Nowotwory skóry

Nowotwory skóry

BCC- basal cell carcinoma- rak

BCC- basal cell carcinoma- rak

podstawnokomórkowy

podstawnokomórkowy

SCC- squamous call carcinoma- rak

SCC- squamous call carcinoma- rak

kolczystokomórkowy

kolczystokomórkowy

MM- melanoma malignum- czerniak

MM- melanoma malignum- czerniak

złośliwy

złośliwy

EPIDEMIOLOGIA RAKÓW

SKÓRY:

Raki skóry:



są najczęstszymi nowotworami złośliwymi



stanowią ok. 1/3 wszystkich wykrywanych

nowotworów (dane z piśmiennictwa

anglojęzycznego).



Tempo wzrostu zachorowalności na raka skóry rośnie

(10-15% rocznie)



w Polsce ok. 10 tys. nowych przypadków rocznie

(wartość niedoszacowana).

Raki skóry to ok. 10% wszystkich nowotworów

złośliwych w Polsce.

Rak podstawnokomórkowy

Rak podstawnokomórkowy

BCC

BCC

(Basal Cell Carcinoma)

(Basal Cell Carcinoma)



Rozwija się z warstwy podstawnej naskórka,

Rozwija się z warstwy podstawnej naskórka,

oraz z pochewki mieszków włosowych

oraz z pochewki mieszków włosowych



80% wszystkich raków skóry

80% wszystkich raków skóry



Najczęstszy nowotwór złośliwy człowieka !

Najczęstszy nowotwór złośliwy człowieka !



Złośliwy miejscowo (przerzuty bardzo

Złośliwy miejscowo (przerzuty bardzo

rzadkie)

rzadkie)



Bagatelizowany ! – niewielka śmiertelność

Bagatelizowany ! – niewielka śmiertelność



Duża liczba wznów

Duża liczba wznów



Wysokie koszty leczenia

Wysokie koszty leczenia

Rak kolczystokomórkowy

Rak kolczystokomórkowy

SCC

SCC

(Squamous Cell Carcinoma)

(Squamous Cell Carcinoma)



Wywodzi się z warstwy kolczystej

Wywodzi się z warstwy kolczystej

naskórka

naskórka



20% wszystkich raków skóry

20% wszystkich raków skóry



W 5-10% daje przerzuty do węzłów

W 5-10% daje przerzuty do węzłów

chłonnych

chłonnych



Częstość nawrotów = 2 x taka jak

Częstość nawrotów = 2 x taka jak

BCC

BCC

Zmiany przedrakowe BCC:

Zmiany przedrakowe BCC:



Rogowacenie słoneczne (actinic keratosis)

Rogowacenie słoneczne (actinic keratosis)



Popromienne zapalenie skóry

Popromienne zapalenie skóry



rogowacenie chemiczne

rogowacenie chemiczne



Znamię łojotokowe Jadassohn`a (naevus

Znamię łojotokowe Jadassohn`a (naevus

sebaceus of Jadassohn)

sebaceus of Jadassohn)



Skóra pergaminowata i barwnikowa

Skóra pergaminowata i barwnikowa

BCC rozwija się najczęściej w skórze

BCC rozwija się najczęściej w skórze

niezmienionej !

niezmienionej !

Zmiany przedrakowe SCC:

Zmiany przedrakowe SCC:



Rogowacenie słoneczne = rogowacenie starcze (actinic

Rogowacenie słoneczne = rogowacenie starcze (actinic

keratosis = keratosis senilis)

keratosis = keratosis senilis)



