i do powyżej 1,2 biliona w
2025 r.



Zagadnieniami starzenia się i leczenia ludzi starych
zajmuje się gerontologia i geriatria.



Gerontologia jest dyscypliną teoretyczną, nauką
zajmującą się badaniem problemów starzenia się
starości w aspekcie biologicznym, socjologicznym,
psychologicznym i historycznym.



Geriatria jest działem gerontologii zajmującym się
profilaktyką i leczeniem chorób charakterystycznych
dla ludzi w wieku podeszłym i starczym (po 65 r.
życia).



 



Polskie Towarzystwo Kardiologiczne podaje, iż spośród 1 miliona
pacjentów z chorobą niedokrwienną serca, na zawał serca
zapada każdego roku około 10% tj. około 100 tysięcy. Mimo
ogromnego postępu w diagnostyce i terapii, roczna
śmiertelność związana z zawałem mięśnia sercowego
przekracza 40%, w tym najwięcej w okresie przedszpitalnym
25-30% (w 1godz od wystąpienia objawów), w okresie
szpitalnym 7-15% i w 1 rok po zawale 5-10%



Na pierwszy plan wysuwa się więc problem strategii
postępowania z chorymi kardiologicznymi, przede wszystkim
zaś wypracowanie dla nich optymalnego modelu usprawniania
obejmującego wszystkie grupy wiekowe.



Choroby układu krążenia są najczęstszą przyczyną zgonów
osób w starszym wieku, także długowiecznych (powyżej 90
r.ż.).Istotą sprawy jest umiejętność postępowania z takimi
kardiologicznymi chorymi, a wiek nie może eliminować ich z
uczestniczenia w programie rehabilitacji. Jedynie pacjenci
powyżej 80 r.ż wymagają większej indywidualizacji ćwiczeń.
Wynika to ze stopniowego zmniejszania się sprawności
fizycznej i większej niepełnosprawności powstającej nie tylko z
przyczyn kardiologicznych (niewydolność serca, dławica), ale
także często występujących innych schorzeń takich jak:
otyłość, cukrzyca, choroba zwyrodnieniowa stawów,
osteoporoza, przewlekła obturacyjna choroba płuc, hipotonia
ortostatyczna itp.

Wszystko to czyni fizyczną stronę rehabilitacji kardiologicznej osób

starszych bardziej problematyczną i związaną z większym
ryzykiem powikłań.

Ryzyko jest jednak mniejsze od potencjalnych korzyści i dlatego

chorych w starszym wieku powinno zachęcać się do aktywnego
uczestnictwa w treningu zdrowotnym.

Tolerancja wysiłku, która u takich pacjentów jest mniejsza, ulega

znacznej poprawie (nawet do późnej starości) w wyniku
systematycznie wykonywanych ćwiczeń fizycznych. Osoby
starsze wymagają w trakcie rehabilitacji kardiologiczno –
geriatrycznej częstszej pomocy i uwagi ze strony personelu
medycznego.



Sprawność fizyczna z wiekiem ulega stopniowemu
zmniejszaniu. Następuje upośledzenie wszystkich
narządów, związane z zachodzącymi w nich
anatomicznymi zmianami, zwanymi często „polipatią
starczą”.



Następują zmiany w naczyniach na skutek odkładania
się w nich złogów cholesterolowych, wapnia i ciał
.tłuszczowatych Dochodzi do utraty elastyczności i
sprężystości pogrubiałych ścian naczyń, w tym też
aorty co obciąża serce większą pracą. Pogrubienie
błony podstawowej w kapilarach utrudnia ich
przepuszczalność.



Mięsień sercowy źle zaopatrywany w krew, a więc
gorzej utleniany i odżywiany wykazuje zmiany
degeneracyjne i malejącą wydolność. Zwiększone
obciążenia niewydolnego układu krążenia powodują
łatwą męczliwość, zadyszkę, uczucie dyskomfortu i
rozpieranie w klatce piersiowej.



