bia éaczki

background image

OSTRE BIAŁACZKI

OSTRE BIAŁACZKI

U DZIECI

U DZIECI

Walentyna Balwierz

Walentyna Balwierz

Klinika Onkologii i Hematologii Dziecięcej

Klinika Onkologii i Hematologii Dziecięcej

Polsko-Amerykańskiego Instytutu Pediatrii Collegium Medicum UJ

Polsko-Amerykańskiego Instytutu Pediatrii Collegium Medicum UJ

background image

Białaczki u dzieci

Białaczki u dzieci

Epidemiologia

Epidemiologia

N

N

ajczęstszy nowotwór wieku

ajczęstszy nowotwór wieku

dziecięcego

dziecięcego

S

S

tanowi 30% - 35% wszystkich

tanowi 30% - 35% wszystkich

nowotworów

nowotworów

3.5/100 000 populacji dziecięcej

3.5/100 000 populacji dziecięcej

W Polsce rocznie ok. 350 nowych

W Polsce rocznie ok. 350 nowych

zachorowań  

zachorowań  

Obserwuje się niewielki wzrost

Obserwuje się niewielki wzrost

zachorowań

zachorowań

w

w

okresie

okresie

ostatnich 30 lat

ostatnich 30 lat

S

S

zczyt zachorowań 3-7 r.ż.

zczyt zachorowań 3-7 r.ż.

background image

BIALACZKI DZIECIĘCE

BIALACZKI DZIECIĘCE

ETIOLOGIA

ETIOLOGIA

P

P

rzyczyna jest nieznana

rzyczyna jest nieznana

P

P

roces nowotworowy jest wynikiem

roces nowotworowy jest wynikiem

zaburzonej funkcji komórki wskutek

zaburzonej funkcji komórki wskutek

kumulowania się wielu zmian

kumulowania się wielu zmian

genetycznych

genetycznych

P

P

od wpływem różnych czynników

od wpływem różnych czynników

stopniowo utrwalają się

stopniowo utrwalają się

mutacje genowe

mutacje genowe

i nieprawidłowości epigenetyczne

i nieprawidłowości epigenetyczne

D

D

ochodzi do zaburzonej ekspresji genów

ochodzi do zaburzonej ekspresji genów

background image

BIALACZKI DZIECIĘCE

BIALACZKI DZIECIĘCE

ETIOLOGIA

ETIOLOGIA

Rakotwórcze

Rakotwórcze

mutacje mogą

mutacje mogą

dotyczyć

dotyczyć

onkogenów

onkogenów

genów supresorowych

genów supresorowych

genów odpowiedzialnych za

genów odpowiedzialnych za

proces

proces

naprawcze DNA

naprawcze DNA

background image

BIAŁACZKI DZIECIĘCE

BIAŁACZKI DZIECIĘCE

Nieprawidłowe komórki

Nieprawidłowe komórki

stwierdzane w ostrych

stwierdzane w ostrych

białaczkach reprezentują

białaczkach reprezentują

klonalny rozrost i zahamowanie

klonalny rozrost i zahamowanie

na pewnym etapie rozwoju

na pewnym etapie rozwoju

prawidłowej hematopoezy

prawidłowej hematopoezy

background image

POSTACIE BIAŁACZEK

POSTACIE BIAŁACZEK

u dzieci

u dzieci

POSTACIE BIAŁACZEK

POSTACIE BIAŁACZEK

ostra białaczka limfoblastyczna

ostra białaczka limfoblastyczna

80- 85%

80- 85%

ostra białaczka

ostra białaczka

nielimfoblastyczna

nielimfoblastyczna

10 – 15%

10 – 15%

 

 

przewlekłe białaczki

przewlekłe białaczki

3 - 5 %

3 - 5 %

background image

BIAŁACZKA U DZIECI

BIAŁACZKA U DZIECI

OBJAWY KLINICZNE

OBJAWY KLINICZNE

Wywiad

Wywiad

2-6 tygodni 99 %

2-6 tygodni 99 %

bladość, osłabienie 85 %

bladość, osłabienie 85 %

gorączka 70 %

gorączka 70 %

skaza krwotoczna 36 %

skaza krwotoczna 36 %

bóle kończyn 35 %

bóle kończyn 35 %

powiększenie węzłów chłonnych 30 %

powiększenie węzłów chłonnych 30 %

objawy nietypowe

objawy nietypowe

background image

BIAŁACZKA U DZIECI

BIAŁACZKA U DZIECI

OBJAWY KLINICZNE

OBJAWY KLINICZNE

Badanie przedmiotowe

Badanie przedmiotowe

bladość

bladość

89 %

89 %

skaza krwotoczna

skaza krwotoczna

72%

72%

gorączka

gorączka

72%

72%

powiększone węzły chłonne

powiększone węzły chłonne

66%

66%

powiększona wątroba

powiększona wątroba

66%

66%

powiększona śledziona

powiększona śledziona

63%

63%

bolesność uciskowa

bolesność uciskowa

i

i

42%

42%

ograniczenie ruchomości kończyn

ograniczenie ruchomości kończyn

background image

BIAŁACZKA U DZIECI

BIAŁACZKA U DZIECI

OBJAWY KLINICZNE

OBJAWY KLINICZNE

P

P

owiększone ślinianki i gruczoły łzowe

owiększone ślinianki i gruczoły łzowe

Zespół Mikulicza

Zespół Mikulicza

P

P

owiększenie jąder

owiększenie jąder

Swoiste zmiany

Swoiste zmiany

skór

skór

ne

ne

O

O

bjawy leukostazy

bjawy leukostazy

(

(

zaburzenie

zaburzenie

oddychania, zatory i krwotoki do mózgu

oddychania, zatory i krwotoki do mózgu

)

)

Zmiany w kręgosłupie

Zmiany w kręgosłupie

(

(

zapadanie się

zapadanie się

kręgów,

kręgów,

ucisk na rdzeń

ucisk na rdzeń

kręgowy,

kręgowy,

niedowłady

niedowłady

)

)

background image

BIAŁACZKA U DZIECI

BIAŁACZKA U DZIECI

OBJAWY KLINICZNE

OBJAWY KLINICZNE

Jawna białaczka centralnego

Jawna białaczka centralnego

systemu nerwowego

systemu nerwowego

objawy w

objawy w

zmożone

zmożone

go

go

ciśnienie

ciśnienie

śródczaszkowe

śródczaszkowe

poranne bóle głowy,

poranne bóle głowy,

wymioty

wymioty

porażenie nerwów czaszkowych

porażenie nerwów czaszkowych

Zajęcie śródpiersia

Zajęcie śródpiersia

z

z

espół żyły próżnej górnej

espół żyły próżnej górnej

background image

BIAŁACZKA U DZIECI

BIAŁACZKA U DZIECI

OBJAWY KLINICZNE

OBJAWY KLINICZNE

„Chłoniako - białaczka”

