Malattie a trasmissione sessuale e relativi agenti

eziologici

Patologia

Microrganismo

Uretrite nel
maschio

Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Herpes simplex,
Ureaplasma urealyticum, Staphylococcus saprophyticus

Uretrite nella
donna

Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Herpes simplex,
Ureaplasma ueralyticum

Vaginite

Candida albicans, Trichomonas vaginalis, Herpes simplex,
Gardnerella vaginalis, Enterobius vermicularis (ossiuri), Ameba
hystolitica

Ulcere genitali

Herpes simplex, Treponema pallidum, Haemophilus ducreyi,
Calymmatobacteriun granulomatis

Proctite

Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Herpes simplex,
Treponema pallidum, Human Papilloma Virus (HPV)

Papillomi

Human Papilloma Virus (HPV)

Malattia
Infiammatoria
Pelvica (PID)

Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae

Epatite

HBV, HCV, HAV, HDV

Lue

Treponema pallidum

HIV/AIDS

Human Immunodeficiency Virus (HIV)

Altre

Cytomegalovirus, scabbia, pediculosi, Amoeba histolytica,
Giardia lamblia, Shigella spp.

Sifilide

• Treponema pallidum
• Trasmissione sessuale (forma

acquisita), talora contratta in utero
(forma congenita).

• Nei casi non trattati decorso

evolutivo (l.primaria, l.secondaria,
l.latente, l.terziaria)

• Nei pazienti HIV infetti, decorso e

risposta alla terapia anomala

Epidemiologia

• Presente in tutto il mondo

• Riduzione dei casi negli anni ’50 (penicillina)

• Aumento nelle ultime decadi per fattori

comportamentali (↑ di 15 volte nei paesi ex-

U.Sovietica)

• Trasmissione per contatto sessuale diretto

• Trasmissione per contatto indiretto rarissimo

ma possibile

• Trasmissione verticale (madre → feto)

• Penetrazione attraverso abrasioni cutanee,

mucose

• Sistema linfatico → disseminazione ematogena

• Risposta immunitaria umorale e cellulo

mediata influenza l’evoluzione della malattia

Sifilide: modalità di

trasmissione

• Sessuale (contatto fisico con persone

con lesioni infettanti o con lue
secondaria o tardiva-parenterale
inapparente)

• Verticale (in utero e al momento del

parto)

• Parenterale (trasfusioni di sangue)
• Professionale (dita)

12 MILIONI DI NUOVI CASI OGNI ANNO

NEL MONDO

(90% in paesi in via di sviluppo)

Pease

Percentual
e

Africa Sub-Saharan

33%

SUD e SUD-EST Asia

33%

Nord Africa, Medio Oriente

3%

Est Asia, Pacifico

2%

Nord America

1%

Europa Est

1%

Europa Ovest

1%

WHO, Global prevalence and incidence of selected curable STD: overview

and estimates. Estimated new cases of syphylis among adults, 1999.

Sifilide-Anatomia Patologica

• Tipici fenomeni vasculitici
• Proliferazione fibroblastica
• Sclerosi cicatriziale
• Descritte anche lesioni

granulomatose simil-tubercolari con
necrosi caseosa

Forma clinica

Tempo
dall’infezio
ne

Manifestazioni cliniche

Contagiosi
tà

Sifilide
primaria o
iniziale

3-90 giorni

Ulcerazioni non dolenti (genitali, ano, cavo
orale, cute)

si

Sifilide
secondaria

3-8
settimane

Cute: macchie di piccole dimensioni,
rossastre, non pruriginose sul tronco ma
anche alle palme delle mani e alle piante dei
piedi
Mucose: noduli, placche, erosioni
Sintomi generali: febbre, dolori articolari,
astenia, mal di gola, mal di testa, perdita di
peso, ingrossamento dei linfonodi
Qualsisi organo

si

Sifilide latente
precoce

< 4 anni

Generalmente non sintomi a volte
manifestazioni simili a quelle della lue
secondaria più lievi

si

Sifilide latente
tardiva

> 4 anni

Assenza di sintomi

Solo per il
feto

Sifilide
terziaria o
tardiva

Tarda benigna

1-10 anni

Lesioni nodulari di svariati organi con
manifestazioni legate all’organo colpito

no

Lue
cardiovascolar
e

> 10 anni

Noduli localizzati all’aorta (insufficienza
aortica o aneurismi dell’aorta)

no

Neurolue

5-30 anni

Manifestazioni neurologiche (paralisi,
demenza, cecità, difficoltà a coordinare i
movimenti, perdita della sensibilità)

no

Test sierologici

per la diagnosi di lue

• Non treponemiche (VDRL,

RPR):

