DIAGNOZOWANIE

CHOREGO
KRWAWIĄCEGO

BADANIE UKŁADU HEMOSTAZY



Wywiad



Badanie przedmiotowe



Badania laboratoryjne:

1/ przeglądowe (t.protrombinowy,

trombinowy, k-k, krwawienia, liczba

płytek krwi)

2/ specjalistyczne

WYWIAD



Czas wystąpienia determinuje patogenezę

krwawienia:

1/ od początku urazu – defekt pierwotnej hemostazy
2/ po pewnym czasie – niedobór osoczowy
3/ po dłuższym czasie – niedobór cz.XIII
Lokalizacja
Upośledzone gojenie się ran i tworzenie

nieprawidłowych blizn (dziedziczna a- i

dysfibrynogenemia,niedobór cz.XIII, zesp.Ehlersa-Danlosa)

Wywiad rodzinny
Przyjmowane leki

ETIOPATOGENEZA
SKAZ KRWOTOCZNYCH

1/ SKAZY OSOCZOWE – uwarunkowane są:
* niedoborami czynników krzepnięcia
* nieprawidłowościami strukturalnymi czynników

krzepnięcia

* obecnością antykoagulantów
* aktywacją układu fibrynolizy

2/ SKAZY PŁYTKOWE – spowodowane małopłytkowością lub

zaburzeniami czynności płytek krwi

3/ SKAZY NACZYNIOWE

Każda z tych grup może mieć charakter wrodzony lub nabyty

SKAZY KRWOTOCZNE BEZ
ODCHYLEŃ W BADANIACH
PRZEGLĄDOWYCH



Łagodne postacie hemofilii A i B



Łagodne postacie ch. von
Willebranda



Hipofibrynogenemia



Dysfibrynogenemia



Niedobór cz.XIII

HEMOFILIE I INNE WRODZONE
SKAZY OSOCZOWE

Częstość występowania hemofilii
w Polsce



Hemofilia A – niedobór cz.VIII – 1:16
000



Hemofilia B – niedobór cz. IX – 1: 110
000



Hemofilia C – niedobór cz. XI – 1%
hemofilii



Choroba von Willebranda - 1: 10
000

OBNIŻENIE STĘŻENIE
CZYNNIKA VIII



1/ hemofilia A i nosicielstwo hemofilii



2/ nabyta hemofilia (na tle nabytego
inhibitora cz.VIII)



3/ zespół DIC



4/ choroba von Willebranda

OBJAWY KLINICZNE
HEMOFILII A

Cieżka , <1%, krwiaki podskórne, samoistne

wylewy krwi do mięśni i stawów

artropatia, t.k.i k-k – przedłużony
Umiarkowana, 1-5%, krwotoki po urazach, po

operacji, rzadko wylewy krwi do stawów, t.k.-

przedłużony/prawidłowy,t.k-k.-przedłużony

Łagodna, >5%, nadmierne krwawienia po urazach,

zabiegach,

t.k.-prawidłowy, t.k-k - przedłużony

t.k.- czas krzepnięcia , t.k-k – czas kaolinowo-

kefalinowy

KLASYFIKACJA CHOROBY
VON WILLEBRANDA

*TYP I ,VIII:C- o ,vWf:Ag- o, R:Cof- o
t.k.- przedłużony lub prawidłowy
*TYP II, VIII:C-o i n,vWf:Ag- o i n, R:Cof- o
t.k.- przedłużony
*TYP III, VIII:C-O ,vWf:Ag- O, R:Cof- O
t.k.- przedłużony
Typ I i II- krwawienia z błon śluzowych, z nosa, skłonność do

siniaczenia, u kobiet krwawienia z dróg rodnych

Typ III- najcięższy, objawy podobne jak w hemofilii A (brak

artropatii)

VIII;C- aktywność prokoagulacyjna cz.VIII,
vWf:Ag- antygen cz. von Willebranda
R:Cof: aktywność kofaktora rystocetyny
t.k.-czas krwawienia
O-obniżony, n-norma