znaczne powiększenie śledziony

znaczne powiększenie węzłów
chłonnych

guz śródpiersia

hiperleukocytoza

nieznaczna niedokrwistość

background image

BIAŁACZKA U DZIECI

BIAŁACZKA U DZIECI

RÓŻNICOWANIE

RÓŻNICOWANIE

Zakażenia

Zakażenia

posocznica

posocznica

zapalenie kości

zapalenie kości

mononukleoza zakaźna

mononukleoza zakaźna

cytomegalia

cytomegalia

toksoplazmoza

toksoplazmoza

Choroby układowe

Choroby układowe

Neuroblastoma

Neuroblastoma

Anaemia aplatyczna

Anaemia aplatyczna

Zespół mielodysplastyczny

Zespół mielodysplastyczny

Nieziarnicze chłoniaki złośliwe

Nieziarnicze chłoniaki złośliwe

background image

BIAŁACZKA U DZIECI

BIAŁACZKA U DZIECI

OBJAWY KLINICZNE

OBJAWY KLINICZNE

Morfologia krwi

Obniżena Hb

Normochromia

Obniżona retikulocytoza

Małopłytkowość

Liczba krwinek białych - różna

Podwyższony OB

background image

BIAŁACZKA U DZIECI

BIAŁACZKA U DZIECI

DIAGNOZOWANIE

DIAGNOZOWANIE

Badaniem decydującym jest

Badaniem decydującym jest

aspiracja szpiku kostnego i

aspiracja szpiku kostnego i

stwierdzenie w mielogramie

stwierdzenie w mielogramie

komórek białaczkowych

komórek białaczkowych

Do prawidłowej interpretacji

Do prawidłowej interpretacji

mielogramu niezbędna jest

mielogramu niezbędna jest

znajomość zmieniających się u

znajomość zmieniających się u

dziecka proporcji poszczególnych

dziecka proporcji poszczególnych

elementów komórkowych szpiku

elementów komórkowych szpiku

background image

BIAŁACZKA U DZIECI

BIAŁACZKA U DZIECI

DIAGNOZOWANIE

DIAGNOZOWANIE

Ocena szpiku kostnego

Ocena cytologiczna

Ocena cytologiczna

Badania cytochemiczne

Określenie immunofenotypu

Badania cytogenetyczne i
molekularne

Hodowle komórkowe

background image

BIAŁACZKA U DZIECI

BIAŁACZKA U DZIECI

Badania biochemiczne

podwyższenie kwasu
moczowego

podwyższenie LDH

zaburzenia jonowe

background image

BIAŁACZKI DZIECIĘCE

BIAŁACZKI DZIECIĘCE

Układ krzepnięcia

Układ krzepnięcia

APTT

APTT

Protrombina

Protrombina

Fibrynogen

Fibrynogen

D-dimery

D-dimery

background image

BIAŁACZKA U DZIECI

BIAŁACZKA U DZIECI

Badania obrazowe

Badania obrazowe

Rentgenogram klatki piersiowej

Rentgenogram klatki piersiowej

Rentgenogram kości długich i

Rentgenogram kości długich i

czaszki

czaszki

USG jamy brzusznej

USG jamy brzusznej

ECHO serca

ECHO serca

background image

BIAŁACZKA U DZIECI

BIAŁACZKA U DZIECI

Badanie płynu mózgowo-

Badanie płynu mózgowo-

rdzeniowego

rdzeniowego

Pleocytoza

Pleocytoza

Ocena cytologiczna osadu

Ocena cytologiczna osadu

Badanie immunologiczne

Badanie immunologiczne

Badania biochemiczne

Badania biochemiczne

background image

Białaczki u dzieci

Białaczki u dzieci

Cytogenetyka

Cytogenetyka

Cytogenetyczne i molekularne

Cytogenetyczne i molekularne

badania komórek białaczkowych

badania komórek białaczkowych

stanowią ważny element w

stanowią ważny element w

diagnozowaniu białaczek

diagnozowaniu białaczek

Zidentyfikowanie specyficznych

Zidentyfikowanie specyficznych

dla danego podtypu białaczki

dla danego podtypu białaczki

cytogenetycznych

cytogenetycznych

nieprawidłowości, pozwala na

nieprawidłowości, pozwala na

dokładniejszą diagnozę i lepszą

dokładniejszą diagnozę i lepszą

kwalifikację do grup ryzyka

kwalifikację do grup ryzyka

background image

Białaczki u dzieci

Białaczki u dzieci

Cytogenetyka

Cytogenetyka

pierwotne zaburzenia

pierwotne zaburzenia

chromosomowe

chromosomowe

zmiany w zakresie chromosomów

zmiany w zakresie chromosomów

translokacje recyprokalne, inwersje

translokacje recyprokalne, inwersje

wtórne zaburzenia

wtórne zaburzenia

Niestabilność genomu

Niestabilność genomu

trisomie, monosomie, delecje

trisomie, monosomie, delecje

background image

Ostre białaczki u dzieci

Ostre białaczki u dzieci

Cytogenetyczne

Cytogenetyczne

nieprawidłowości

nieprawidłowości

Nieprawidłowy kariotyp

Nieprawidłowy kariotyp

70-95%

70-95%

w

w

ALL

ALL

(zależy od zastosowanej

(zależy od zastosowanej

techniki)

techniki)

Pewne nieprawidłowości

Pewne nieprawidłowości

cytogenetyczne korelują z

cytogenetyczne korelują z

określonym fenotypem

określonym fenotypem

Zaburzenia pierwotne

Zaburzenia pierwotne

background image

CYTOGENETIC

CYTOGENETIC

ABNORMALITIES

ABNORMALITIES

Nieprawidłowości cytogenetyczne

Nieprawidłowości cytogenetyczne

w dziecięcych białaczkach

w dziecięcych białaczkach

Zmian numerycznych

Zmian numerycznych

nadmiar lub utrata jednego

nadmiar lub utrata jednego

lub więcej

lub więcej

chromosomów

chromosomów

Strukturalne nieprawidłowości

Strukturalne nieprawidłowości

Translokacja

Translokacja

delecja

delecja

background image

CML

CML

background image

Translocations

Translocations

background image

BIAŁACZKI DZIECIĘCE

BIAŁACZKI DZIECIĘCE

ALL

ALL

Klasyfikacja FAB

Klasyfikacja FAB

L1

L1

Wielkość komórki

Wielkość komórki

dominują małe

dominują małe

Chromatyna jądrowa

Chromatyna jądrowa

jednorodne

jednorodne

Kształt jądra

Kształt jądra

regularne

regularne

Jąderka

Jąderka

niewidoczne lub

niewidoczne lub

małe

małe

Ilość cytoplazmy

Ilość cytoplazmy

skąpa

skąpa

Zasadowość cytoplazmy

Zasadowość cytoplazmy

niewielka

niewielka

Wodniczki cytoplazmy

Wodniczki cytoplazmy

różne

różne

background image

BIAŁACZKI DZIECIĘCE

BIAŁACZKI DZIECIĘCE

ALL

ALL

Klasyfikacja FAB

Klasyfikacja FAB

L2

L2

Wielkość komórki

Wielkość komórki

różnej wielkości

różnej wielkości

Chromatyna jądrowa

Chromatyna jądrowa

różnorodna

różnorodna

Kształt jądra

Kształt jądra

nieregularne

nieregularne

Jąderka

Jąderka

jedno lub więcej

jedno lub więcej

Ilość cytoplazmy

Ilość cytoplazmy

umiarkowanie obfita

umiarkowanie obfita

Zasadowość cytoplazmy

Zasadowość cytoplazmy

różna

różna

Wodniczki cytoplazmy

Wodniczki cytoplazmy

różne

różne

background image

BIAŁACZKI DZIECIĘCE

BIAŁACZKI DZIECIĘCE

ALL

ALL

Klasyfikacja FAB

Klasyfikacja FAB

L3

L3

Wielkość komórki

Wielkość komórki

dominują duże

dominują duże

Chromatyna jądrowa

Chromatyna jądrowa

jednorodna

jednorodna

Kształt jądra

Kształt jądra

regularne, owalne

regularne, owalne

Jąderka

Jąderka

wyraźne, obecne

wyraźne, obecne

pęcherzyki

pęcherzyki

Ilość cytoplazmy

Ilość cytoplazmy

umiarkowanie obfita

umiarkowanie obfita

Zasadowość cytoplazmy

Zasadowość cytoplazmy

bardzo silna

bardzo silna

Wodniczki cytoplazmy

Wodniczki cytoplazmy

często wyraźne

często wyraźne

background image

BIAŁACZKI DZIECIĘCE

BIAŁACZKI DZIECIĘCE

ALL

ALL

Markery immunologiczne

Markery immunologiczne

B-cell T-cell

B-cell T-cell

Stałe CD19, CD79a cCD3

Stałe CD19, CD79a cCD3

Niestałe CD20, CD22, mCD3,

Niestałe CD20, CD22, mCD3,

CD2,

CD2,

cIg

cIg

, sIg CD5, CD7

, sIg CD5, CD7

Niespecy- CD10, CD34 CD10,

Niespecy- CD10, CD34 CD10,

CD34

CD34

ficzne

ficzne

(czasem obecne)

(czasem obecne)

background image

BIAŁACZKI DZIECIĘCE

BIAŁACZKI DZIECIĘCE

ALL

ALL

Markery immunologiczne

Markery immunologiczne

B-cell T-cell

B-cell T-cell

Mieloidalne CD13, CD33, CD13,

CD33

(czasem obecne)

CD15, CDw65

Megakariocytarne markery (CD41, CD42,

CD61)

(zawsze są ujemne)

background image

BIAŁACZKI DZIECIĘCE

BIAŁACZKI DZIECIĘCE

ALL

ALL

Klasyfikacja immunologiczna

Pro-B

5-

10%

CD

+/-

, CD22 -, CD79a

+

, CD10

(CALLA) -,

CD7 -, cCD3 -, cIg -, sIg

T(4;11), t(11;19)

My

+/-

L1 lub L2

background image

BIAŁACZKI DZIECIĘCE

BIAŁACZKI DZIECIĘCE

ALL

ALL

Klasyfikacja immunologiczna

Early pre-B

55-65%

CD

+

, CD22

+

, CD79a

+

, CD10

+

,

CD7 -, cCD3 -, cIg -, sIg

My

+/-

Hiperdiploidia, t(912;21),

t(9;22)

L1 lub L2

background image

BIAŁACZKI DZIECIĘCE

BIAŁACZKI DZIECIĘCE

ALL

ALL

Klasyfikacja immunologiczna

Pre-B

20-25%

CD

+

, CD22

+

, CD79a

+

, CD10

+/-

,

CD7 -, cCD3 -, cIg

+

, sIg

t(1,19)

L1 lub L2

background image

BIAŁACZKI DZIECIĘCE

BIAŁACZKI DZIECIĘCE

ALL

ALL

Klasyfikacja immunologiczna

Transitional

Transitional

2-3%

2-3%

CD

CD

+

+

, CD22

, CD22

+

+

, CD79a

, CD79a

+

+

, CD10 -,

, CD10 -,

CD7 -, cCD3 -, cIg

CD7 -, cCD3 -, cIg

+

+

, sIg

, sIg

+

+

, sIg

, sIg

-, sIg

-, sIg

-

-

hiperdiploidia ?

hiperdiploidia ?