Siła skurczu mięśnia sercowego ulega osłabieniu, a
czas skurczu wydłużeniu. Objętość minutowa w
stosunku do osoby 20letniej (100%) u osoby
45letniej wynosi 72,3%,w wieku zaś 60 lat 55,9%.



Zmniejsza się pojemność wyrzutowa serca i jego
kurczliwość, z jednoczesnym wzrostem oporów
naczyniowych z powodu zwężania i usztywniania
tętnic. Wszystko to usposabia do nadciśnienia
tętniczego, rozwoju miażdżycy, niewydolności serca.
Słabnie wentylacja płuc z powodu usztywnienia
klatki piersiowej i rozedmy starczej. Zmiany te
usposabiają do chorób płuc i niewydolności
oddechowej



Obecność chorób współistniejących takich jak
przewlekłe schorzenia układu oddechowego, starcze
zwłóknienie serca, choroba zwyrodnieniowa stawów,
osteoporoza, osłabienie mięśni czy hipotonia
ortostatyczna czynią fizyczną stronę rehabilitacji
kardiologicznej osób starszych bardziej
problematyczną i związaną z większym ryzykiem
powikłań.



Zaleca się systematyczne kontrolowanie częstości pracy serca,
ciśnienia tętniczego oraz stałej obserwacji krzywej ekg,
zwłaszcza podczas pierwszych zajęć ćwiczeniowych. Korzyści z
tego wynikające są znamiennie wymierne. Lepiej funkcjonuje
układ sercowo – naczyniowy, poziom glukozy utrzymuje się na
właściwym poziomie. Poprawia się koordynacja ruchowa,
równowaga, gibkość i szybkość ruchów. Obserwuje się też
zmniejszenie stresu i niepokoju, poprawę nastroju i
samopoczucia, jak również odzyskanie pewności siebie. Wysiłek
fizyczny wpływa antydepresyjnie (prawie połowa chorych po
zawale mięśnia sercowego cierpi z powodu depresji) oraz
poprawia jakość odpoczynku nocnego u chorych w starszym
wieku.



Rehabilitacja wpływa także na zaspokojenie u nich potrzeb
emocjonalnych (uwzględniając w tym również życie seksualne),
zmniejsza postępującą izolację społeczną oraz wyrabia stały
nawyk uprawiania aktywności ruchowej. Zagrożenia
towarzyszące rehabilitacji (treningom) takie jak: nagłe
zatrzymanie krążenia, zawał serca, zgon występują bardzo
rzadko. Nie należy jednak ich lekceważyć, odnotowuje się
bowiem podczas intensywnych treningów takie wypadki.
Chociaż aktywność fizyczna przynosi korzyści terapeutyczne, a
ryzyko jest niewielkie, lekarze i fizjoterapeuci muszą zachować
ostrożność zezwalając pacjentom na uczestnictwo we
współzawodnictwie wymagającym intensywnego wysiłku.



Rehabilitacja kardiologiczna w szpitalu powinna się
rozpoczynać w 1 dniu po wystąpieniu incydentu
sercowego, od uspokojenia chorego (oddziaływanie
psychiczne), wpływając tym na zmniejszenie stresu
psychicznego wywołanego zawałem serca. Jest to
niezmiernie istotne u chorych w starszym wieku, u
których gwałtowny skok adrenaliny może być bardzo
niebezpieczny.



Na ogół postępowanie rehabilitacyjne prowadzi się
według tego samego programu ćwiczeń, niezależnie
do wieku chorego.



Ćwiczenia zalecane w geriatrycznej rehabilitacji
kardiologicznej, powinny być indywidualnie
dostosowane do możliwości pacjenta , nie
wymagające dużej zręczności, za to przynoszące
zadowolenie wykonującym je osobom. Niezależnie
od sposobu treningu, zalecając ćwiczenia określa się
ich częstość, intensywność i czas trwania
aktywności.