Prawidłowe
wyniki czasu krwawienia,
APTT,
a nawet
stężenie czynników
krzepnięcia
nie wykluczają
choroby von Willebranda

DYSFIBRYNOGENEMIA



Jakościowe zaburzenia fibrynogenu



U większości przebieg bezobjawowy



Upośledzone gojenie ran



Samoistne poronienia u kobiet

Diagnostycznie:



Wszystkie badania układu krzepnięcia oparte o

zasadę tworzenia skrzepu dają patologiczne

wydłużenie czasów



Oznaczenie stężenie fibrynogenu met.immunologiczną

OBJAWY KRWOTOCZNE PRZY
STOSOWANIU DOUSTNYCH
ANTYKOAGULANTÓW

Najczęściej:



Nadmierne siniaczenie się, krwawienia z nosa,



Krwawienia z błony śluzowej j.ustnej



Hematuria



Krwawienia z przewodu pokarmowego

Rzadziej:
*krwawienia śródczaszkowe
*krwawienia zaotrzewnowe
*krwawienia w obrębie gałki ocznej, dróg oddechowych

Diagnostycznie : wydłużenie tylko APTT, częstość objawów

koreluje z INR (im wyższy, tym > ryzyko krwawień, mniejsze

przy INR w granicach 2.0-3.0

ANTYKOAGULANT TOCZNIA
A RYZYKO KRWAWIEŃ



Częstość krwawień ok. 1%



Ryzyko istnieje przy współistnieniu:

- mocznicy
- małopłytkowości
- stężeniu protrombiny <20%

Diagnostycznie: wydłużenie PT i APTT

ZABURZENIA
W UKŁADZIE FIBRYNOLIZY
A KRWAWIENIA

Przyczyny:
* wrodzony niedobór alfa2-antyplazminy
* pierwotna aktywacja fibrynolizy (niektóre

nowotwory)

Diagnostycznie:
1/ PT, APTT – prawidłowy
2/ Skrócenie czasu lizy skrzepu w euglobulinach
3/ Podwyższone stężenie FDP i D-dimerów

ZESPÓŁ ROZSIANEGO
KRZEPNIĘCIA
WEWNĄTRZNACZYNIOWEGO DIC

rozsiana aktywacja wewnątrznaczyniowego

układu krzepnięcia , z wtórną aktywacją
fibrynolizy (z reguły); w konsekwencji
dochodzi do zużycia czynników
krzepnięcia , głównie w wyniku zakrzepicy
w obrębie mikrokrążenia, z następową
skazą krwotoczną i niewydolnością
wielonarządową

PRZYCZYNY ZESPOŁU DIC

1/ Uszkodzenie komórek krwi i śródbłonka
* infekcje
*hemoliza na różnym tle
*szybki rozpad komórek białaczkowych
*przetaczanie krwi niezgodnej grupowo
2/ Uszkodzenie tkanek:
*zabiegi operacyjne i urazy, zwł. narządów bogatych w

aktywatory krzepnięcia

*nowotwory
3/Uwolnienie substancji prokoagulacyjnych:
*przyczyny położnicze

ROZPOZNANIE DIC

-

jest możliwe tylko przy uwzględnieniu
danych laboratoryjnych i klinicznych

-

jest b.prawdopodobne u chorego, u
którego występuje potencjalna
przyczyna DIC oraz stwierdzi się
aktywację fibrynolizy oraz zużycie
płytek i czynników krzepnięcia

TESTY DIAGNOSTYCZNE
W OSTRYM ZESPOLE DIC

Najbardziej przydatne są:



Stężenie FDP (75%)



D-dimery , zwł. ocena ilościowa jest najlepszym wskażnikiem

diagnostycznym , a także służącym do monitorowania leczenia (93%)



Obecność schistocytów



Obecność monomerów fibryny



Stężenie fibrynogenu



Liczba płytek krwi (w 100% w rozwiniętej ostrej formie)



Stężenie AT III (90%)

W dalszej kolejności
t.trombinowy
t.protrombinowy , jest wydłużony u 75% chorych
t.kaolinowo-kefalinowy , jest wydłużony u 50-60% chorych