L1 lub L2

L1 lub L2

background image

BIAŁACZKI DZIECIĘCE

BIAŁACZKI DZIECIĘCE

ALL

ALL

Klasyfikacja immunologiczna
B-cell

2-3%

CD

CD

+

+

, CD22

, CD22

+

+

, CD79a

, CD79a

+

+

, CD10

, CD10

+/-

+/-

,

,

CD7 -, cCD3 -, cIg

CD7 -, cCD3 -, cIg

+

+

, sIg

, sIg

+

+

, sIg

, sIg

+

+

lub

lub

sIg

sIg

+

+

t(8;14), t(2;8) t(8;22)

t(8;14), t(2;8) t(8;22)

L3

L3

background image

BIAŁACZKI DZIECIĘCE

BIAŁACZKI DZIECIĘCE

ALL

ALL

Klasyfikacja immunologiczna

T-cell

13-15%

CD19 – (5%+), CD22 -, CD79a -, CD10

CD19 – (5%+), CD22 -, CD79a -, CD10

+/-

+/-

,

,

CD7

CD7

+

+

, cCD3

, cCD3

+

+

, cIg

, cIg

-, sIg

-, sIg

Hipodiploidia, pseudodiploidia

Hipodiploidia, pseudodiploidia

My

My

+/-

+/-

L1 lub L2

L1 lub L2

background image

BIAŁACZKI DZIECIĘCE

BIAŁACZKI DZIECIĘCE

ALL

ALL

Mieloidalne markery

Mieloidalne markery

CD13, CD14, CD15 i CD33

CD13, CD14, CD15 i CD33

nie występują na prawidłowych

nie występują na prawidłowych

komórkach limfoidalnych

komórkach limfoidalnych

5-20% na komórkach ALL

5-20% na komórkach ALL

CD34

CD34

Marker macierzystej komórki

Marker macierzystej komórki

krwiotwórczej

krwiotwórczej

Obecny w około 2/3 przypadków ALL i

Obecny w około 2/3 przypadków ALL i

łączy się z dobrą prognozą BCP-ALL

łączy się z dobrą prognozą BCP-ALL

background image

BIAŁACZKA U DZIECI

BIAŁACZKA U DZIECI

CZYNNIKI RYZYKA

CZYNNIKI RYZYKA

Czynniki ryzyka

Hiperleukocytoza blastyczna

Obecność translokacji

Zła odpowiedź na
sterydoterapię

Białaczka niemowlęca

Późne uzyskanie remisji

background image

BIAŁACZKA U DZIECI

BIAŁACZKA U DZIECI

Ogólne zasady leczenia ALL

Ogólne zasady leczenia ALL

Leczenie przeciwbiałaczkowe

Leczenie przeciwbiałaczkowe

ocenia sterydowrażliwości

ocenia sterydowrażliwości

wielolekowa

wielolekowa

chemioterapia

chemioterapia

indukcja

indukcja

konsolidacja

konsolidacja

wczesna intensyfikacja

wczesna intensyfikacja

zapobieganie białaczce OUN

zapobieganie białaczce OUN

leczenie podtrzymujące

leczenie podtrzymujące

Leczenie wspomagające 

Leczenie wspomagające 

background image

Wznowa

Brak Wznowy

0

20

40

60

80

100

120

140

Czas [miesiące]

0,00

0,05

0,10

0,15

0,20

0,25

0,30

0,35

0,40

0,45

0,50

0,55

0,60

0,65

0,70

0,75

0,80

0,85

0,90

0,95

1,00

P

ra

w

d

o

p

o

d

o

b

ie

ń

st

w

o

ALL SR (1993-2002)

Relapse Free Survival

>5-letnie RFS=89%

Uzyskane I RC,
n=141

Wznowy, n=11

listopad 2003 Kraków

background image

Zgon

Żyje

0

20

40

60

80

100

120

140

Czas [miesiące]

0,00

0,05

0,10

0,15

0,20

0,25

0,30

0,35

0,40

0,45

0,50

0,55

0,60

0,65

0,70

0,75

0,80

0,85

0,90

0,95

1,00

P

ra

w

d

o

p

o

d

o

b

ie

ń

st

w

o

ALL SR (1993-2002)

Overall Survival

>5-letnie OS=95%

n=142

Zgony, n=6

listopad 2003 Kraków

background image

Wydarzenie

Brak wydarzeń

0

20

40

60

80

100

120

140

Czas [miesiące]

0,00

0,05

0,10

0,15

0,20

0,25

0,30

0,35

0,40

0,45

0,50

0,55

0,60

0,65

0,70

0,75

0,80

0,85

0,90

0,95

1,00

Pr

a

w

d

o

p

o

d

o

b

ie

ń

st

w

o

ALL SR (1993-2002)

Event Free Survival

>5-letnie EFS=88%

n=142

Wydarzenia, n=13

listopad 2003 Kraków

background image

Wydarzenie

Brak wydarzeń

0

20

40

60

80

100

120

140

Czas [miesiące]

0,00

0,05

0,10

0,15

0,20

0,25

0,30

0,35

0,40

0,45

0,50

0,55

0,60

0,65

0,70

0,75

0,80

0,85

0,90

0,95

1,00

Pr

a

w

d

o

p

o

d

o

b

ie

ń

st

w

o

OS

EFS

FFR

ALL SR, listopad 2003

Kraków

background image

Krzywe przeżycia wolnego od wznowy choroby

Krzywe przeżycia wolnego od wznowy choroby

dla dzieci

dla dzieci

z ALL z leukocytozą powyżej 50000/mm

z ALL z leukocytozą powyżej 50000/mm

3

3

leczonych wg trzech modyfikowanych

leczonych wg trzech modyfikowanych

programów NY

programów NY

wznowa

remisja

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

Czas w miesiącach

0,0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1,0

P

ra

w

d

o

p

o

d

o

b

ie

ń

s

tw

o

Nowy York1 (1997 - 1999)

Nowy York2 (1999 - 2001)

Nowy York (1987 - 1996)

•Nowy Jork – n=193, wznowy=71 (37%)

•Nowy Jork I – n=55, wznowy=9 (16%)

•Nowy Jork II – n=49, wznowy=6 (12%)

background image

BIAŁACZKA U DZIECI

BIAŁACZKA U DZIECI

ANLL

ANLL

Proliferujące komórki wywodzą
się z układów

granulopoetycznego

monocytarnego

erytropoetycznego

megakariocytarnego

background image

BIAŁACZKA U DZIECI

BIAŁACZKA U DZIECI

ANLL

ANLL

Na podstawie obrazu klinicznego nie jest

Na podstawie obrazu klinicznego nie jest

możliwe zróżnicowanie ALL od ANLL

możliwe zróżnicowanie ALL od ANLL

Jednakże w ANNL

Jednakże w ANNL

częściej

częściej

występuje

występuje

znaczna hepatosplenomegalia

znaczna hepatosplenomegalia

jawne zajęcie OUN

jawne zajęcie OUN

objawy

objawy

leukostaz

leukostaz

y

y

zajęcie jąder

zajęcie jąder

zlokalizowane nacieki w kościach,

zlokalizowane nacieki w kościach,

nadtwardówkowe

nadtwardówkowe

swoiste zmiany

swoiste zmiany

skór

skór

ne

ne

chloroma

chloroma

bardziej nasilona

bardziej nasilona

skaza krwotoczna

skaza krwotoczna

background image

BIAŁACZKA U DZIECI

BIAŁACZKA U DZIECI

ANLL

ANLL

Klasyfikacja FAB

Klasyfikacja FAB

M1

M1

ostra białaczka mieloblastyczna bez cech

ostra białaczka mieloblastyczna bez cech

dojrzewania

dojrzewania

M2

M2

ostra białaczka mieloblastyczna z cechami

ostra białaczka mieloblastyczna z cechami

dojrzewania

dojrzewania

M3

M3

ostra białaczka promielocytowa

ostra białaczka promielocytowa

M4

M4

ostra białaczka mielo- monoblastyczna

ostra białaczka mielo- monoblastyczna

M5

M5

ostra białaczka monoblastyczna

ostra białaczka monoblastyczna

M6

M6

erytroleukemia

erytroleukemia

M7

M7

ostra białaczka megakariocytowa

ostra białaczka megakariocytowa

background image

BIAŁACZKA U DZIECI

BIAŁACZKA U DZIECI

ANLL

ANLL

Badania cytochemiczne nadal obowiązkowe

Badania cytochemiczne nadal obowiązkowe

MPO, esterazy: specyficzna i niespecyficzne

MPO, esterazy: specyficzna i niespecyficzne

niska aktywność MPO: może oznaczać

niska aktywność MPO: może oznaczać

gorszą prognozę

gorszą prognozę

sudan czarny B: wysoka aktywność łączy

sudan czarny B: wysoka aktywność łączy

się

się

z lepszą prognozą

z lepszą prognozą

PAS

PAS

ujemna reakcja Mo-M5

ujemna reakcja Mo-M5

charakterystyczne wybarwienie obwodowych

charakterystyczne wybarwienie obwodowych

obszarów megakarioblastów

obszarów megakarioblastów

Ujemna reakcja nie wyklucza ALL

Ujemna reakcja nie wyklucza ALL

background image

BIAŁACZKA U DZIECI

BIAŁACZKA U DZIECI

ANLL

ANLL

Immunofenotyp

Immunofenotyp

Różnice immunofenotypu między blastami

Różnice immunofenotypu między blastami

białaczkowymi a prawidłowymi komórkami

białaczkowymi a prawidłowymi komórkami

Ekspresja antygenów nie-mieloidalnych: CD2,

Ekspresja antygenów nie-mieloidalnych: CD2,

CD5, CD7

CD5, CD7

Asynchroniczna ekspresja antygenów

Asynchroniczna ekspresja antygenów

związanych z linią mieloidalną, np. CD34, CD15

związanych z linią mieloidalną, np. CD34, CD15

Nadekspresja antygenów mieloidalnych, np.