W początkowym okresie prowadzenia ćwiczeń czas ich trwania
powinien być krótki, a następnie stopniowo i systematycznie
wzrastać. Pora dnia jest dowolna, mogą to być również godziny
przedpołudniowe, ale zawsze przynajmniej 2 godz po większym
posiłku. Jeżeli zajęcia odbywają się codziennie, wówczas ich
czas trwania powinien być krótszy (do 30min). Czas trwania
zajęć zależy również od ich charakteru, stopnia sprawności i
zdrowia pacjenta.



Komendy i objaśnienia powinny być wypowiadane wyraźnie,
dobitnie i powoli, ponieważ u osób starszych narząd słuchu
ulega osłabieniu.



 



Założenia i wskazówki metodyczne dotyczące prowadzenia
ćwiczeń z osobami w wieku starszym, w tym również pacjentów
z chorobami układu krążenia:



Amplituda ruchu powinna być duża możliwie pełna i obszerna w
umiarkowanym lub wolnym tempie.



W trakcie ćwiczeń powinno się stosować elementy aktywnego
odpoczynku, polegającego głównie na ćwiczeniach
oddechowych, rozluźniających oraz odpoczynku o charakterze
biernym.



Nie należy stosować ćwiczeń statycznych, charakteryzujących
się dużym i długotrwałym napięciem mięśniowym. Nie
wskazane jest również stosowanie elementów ćwiczeń
wytrzymałościowych, skocznych, wymagających wysokiej
koordynacji ruchowej.



Powinno się unikać następowania po sobie ćwiczeń o tym
samym bądź bardzo podobnym charakterze pracy mięśniowej.



W początkowej fazie nauczania nie wskazane jest łączenie
poszczególnych ćwiczeń w duże akty ruchowe, ze względu na
trudność w pamięciowym opanowaniu skomplikowanych
sekwencji ruchowych.



Ważną zasadą jest indywidualizacja ćwiczeń oraz
pozostawienie uczestnikom możliwości tempa ćwiczeń.



Powinno się unikać współzawodnictwa i ostrej rywalizacji, które
mogą wywołać nie wskazane w tym wieku zbyt wielkie emocje.



Bardzo ważne jest odpowiednie dozowanie wysiłku fizycznego
w poszczególnych etapach zajęć. Intensywność ćwiczeń
powinna stopniowo rosnąć, osiągając najwyższą wartość mniej
więcej w połowie zajęć, a pod koniec łagodnie opadać
doprowadzając organizm do stanu wyjściowego.



Poprawianie ćwiczeń nie powinno mieć charakteru
drobiazgowości, która może zniechęcić i ośmieszyć bardzo
wrażliwe osoby. Poprawność wykonania poszczególnych zadań
ruchowych można osiągnąć przez właściwy pokaz, objaśnienie
i dobór odpowiedniego ćwiczenia.



Możliwe jest stosowanie przyborów takich jak: piłki, laski,
woreczki, szarfy, które mają szczególne znaczenie podczas
wykonywania zadań ścisłych i bezpośredniej celowości ruchu.



Ćwiczeniom gimnastycznym może towarzyszyć muzyka (tak
dobrana , aby uwzględniała repertuar lubiany przez osoby
starsze).

 



W prowadzeniu rehabilitacji geriatrycznej konieczna jest duża
cierpliwość, umiejętność nawiązania kontaktu z pacjentem,
wywołania w nim uczucia pełnego bezpieczeństwa podczas
zajęć oraz odpowiedniej motywacji do ćwiczeń. Wymaga to od
terapeuty dużej odpowiedzialności, bogatego warsztatu
zawodowego, doświadczenia oraz kultury osobistej.



Bardzo istotną sprawą w kardiologii, zwłaszcza u pacjentów
starszych po operacjach serca jest prawidłowa ich asekuracja i
zabezpieczenie przed upadkiem. Stanowić bowiem może on poważne
niebezpieczeństwo i zagrożenie dla zdrowia, a nawet życia pacjenta.