CECHY KLINICZNE
PRZEWLEKŁEGO ZESPOŁU DIC



Uporczywe krwawienia z dziąseł



Łatwe siniaczenie się



Duże wybroczyny



Krwawienia z przewodu
pokarmowego i dróg moczowych



Czasami procesy zakrzepowe

DIAGNOSTYKA
LABORATORYJNA
PRZEWLEKŁEGO ZESPOŁU DIC



Stężenie FDP – podwyższone u prawie 100%

chorych



Obecność schistocytów – u 90% chorych



Stężenie D-dimerów – podwyższone u 80% chorych



Stężenie AT III – obniżone u 70% chorych



Stężenie plazminogenu – zwykle obniżone



Liczba płytek krwi – prawidłowa u 50% chorych



Stężenie fibrynogenu – prawidłowe lub

podwyższone



T.protrombinowy – prawidłowy lub skrócony

OBJAWY KLINICZNE MAŁOPŁYTKOWOŚCI



Wybroczyny , najbardziej typowe objawy



Wylewy krwawe do tkanki podskórnej



Krwawienia z błon śluzowych

Diagnostycznie ważne jest:

-

Określenie ryzyka krwawień

-

Ustalenie przyczyny

MECHANIZMY PROWADZĄCE
DO MAŁOPŁYTKOWŚCI

* Upośledzenie produkcji krwinek płytkowych w

szpiku

a/ uszkodzenie megakariocytów przez cz.chemiczne,

leki, infekcje

b/ nieefektywna trombocytopoeza przy niedoborze

wit.B12/kwasu foliowego

* Zwiększone niszczenie krwinek płytkowych we

krwi (czynniki immunizacyjne, nieimmunizacyjne)

* Niewłaściwe rozmieszczenie lub gromadzenie

płytek na obwodzie ( choroby przebiegające ze

splenomegalią, obecnością naczyniaków)

ZWIĘKSZONE NISZCZENIE
PŁYTEK KRWI



Czas przeżycia określony met.izotopową (norma

8-10 dni); met.wskazuje miejsce niszczenia



Testy na obecność przeciwciał p/płytkowych:

MAIPA (monoclonal antibody specific

immoblisation of platelet antigen)- wykrywa

autop/c u 75% chorych

met.immunoprecypitacyjna – wykrywa auto-, jak i

alloprzeciwciała, oraz p/c przeciw nowo odkrytym

antygenom,dla których nie ma jeszcze p/c

monoklonalnych

OCENA ZAGROŻENIA
KRWAWIENIAMI
U CHOREGO Z
MAŁOPŁYTKOWOŚCIĄ

Najważniejsze jest oznaczenie:
liczby płytek krwi, im mniejsza <20G/l

tym zagrożenie większe

20-80G/l – ryzyko krwawienia trudne do

przewidzenia

>80G/l – ryzyko krwawienia małe
Tzw „mokra plamica” rokuje gorzej niż

„plamica sucha”

Czas krwawienia jest wartościowym ale

niewiarygodnym testem w prognozowaniu

ryzyka krwawień

PLAMICA POTRANSFUZYJNA



Występowanie: prawie wyłącznie u kobiet po

40 r.ż, które rodziły lub wcześniej otrzymywały

preparaty krwi



Objawy krwotoczne (hematuria ,smoliste

stolce) pojawiają się w 5-10 dniu po transfuzji

krwi pełnej bądż koncentratów krwinkowych



Diagnostycznie:Liczba płytek krwi < 10G/l, w

surowicy obecne przeciwciała przeciw

antygenowi HPA-1a



Postępowanie:immunoglobuliny, plazmafereza

TROMBOCYTOPATIE I
TROMBASTENIE

Trombocytopatia- określa zaburzenia

hemostatyczne czynności płytek.

Trombocytopatie dziedziczne są chorobami

rzadkimi.Częstsze są postaci nabyte,

polekowe lub współistniejące z innymi

chorobami krwi.