1) Reagine IgG e IgM versus antigene

cardiolipinico-lecitinico;

2) + da 1-3 settimane dopo sifiloma,

↑nella l.secondaria, ↓ nella

l.latente, negativi o a basso titolo

nella l.tardiva

3) Falsi positivi e falsi negatvi
4) test di screening e test per

valutare la risposta alla terapia

(riduzione del titolo di 4 volte in 6

mesi)

• Prove treponemiche (FTA-

ABS, TPHA, MHATP, TP-PA):

1) Ab anti-treponemici, antigene

T.pallidum

2) Impiegati per verificare specificita`

test non treponemici

3) FTA test positività più precoce, più

sensibile in tutti gli stadi, difficile

da standardizzare

4) TPHA piu` semplice esecuzione,

quantificazione titolo ab, minore

sensibilita` del FTA nella l.primaria,

sovrapponibile negli altri stadi

5) MHATP e’ una variazione del TPHA

test e sono utilizzate micropiastre

6) TP-PA, agglutinazione al lattice,

ancora piu’ semplice TPHA, il test

attualmente in uso

7) 10% dei pazienti si puo` avere la

negativizzazione se il trattamento

e` stato precoce

TPPA test

RPR quantitativo

RPR

Nuovi test sierologici

• EAI per T. pallidum in corso di

validazione (ELISA –
immunoenziamtico)

Modificato da

Herring et al. Nature Reviews Microbiology 4, S33–S38 (December 2006)

Caratteristic

he

Test non

treponemici

Test treponemici

RPR

VDRL

Rapid Test EIA

TPPA/
TPHA

FTA-ABS

Campione

Siero o

plasma

Siero o

plasma

Siero o

sangue

Siero o

plasma

Siero o

plasma

Siero o

plasma

Sensibilità

(%)

86-100

78-100

84-98

82-100

85-100

70-100

Specificità

(%)

93-98

98-100

94-98

97-100

98-100

94-100

Difficoltà

no

no

no

moderata

si

si

Laboratorio

screenin

g

screenin

g

screening

intermedi

o

riferiment

o

riferimento

Esperienza

minima

minima

minima

moderata

important

e

importante

Commenti

Reagenti

refrigera

ti

Reagenti

refrigera

ti

La

maggior

parte dei

kit si

possono

mantener

e a

t.ambient

e 9-18

mesi

Test di

screening,

non

distingue

i.attiva e

esiti

Test di

conferma,

non

distingue

i.attiva e

esiti

Test di

conferma,

non

distingue

i.attiva e

esiti

Forma clinica

Tempo
dall’infezione

RPR-VDRL

FTA-ABS

Contagiosità

Sifilide primaria
o iniziale

10-90 giorni

75%

**85%

si

Sifilide
secondaria

6-8 settimane

100%

*100%

si

Sifilide latente
precoce

< 4 anni

95%

**99%

si

Sifilide latente
tardiva

> 4 anni

72%

**96%

Solo per il
feto

Sifilide terziaria
o tardiva

Tarda benigna

1-10 anni

70%

**97%

no

Lue
cardiovascolare

> 10 anni

70%

**97%

no

Neurolue

5-30 anni

70%

**97%

no

Test sierologici in relazione allo stadio

* TPHA meno sensibile, ** sensibilita` equivalente

Variazioni sierologia in relazione alla terapia

3 mesi

6 mesi

12 mesi

24 mesi

1° e 2°

Sifilide

_

↓ 2 diluiz

↓ 3 diluiz

↓ 4diluiz

Latente

precoce

-

-

*↓ 2 diluiz

Neurolue

-

↓ 4 diluiz

*

Lue latente precoce: 50% RPR negativo dopo 12 mesi,

24% FTA-abs negativo dopo 24 mesi

1° e 2 ° sifilide, lue latente precoce e lue congenita, richiedere

sempre RPR o VDRL quantitativo al tempo 0, 3, 6, 12, 24

Se il titolo non scende eseguire rachicentesi, se si esclude neurolue trattare di nuovo
con penicillina benzatina – Resistenza ai macrolidi > 30% California