 



Omawiając upadki należy pamiętać o zjawisku hipotonii
ortostatycznej, z którym możemy się spotkać w grupie starszych
chorych kardiologicznych, przy pionizacji. Hipotonia ortostatyczna
jest częstym objawem zaburzonej regulacji ciśnienia tętniczego i
może występować w 2 postaciach:

1 - fizjologiczna, związana ze starzeniem się organizmu;
2 – patologiczna, wynikająca ze współistniejących chorób.



 



 



Aby jej zapobiec, należy przypominać chorym o konieczności
wolnego przyjmowania pozycji pionowej po leżeniu lub
dłuższym siedzeniu, a także wykonanie przed wstaniem ruchu
zginania i prostowania stóp. Ma to korzystny wpływ na
obwodowy układ krążenia i akcję serca. Pomocne w
zmniejszaniu występowania zjawiska hipotonii ortostatycznej, a
więc nagłemu spadkowi ciśnienia, mogą być elastyczne
pończochy okrywające podudzia i uda, czasem opaski w
okolicach brzucha.



Trudnym problemem w rehabilitacji osób starszych jest
postępowanie terapeutyczne przygotowujące pacjenta do
wstawania i chodzenia. Koniecznym jest wielokrotne
przeprowadzenie czynnych ćwiczeń w pozycji leżącej i
siedzącej, aby zwiększyć zakres ruchów i poprawić siłę
mięśniową oraz równowagę. W przypadku osłabienia i
niepewności w poruszaniu się, wskazanym jest przy chodzeniu
korzystać z urządzeń pomocniczych takich jak: balkonik,
trójnóg, laska itp.



 



Po dobrym opanowaniu samodzielnego poruszania się po
terenie płaskim, przygotowujemy chorego do chodzenia po
schodach. Ważne jest to szczególnie po przeszczepach
aortalno-wieńcowych(operacjach by-pass), kiedy z kończyn
dolnych pobierane są fragmenty żył podudzia, służące jako
pomosty żylne. U pacjentów tych bezpieczeństwo przy
poruszaniu się zwiększa odpowiednio dobrane i dopasowane
obuwie tzn. lekkie i miękkie, z pełną piętą i antypoślizgową
podeszwą.



W związku z innym krążeniem krwi i chłonki..w kończynie
operowanej, zwłaszcza u starszych chorych może występować
na niej obrzęk. W ramach przeprowadzonej rehabilitacji nie
może zabraknąć ćwiczeń poprawiających ruchy w stawach
skokowych (zgięcie, prostowanie, krążenie) oraz
wzmacniających całą kończynę (wspięcia na palce,
półprzysiady przy łóżku, spacery itp.). Można w bardziej
uporczywych sytuacjach wprowadzić ćwiczenia naczyniowe,
oparte na ćwiczeniach Bürgera i Ratchowa (przystosowanych
do możliwości pacjentów kardiochirurgicznych), w celu
lepszego ukrwienia nóg i zapobiegania tendencjom do ich
obrzęku.



Należy zwracać pacjentom uwagę aby długo nie siedzieli z
opuszczonymi nogami, pozycja ta bowiem sprzyja zwiększaniu
się obrzęków. W czasie odpoczynku kończyny należy układać
wyżej. Można też stosować specjalne, elastyczne pończochy w
ciągu dnia (zakładane, rano przed opuszczeniem nóg) i to
nawet 5-6 miesięcy po operacji.



 



Pacjenci w podeszłym wieku, ciężko chorzy kardiologicznie przebywający
przez dłuższy czas w pozycji leżącej, narażeni są na zagrażające ich
życie powikłania. Dlatego też dążymy by okres ten był możliwie jak
najkrótszy. W związku z tym często ostra interwencja z wczesną
rehabilitacją, jest mniej groźna dla pacjenta niż ostrożne działanie z
długim unieruchomieniem.



Należy pamiętać, że u osób starszych, unieruchomionych w łóżku (nawet
krótko), sprawność układu oddechowego jest ograniczona, co powoduje
często występowanie komplikacji w postaci np.: zapalenia płuc oraz
zwiększenia się śmiertelności w tej grupie wiekowej. Ważną rzeczą stają
się więc ćwiczenia oddechowe, powtarzane 3-4 razy w ciągu dnia.



