Nowotwory skóry są najczęstszymi nowotworami złośliwymi i stanowią ok. 1/3 wszystkich wykrywanych nowotworów. Łącznie zachorowania na nowotwory skóry w Polsce zajmują u kobiet 2. miejsce po raku piersi, a u mężczyzn 3. miejsce po raku płuc i prostaty. W ostatnich latach liczba zachorowań na nowotwory skóry stale wzrasta, na poziomie 10-15% rocznie.
Na nowotwory skóry najczęściej zapadają mieszkańcy państw o dużym nasłonecznieniu. Najważniejszym czynnikiem etiologicznym tej choroby jest bowiem promieniowanie ultrafioletowe (UV) emitowane przez słońce, ale też przez różne inne źródła np. solaria. W ostatnich dziesięcioleciach odnotowuje się gwałtowny przyrost zachorowań także w krajach Europy północnej i środkowej. Zwiększająca się częstotliwość występowania nowotworów związana jest z coraz intensywniejszą ekspozycją na promieniowanie UV np. w wyniku zmieniających się form spędzania czasu, wyjazdów wakacyjnych czy modą na opaloną skórę.
Nowotwory skóry mogą występować na całej powierzchni skóry człowieka, najczęściej jednak pojawiają się w miejscach najbardziej eksponowanych. Mimo, że są to nowotwory miejscowo złośliwe, które rzadko dają przerzuty, zagrożenie z ich strony jest istotne ze względu na częstość występowania i lokalizację. Ich główną cechą kliniczną jest bowiem naciekanie pobliskich tkanek i niszczenie okolicznych struktur. Z tego względu raki skóry przyczyniają się do poważnych defektów kosmetycznych, znacząco wpływających na jakość życia chorych.
Najczęstszym nowotworem skóry jest rak podstawnokomórkowy. Drugim pod względem częstotliwości występowania jest rak kolczystokomórkowy. Pozostałe nowotwory złośliwe, takie jak czerniak oraz rak Merkla, są znacznie rzadsze, stanowią jednak najczęstszą przyczynę zgonów ze wszystkich nowotworów skóry.
Rodzaje nowotworów skóry
Rak podstawnokomórkowy
Rak kolczystokomórkowy
Czerniak
Mięsaki
Rak z komórek Merkla
Złośliwa plama soczewicowata
Choroba Bowena
Rak podstawnokomórkowy
Najczęściej występujący nowotwór skóry - 65-75% wszystkich przypadków (ok. 25% nowotworów w ogóle). Cechuje się miejscowym wzrostem i niewielką zdolnością do tworzenia przerzutów. W zaawansowanych stadiach rozwoju może powodować znaczną destrukcję skóry i tkanek głębszych i w nielicznych przypadkach prowadzić do śmierci. Jednak wcześnie rozpoznany rak podstawnokomórkowy jest praktycznie w 100% wyleczalny. W większości przypadków występuje w miejscach narażonych na działanie promieniowania UV – twarzy, dekolcie, plecach, ramionach.
W Europie częstotliwość występowania raka podstawnokomórkowego ocenia się na 100/100.000 os. Wyjątkowo rzadko daje przerzuty (1:50.000), ale naciekając miejscowo na tkanki, może być przyczyną rozległych zniszczeń. Może naciekać na wszystkie warstwy skóry i tkankę podskórną, zaś w zaawansowanych przypadkach wnikać nawet do tkanek położonych głęboko - ścięgien, kości.
Najczęściej ma postać małych, twardych, połyskliwych, przeświecających guzków o barwie kości słoniowej. Guzek pojawia się najczęściej na skórze twarzy, powiek, szyi, znacznie rzadziej na grzbiecie dłoni.W przypadkach bardziej zaawansowanych pojawia się owrzodzenie centralne o perełkowatych krawędziach.
Rak kolczystokomórkowy
Jest drugim co do częstości występowania nowotworem skóry, stanowiąc ok. 20% raków skóry. Jego zapadalność w Europie wynosi ok. 25-30/100.000 os.
Wywodzi się z komórek keratynizujących naskórka. Jego obraz kliniczny jest zróżnicowany i zależny od umiejscowienia. W porównaniu do raka podstawnokomórkowego charakteryzuje się gwałtownym wzrostem oraz większą skłonnością do miejscowej destrukcji i tworzenia przerzutów. Umiejscawia się zazwyczaj w obrębie głowy, szyi, tułowia, kończyn oraz w obrębie narządów płciowych. Najczęściej występuje w postaci rogowaciejącej, łuszczącej zmiany o charakterze brodawkowatym, wrzodziejącym, często pokrytej strupem. W przypadkach zaawansowanych pojawia się ból, świąd i krwawienie oraz naciekanie głębiej położonych tkanek. Jest ponadto najczęstszym nowotworem pojawiającym się na pograniczu błon śluzowych i skóry, co wpływa na zwiększoną skłonność do przerzutów.