Choroba Bowena = rak SCC in situ

Choroba Bowena = rak SCC in situ



Erytroplasia Queyrata = choroba Bowena na błonach

Erytroplasia Queyrata = choroba Bowena na błonach

śluzowych

śluzowych



Leukoplakia

Leukoplakia



Rogowiak kolczystokomórkowy = kerathoacantoma

Rogowiak kolczystokomórkowy = kerathoacantoma



Popromienne zapalenie skóry

Popromienne zapalenie skóry



rogowacenie chemiczne

rogowacenie chemiczne



Skóra pergaminowata i barwnikowa

Skóra pergaminowata i barwnikowa



Przewlekłe owrzodzenia, odleżyny, blizny – Marjolin`s ulcer –

Przewlekłe owrzodzenia, odleżyny, blizny – Marjolin`s ulcer –

rak rozwijający się na tle przewlekłej rany

rak rozwijający się na tle przewlekłej rany

Rak płaskonabłonkowykowy (SCC) rozwija się zwykle na

bazie wcześniej istniejącej zmiany przednowotworowej!

Diagnostyka raków skóry:

Diagnostyka raków skóry:

Tylko wynik badania histopatologicznego potwierdza rozpoznanie

Tylko wynik badania histopatologicznego potwierdza rozpoznanie

!

!



Biopsja przez wycięcie – wycinająca (excisional biopsy)-wycięcie

Biopsja przez wycięcie – wycinająca (excisional biopsy)-wycięcie

zmiany skórnej w całości z badaniem histopatologicznym-

zmiany skórnej w całości z badaniem histopatologicznym-

złoty standard

złoty standard



Inne rodzaje biopsji/ niecałkowite wycięcie / tylko w przypadku

Inne rodzaje biopsji/ niecałkowite wycięcie / tylko w przypadku

bardzo dużych zmian

bardzo dużych zmian

Diagnostyka obrazowa:

Diagnostyka obrazowa:



Dermatoskopia

Dermatoskopia



CT

CT



MRI

MRI

Leczenie BCC:

Leczenie BCC:



Wycięcie chirurgiczne wraz z marginesem

Wycięcie chirurgiczne wraz z marginesem

tkanek zdrowych-

tkanek zdrowych-

metoda najlepsza

metoda najlepsza



Metoda Mohs`a

Metoda Mohs`a



Curettage i koagulacja loży

Curettage i koagulacja loży



Krioterapia

Krioterapia



Laseroterapia (CO

Laseroterapia (CO

2

2

)

)



Radioterapia

Radioterapia



Leczenie fotodynamiczne

Leczenie fotodynamiczne



Chemioterapia (5-FU, retinoidy)

Chemioterapia (5-FU, retinoidy)



Interferon alfa

Interferon alfa



Miejscowa immunoterapia - Imiquimod

Miejscowa immunoterapia - Imiquimod

Wznowa BCC:

Wznowa BCC:

Wznowa BCC to nowe ognisko nowotworu w bliźnie lub w bezpośredniej okolicy blizny

Wznowa BCC to nowe ognisko nowotworu w bliźnie lub w bezpośredniej okolicy blizny

po wycięciu zmiany pierwotnej, które pojawia się w ciągu 5 lat od wycięcia

po wycięciu zmiany pierwotnej, które pojawia się w ciągu 5 lat od wycięcia

zmiany pierwotnej i które ma taką samą budowę histologiczną.

zmiany pierwotnej i które ma taką samą budowę histologiczną.

Odsetek wznów miejscowych 0-9%, a na twarzy 17,5%

Odsetek wznów miejscowych 0-9%, a na twarzy 17,5%

Odsetek kolejnej wznowy po wycięciu wznowy 15-47%

Odsetek kolejnej wznowy po wycięciu wznowy 15-47%

Okolice zwiększonego ryzyka wznowy:

Okolice zwiększonego ryzyka wznowy:

1.

1.

Środkowa część twarzy

Środkowa część twarzy

2.

2.

Okolica zamałżowinowa

Okolica zamałżowinowa

3.

3.

Skóra małżowiny usznej

Skóra małżowiny usznej

4.

4.

Kanał słuchowy zewnętrzny

Kanał słuchowy zewnętrzny

5.

5.

Czoło

Czoło

6.

6.

Narządy rozrodcze, ręce, stopy

Narządy rozrodcze, ręce, stopy

Okolice średniego ryzyka wznowy:

Okolice średniego ryzyka wznowy:

1.