Korzystne jest również zwrócenie uwagi by chory często i regularnie
zmieniał pozycje, co ułatwia odkrztuszanie zalegającej w oskrzelach
wydzieliny, w wyniku lepszej wentylacji wszystkich obszarów płuc.



 



Podstawowe zagrożenia towarzyszące rehabilitacji (treningom) to:
nagłe zatrzymanie krążenia, zawał serca i zgon, są one jednak bardzo
rzadkie.



Nie należy jednak lekceważyć zagrożeń intensywnej rehabilitacji
kardiologicznej. W intensywnych treningach odnotowuje się bowiem
przypadki nagłych zgonów. Chociaż aktywność fizyczna przynosi
korzyści terapeutyczne, a ryzyko jest niewielkie, lekarze muszą
zachować ostrożność, zezwalając pacjentom kardiologicznym na
uczestnictwo we współzawodnictwie wymagającym intensywnego
wysiłku. Taki rodzaj aktywności na pewno zwiększa ryzyko zatrzymania
krążenia i zawału serca. Nie poleca się rywalizacji w sportach takich
jak np. koszykówka, singlowe rozgrywki w squasha czy tenis. Zachęcać
należy natomiast starszych pacjentów do udziału w programach
rehabilitacji kardiologicznej i umiarkowanej aktywności ruchowej bez
nadzoru.



Należy zwracać też uwagę na wymogi bezpieczeństwa podczas
usprawniania. Sala rehabilitacyjna powinna być wyposażona w
system pozwalający na szybkie porozumienie się z lekarzem.
Istotny jest nie tyle wysoki standard obiektu, ile jego czystość,
dopływ świeżego powietrza, nie śliska nawierzchnia ,
odpowiednia temperatura oraz kameralny charakter i
atmosfera. Pożądane jest również zabezpieczenie dostępu do
aparatury reanimacyjnej.



Stałej kontroli wymaga sposób ubierania się ćwiczących (strój
wygodny, nie krępujący ruchów nieprzegrzewający ale i taki,
aby ćwiczący nie odczuwali chłodu, obuwie o tępej podeszwie)
oraz możliwość podawania napojów podczas ćwiczeń, ze
względu na występujące niekiedy u starych pacjentów
zaburzenia gospodarki elektrolitowej.



Próbując wyodrębnić specyficzne cechy rehabilitacji
geriatrycznej należy podkreślić charakterystyczne
konsekwencje braku jej stosowania.



Unieruchomienie starego pacjenta powoduje już w
czwartej dobie wzrost wydalania wapnia i azotu, co
wzmaga osteoporozę i zanik masy mięśniowej.
Ogólne osłabienie i wzmożona reakcja ortostatyczna
wywołują u chorego niechęć do podejmowania prób
wstawania z łóżka, co powoduje niejednokrotnie
większe straty, niż choroba będąca przyczyną
unieruchomienia,



Ćwiczeniami zalecanymi są: marsz, jazda na cykloergometrze,
gimnastyka w pozycji siedzącej, częściowo stojącej z
możliwością podparcia (drabinki, poręcz, krzesło), pływanie w
basenie.



Ćwiczeniami nie zalecanymi są: wysiłki fizyczne o zwiększonym
ryzyku wystąpienia urazu np. jazda na rowerze w terenie,
dynamiczne gry zespołowe, szczególnie kontaktowe. Podkreślić
należy, iż u pacjentów w starszym wieku należy wydłużyć okres
rozgrzewki, ze szczególnym uwzględnieniem ćwiczeń
rozluźniających i rozciągających .



Kobiety, które przebyły niedawno ostry zespół
wieńcowy lub były poddane interwencji wieńcowej
powinny uczestniczyć we wszechstronnych
programach zwalczania czynników ryzyka (takich jak
rehabilitacja kardiologiczna w szpitalu, sanatorium,
ambulatorium czy w domu).