Nadekspresja antygenów mieloidalnych, np.

CD14, CD34

CD14, CD34

background image

BIAŁACZKA U DZIECI

BIAŁACZKA U DZIECI

ANLL

ANLL

Immunofenotyp

Immunofenotyp

Różnice immunofenotypu między blastami

Różnice immunofenotypu między blastami

białaczkowymi a prawidłowymi komórkami

białaczkowymi a prawidłowymi komórkami

Selektywna utrata niektórych antygenów

Selektywna utrata niektórych antygenów

związanych z linią mieloidalną, np. CD33,

związanych z linią mieloidalną, np. CD33,

CD11b, CD15

CD11b, CD15

brak ekspresji niektórych mieloidalnych antygenów

brak ekspresji niektórych mieloidalnych antygenów

pomocne w różnicowaniu łagodnej mielocytozy i

pomocne w różnicowaniu łagodnej mielocytozy i

białaczki

białaczki

Obecność CD7 (19-32% w Mo-M5)

Obecność CD7 (19-32% w Mo-M5)

Obecność CD33/CD13 i CD7 przemawia za

Obecność CD33/CD13 i CD7 przemawia za

rozpoznaniem ANLL

rozpoznaniem ANLL

background image

BIAŁACZKA U DZIECI

BIAŁACZKA U DZIECI

ANLL

ANLL

Immunofenotyp

Immunofenotyp

Różnice immunofenotypu między

Różnice immunofenotypu między

blastami białaczkowymi a

blastami białaczkowymi a

prawidłowymi komórkami

prawidłowymi komórkami

Obecność CD2 często łączy się z M3

Obecność CD2 często łączy się z M3

Obecność CD19 często łączy się z M2

Obecność CD19 często łączy się z M2

Mogą być obecne CD20, CD56, TdT

Mogą być obecne CD20, CD56, TdT

background image

BIAŁACZKA U DZIECI

BIAŁACZKA U DZIECI

ANLL

ANLL

CD7 a ANLL

CD7 a ANLL

niebecny na prawidłowych

niebecny na prawidłowych

komórkach linii mielomonocytowej

komórkach linii mielomonocytowej

19-32% na komórkach

19-32% na komórkach

białaczkowych (Mo-M2, M4 i M5)

białaczkowych (Mo-M2, M4 i M5)

ANLL z ekspresją CD7

ANLL z ekspresją CD7

+

+

częściej

częściej

wykazują obecność, jak CD34, HLA-

wykazują obecność, jak CD34, HLA-

DR, Tdt (niedojrzałość fenotypowa)

DR, Tdt (niedojrzałość fenotypowa)

niż CD7 -ANLL

niż CD7 -ANLL

W M3 nie ma ekspresji CD7

W M3 nie ma ekspresji CD7

background image

BIAŁACZKA U DZIECI

BIAŁACZKA U DZIECI

ANLL

ANLL

CD2 a ANLL

CD2 a ANLL

Często związane z M3

Często związane z M3

CD19 a ANLL

CD19 a ANLL

33% w M2

33% w M2

Mogą być obecne CD20 i CD56 i Tdt

Mogą być obecne CD20 i CD56 i Tdt

CD45 marker leukocytarny

CD45 marker leukocytarny

CD45R0 obecny na komórkach prawidłowych

CD45R0 obecny na komórkach prawidłowych

CD45RA wyłącznie na komórkach

CD45RA wyłącznie na komórkach

białaczkowych

białaczkowych

background image

BIAŁACZKA U DZIECI

BIAŁACZKA U DZIECI

ANLL

ANLL

Proponowany panel p/c

Proponowany panel p/c

koniecznych dla różnicowania

koniecznych dla różnicowania

Mo-M5:

Mo-M5:

CD33,CD13,CD14,CD15,HLA-DR

CD33,CD13,CD14,CD15,HLA-DR

M6: glikoforyna

M6: glikoforyna

M7: CD41/42/61

M7: CD41/42/61

background image

BIAŁACZKA U DZIECI

BIAŁACZKA U DZIECI

Białaczki bifenotypowe

Białaczki bifenotypowe

Obecnie brak jasnych kryteriów

Obecnie brak jasnych kryteriów

stwierdzenie jednego markera

stwierdzenie jednego markera

limfoidalnego w ANNL nie stanowi o

limfoidalnego w ANNL nie stanowi o

kwalifikacji do białaczki bifenotypowej

kwalifikacji do białaczki bifenotypowej

o mieszanym fenotypie

o mieszanym fenotypie

różne systemy punktacji dla

różne systemy punktacji dla

rozpoznania białaczki

rozpoznania białaczki

bifenotypowej/mieszany fenotyp

bifenotypowej/mieszany fenotyp

ANLL z markerami limfoidalnymi

ANLL z markerami limfoidalnymi

może odpowiadać na leczenie dla ALL

może odpowiadać na leczenie dla ALL

background image

BIAŁACZKA U DZIECI

BIAŁACZKA U DZIECI

ANLL

ANLL

M0

M0

ANLL skrajnie niezróżnicowana

ANLL skrajnie niezróżnicowana

2-3% ANLL

2-3% ANLL

Badania cytochemiczne ujemne,

Badania cytochemiczne ujemne,

MPO może być stwierdzone tylko w

MPO może być stwierdzone tylko w

ME

ME

Musi być oznaczony immunofenotyp

Musi być oznaczony immunofenotyp

HLA -, DR+, CD33+, CD34+

HLA -, DR+, CD33+, CD34+

Brak typowych abberracji

Brak typowych abberracji

background image

BIAŁACZKA U DZIECI

BIAŁACZKA U DZIECI

ANLL

ANLL

M1

M1

ANLL bez cech

ANLL bez cech

zróżnicowania

zróżnicowania

Blasty mogą stanowić > 90%

Blasty mogą stanowić > 90%

kk.nieerytroidalnych szpiku

kk.nieerytroidalnych szpiku

Cytochemia: MPO

Cytochemia: MPO

+

+

, sudan czarny

, sudan czarny

+

+

Markery immunologiczne: HLA-DR

Markery immunologiczne: HLA-DR

+

+

,

,

CD13

CD13

+

+

, CD34

, CD34

+

+

, CD14 -, CD15 -, CD34

, CD14 -, CD15 -, CD34

+/-,

+/-,

CD7 +/-

CD7 +/-

background image

BIAŁACZKA U DZIECI

BIAŁACZKA U DZIECI

ANLL

ANLL

M2

M2

wykazuje cechy różnicowania

wykazuje cechy różnicowania

-

cytochemia: MPO

cytochemia: MPO

+

+

, sudan czarny

, sudan czarny

+

+

,

,

specyficzna esteraza chlorooctanu

specyficzna esteraza chlorooctanu

AS-D naftolu

AS-D naftolu

+

+

-

Markery immunologiczne: HLA-

Markery immunologiczne: HLA-

DR

DR

+

+

, CD13

, CD13

+

+

, CD15

, CD15

+

+

, CD33

, CD33

+

+

,

,

CD34

CD34

+

+

-

Często t(8,21)

Często t(8,21)

background image

BIAŁACZKA U DZIECI

BIAŁACZKA U DZIECI

ANLL

ANLL

M3

M3

ostra białaczka promielocytowa

ostra białaczka promielocytowa

-

większość kk.szpiku stanowią atypowe

większość kk.szpiku stanowią atypowe

promielocyty, obecne pałeczki Auera

promielocyty, obecne pałeczki Auera

-

blasty <20%

blasty <20%

-

suma blastów i nietypowych

suma blastów i nietypowych

promielocytów > 20%

promielocytów > 20%

-

morfologia atypowych promielocytów

morfologia atypowych promielocytów

1.

1.

Postać hiperglanuralna

Postać hiperglanuralna

2.

2.

Postać mikroziarnista

Postać mikroziarnista

background image

BIAŁACZKA U DZIECI

BIAŁACZKA U DZIECI

ANLL

ANLL

M3

M3

postać hipergranularna

postać hipergranularna

przewaga dużych promielocytów

przewaga dużych promielocytów

obfite azurochłonne ziarnistości

obfite azurochłonne ziarnistości

liczne pałeczki Auera

liczne pałeczki Auera

ziarnistości przesłaniają

ziarnistości przesłaniają

zasadochłonną cytoplazmę i

zasadochłonną cytoplazmę i

dwupłatowe lub nerkowate jądro

dwupłatowe lub nerkowate jądro

charakterystyczna leukopenia

charakterystyczna leukopenia

background image

BIAŁACZKA U DZIECI

BIAŁACZKA U DZIECI

ANLL

ANLL

M3

Postać mikroziarnista

Postać mikroziarnista

Atypowe promielocyty zawierają

Atypowe promielocyty zawierają

b.drobne, różowe ziarnistości lub są

b.drobne, różowe ziarnistości lub są

ich pozbawione, jądra zagłębione lub

ich pozbawione, jądra zagłębione lub

dwupłatowe, podobne do monocytów

dwupłatowe, podobne do monocytów

Nieliczne klasyczne kk.