Sintomi e segni neurologici e/o oftalmologici

NO

SI

*RPR≥32

SI

PL

NO

HIV +

NO

NO PL

SI

**CD

4

≤350/mm

3

NO

SI

Considerare PL

Algoritmo per pazienti con sospetta neurolue, adattata,

Marra et al, JID, 2004

In 326 HIV+

*piu’ frequente (x 6v)**piu’ frequente (x 3,1v)

Diagnosi di neurolue

1. Anomalie del LCS: pleiocitosi (alcuni AA

considerano significativi per soggetti HIV +

valori > 20 cellule), aumento della

protidorrachia

2. + CSF RPR/VDRL, diagnostico ma falsi negativi

30-70%

3. + FTA-ABS, TPHA di ausilio solo se negativi,

sensibili ma non specifci. Se negativi, si

esculde neurolue in paz con forme tardive ma

non nelle frome piu’ precoci

4. ITPA (intratecal T. pallidum antobodies), TPHA

index, titolo CSF TPHA, T. pallidum particle

agglutination index

5. PCR e IgM immunobllotting non disponibili

Neurolue

• Studio retrospettivo 54 pazienti con

diagnosi di lue

• TPHA index >70
• CSF TPHA titer > 1:320
• Sensibilita’ 98,3% e specificita’ 100%

di neurolue

Intratecal T. pallidum (ITPA) index

e TPHA index

TPHA-CSF IgG titer/Total CSF

IgG

TPHA-serum IgG titer/Total

serum IgG

*ITPA index =

*Se il rapporto albumina sierica/albumina LCS e’ > 144 (indicazione di non alterata
barriera emato-encefalica), ITPA ≥3 e’ indicativo di produzione intratecale di
anticorpi antitreponemici

MHATP-CSF titer

CSF albumin x 103/Serum albumin

TPHA index=

TPHA index > 100 e’ indicativo di produzione intratecale di anticorpi

Sifiloma primario

Lue secondaria – rash maculo-papulare,
non pruriginoso coinvolge anche le palme
e le piante

Lue secondaria

condilomi lati

placche mucose del palato

Terapia Lue

Stadio

Non allergia alla penicillina

Allergia alla

penicillina

Lue primaria,

latente, secondaria

*Penicillina benzatina 2,4

milioni U 1 volta sett. X 2-3

sett.
Doxiciclina 200 mg BIDX21 gg
**Ceftriaxone 1 g IMX14 gg

Doxiciclina 200 mg

BIDX21 gg

Lue tardiva

(terziaria),

neurolue o

concomitante
infezione da HIV

Penicillina G 2,0-4,0 milioni U

ogni 4 hX10 gg
Doxicilina 200 mg BIDX21 gg
**Ceftriaxone 2 g EV X14gg

Cloramfenicolo 2 g EV

ogni 6 hX30 gg

Gravidanza

Stesso regime del paziente

non in gravidanza

Congenita

Penicillina G 50.000 U/kg Ev

in 2 dosi giornaliere per

almeno 10 gg

*

Fallimenti terapeutici, per cui l’aggiunta di un trattamento orale e` prudente.