1.

Policzki

Policzki

2.

2.

Owłosiona skóra głowy

Owłosiona skóra głowy

3.

3.

Szyja

Szyja

Okolice małego ryzyka wznowy:

Okolice małego ryzyka wznowy:

1.

1.

Tułów

Tułów

2.

2.

Kończyny

Kończyny

Cechy kliniczne wznowy:

Cechy kliniczne wznowy:



Bliznowacenie z niegojącym się lub nawracającym owrzodzeniem

Bliznowacenie z niegojącym się lub nawracającym owrzodzeniem



Zmiana charakteru blizny – zaczerwienienie, łuszczenie, powiększanie się + teleangiektazje

Zmiana charakteru blizny – zaczerwienienie, łuszczenie, powiększanie się + teleangiektazje

na bliźnie lub w okolicy, pojawienie się guzka w obrębie blizny

na bliźnie lub w okolicy, pojawienie się guzka w obrębie blizny



Destrukcja tkanek

Destrukcja tkanek

Leczenie SCC:

Leczenie SCC:



Wycięcie chirurgiczne wraz z

Wycięcie chirurgiczne wraz z

marginesem zdrowych tkanek –

marginesem zdrowych tkanek –

metoda z wyboru

metoda z wyboru



Usunięcie węzłów chłonnych w

Usunięcie węzłów chłonnych w

obszarze spływu chłonki

obszarze spływu chłonki



Węzeł wartownik

Węzeł wartownik



radioterapia

radioterapia

REKOMENDOWANE MARGINESY W

BCC i SCC

według National Comprehensive

Cancer Network Guidelines for Care

of NMSC

BCC

z dobrze zdefiniowanymi granicami –

margines 3 mm- 4 mm

SCC

– margines 4mm- 10 mm

Czerniak skóry (melanoma

Czerniak skóry (melanoma

malignum

malignum

)

)



Wywodzi się z melanocytów naskórkowych

Wywodzi się z melanocytów naskórkowych



W większości rozwija się w skórze bez obecności zmian

W większości rozwija się w skórze bez obecności zmian

poprzedzających

poprzedzających

, w mniejszości na bazie wcześniej istniejących zmian

, w mniejszości na bazie wcześniej istniejących zmian

barwnikowych skóry (głównie znamion barwnikowych nabytych) ??

barwnikowych skóry (głównie znamion barwnikowych nabytych) ??



M : K = 0,8 – 0,5

M : K = 0,8 – 0,5



Zachorowalność wzrasta

Zachorowalność wzrasta



Lokalizacja: Mężczyźni – tułów, Kobiety – kończyny dolne

Lokalizacja: Mężczyźni – tułów, Kobiety – kończyny dolne

, rasa czarna

, rasa czarna

– podeszwy

– podeszwy



Rozpowszechniony wśród osób o wysokim statusie

Rozpowszechniony wśród osób o wysokim statusie



Markery kliniczne ryzyka:

Markery kliniczne ryzyka:

1.

1.

Jasna karnacja, niebieskie oczy, rude włosy 3x częściej, blondyni o

Jasna karnacja, niebieskie oczy, rude włosy 3x częściej, blondyni o

jasnej karnacji 3x częściej niż bruneci

jasnej karnacji 3x częściej niż bruneci

2.

2.

Liczne znamiona barwnikowe atypowe

Liczne znamiona barwnikowe atypowe

3.

3.

Duże znamię barwnikowe wrodzone

Duże znamię barwnikowe wrodzone

4.

4.

Dodatni wywiad rodzinny

Dodatni wywiad rodzinny

5.

5.