Rak kolczystokomórkowy najczęściej rozwija się na podłożu zmian przednowotworowych takich jak: skóra uszkodzona promieniowaniem słonecznym, rogowacenie słoneczne, choroba Bowena, erytroplazja Q, a także przewlekłe owrzodzenia, stany zapalne, blizny.
Ryzyko wystąpienia raka kolczystokomórkowego występuje szczególnie u osób starszych, narażonych na działanie promieniowania UV. Zwiększa się także w przypadku osób poddanych immunosupresji związanej z chemioterapią lub przeszczepieniem narządów.
Rokowania leczenia raka kolczystkomomórkowego zależą od tego w jakim stanie został rozpoznany. Stany bez przerzutów mają rokowania dobre – 90% przypadków wyleczenia, stany z przerzutami niestety gorsze – 50% lub nawet znacznie mniej przypadków wyleczenia.
Czerniak
Jest nowotworem bardzo złośliwym wywodzącym się z melanocytów, czyli komórek pigmentowych. Stanowi ok. 2 % wszystkich nowotworów skóry.
Czerniak skóry jest nowotworem o największym potencjale przyrostu nowych zachorowań na świecie (dotyczy to głównie rasy białej). Dynamiczny przyrost zachorowań wiąże się z rosnącą ekspozycją na promieniowanie UV (słońce, solaria). Polska należy do krajów o średniej zachorowalności na czerniaka. Rocznie rejestruje się ponad 2000 zachorowań na czerniaka i ok. 1000 zgonów z jego powodu. Choć nie dominuje w porównaniu z innymi nowotworami skóry, to stanowi ciągle wyzwanie dla medycyny z uwagi na dużą złośliwość i trudny do przewidzenia przebieg kliniczny.
Może powstać na bazie znamienia barwnikowego, ale także na niezmienionej skórze. Najczęściej umiejscawia się na skórze pleców u mężczyzn lub na nogach u kobiet. Może także rozwijać się wszędzie tam, gdzie występują melanocyty, tzn. na błonach śluzowych (w jamie ustnej, odbytnicy), w siatkówce oka, skórze pod paznokciami, a nawet na podeszwach stóp lub dłoni. Charakteryzuje się dużą skłonnością do pojawiania się wczesnych przerzutów oraz słabą odpowiedzią na leczenie. Powoduje to, że jest uważany za nowotwór szczególnie złośliwy. Najczęściej jest rozpoznawany w czwartej dekadzie życia, u dzieci stwierdzany rzadko.
Czerniaki najczęściej rozwijają się ze znamion barwnikowych zaliczanych do znamion płaskich (najbardziej niebezpieczne są te prawie czarne) lub złośliwych plam soczewicowatych (rozwijających się na skórze twarzy). Rzadziej rozwijają się ze znamion błękitnych, czy w skórze niezmienionej.
Obecnie stosuje się następującą klasyfikację czerniaków:
czerniak wywodzący się z plamy soczewicowatej – ma charakter raczej łagodny, dotyczy osób starszych;
czerniak wywodzący się z plam soczewicowatych umiejscowiony na kończynach – rozwija się dość długo w okolicach paznokci (także pod płytką paznokcia);
czerniak szerzący się powierzchownie – jego cechą jest powolny rozwój (nawet kilka lat);
czerniak guzkowy – jest czerniakiem o szybkim przebiegu (kilka miesięcy do 2 lat);
postać bezbarwnikowa - postać o szczególnej złośliwości i gorszych rokowaniach.
Rokowania leczenia czerniaka zależą od jego odmiany klinicznej i od głębokości naciekania skóry. Czerniak jest nowotworem o dużej zdolności rozsiewania się przez krew lub chłonkę, co prowadzi do powstawania przerzutów do węzłów chłonnych lub przerzutów do płuc, wątroby, kości czy mózgu. Pojawiają się one najczęściej w ciągu dwóch lat od postawienia diagnozy.
Mięsaki
Nazwą mięsaki określa się bardzo różne nowotwory tkanek miękkich, m.in. nowotwory tkanki tłuszczowej, mięśniowej, naczyniowej towarzyszącej nerwom oraz tkanki włóknistej. Mogą pojawiać się także na skórze. Wzrost ryzyka zachorowania na mięsaka wiąże się z narażeniem na promieniowanie jonizujące, stosowaniem niektórych chemioterapeutyków oraz predyspozycją genetyczną.
Mięsaki skutkują częstymi przerzutami do płuc, czasem również do węzłów chłonnych. Umiejscawiają się głównie w mięśniach uda, pośladków i kończyny górnej. Lokalizacja mięsaków może być jednak różna, może pojawić się także na twarzy lub na tułowiu.
Objawy mięsaków często pojawiają się późno. Stwierdza się obecność guza i niekiedy upośledzenie czynności ruchowych. Objawy zależą od lokalizacji zmiany. W przypadku mięsaków na skórze objawiają się one jako rosnące i odrastające po wycięciu guzy. Leczenie polega na chirurgicznym usunięciu zmiany, często wraz z mięśniem, nerwami i naczyniami. Terapia zależy od miejsca umiejscowienia mięsaka.