Il paz. dovrebbe essere rivalutato dopo 6 mesi per escludere un localizzazione SNC
** Fallimenti terapeutici

Problema emergente

• Diffusione di T. pallidum resistente ad

azitromicina, fino a 30% dei casi
CALIFORNIA; IRLANDA

Papillomavirus (HPV)

• Famiglia Papillomaviridae
• Genere Papillomavirus
• Privi di involucro
• DNA doppia elica
• Diversi tipi

Infezioni da HPV

Patologia

HPV-tipi

Verruche plantari

1,2

Verruche comuni

2,1

Verruche comuni in persone che hanno

contatti con carni, pollame, pesce

7,2

Verruche piatte e intermedie

3,10

Epidermodisplasia verrucosiforme

2,3,10,5,±8,±9,12,14,

±15,±17

Condilomi acuminati

6,11

Neoplasia intraepiteliale basso e alto grado

6,11,16,18

Carcinoma della cervice

16,18

Paillomatosi respiratoria ricorrente

6,11

Iperplasia epiteliale focale di Heck

13,32

Papilloma e carcinoma congiuntivale

6,11,16

Altre lesioni cutanee

6,11,16,30,33,36,37…

I condilomi sono la piu` frequente MST in USA

Epidemiologia

• Infezioni da HPV e` in assoluto la piu` frequente

MTS in USA

• Trasmissione per contatto diretto

• Traumi minimi possono favorire la trasmissione

• Le lesioni si sviluppano all’incirca in 2/3 dei

contatti sessuali di pz. Con condilomi anogenitali

• Nei bambini possibili lesioni genitali per contatto

attraverso le mani di lesioni non genitali (HPV1,2)

• Ossevato anche HPV6 in lesioni cutanee di

familiari di bambini con condilomi genitali

• La papillomatosi respiratoria ricorrente e’

probabilmente acquisita durante il parto

• Possibile trasmissione nosocomiale durante le

sedute di terapia

HPV vaginale

HPV della lingua

HPV vaccinazione - Gardasil

• Composto dalla proteina capsidica HPV

L1

• Vaccino ricombinante quadrivalente

HPV 6, 11, 16,18

• Somministrato per via IM in 3 dosi t0, t2

- 2 mesi, t3 - 6 mesi

• Eta’ raccomandata per il vaccino 11-12

a, sesso femminile

Infezione da Herpes simplex

virus (HSV1 e HSV2)

• Herpes virus simplex (HSV1 e HSV2)

sono responsabili di infezioni
mucocutenee, infezioni del SNC e
occasionalmente anche si possono
localizzare in altri organi
(immunocompromissione)

• Disponibilita` di una terapia efficace
• Necessita` di diagnosi rapida e

accurata

HERPES VIRUS

• Famiglia Herpesviridae
• 3 gruppi (α (HSV1,HSV2, VZV), β (CMV, HHV6,

HHV7), γ (EBV, HHV8)

• Involucro esterno
• DNA doppia elica

HSV-1
HSV-2

Infezioni mucose, cutanee, SNC

VZV

Varicella, herpes zoster

CMV

Simil mononucleosi e altre

HHV-6

Esantema subitum o Roseola

infantum o VI malattia, infezioni

disseminate nell’ospite

immunocompromesso

HHV-7

Quadri simili a quelli da HHV-6

EBV

Mononucleosi

HHV-8

S.Kaposi

Epidemiologia HSV1 e HSV2

• Distribuzione ubiquitaria

• Uomo unico ospite naturale

• Infezioni da HHV1 eta` inferiore

• All’incirca nel 50% dei casi l’infezione

primaria e` asintomatica

• Trasmissione per contatto diretto con

persone infette

• Frequente eliminazione del virus anche in

assenza di sintomi

• Inoculazione del virus in epitelio di

soggetti suscettibili

Infezioni genitali

• Piu` frequentemente da HHV2
• Primo episopio caratterizzato da: dolore,

bruciore, disuria, secrezione e lesioni vescicolo

pustolose e ulcerative dei genitali. Possono

essere presenti sintomi sistemici

• Possibile localizzazione rettale
• Recidive
• Localizzazioni extra genitali
• Infezioni disseminate
• Complicazioni: infezioni batteriche, meningite,

trasmissione placentare con infezione del

neonato

Herpes vaginale

Terapia HHV1 e HHV2

genitale

Manifestazion

e

Farmaco

Dose

giornalier

a

Durata

gg

1° episodio

Acyclovir
Valacyclovir

200 mgX5
500-1000
mgX2

10-14
10-14

Terapia

soppressiva

Acyclovir
Valacyclovir
Famciclovir

400 mgX2
500 mgX1
250 mgX2

Chlamydie patogene per

l’uomo

Specie

Biovars

Trasmissione

Ospite

naturale

Patologia

Umana

C.psittaci

Numeros

e

Aerosol,

sessuale
nell’animale

Uccelli,

ovini,
gatti

Polmonite,

endocardite,
aborti

C.trachomatis LVG

(L1,2,3)