Duża ekspozycja na słońce, przebyte w przeszłości oparzenia, z

Duża ekspozycja na słońce, przebyte w przeszłości oparzenia, z

pęcherzami

pęcherzami

Klasyfikacja kliniczna MM

Klasyfikacja kliniczna MM



MM szerzący się powierzchownie (superficial spreading melanoma) –

MM szerzący się powierzchownie (superficial spreading melanoma) –

najczęstszy, 50-70%, wpierw rośnie promieniście śródnaskórkowo

najczęstszy, 50-70%, wpierw rośnie promieniście śródnaskórkowo

(przerzuty rzadko), potem wzrost pionowy (przerzuty częste), w każdej

(przerzuty rzadko), potem wzrost pionowy (przerzuty częste), w każdej

części ciała

części ciała



MM guzowaty (nodular melanoma) – 10-15%, charakteryzuje się wzrostem

MM guzowaty (nodular melanoma) – 10-15%, charakteryzuje się wzrostem

pionowym od początku (wczesne przerzuty), w każdej części ciała

pionowym od początku (wczesne przerzuty), w każdej części ciała



MM z plamy soczewicowatej (lentigo malignant melanoma = melanotyczna

MM z plamy soczewicowatej (lentigo malignant melanoma = melanotyczna

plama Hutchinsona = Hutchinson melanotic freckle), powolny wzrost,

plama Hutchinsona = Hutchinson melanotic freckle), powolny wzrost,

najmniej agresywny, najlepsze rokowanie, stanowi 50% MM na głowie i

najmniej agresywny, najlepsze rokowanie, stanowi 50% MM na głowie i

szyi

szyi



MM podpaznokciowy (acral lentiginous melanoma) dotyczy podeszw, dłoni,

MM podpaznokciowy (acral lentiginous melanoma) dotyczy podeszw, dłoni,

okolicy podpaznokciowej, 5-10%, tendencja do przedłużonego wzrostu

okolicy podpaznokciowej, 5-10%, tendencja do przedłużonego wzrostu

promienistego, częściej u rasy czarnej

promienistego, częściej u rasy czarnej



MM niesklasyfikowany (unclassified melanoma)

MM niesklasyfikowany (unclassified melanoma)

1.

1.

Melanoma w obrębie dużego owłosionego znamienia – bardzo rzadki, ale

Melanoma w obrębie dużego owłosionego znamienia – bardzo rzadki, ale

częsty u dzieci

częsty u dzieci

2.

2.

Amelanotic melanoma – częściej u kobiet , rokowanie gorsze

Amelanotic melanoma – częściej u kobiet , rokowanie gorsze

3.

3.

Malignant blue naevus – opisane pojedyńcze przypadki

Malignant blue naevus – opisane pojedyńcze przypadki

4.

4.

Desmoplastic melanoma – rozległa bezbarwnikowa postać, pierwszy raz

Desmoplastic melanoma – rozległa bezbarwnikowa postać, pierwszy raz

opisana w 1971

opisana w 1971

5.

5.

Melanoma o nieznanej lokalizacji zmiany pierwotnej

Melanoma o nieznanej lokalizacji zmiany pierwotnej

Rozpoznanie MM

Rozpoznanie MM



Świąd – wczesny objaw czerniaka

Świąd – wczesny objaw czerniaka



Wskaźnik podejrzliwości

Wskaźnik podejrzliwości



Wywiad

Wywiad



Badanie przedmiotowe – węzły chłonne, ewentualna biopsja

Badanie przedmiotowe – węzły chłonne, ewentualna biopsja



Badanie skóry w powiększeniu – dermatoskopia, epiluminiscencja

Badanie skóry w powiększeniu – dermatoskopia, epiluminiscencja



Biopsja i badanie hist-pat (formalina – TAK!, śródoperacyjne mrożenie skrawków –

Biopsja i badanie hist-pat (formalina – TAK!, śródoperacyjne mrożenie skrawków –

NIE!):

NIE!):

1.

1.

Wycięcie całej zmiany (excisional biopsy)

Wycięcie całej zmiany (excisional biopsy)

2.

2.