Trombastenia- postać trombocytopatii,

charakteryzująca się uposledzoną agregacją

płytek pod wpływem ADP oraz niewłaściwą

retrakcją skrzepu.

TROMBOCYTOPATIA-DANE
KLINICZNE

Zaburzenie należy podejrzewać u chorego:
* z objawami skazy krwotocznej ( powierzchniowe krwawienia,

wybroczyny skórno-śluzówkowe,krwawienia z nosa,p.p., macicy)

przy prawidłowej liczbie płytek i hemostazie osoczowej

* dodatni wywiad rodzinny (brak nie wyklucza)
* przy współistnieniu chorób (mieloproliferacje,

MDS,gammapatie monoklonalne, ch.autoimmunizacyjne,

mocznica, ch.wątroby,wady serca,

niedokrwistości:mikroangiopatyczna, A-B, nocna napadowa

hemoglobinuria

* przy stosowaniu leków (w dużych dawkach): kwas

acetylosalicylowy,propranolol,dekstran,heparyna,tiklopidyna,PC

i jej pochodne, trójcykliczne antydepresanty,cefalosporyny, oraz

alkohol

BADANIA LABORATORYJNE OCENIAJĄCE
CZYNNOŚĆ HEMOSTATYCZNĄ PŁYTEK



Ocena morfologii płytek krwi w rozmazie



Czas krwawienia (mała czułość i swoistość)



Adhezja płytek krwi



Agregacja płytek pod wpływem ADP,
kolagenu, adrenaliny



Ocena czynników płytkowych



Badania glikoprotein błonowych płytek krwi

SKAZY NACZYNIOWE

Wrodzone skazy naczyniowe:
1/ wrodzona naczyniakowatość krwotoczna (ch.Rendu-

Oslera-Webera)

2/ wrodzone defekty tkanki łącznej (zespół Ehlersa-

Danlosa, zespół Marfana)

Nabyte skazy naczyniowe
1/ zespół Schonleina-Henocha
2/ plamice polekowe (sulfonamidy,penicyliny, kwas

acetylosalicylowy,etrogeny,indometacyna,metyldopa)

3/ plamice w przebiegu zakażeń
4/ plamica starcza

CHOROBA RENDU-OSLERA-
WEBERA

Objawy krwotoczne występujące rodzinnie są

związane z obecnością naczyniaków w różnych

narządach

Zdecydowana większość osób ma nawracające

krwawienia z nosa, ze śluzówek jamy ustnej i

górnych dróg oddechowych

Zagrażają życiu krwawienia z naczyniaków

występujących w obrębie płuc, przewodu

pokarmowego, ośrodkowego układu

nerwowego

PLAMICA HENOCHA-SCHONLEINA

Plamica alergiczna w której stwierdza się uogólnione aseptyczne

zapalenie naczyń i ich zwiększona przepuszczalność w

przebiegu infekcji paciorkowcem beta hemolizującym

Klinika :
Zmiany skórne: symetrycznie występujące wybroczyny , zwł. na

kończynach dolnych zwł w ok. stawów kolanowych , skokowych

oraz na pośladkach

Zmiany stawowe: obrzęk i bolesność tk okołostawowych (st

skokowych, kolanowych, barkowych, nadgarstkowych i

łokciowych

Objawy ze strony przewodu pokarmowego (kolkowe bóle

brzucha, smoliste stolce

Zmiany nerkowe (białkomocz, proteinuria) pojawiają się w 2-3

tygodniu choroby

Diagnostycznie;
Objaw opaskowy dodatni , hemostaza pierwotna i osoczowe

czynniki krzepnięcia – prawidłowe

SKAZA NACZYNIOWA W PRZEBIEGU
POLEKOWEGO ZAPALENIA NACZYŃ NA
TLE ALERGICZNYM

Leki najczęściej wywołujące tę formę skazy

naczyniowej:



allopurynol



Kwas acetylosalicylowy



Chinidyna



Fenacetyna



Furosemid



Indometacyna



Metyldopa



Penicylina



Sulfonamidy