Sessuale

Uomo

Linfogranulo

ma venereo

Tracoma

(21)

Fomiti mani-

occhi, mosche
Fomiti mani-
occhi, sessuale,

neonato

Uomo

Infezioni

oculari e
genitali,

polmonite
nel neonato

C.pneumonia

e

TWAR

?Aerosol

Uomo

Bronchite,

polmonite, ?
Coronaropati

a

L'infezione da C.trachomatis è fra le più diffuse (4 milioni nuove infezioni all’anno)

Soprattutto nel sesso femminile e’ asintomatica

Linfogranuloma Venereo-

C.trachomatis, serovar LVG

• Endemico in Africa, India, Sud-Est Asia

• Casi sporadici in altri paesi

• Incubazione 3-30 giorni

• Decorso in 3 fasi:

– 1°: Piccola papula o ulcerazione dei genitali, guarisce

senza esiti

– 2°: Adenopatia e sitomi sistemici

– 3°: Lesioni ipertrofiche ulcerative croniche dei

genitali, ostruzione linfatica e elefantiasi

• Effetto della terapia sulle manifestazioni

cliniche sistemiche, meno intenso sulla

risoluzione della linfoadenopatia e sulle

manifestazioni della 3° fase

Linfogranuloma

venereo

lesione primaria

Linfogranuloma
venereo cronico
elefantiasi dei
genitali

Infezioni da C.trachomatis

biovar tracoma

• Congiuntivite nel maschio e nella

donna

• Uretrite, epididimite, proctocolite, ?

prostatite nel maschio

• Uretrite, vaginite, cervicite,

proctocolite, endometrite e salpingite,
Malattia Infiammatoria Pelvica (PID)
nella donna

Uretrite da Chlamydia

nell’uomo

• Anche nel maschio e’ frequente l’infezione

asintomatica

• Tuttavia, Chlamydia e` l’a.eziologico del 30-50% di

uretrite non gonococcica (NGU) e di oltre il 50% delle

uretriti post gonococciche (PGU)

• Fattori di rschio: eta` giovane, rapporti eterosessuali
• Incubazione 7-14 giorni
• Sintomatologia: disuria, secrezione uretrale,

tendenzialmente bianca e scarsa, presenza di ≥ 4 GB

(X1000) o presenza di 10-15 GB nelle urine primo

getto

• Assenza di cocchi gram neg all’esame microscopico

delle secrezioni

• Aumentato rischio di altre MTS

Uretrite da N.gonorrhoeae e C.trachomatis

Manifestationi

N.gonorrhoeae

C.trachomatis

Trasmissione

20%

0,68%

Incubazione

2-7

7-14

Disuria,

secrezione

++++

++

Caratteristiche

secrezione

Abbondante,

densa, gialla

Chiara, sierosa.

scarsa

Terapia

(attenzione,
donne in

gravidanza, eta`
< pediatrica)

Dose unica:

ceftriaxone,
*ciprofloxacina,

*ofloxacina,
azitromicina,

spectinomicina;
7 giorni:
*doxiciclina

Dose unica:
azitromicina;
7 giorni:
*doxicilina,

*ciprofloxacina,
*ofloxacina

Infezioni genitali da Chlamydia

nella donna

• Maggior parte infezioni asintomatiche (70%)
• Complicanze piu` gravi
• Fattori di rischio: partner con uretrite

gonococcica e PGU (30%), giovane,
sessualmente attiva, uso di contraccettivi orali

• Persistenza prolungata dell’infezione (senza

terapia isolamento di Chlamydia fino a 2 mesi)
con aumentato rischio di S. di Reiter