Kobiety wymagają w większym stopniu niż
mężczyźni rehabilitacji w warunkach stacjonarnych,
ponieważ są przeciętnie starsze, często samotne i
posiadają więcej schorzeń współistniejących.

Specyfika ćwiczeń rehabilitacyjnych u kobiet:



w kwalifikacji i doborze ćwiczeń należy uwzględniać
dodatkowe schorzenia, szczególnie osteoporozę



kobiety mogą ćwiczyć w grupach z mężczyznami o
podobnej tolerancji wysiłku



w przypadku rehabilitacji w warunkach domowych
lepsze efekty uzyskuje się stosując krótkie okresy
ćwiczeń 2 – 3 x dziennie, zamiast jednego, dłuższego
bloku treningowego.



Podstawą skutecznego leczenia pacjentów z chorobą
niedokrwienną serca i cukrzycą jest nie tylko odpowiednio
dobrane leczenie farmakologiczne oraz dieta ale także wysiłek
fizyczny. Podczas pobytu w szpitalu przy wyrównanych
poziomach cukru (tylko wtedy wysiłek przynosi korzyści) chory
podlega typowej rehabilitacji kardiologicznej. Istotną sprawą
jest częsta kontrola glikemii, zarówno przed jak i po wysiłku, co
pozwoli fizjoterapeucie na odpowiedni dobór i zakres
aktywności, indywidualnie dla każdego pacjenta. Należy
podkreślić, iż wysiłek fizyczny jest szczególnie ważny w
cukrzycy typu 2, przynosi bowiem wymierne korzyści , a więc:



znaczną poprawę wyrównania cukrzycy (w związku z
utrzymaniem lub spadkiem masy ciała)



wzrost wrażliwości na insulinę po wysiłku i wynikający z tego
spadek wartości glikemii



zmniejszenie dawek insuliny lub doustnych leków
przeciwcukrzycowych.



Pacjenci z chorobą wieńcową i cukrzycą w okresie poszpitalnej
rehabilitacji (ambulatoryjnej, sanatoryjnej i domowej), jeśli
pozwala na to ich stan kliniczny mogą wykonywać ćwiczenia
aerobowe (m.inn. spacer, bieganie, pływanie, taniec) 3-5 razy
w tygodniu przez 20-30 minut. Wskazane są też 2 –3 razy w
tygodniu ćwiczenia oporowe, angażujące różne grupy
mięśniowe (przynajmniej jeden zestaw 8-10 ćwiczeń,
powtarzanych 12 razy każde). W planie rehabilitacji nie
powinno zabraknąć ćwiczeń rozciągających, zapobiegających
zmianom stawowo-mięśniowym, które powstają w wyniku
szczególnie źle wyrównanej cukrzycy (procesy uszkadzające
struktury stawowe).

Regularny trening wymagający zmiany diety i dawkowania

insuliny w cukrzycy typu 1 (ze względu na jej specyficzny
mechanizm) skutecznie wpływa na wyrównanie poziomu cukru.
American Diabetes Association (ADA) , daje ogólne zalecenia
dotyczące ćwiczeń fizycznych dla chorych z cukrzycą typu 1.
Jest to między innymi:



unikanie wykonywania ćwiczeń przy stężeniu glukozy powyżej
250mg% z towarzyszącą ketozą (aceton w moczu) oraz 300mg
% u chorych bez ketozy



spożywanie dodatkowego posiłku, w celu uniknięcia
niedocukrzenia przy poziomie glukozy około 100mg%



oznaczanie często glikemii u chorych aktywnych fizycznie, co
pozwoli poznać wpływ różnych ćwiczeń na jej poziomie.



Należy pamiętać iż rodzaj stosowanych ćwiczeń musi
być uwarunkowany również występującymi w
cukrzycy powikłaniami, np. ćwiczenia siłowe są
niewskazane przy występującej retinopatii (zmiana
na dnie oka) a biegi lub intensywny spacer przy
istnieniu lub zagrożeniu zespołem stopy
cukrzycowej, w której nie zaleca się nadmiernego
obciążania kończyn dolnych (szczególnie stóp).