Interakcje leków
Niepożądana interakcja leków
terapeutycznie niepożądane działanie, które może
wystąpić
podczas jednoczesnego zastosowania u
chorego dwu lub więcej leków, polegające na osłabieniu
lub nasileniu działania, pojawieniu się objawów
toksycznych lub jakościowo
odmiennego od
spodziewanego działania farmakologicznego
Kryteria klinicznego znaczenia
interakcji leków
Niebezpieczne następstwa interakcji
(zwykle
obserwowane w
przypadku leków
o wąskim współczynniku
terapeutycznym)
Występowanie interakcji u chorych
potwierdzone
dokumentacją
Częstość występowania u chorych
Czynniki ryzyka zwiększające
prawdopodobieństwo interakcji
polipragmazja
//politerapia
(> 5 leków ryzyko wzrasta
nieproporcjonalnie)
stosowanie silnie działających leków o
małym
współczynniku
terapeutycznym
stosowanie leków o nieliniowej
farmakokinetyce
(teofilina,
fenytoina)
współistnienie chorób
(np. nerek, wątroby)
starszy lub bardzo młody wiek
inne
(powszechna dostępność leków OTC,
leczenie się
pacjentów u wielu lekarzy,
samoleczenie się chorych,
reklama)
Osłabienie działania farmakologicznego
Farmakodynamiczny antagonizm
Zaburzenie procesów farmakokinetycznych
wchłaniania
–
pokarm, IPP, l. alkalizujace, zespół
złego
wchłaniania, choroby p.
pokarmowego,
zaburzenia
krążenia
dystrybucji
–
hiperproteinemia, l. lipofilne – otyłość,
zaburzenia
krążenia m.in. w stanach
zagrożenia życia
metabolizmu
–
indukcja enzymów lub ich inhibicja
jeśli lek jest
prolekiem
wydalania
–
osłabienie działania leku przez nasilenie
jego
wydalania w wyniku
zmiany odczyny moczu
Zwiększenie siły działania
Zwiększenie siły działania
farmakologicznego
farmakologicznego
Farmakologiczny synergizm
Farmakologiczny synergizm
Zaburzenie procesów farmakokinetycznych
Zaburzenie procesów farmakokinetycznych
wchłaniania
wchłaniania
–
–
pokarm i inne stosowane leki
pokarm i inne stosowane leki
zwiększające wchłanianie, np.
zwiększające wchłanianie, np.
l. alkalizujace, IPP
l. alkalizujace, IPP
dystrybucji
dystrybucji
– hipoproteinemia, wypieranie leków z
– hipoproteinemia, wypieranie leków z
połączeń z
połączeń z
białkami, u osób starszych –
białkami, u osób starszych –
wiek
wiek
= inna zawartość wody
= inna zawartość wody
i tkanki
i tkanki
tłuszczowej
tłuszczowej
metabolizmu
metabolizmu
- inhibicja enzymów albo indukcja w
- inhibicja enzymów albo indukcja w
przypadku
przypadku
proleków, ch. wątroby, nerek
proleków, ch. wątroby, nerek
wydalania
wydalania
– ch. wątroby, nerek, zmiana pH moczu
– ch. wątroby, nerek, zmiana pH moczu
Interakcje leków
Interakcje leków
Faza
farmaceutyczna
farmaceutyczna
farmakokinetyczna
farmakokinetyczna
farmakodynamiczna
farmakodynamiczna
Interakcje
Interakcje
lek
lek
lek
lek
syntetyczny / ziołowy
syntetyczny / ziołowy
składniki diety
składniki diety
używki
używki
Leki i grupy leków, których interakcje z
innymi lekami powodują niebezpieczne
klinicznie następstwa
p/zakrzepowe poch. kumaryny
p/zakrzepowe poch. kumaryny
(doustne
(doustne
antykoagulanty)
antykoagulanty)
doustne leki p/cukrzycowe pochodne sulfonylomocznika
doustne leki p/cukrzycowe pochodne sulfonylomocznika
p/padaczkowe
p/padaczkowe
p/arytmiczne i glikozydy naparstnicy
p/arytmiczne i glikozydy naparstnicy
teofilina
teofilina
statyny
statyny
inhibitory kanałów Ca i leki hipotensyjne