• Manifestazioni: disuria, perdite vaginali,

modesto dolore addominale, sanguinamento

• Aumentato rischio di altre MTS

Chlamydia trachomatis:
erosioni e eritema della
cervice uterina

Fascia di età di maggiore incidenza

Complicanze delle infezioni da

Chlamydia nella donna

• Salpingite

• infiammazione delle

tube di Falloppio

• Puo` causare

ostruzione delle tube
stesse e quindi sterilità
egravidanze ectopiche

• Il 91% delle pazienti

sterili presentava
anticorpi anti-
Chlamydia (presumibile
un'infezione nel corso
della propria vita)

Complicanze delle infezioni da

Chlamydia nella donna

• Malattia infiammatoria

pelvica (PID)

• Processo

infiammatorio che
interessa tutti gli
organi genitali
interni femminili
compreso parte del
peritoneo ed altri
organi endopelvici

Ogni anno negli USA
1 milione di donne presenta
1 episodio di PID
Oltre 100.000 diventano sterili come
conseguenza di PID
La maggior parte delle gravidanze extra
Uterine e` conseguenza di PID
150 decessi legati a PID o complicanze
di PID
http://www.cdc.gov/std/PID/STDFact-PID.htm

Complicanze delle infezioni da

Chlamydia nella donna

• Endometrite post

parto

• Infiammazione

dell’endometrio per

risalita all'interno

dell'utero di
Chlamydia

Complicanze delle infezioni da

Chlamydia nella donna

• Complicanze in

gravidanza

• Aborti spontanei

ricorrenti

• Rottura prematura

delle mebrane

• Basso peso del

neonato

Trattamento infezioni genitali

nell’adulto

• Doxicilina 100 mgX2X7gg

(attenzione

gravidanza e eta ≤ 8 anni)

• Azitromicina 1 g/dose unica

(recidive 5-

13% o reinfezioni??)

• Ofloxacina 300 mgX2X7gg

(attenzione

gravidanza e eta ≤ 18 anni)

Schemi diversi per gravidanza e PID

Neisseria gonorrhoeae

• Infezione a trasmissione sessuale
• Localizzata alle mucose genitali e

orali, puo` estendersi per contiguita`
alle strutture vicine o per via
sistemica alle articolazioni, SNC,
cute, endocardio

Neisseria gonorrhoeae

• Diplococco gram negativo “a chicco di

caffe`”

• Poco resistente nell’ambiente esterno
• Esigenze nutrizionali (terrenni arricchiti

di sangue) e atmosfera arricchita di 5-
10% CO2

N.gonorrhoeae

Epidemiologia

• Incidenza e’ nuovamente in aumento
• Permane l’eziologia nell’80% dei casi di

uretrite

• Unico ospite uomo
• Portatore asintomatico
• Trasmissione per contatto diretto
• Rischio di infezione elevato in seguito a

rapporto sessuale con caso indice > 40%

N.gonorrhoeae Manifestazioni

cliniche

• Uretrite nel maschio (in assenza di

trattamento possibili complicanze

locali e sistemiche)

• Proctite (rapporti anali)
• Faringite (rapporti orali)
• Uretrite, cervicite nella donna (piu`

frequenti le complicanze locali e

sistemiche)

• Infezione neonatale (congiuntivite)

Essudato urtrale: colorazione di
gram,
PMN e diplococchi gram negativi
(N.gonorrhoeae)

Cervicite e uretrite da
N.gonorrhoeae

Uretrite da
N.gonorrhoeae

N.Gonorrhoeae Infezioni

sistemiche

• Febbre
• Manifestazioni cutanee (papule,

petecchie, pustole, lesioni necrotiche)

• Articolari – artrite settica (eziologia piu`

frequente di artrite settica dell’eta` fertile)

Terapia

Diagnosi

Terapia

Alternative

Uretrite,
cervicite,

faringite,
proctite

ceftriaxone dose unica cefixima

*ciprofloxacina,

*ofloxacina,
azitromicina,

spectinomicina,
*doxiciclinaX7 gg

*I.disseminat

a

ceftriaxoneX10gg
cefiximaX10gg
ciprofloxacinaX10gg

Altre cefalosporine

Congiuntivite
del neonato

ceftriaxoneX7-10gg

Altre cefalosporine

*nelle forme complicate la terapia va proseguita:
(artrite, endocardite: 4 settimane, meningite 2 settimane)