Biopsja trepanem (punch biopsy) – w zmianach większych > 2cm, biopsja trepanem

Biopsja trepanem (punch biopsy) – w zmianach większych > 2cm, biopsja trepanem

o średnicy 6mm najbardziej wyniosłej części zmiany

o średnicy 6mm najbardziej wyniosłej części zmiany



Inne badania: rtg klp, fosfataza zasadowa, LDH

Inne badania: rtg klp, fosfataza zasadowa, LDH

System ABCD

System ABCD

System Glasgow

System Glasgow

A=asymetria

A=asymetria

B=brzegi

B=brzegi

C=kolor

C=kolor

D=duży rozmiar

D=duży rozmiar

1=zmiana rozmiaru

1=zmiana rozmiaru

2=zmiana kształtu

2=zmiana kształtu

3=zmiana koloru

3=zmiana koloru

4=stan zapalny

4=stan zapalny

5=sączenie lub krwawienie

5=sączenie lub krwawienie

6=zmiana czucia

6=zmiana czucia

7=rozmiar > 7mm

7=rozmiar > 7mm

Klasyfikacje MM

Klasyfikacje MM

Klasyfikacja Clark`a (1969)

Klasyfikacja Clark`a (1969)

znaczenie prognostyczne w

znaczenie prognostyczne w

przypadku MM do 1mm grubości

przypadku MM do 1mm grubości

Klasyfikacja Breslow`a (1980)

Klasyfikacja Breslow`a (1980)

I atypowe melanocyty ograniczone

I atypowe melanocyty ograniczone

do naskórka (MM in situ)

do naskórka (MM in situ)

II atypowe melanocyty ograniczone

II atypowe melanocyty ograniczone

do warstwy brodawkowatej skóry,

do warstwy brodawkowatej skóry,

nie dochodząc do pogranicza z

nie dochodząc do pogranicza z

warstwą siateczkowatą

warstwą siateczkowatą

III atypowe melanocyty sięgają do

III atypowe melanocyty sięgają do

warstwy siateczkowatej, ale do niej

warstwy siateczkowatej, ale do niej

nie wnikają

nie wnikają

IV atypowe melanocyty wnikają do

IV atypowe melanocyty wnikają do

warstwy siateczkowatej

warstwy siateczkowatej

V atypowe melanocyty wnikają do

V atypowe melanocyty wnikają do

tkanki podskórnej

tkanki podskórnej

I grubość czerniaka ≤ 0,75 mm

I grubość czerniaka ≤ 0,75 mm

II grubość czerniaka = 0,76-1,5mm

II grubość czerniaka = 0,76-1,5mm

III grubość czerniaka = 1,6-4mm

III grubość czerniaka = 1,6-4mm

IV grubość czerniaka > 4mm

IV grubość czerniaka > 4mm

Szerzenie się MM

Szerzenie się MM



Bezpośrednie naciekanie

Bezpośrednie naciekanie



Przerzuty drogą naczyń chłonnych

Przerzuty drogą naczyń chłonnych



Przerzuty drogą naczyń krwionośnych

Przerzuty drogą naczyń krwionośnych



Satelity – przerzutowe guzki w skórze

Satelity – przerzutowe guzki w skórze

wokół ogniska pierwotnego lub miejsca

wokół ogniska pierwotnego lub miejsca

jego wycięcia

jego wycięcia



Metastasis in transit – guzek przerzutowy

Metastasis in transit – guzek przerzutowy

w skórze na drodze naczyń chłonnych

w skórze na drodze naczyń chłonnych

drenujących z ogniska pierwotnego

drenujących z ogniska pierwotnego

Leczenie MM

Leczenie MM



Szerokie miejscowe wycięcie

Szerokie miejscowe wycięcie



Marginesy ( do powięzi )

Marginesy ( do powięzi )

Grubość zmiany

Grubość zmiany

Wielkość marginesu

Wielkość marginesu

MM in situ

MM in situ

< 1mm

< 1mm

1 – 2 mm

1 – 2 mm

2 – 4 mm

2 – 4 mm

> 4 mm

> 4 mm

5 mm

5 mm

1 cm

1 cm

1 – 2 cm

1 – 2 cm

2 cm

2 cm

2 – 3 cm

2 – 3 cm