Nieliczne klasyczne kk.

hipergranularne

hipergranularne

Zwykle podwyższona leukocytoza

Zwykle podwyższona leukocytoza

Gorsza reakcja na leczenie ATRĄ

Gorsza reakcja na leczenie ATRĄ

Większe ryzyko krwawień, DIC

Większe ryzyko krwawień, DIC

background image

BIAŁACZKA U DZIECI

BIAŁACZKA U DZIECI

ANLL

ANLL

M3

M3

Immunofenotyp

Immunofenotyp

CD13

CD13

+

+

, CD15

, CD15

+

+

, CD33

, CD33

+

+

, CD34 -/

, CD34 -/

+

+

(41%), CD14 -,

(41%), CD14 -,

HL-DR -

HL-DR -

, CD2

, CD2

+

+

Cytochemia

Cytochemia

MPO i sudan czarny reakcje silne

MPO i sudan czarny reakcje silne

+

esteraza chlorooctanu AS-D naftolu

esteraza chlorooctanu AS-D naftolu

+

+

,

,

błękit toluidyny

błękit toluidyny

+

+

Cytogenetyka

Cytogenetyka

t(15,17)

t(15,17)

background image

BIAŁACZKA U DZIECI

BIAŁACZKA U DZIECI

ANLL

ANLL

M4

M4

ostra białaczka

ostra białaczka

mielomonocytowa

mielomonocytowa

Postać klasyczna i z eozynofilią

Postać klasyczna i z eozynofilią

dwie populacje blastów w szpiku

dwie populacje blastów w szpiku

linia mieloidalna (<30%)

linia mieloidalna (<30%)

monocytoidalna (20-80%)

monocytoidalna (20-80%)

Monocytoza obwodowa

Monocytoza obwodowa

Wysoki poziom monocytów

Wysoki poziom monocytów

background image

BIAŁACZKA U DZIECI

BIAŁACZKA U DZIECI

ANLL

ANLL

M4

M4

Immunofenotyp: CD13+, CD14

Immunofenotyp: CD13+, CD14

+

+

, CD15

, CD15

+

+

,

,

CD33

CD33

+

+

, CD34

, CD34

+

+

, HLA-DR

, HLA-DR

+

+

, CD2 +, CD4 +,

, CD2 +, CD4 +,

CD7 +

CD7 +

Częste aberracje: inv.(16), del(16), t(16;16),

Częste aberracje: inv.(16), del(16), t(16;16),

t(6;9), t(8;16), t(11; inne chrom.)

t(6;9), t(8;16), t(11; inne chrom.)

Cytochemia: MPO +, sudan czarny +,

Cytochemia: MPO +, sudan czarny +,

specyficzna esteraza chlorooctanu AS-D

specyficzna esteraza chlorooctanu AS-D

naftolu+, niespecyficzna esteraza alfa-

naftolu+, niespecyficzna esteraza alfa-

naftylu (NSE) +, NSE hamowana całkowicie

naftylu (NSE) +, NSE hamowana całkowicie

przez fluorek sodu (NSE + NAT) +

przez fluorek sodu (NSE + NAT) +

background image

BIAŁACZKA U DZIECI

BIAŁACZKA U DZIECI

ANLL

ANLL

M5

M5

ostra białaczka monoblastyczna

ostra białaczka monoblastyczna

Monoblasty, promonocyty, monocyty

Monoblasty, promonocyty, monocyty

stanowią > 80% kk. nieerytroidalnych

stanowią > 80% kk. nieerytroidalnych

szpiku

szpiku

max. 20% kk. nieerytroidalnych stanowi

max. 20% kk. nieerytroidalnych stanowi

komponenta granulocytarna

komponenta granulocytarna

Dwa warianty

Dwa warianty

1.

1.

M5a – monoblasty stanowią >80% kk.

M5a – monoblasty stanowią >80% kk.

monoidalnych

monoidalnych

2.

2.

M5b – monoblasty stanowią <80% kk.

M5b – monoblasty stanowią <80% kk.

monoidalnych

monoidalnych

background image

BIAŁACZKA U DZIECI

BIAŁACZKA U DZIECI

ANLL

ANLL

M5

M5

ostra białaczka

ostra białaczka

monoblastyczna

monoblastyczna

Cytochemia: NSE

Cytochemia: NSE

+

+

, NSE+NAT

, NSE+NAT

+

+

Markery immunologiczne: CD13

Markery immunologiczne: CD13

+

+

, CD14

, CD14

+

+

, CD15

, CD15

+

+

, CD33

, CD33

+

+

, CD34

, CD34

+

+

, HLA-DR

, HLA-DR

+

+

,

,

CD117 + w M5a, CD4 + w M5b, CD2 -/+,

CD117 + w M5a, CD4 + w M5b, CD2 -/+,

CD7 +/-, CD56 +/-

CD7 +/-, CD56 +/-

Asynchroniczna ekspresja antygenów

Asynchroniczna ekspresja antygenów

(CD15, CD34)

(CD15, CD34)

Częste aberracje: t(19,11), t(11,17)

Częste aberracje: t(19,11), t(11,17)

background image

BIAŁACZKA U DZIECI

BIAŁACZKA U DZIECI

ANLL

ANLL

M6

M6

erytroleukemia 3% ANLL

erytroleukemia 3% ANLL

Bardzo ciężki przebieg, często ze

Bardzo ciężki przebieg, często ze

skazą krwotoczną

skazą krwotoczną

>50% kk. ukł.erytroblastycznego:

>50% kk. ukł.erytroblastycznego:

>30% kk. ukł. mielomonocytowego

>30% kk. ukł. mielomonocytowego

Dwie postacie

Dwie postacie

o morfologii proerytroblastów

o morfologii proerytroblastów

prekursory erytroblastów

prekursory erytroblastów

background image

BIAŁACZKA U DZIECI

BIAŁACZKA U DZIECI

ANLL

ANLL

M6

M6

Cytochemia: MPO+, PAS+

Cytochemia: MPO+, PAS+

Immunofenotyp: CD13

Immunofenotyp: CD13

+

+

,

,

CD33

CD33

+

+

,

,

glikoforyna A

glikoforyna A

Niepomyślne rokowanie (gen

Niepomyślne rokowanie (gen

lekooporności – chr.7 Pgp)

lekooporności – chr.7 Pgp)

background image

BIAŁACZKA U DZIECI

BIAŁACZKA U DZIECI

ANLL

ANLL

M7

M7

białaczka

białaczka

megakariocytowa

megakariocytowa

Immunofenotyp: CD41/61

Immunofenotyp: CD41/61

+

+

, CD33

, CD33

+,

+,

CD34 +, czynnik VIII, wykazanie

CD34 +, czynnik VIII, wykazanie

PPO peroksydazy płytkowej (w

PPO peroksydazy płytkowej (w

ME;met.imm)

ME;met.imm)

Kariotyp t(1;22), t(1;3)

Kariotyp t(1;22), t(1;3)

background image

Sarcoma granulocytica

Sarcoma granulocytica

Rzadko występujący guz

Rzadko występujący guz

pozaszpikowy

pozaszpikowy

Lokalizacja

Lokalizacja

Tkanki miękkie, oczodół, skóra, węzły

Tkanki miękkie, oczodół, skóra, węzły

chłonne, jądra, guz kanału

chłonne, jądra, guz kanału

kręgowego, kości, przewód

kręgowego, kości, przewód

pokarmowy, narządy miednicy małej

pokarmowy, narządy miednicy małej

Często poprzedza lub występuje

Często poprzedza lub występuje

równocześnie z AML

równocześnie z AML

background image

Sarcoma granulocytica

Sarcoma granulocytica

Trudności diagnostyczne

Trudności diagnostyczne

Najczęściej błędnie rozpoznawany jako

Najczęściej błędnie rozpoznawany jako

chłoniak olbrzymiokomórkowy

chłoniak olbrzymiokomórkowy

Immunofenotyp

Immunofenotyp

CD11c

CD11c

+

+

, CD13

, CD13

+

+

, CD14

, CD14

+

+

, CD15

, CD15

+

+

, CD33

, CD33

+

+

,

,

MPO

MPO

+

+

, CD30 +, CD45 +, CD34 +, CD117 +,

, CD30 +, CD45 +, CD34 +, CD117 +,

CD56 +

CD56 +

CD3 -, CD5 -, CD7 -, CD19 -, CD20 -

CD3 -, CD5 -, CD7 -, CD19 -, CD20 -

Immunohistochemia

Immunohistochemia

Mieloperoksydaza

Mieloperoksydaza

Sudan czarny, kwaśna esteraza

Sudan czarny, kwaśna esteraza

background image

Sarcoma granulocytica

Sarcoma granulocytica

Intensywna chemioterapia z

Intensywna chemioterapia z

lub bez radioterapii,

lub bez radioterapii,

niezależnie od tego czy

niezależnie od tego czy

współistnieje z AML czy nie

współistnieje z AML czy nie

background image

BIAŁACZKA U DZIECI

BIAŁACZKA U DZIECI

ANLL

ANLL

Ogólne zasady

Ogólne zasady

Leczenia

Leczenia

Cytoredukcja u dzieci z leukocytozą powyżej

Cytoredukcja u dzieci z leukocytozą powyżej

50 000/mm3

50 000/mm3

Indukcja

Indukcja

Dwufazowa konsolidacja

Dwufazowa konsolidacja

Intensyfikacja leczenia w grupie wysokiego

Intensyfikacja leczenia w grupie wysokiego

ryzyka

ryzyka

, megachemioterapia i

, megachemioterapia i

przeszczepianie komórek krwiotwórczych

przeszczepianie komórek krwiotwórczych

Zapobieganie białaczce OUN

Zapobieganie białaczce OUN

Leczenie podtrzymujące

Leczenie podtrzymujące

Leczenie wspomagające

Leczenie wspomagające

background image

ANLL 98 ( PGPLBC)