inhibitory kanałów Ca i leki hipotensyjne
TLPD
TLPD
p/histaminowe II generacji
p/histaminowe II generacji
(terfenadyna, astemizol)
(terfenadyna, astemizol)
NLPZ
NLPZ
antybiotyki
antybiotyki
Przyczyny farmakodynamicznych
interakcji leków
Interakcje farmakodynamiczne
zmiana czasu, siły i
działania leku pod wpływem działania
farmakodynamicznego
drugiego leku
receptorowe
enzymatyczne
fizjologiczne
(czynnościowe – leki działając na różne
receptory lub enzymy powodują takie same lub
przeciwne skutki farmakologiczne)
Efekt
synergizm (addycyjny lub hiperaddycyjny)
antagonizm
Interakcje farmaceutyczne
interakcje farmaceutyczne, czyli
niezgodności
recepturowe lub
interakcje leków in vitro,
mogą występować w trakcie przygotowywania
leku
złożonego w aptece albo podczas
podawania kilku
leków w jednej
strzykawce lub w płynie infuzyjnym
mają charakter fizykochemiczny
Interakcje na etapie wchłaniania
zmiana pH treści żołądkowo – jelitowej
alkalizacja sprzyja wchłanianiu
poch. kumaryny,
doustne leki p/cukrzycowe, digoksyna,
nifedypina
absorpcja
węgiel aktywowany, cholestyramina –
absorbują: salicylany, tetracykliny, propranolol
chelatowanie i tworzenie kompleksów
Ca, Fe, Mg, Al –
kompleksy z tetracyklinami;
cholestyramina – kompleksy z digoksyną i warfaryną
zespół złego wchłaniania –
po neomycynie i paromomycynie
(AA)
zmiana motoryki przewodu pokarmowego –
metoklopramid
(prokinetycznie) digoksyna, kumaryny, śr. antykoncepcyjne
hamowanie aktywności CYP3A4 w ścianie jelita –
(sok
grejpfrutowy) poch.
dihydropirydyny, estradiol,
karbamazepina, statyny, diazepam
wypieranie z połączeń z białkami osocza
wypieracze NLPZ
(asa, ibuprofen, diklofenak,
fenylobutazon), sulfonamidy, klofibrat,
werapamil,
amiodaron
leki podatne na wypieranie doustne
antykoagulanty,
doustne leki p/cukrzycowe, leki
p/padaczkowe, penicyliny,
hydrokortyzon,
metotrekasat,
digoksyna
Interakcje modyfikujące dystrybucję
leków
Interakcje na etapie metabolizmu
leków
Inhibitory enzymatyczne
allopurynol, amiodaron, chinidyna
chloramfenikol, cymetydyna,
cyprofloksacyna,
diltiazem, disulfiram, fenylobutazon,
flukonazol, fluoksetyna, izoniazyd,
indynawir,
itrakonazol, ketokonazol,
klarytromycyna,
metronidazol, omeprazol, rytonawir,
werapamil, alkohol w dawce jednorazowej, sok
grejpfrutowy
Induktory enzymatyczne
barbiturany (fenobarbital),
karbamazepina, fenytoina, ryfampicyna,
gryzeofulwina, dziurawiec, WWA z dymu
tytoniowego,
przewlekłe stosowanie alkoholu
Substraty
estradiol
cyzapryd
loratadyna
takrolimus
cyklosporyna
statyny
pochodne dihydropirydyny
(felodypina, nifedypina)
diltiazem, werapamil
amiodaron, lidokaina
steroidy (hydrokortyzon,
progesteron, testosteron)
Induktory
wyciąg z dziurawca
ryfampicyna, barbiturany
karbamazepina
Interakcje – CYP 3A4
Inhibitory
cymetydyna
azolowe leki p. grzybicze
ketokonazol
fukonazol
itrakonazol
antybiotyki makrolidowe
erytromycyna
klarytromycyna
fluoksetyna
sok grejpfrutowy
Leki alternatywne – nie dają
interakcji
z CYP3A4
Antybiotyki
penicylina, tetracyklina,
azytromycyna,
klindamycyna
Leki przeciwgrzybicze
nystatyna, amfoterycyna B
zamiast
azolowych leków
przeciwgrzybiczych
Zmiana pH moczu
l. o charakterze kwaśnym
:
sulfonamidy,
fenylobutazon, barbiturany, salicylany
w moczu zasadowym
l. o charakterze zasadowym
: kodeina.