Rozpoznanie

ANLL

Indukcja AIE
Dzień 15 PS – ocena odpowiedzi

Grupa SRG Grupa HRG

Konsolidacja B / 4 tygodnie/ Konsolidacja B /4tygodnie/

Konsolidacja C / 4 tygodnie/ intensyfikacja 1- Id - ARAC +

Ida

intensyfikacja 2 Id -ARAC

+ Eto

Leczenia podtrzymujące leczenie „ poremisyjne ” 2

tygodnie

do 2 lat leczenia
leczenie podtrzymujące - 1

rok

background image

Wyniki leczenia dzieci wg programu ANLL 98

zdarzeniet( zgon)

koniec obserwacji

N=98

przezycie- 0.614
EFS- 0.543

0

6

12

18

24

30

36

42

48

Czas /miesiace/

0,0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1,0

Pr

a

w

d

o

p

o

d

o

b

ie

ń

st

w

o

p

rz

e

ży

ci

a

background image

Wyniki leczenia dzieci wg programu ANLL98

wznowa lub zgon

koniec obserwacji

EFI 0,664
RFS-0,742

0

6

12

18

24

30

36

42

48

Czas/ miesiące/

0,0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1,0

Pr

a

w

d

o

p

o

d

o

b

ie

ń

st

w

o

background image

EFS w grupach ryzyka

zdarzenie

koniec obserwacji

N1=56 N2=35 P= 0,0089

SRG 0,7
HRG 0,4

0

6

12

18

24

30

36

42

48

Czas /miesiące/

0,0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1,0

Pr

a

w

d

o

p

o

d

o

b

ie

ń

st

w

o

p

rz

e

ży

ci

a

`

background image

Ostra białaczka

Ostra białaczka

nielimfoblastyczna

nielimfoblastyczna

Leczenie progresji i wznów

Leczenie progresji i wznów

IDA-FLAG, FLAG

IDA-FLAG, FLAG

Idarubicin, cytorabina, topotecan

Idarubicin, cytorabina, topotecan

Wysokie dawki liposomalnej

Wysokie dawki liposomalnej

daunorubicyny

daunorubicyny

i wysokie dawki cytosaru

i wysokie dawki cytosaru

Gemtuzumab Ozogamicin (Mylotarg)

Gemtuzumab Ozogamicin (Mylotarg)

Przeciwciała anty-CD33

Przeciwciała anty-CD33

Antybiotyk cytostatyczny

Antybiotyk cytostatyczny

background image

Ostra białaczka

Ostra białaczka

limfoblastyczna

limfoblastyczna

u niemowląt

u niemowląt

32/ 1 000 000 żywo urodzonych dzieci

32/ 1 000 000 żywo urodzonych dzieci

Charakterystyka

Charakterystyka

Odmienna biologia choroby niż u dzieci >

Odmienna biologia choroby niż u dzieci >

1 r. ż.

1 r. ż.

Obraz kliniczny

Obraz kliniczny

Brak łaknienia i niepokój

Brak łaknienia i niepokój

Bladość i gorączka

Bladość i gorączka

Znaczna hepatosplenomegalia i lymfadenopatia

Znaczna hepatosplenomegalia i lymfadenopatia

Jawne zajęcie OUN

Jawne zajęcie OUN

Nasilone objawy skazy krwotocznej

Nasilone objawy skazy krwotocznej

background image

Ostra białaczka

Ostra białaczka

limfoblastyczna

limfoblastyczna

u niemowląt

u niemowląt

Badania dodatkowe

Badania dodatkowe

Morfologia krwi obwodowej

Morfologia krwi obwodowej

Wysoka wstępna leukocytoza

Wysoka wstępna leukocytoza

Niedokrwistość

Niedokrwistość

Znacznie obniżony poziom płytek krwi

Znacznie obniżony poziom płytek krwi

Obecność blastów w krwi obwodowej

Obecność blastów w krwi obwodowej

Szpik kostny

Szpik kostny

Jednorodna populacja komórek blastycznych

Jednorodna populacja komórek blastycznych

Płyn mózgowo-rdzeniowy

Płyn mózgowo-rdzeniowy

Wzrost pleocytozy blastycznej u około 50%

Wzrost pleocytozy blastycznej u około 50%

chorych

chorych

background image

Ostra białaczka

Ostra białaczka

limfoblastyczna

limfoblastyczna

u niemowląt

u niemowląt

Charakterystyka

Charakterystyka

Immunofenotyp

Immunofenotyp

Cechy wczesnych niedojrzałych prekursorów linii B

Cechy wczesnych niedojrzałych prekursorów linii B

Brak ekspresji CD10

Brak ekspresji CD10

Koekspresja antygenów mieloidalnych CD13, CD33

Koekspresja antygenów mieloidalnych CD13, CD33

nieprawidłowości cytogenetyczne i

nieprawidłowości cytogenetyczne i

molekularne

molekularne

Translokacja 4;11

Translokacja 4;11

Reanżacja genu MLL (70%)

Reanżacja genu MLL (70%)

background image

Ostra białaczka

Ostra białaczka

limfoblastyczna

limfoblastyczna

u niemowląt

u niemowląt

Leczenie

Leczenie

Stosowane elementy leczenia zarówno

Stosowane elementy leczenia zarówno

ALL jak i ANLL

ALL jak i ANLL

Obecnie stosowany jest powszechnie

Obecnie stosowany jest powszechnie

protokół Interfant 99

protokół Interfant 99

Zachowanie szczególnego nadzoru w

Zachowanie szczególnego nadzoru w

czasie leczenia początkowego leczenia

czasie leczenia początkowego leczenia

Ryzyko zespołu lizy guza

Ryzyko zespołu lizy guza

Ryzyko leukostazy

Ryzyko leukostazy

Unikanie przetoczeń krwinek czerwonych

Unikanie przetoczeń krwinek czerwonych

background image

Białaczka wrodzona

Białaczka wrodzona

Częstość występowania

Częstość występowania

Stanowi 0.8% białaczek

Stanowi 0.8% białaczek

dziecięcych

dziecięcych

4.7/1 000 000 żywo-urodzonych

4.7/1 000 000 żywo-urodzonych

noworodków

noworodków

background image

Białaczka wrodzona

Białaczka wrodzona

Kryterium rozpoznania

Kryterium rozpoznania

Stwierdzenie białaczki przed 6

Stwierdzenie białaczki przed 6

tygodniem życia

tygodniem życia

Wykluczenie chorób

Wykluczenie chorób

powodujących tzw.odczyny

powodujących tzw.odczyny

białaczkowe

białaczkowe

Wrodzone zakażenia

Wrodzone zakażenia

Płodowa erytoblastoza

Płodowa erytoblastoza

background image

Białaczka wrodzona

Białaczka wrodzona

Objawy kliniczne

Nasilone objawy skazy krwotocznej

Bladość

Zaburzenie oddychania

Znaczna hepatosplenomegalia

Lyfadenopatia

Grudkowe lub guzkowe zmiany na
skórze

background image

Białaczka wrodzona

Białaczka wrodzona

Podstawa rozpoznania

Podstawa rozpoznania

Morfologiczna, cytochemiczna

Morfologiczna, cytochemiczna

i immunologiczna

i immunologiczna

charakterystyka białaczkowych

charakterystyka białaczkowych

komórek

komórek

szpik kostny

szpik kostny

krew obwodowa

krew obwodowa

skóra

skóra

background image

Białaczka wrodzona

Białaczka wrodzona

Konieczne wykonanie badań

Konieczne wykonanie badań

wykluczających

wykluczających

wrodzone infekcje

wrodzone infekcje

konflikt płodowo-matczyny

konflikt płodowo-matczyny

Odczyn Coombsa

Odczyn Coombsa

Posiewy

Posiewy

Testy wirusologiczne i serologiczne

Testy wirusologiczne i serologiczne

background image

Białaczka wrodzona

Białaczka wrodzona

Postać białaczki

Postać białaczki

Częściej ostra białaczka

Częściej ostra białaczka

limfoblastyczna z linii B-

limfoblastyczna z linii B-

komórkowej

komórkowej

Wśród postaci nielimfoblastycznej

Wśród postaci nielimfoblastycznej

najczęściej

najczęściej

typ M4 i M5

typ M4 i M5

background image

Białaczka wrodzona

Białaczka wrodzona

Nieprawidłowości

Nieprawidłowości

cytogenetyczne

cytogenetyczne

Trisomia: 21, 9

Trisomia: 21, 9

Monosomia 7

Monosomia 7

Translokacja (4;11, 11;19, 9;11)