imipramina
w
moczu kwaśnym
alkalizacja moczu
wodorowęglan sodu, mleczan sodu,
diuramid
zakwaszenie moczu
chlorek amonu
Zmiana aktywnego transportu w cewkach nerkowych
konkurencja o systemy przenośnikowe: dikumarol
wydzielanie sulfonylomocznika
probenecyd wydzielanie penicyliny
Zmiana przepływu krwi przez nerki ( zależy od
prostaglandyn)
NLPZ hamują syntezę
prostaglandyn upośledzenie
wydalania przez nerki
Interakcje na etapie wydalania –
mechanizmy
NLPZ – działania niepożądane
Leki przeciwpłytkowe i przeciwzakrzepowe –
interakcje
Kwas acetylosalicylowy (lek p/płytkowy) + NLPZ
zwiększone ryzyko krwawień
zaleca się: asa + paracetamol, diklofenak
ibuprofen, naproksen znoszą efekt
p/płytkowy
Klopidogrel + NLPZ (CYP2C9)
zaleca się: paracetamol, metamizol,
ketoprofen
Doustne leki p/zakrzepowe (kumaryny) unikać
leków silnie wiążących się z białkami
(salicylany, sulfonamidy, metronidazol)
Synergizm może dotyczyć działania
farmakologicznego
i niepożądanego
wzmożenie działania nefro- i ototoksycznego
(synergizm)
leki moczopędne (furosemid, kwas etakrynowy)
i NLPZ
zwiększona skłonność do krwawień
leki przeciwzakrzepowe (dikumarol) i asa
synergizm krzyżowy
np. leki oszczędzające potas + inhibitory ACE
hiperkaliemia
INTERAKCJE FARMAKODYNAMICZNE
Antagonizm
przeciwstawny wpływ na ciśnienie tętnicze
metyl-dopa, klonidyna (leki hipotensyjne)
+ TLPD
osłabienie działania przeciwzakrzepowego
pochodne kumaryny z witaminą K,
poch. metyloksantyny, estrogenami,
kortykosteroidami
(leki te zwiększają stężenie protrombiny i in. czynników
krzepnięcia w surowicy, trombocytów)
leczenie zatruć
morfina – nalokson
benzodiazepiny – flumazenil
INTERAKCJE FARMAKODYNAMICZNE
PRZYKŁAD 1
• 81-letniej kobiecie przepisano indometacynę 25mg
trzy razy dziennie; wcześniej kobieta cierpiała na
niestrawność i sporadycznie przyjmowała tabletki
ranitydyny
• miesiąc po rozpoczęciu leczenia indometacyną,
wystąpiły u niej wymioty krwawe i zmarła
– ryzyko krwotoku jelitowo-żołądkowego jest wyraźnie
wyższe u pacjentów przyjmujących NLPZ
szczególnie, jeśli są to pacjenci w podeszłym wieku.
Leków tych nie należy stosować u chorych
z aktywnym wrzodem trawiennym, może być
„niemy”
PRZYKŁAD 2
• 82-letnia kobieta, przyjmowała 75 mg/d
indometacyny z powodu zapalenia stawów,
wystąpiły wymioty i silne bóle w
nadbrzuszu
• pacjentka dwukrotnie otrzymała pomoc
doraźną, lecz nie przerwano leczenia
indometacyną
• zmarła z powodu ciężkiego krwotoku z
górnego odcinka p. pokarmowego, a w
czasie sekcji zwłok stwierdzono rozległy
wrzód okołoodźwiernikowy
PRZYKŁAD 3
• 79-letniej kobiecie podawano z powodu
zapalenia stawów 150 mg/d diklofenaku
• po około roku leczenia rozwinęła się
niestrawność, która ustąpiła po
odstawieniu diklofenaku
• leczenie diklofenakiem później
wznowiono, kobieta zmarła po dwóch
tygodniach w szpitalu z powodu
pękniętego wrzodu dwunastnicy
PRZYKŁAD 4
• 76-letni mężczyzna po wymianie zastawki
aorty regularnie przyjmował heparynę
• rozwinęło się zapalenie uchyłka jelita,
rozpoczęto leczenie metronidazolem
• wystąpił krwotok jelitowo-żołądkowy - pacjent
zmarł.
Metronidazol zwiększa p/zakrzepowe
działanie heparyny
PRZYKŁAD 5
• 16-letnia uczennica cierpiąca z powodu
znacznie nasilonych objawów astmy
otrzymała radę od pulmonologa, aby nigdy
nie przyjmować aspiryny, gdy w szkole
zabolała ją głowa, podano jej tabletkę
aspiryny
• zasłabła i zmarła w przeciągu dwóch godzin
na skutek ciężkiej niewydolności krążeniowo-
oddechowej