Translokacja (4;11, 11;19, 9;11)

Reanżacja 11q23

Reanżacja 11q23

background image

Białaczka wrodzona

Białaczka wrodzona

Rokowanie i leczenie

Rokowanie i leczenie

Zła tolerancja chemioterapii

Zła tolerancja chemioterapii

Znaczne ryzyko wystąpienia

Znaczne ryzyko wystąpienia

leukostazy

leukostazy

Preferowane transfuzje

Preferowane transfuzje

wymienne

wymienne

Duża śmiertelność

Duża śmiertelność

background image

Przejściowy zespół

Przejściowy zespół

mieloproliferacyjny (PZM)

mieloproliferacyjny (PZM)

PZM stanowi jednostkę kliniczną

PZM stanowi jednostkę kliniczną

występującą u noworodków i niemowląt

występującą u noworodków i niemowląt

do 3 m. ż. z zespołem Downa lub

do 3 m. ż. z zespołem Downa lub

mozaikową postacią trisomii 21

mozaikową postacią trisomii 21

Częstość występowania

Częstość występowania

Około 10 % dzieci z zespołem Downa

Około 10 % dzieci z zespołem Downa

Nie jest znana częstość u dzieci z

Nie jest znana częstość u dzieci z

mozaikową postacią trisomii 21

mozaikową postacią trisomii 21

Wyjątkowo u dzieci z prawidłowym

Wyjątkowo u dzieci z prawidłowym

kariotypem

kariotypem

background image

Przejściowy zespół

Przejściowy zespół

mieloproliferacyjny

mieloproliferacyjny

Obraz kliniczny

Obraz kliniczny

Hepatomegalia i splenomegalia

Hepatomegalia i splenomegalia

Niewydolność wątroby

Niewydolność wątroby

Podwyższona leukocytoza z blastozą

Podwyższona leukocytoza z blastozą

obwodową (fenotyp blastów najczęściej

obwodową (fenotyp blastów najczęściej

odpowiada białaczce megakariocytowej)

odpowiada białaczce megakariocytowej)

Zwiększenie odsetka blastów w szpiku

Zwiększenie odsetka blastów w szpiku

kostnym (nie przekracza 50%)

kostnym (nie przekracza 50%)

Małopłytkowość, niedokrwistość

Małopłytkowość, niedokrwistość

Blasty mogą wykazywać trisomię 21 oraz

Blasty mogą wykazywać trisomię 21 oraz

inne zaburzenia cytogenetyczne

inne zaburzenia cytogenetyczne

background image

Przejściowy zespół

Przejściowy zespół

mieloproliferacyjny

mieloproliferacyjny

Przebieg kliniczny

Przebieg kliniczny

W większości przypadków

W większości przypadków

występuje spontaniczna remisja

występuje spontaniczna remisja

do około 3 m. ż.

do około 3 m. ż.

Opisywano zgony

Opisywano zgony

U około 25% pacjentów z

U około 25% pacjentów z

przebytym PZM rozwija się ostra

przebytym PZM rozwija się ostra

białaczka nielimfoblastyczna

białaczka nielimfoblastyczna

background image

Przejściowy zespół

Przejściowy zespół

mieloproliferacyjny

mieloproliferacyjny

Postępowanie

Postępowanie

Leczenie objawowe

Leczenie objawowe

Systematyczna kontrola funkcji

Systematyczna kontrola funkcji

wątroby i trzustki ze względu na

wątroby i trzustki ze względu na

występujące włóknienie

występujące włóknienie

Nie zaleca się stosowania leków

Nie zaleca się stosowania leków

cytostatycznych

cytostatycznych

Konieczna jest systematyczna

Konieczna jest systematyczna

długotrwała kontrola

długotrwała kontrola

hematologiczna

hematologiczna

background image

Leukostaza / zespół

Leukostaza / zespół

leukostazy

leukostazy

Nagromadzenie niedojrzałych

Nagromadzenie niedojrzałych

krwinek białych wewnątrz naczyń

krwinek białych wewnątrz naczyń

krwionośnych

krwionośnych

Zmiany najczęściej dotyczą naczyń

Zmiany najczęściej dotyczą naczyń

włosowatych płuc, mózgu i serca

włosowatych płuc, mózgu i serca

Częściej występuje u pacjentów z

Częściej występuje u pacjentów z

liczbą krwinek białych powyżej 100

liczbą krwinek białych powyżej 100

x 10

x 10

9

9

/l

/l

background image

Hiperleukocytoza w

Hiperleukocytoza w

białaczkach dziecięcych

białaczkach dziecięcych

Ostra białaczka

Ostra białaczka

nielimfoblastyczna (ANLL)

nielimfoblastyczna (ANLL)

15%

15%

Ostra białaczka

Ostra białaczka

limfoblastyczna (ALL) 10%

limfoblastyczna (ALL) 10%

background image

Patogeneza leukostazy

Patogeneza leukostazy

niski współczynnik odkształcania

niski współczynnik odkształcania

blastów

blastów

zwiększona ekspresja molekuł

zwiększona ekspresja molekuł

adhezyjnych: VCAM-1, ICAM-1, CD

adhezyjnych: VCAM-1, ICAM-1, CD

11/18, L-selektyny i E-selektyny

11/18, L-selektyny i E-selektyny

aktywacja komórek endotelium

aktywacja komórek endotelium

przez cytokiny TNF-alfa i IL-1 beta

przez cytokiny TNF-alfa i IL-1 beta

wydzielane przez blasty

wydzielane przez blasty

background image

Patogeneza leukostazy

Patogeneza leukostazy

Uwalnianie czynników prokoagulacyjnych

Uwalnianie czynników prokoagulacyjnych

przez blasty

przez blasty

Wzrost lepkości krwi

Wzrost lepkości krwi

Uwarunkowania anatomiczne: krętość

Uwarunkowania anatomiczne: krętość

naczyń

naczyń

Uszkodzenie ściany naczynia związane z

Uszkodzenie ściany naczynia związane z

inwazyjnością blastów

inwazyjnością blastów

Zaburzenia w utlenowaniu struktur

Zaburzenia w utlenowaniu struktur

mózgowych w otoczeniu zaczopowanych

mózgowych w otoczeniu zaczopowanych

naczyń

naczyń

background image

Objawy sugerujące zespół

Objawy sugerujące zespół

leukostazy

leukostazy

hiperleukocytoza

hiperleukocytoza

gorączka

gorączka

niewydolność krążeniowo-

niewydolność krążeniowo-

oddechowa i/lub objawy ze

oddechowa i/lub objawy ze

strony CSN

strony CSN

background image

Objawy zespołu leukostazy

Objawy zespołu leukostazy

1.Układ oddechowy

1.Układ oddechowy

szybko narastająca duszność

szybko narastająca duszność

przyśpieszenie oddechu

przyśpieszenie oddechu

sinica

sinica

kaszel

kaszel

krwioplucie

krwioplucie

rzadko stwierdza się zmiany

rzadko stwierdza się zmiany

osłuchowe

osłuchowe

background image

Objawy leukostazy

2.Układ nerwowy

niepokój

niepokój

senność lub głębsze zaburzenia

senność lub głębsze zaburzenia

świadomości do śpiączki włącznie

świadomości do śpiączki włącznie

niezborność ruchów

niezborność ruchów

zaburzenia widzenia, tarcza zastoinowa

zaburzenia widzenia, tarcza zastoinowa

szum w uszach, utrata słuchu

szum w uszach, utrata słuchu

drgawki

drgawki

niedowład lub porażenie połowicze

niedowład lub porażenie połowicze

afazja

afazja

background image

Objawy leukostazy

Objawy leukostazy

3. Układ krążenia

3. Układ krążenia

tachykardia

tachykardia

objawy prawokomorowej

objawy prawokomorowej

niewydolności serca

niewydolności serca

zawał serca

zawał serca

background image

LEUKPOSTAZA

Obraz radiologiczny

płuc:

często nie wykazuje zmian

często nie wykazuje zmian

mogą występować obustronne,

mogą występować obustronne,

rozsiane, guzkowe lub mgiełkowate

rozsiane, guzkowe lub mgiełkowate

zagęszczenia świadczące o obrzęku

zagęszczenia świadczące o obrzęku

płuc

płuc

w przypadku podejrzenia z.

w przypadku podejrzenia z.

leukostazy

leukostazy

należy wykonać TK

należy wykonać TK

background image

LEUKOSTAZA

LEUKOSTAZA

Tomografia komputerowa

Tomografia komputerowa

mózgu

mózgu

Liczne, rozsiane w istocie białej

Liczne, rozsiane w istocie białej

ogniska krwotoczne z

ogniska krwotoczne z

naciekami białaczkowymi

naciekami białaczkowymi

Pojedyncze duże zmiany

Pojedyncze duże zmiany

ekspansywne z obrzękiem i

ekspansywne z obrzękiem i

przemieszczeniem o obrazie

przemieszczeniem o obrazie

odpowiadającym krwiakowi

odpowiadającym krwiakowi

miąższowemu mózgu

miąższowemu mózgu

background image

LEUKOSTAZA

LEUKOSTAZA

Wytyczne postępowania

Wytyczne postępowania

W przypadku hiperleukocytozy, leczenie

W przypadku hiperleukocytozy, leczenie

zagrażającego lub rozwiniętego zespołu

zagrażającego lub rozwiniętego zespołu

leukostazy ma na celu szybkie i trwałe

leukostazy ma na celu szybkie i trwałe

obniżenie liczby komórek białaczkowych

obniżenie liczby komórek białaczkowych

monitorowanie parametrów życiowych

monitorowanie parametrów życiowych

bilans płynów

bilans płynów

zapobieganie, lub leczenie zespołu lizy

zapobieganie, lub leczenie zespołu lizy

guza

guza

kontrola parametrów biochemicznych co

kontrola parametrów biochemicznych co

12 godzin

12 godzin

background image

LEUKOSTAZA

LEUKOSTAZA

Wytyczne postępowania

Wytyczne postępowania

chemioterapia

chemioterapia

rozważenie przeprowadzenia

rozważenie przeprowadzenia

leukoferezy

leukoferezy

napromienianie mózgu

napromienianie mózgu

mechaniczna wentylacja z

mechaniczna wentylacja z

dodatnim ciśnieniem w końcowej

dodatnim ciśnieniem w końcowej

fazie wydechu (w przypadku

fazie wydechu (w przypadku

niewydolności oddechowej)

niewydolności oddechowej)

background image

LEUKOSTAZA

zespół leukostazy jest rzadkim,

zespół leukostazy jest rzadkim,

ale zagrażającym życiu

ale zagrażającym życiu

powikłaniem w przebiegu ostrej

powikłaniem w przebiegu ostrej

białaczki i hiperleukocytozy

białaczki i hiperleukocytozy

zapobieganie i leczenie

zapobieganie i leczenie

leukostazy stanowi nadal

leukostazy stanowi nadal

poważny problem w hematologii

poważny problem w hematologii

dziecięcej

dziecięcej

background image

CHOROBY NOWOTWOROWE

CHOROBY NOWOTWOROWE

LECZENIE

LECZENIE

Chirurgia

Chirurgia

Chemioterapia

Chemioterapia

Radioterapia

Radioterapia

Megaterapia i przeszczepianie

Megaterapia i przeszczepianie

macierzystych komórek krwiotwórczych

macierzystych komórek krwiotwórczych

Immunoterapia

Immunoterapia

Leczenie genowe

Leczenie genowe

Leczenie wspomagające

Leczenie wspomagające

background image

CHOROBY NOWOTWOROWE

CHOROBY NOWOTWOROWE

LECZENIE

LECZENIE

intensywność leczenia powinna być

intensywność leczenia powinna być

dostosowywana do precyzyjnie

dostosowywana do precyzyjnie

określonych stopni zaawansowania i

określonych stopni zaawansowania i

innych istotnych czynników

innych istotnych czynników

rokowniczych

rokowniczych

Istnieje ciągła potrzeba wyodrębniania

Istnieje ciągła potrzeba wyodrębniania

grup ryzyka wymagających

grup ryzyka wymagających

skuteczniejszego leczenia

skuteczniejszego leczenia

background image

CHOROBY NOWOTWOROWE

CHOROBY NOWOTWOROWE

LECZENIE

LECZENIE

Kolejne modyfikacje leczenia

Kolejne modyfikacje leczenia

powinny dążyć do zwiększenia

powinny dążyć do zwiększenia

wyleczalności z równoczesnym

wyleczalności z równoczesnym

zmniejszeniem ryzyka wystąpienia

zmniejszeniem ryzyka wystąpienia

późnych powikłań

późnych powikłań

background image

CHOROBY NOWOTWOROWE

CHOROBY NOWOTWOROWE

LECZENIE

LECZENIE

Współczesne leczenie nowotworów

Współczesne leczenie nowotworów

stoi przed dwoma zasadniczymi

stoi przed dwoma zasadniczymi

problemami

problemami

zwiększenia skuteczności leczenia

zwiększenia skuteczności leczenia

opracowanie skutecznym

opracowanie skutecznym

metodom przeciwdziałania

metodom przeciwdziałania

objawom niepożądanym

objawom niepożądanym

zastosowanej terapii

zastosowanej terapii

background image

Terapia genowa

Terapia genowa

Selektywny sposób leczenia,

Selektywny sposób leczenia,

polegający na dostarczeniu genu

polegający na dostarczeniu genu

„terapeutycznego” do określonej

„terapeutycznego” do określonej

populacji komórek celem leczenia

populacji komórek celem leczenia

chorób genetycznych

chorób genetycznych

spowodowanych zmianami

spowodowanych zmianami

sekwencji nukleotydów w obrębie

sekwencji nukleotydów w obrębie

określonego genu zaburzających

określonego genu zaburzających

jego funkcje

jego funkcje

background image

Terapia genowa chorób

Terapia genowa chorób

nowotworowych

nowotworowych

Modyfikacja genetyczna

Modyfikacja genetyczna

zmierzająca do

zmierzająca do

Zwiększenia immunogenności

Zwiększenia immunogenności

komórek nowotworowych

komórek nowotworowych

Potencjalizacji miejscowych i

Potencjalizacji miejscowych i

układowych mechanizmów

układowych mechanizmów

odporności swoistych i

odporności swoistych i

nieswoistych

nieswoistych

background image

Terapia genowa chorób

Terapia genowa chorób

nowotworowych

nowotworowych

Transfer do komórek macierzystych

Transfer do komórek macierzystych

lub limfocytów genów

lub limfocytów genów

zgodności tkankowej

zgodności tkankowej

cytokin

cytokin

Receptorów cytokin

Receptorów cytokin

Wprowadzenie genów, których

Wprowadzenie genów, których

produkty aktywują leki (geny

produkty aktywują leki (geny

samobójcy)

samobójcy)

Gen kinazy tymidynowej wirusa

Gen kinazy tymidynowej wirusa

opryszczki

opryszczki

background image

Terapia genowa chorób

Terapia genowa chorób

nowotworowych

nowotworowych

Transfer genów prowadzących do

Transfer genów prowadzących do

zahamowania ekspresji onkogenów

zahamowania ekspresji onkogenów

Zastępowanie zmutowanych genów

Zastępowanie zmutowanych genów

supresorowych genami

supresorowych genami

prawidłowymi

prawidłowymi

Technologia antysensu

Technologia antysensu

Zastosowanie oligomerów

Zastosowanie oligomerów

antysensowych inaktywujących

antysensowych inaktywujących

zmutowany gen p53

zmutowany gen p53

background image

BIAŁACZKA U DZIECI

BIAŁACZKA U DZIECI

Odległe powikłania

Odległe powikłania

Wtórne nowotwory

Wtórne nowotwory

Zmiany morfologiczne mózgu

Zmiany morfologiczne mózgu

upośledzenie niektórych funkcji

upośledzenie niektórych funkcji

intelektualnych

intelektualnych

trudności w myśleniu matematycznym

trudności w myśleniu matematycznym

trudności w koncentracji uwagi

trudności w koncentracji uwagi

trudności w pisaniu

trudności w pisaniu

N

N

iedobory wzrostu

iedobory wzrostu

i zaburzenia

i zaburzenia

hormonalne

hormonalne

O

O

tyłość

tyłość

Zmiany dotyczące uzębienia

Zmiany dotyczące uzębienia

K

K

ardiomiopatia

ardiomiopatia

background image

BIAŁACZKA U DZIECI

BIAŁACZKA U DZIECI

Odległe powikłania

Odległe powikłania

Cena jaką

Cena jaką

płacą

płacą

chor

chor

z

z

y na

y na

białaczkę

białaczkę

w

w

postaci odległych następstw,

postaci odległych następstw,

nie

nie

powinna

powinna

niweczy

niweczy

ć

ć

korzyści

korzyści

jaką jest

jaką jest

wyleczenie,

wyleczenie,

uratowanie życia

uratowanie życia


Document Outline


Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
ostra bia+éaczka nielimfoblastyczna, V rok, Pediatria
Bia-ka, Studia II rok, Studia, PD materialy donauki, PD materialy donauki
Grzechy bia ych Rasizm
CP BIA ACZKI, Choroby wewnętrzne
Poezja Mirona Białoszewskiego
bia ka otwarte
8 AMINOKWASY, PEPTYDY, BIA id 4 Nieznany (2)
bia c5 82ka i aminokwasy
Pami�tnik 1 Miron Bia�oszewski
Biały latawiec
BIA├ů┬üACZKA KOT├âÔÇÂW
Instrukcia LME 02, POLITECHNIKA BIA˙OSTOCKA
Wykłady z Metrologii, Instrukcia LME 22, POLITECHNIKA BIA˙OSTOCKA
McClure Ken Bia%c5%82a %c5%9bmier%c4%87
PSTL3, POLITECHNIKA BIA˙OSTOCKA
Æwiczenie 7 Aminokwasy, peptydy i bia³ka
cytometria w ostrych bia
Biochemiczne pod eo e chor b przewlek ea bia eaczka szpikowa
Bajka o bia-ym Nied-wiadku, do pracy z dzieciakmi;)

więcej podobnych podstron