Najczęściej choroba ta dotyka pacjentów w wieku pomiędzy 20 a 50 lat, chociaż spotyka się ją zarówno u dzieci, jak u osób starszych. W największym stopniu rozwija się na tułowiu (47%), rzadziej na kończynach, głowie i szyi.
Rak z komórek Merkla, rak neuroendokrynny skóry
Rak z komórek Merkla (MCC) to dość rzadki, pierwotny rak skóry o dużej złośliwości, wywodzący się z komórek Merkla, czyli wyspecjalizowanych komórek naskórka odbierających bodźce czuciowe (receptorów dotyku). Występuje przede wszystkim w 8. dekadzie życia, chociaż może też zaatakować osoby dużo młodsze. Istnieją przesłanki o wirusowym podłożu tego nowotworu.
Jest nowotworem o bardzo agresywnym przebiegu. Zwykle objawia się jako twardy, niebolesny guzek, o gładkiej powierzchni, najczęściej w skórze głowy i szyi (50% przypadków) oraz kończyn (40%), czyli miejsc bardziej narażonych na działanie promieniowania UV. W obrębie skóry głowy najczęstszymi lokalizacjami są powieki i okolice nadoczodołowe. Z rzadka guz jest mnogi. W połowie przypadków w momencie rozpoznania obecne są już przerzuty w węzłach chłonnych, w 35% występują też przerzuty odległe, przede wszystkim do płuc, mózgu, wątroby i kości. U połowy pacjentów może wystąpić nawrót choroby po leczeniu. W leczeniu MCC stosuje się radykalną resekcję ogniska pierwotnego wraz z regionalnymi węzłami chłonnymi, radio i chemioterapię.
Złośliwa plama soczewicowata
Złośliwa plama soczewicowata występuje pod postacią ciemnych, zazwyczaj nierównomiernie zabarwionych plamistych wykwitów o nieregularnym kształcie, niekiedy nieco uwypuklonych. Zwykle rozwijają się one na twarzy, częściej u kobiet i u osób w starszym wieku. Przyczyną ich rozwoju jest kumulujący się efekt pobudzania do wzrostu nietypowych melanocytów przez promienie słoneczne. Plamy soczewicowate złośliwe w klasyfikacji morfologicznej są jedną z postaci czerniaka złośliwego.
Choroba Bowena
Chorobę Bowena uważa się za przedinwazyjną formę (czyli formę in situ) raka kolczystokomórkowego. Charakterystyczne są zmiany płasko-wyniosłe, wyraźnie odgraniczone, czerwonej barwy. W środkowej części zmiany mogą pojawić się powierzchowne pęknięcia oraz ogniska hiperpigmentacji. Zmiany lokalizują się najczęściej na skórze kończyn i tułowia. Nie ustępują samoistnie. Od 3 do 11% przypadków choroba Bowena zmienia się w inwazyjną postać nowotworu kolczystokomórkowego, zazwyczaj po wielu latach.
Uważa się, że związek z wystąpieniem choroby Bowena mają takie czynniki jak: uszkodzenie skóry przez promieniowanie słoneczne, toksyny (arszenik), immunosupresja, infekcje wirusowe (HPV-16), przewlekłe choroby skóry.
Czynniki ryzyka zachorowania na nowotworów skóry
promieniowanie ultrafioletowe (intensywne opalanie się na słońcu, w solariach; intensywne opalanie się w dzieciństwie, z epizodami poparzeń słonecznych);
znamiona (duża liczba znamion – powyżej 50; znamiona z cechami niepokoju onkologicznego; znamiona w miejscach drażnienia; znamiona dysplastyczne; znamiona wrodzone);
kolor skóry, włosów, oczu (rasa biała, jasna karnacja, rude lub blond włosy, niebieskie tęczówki, liczne piegi);
czynniki genetyczne (rodzinny zespół znamion dysplastycznych, czerniak występujący w rodzinie lub wcześniejsze zachorowanie u samego pacjenta);
stałe drażnienie i urazy skóry;
czynnik hormonalny – co potwierdza częstsze występowanie czerniaka w okresie dojrzewania, ciąży i połogu. Z tych względów jest on częściej obserwowany u kobiet niż u mężczyzn, u których z kolei choroba ma zwykle przebieg cięższy.
Profilaktyka
Najbardziej skuteczne jest leczenie zmian o najmniejszym stopniu zaawansowania. Profilaktyka i wczesne wykrywanie raka skóry, zarówno zmiany pierwotnej, jak i nawrotów, mają podstawowe znaczenie dla przebiegu leczenia i jego efektów.
Profilaktyka powinna polegać na:
bezpiecznym opalaniu – unikaniu długotrwałego przebywania na słońcu, zwłaszcza w godzinach od 10:00 do 15:00; pojedyncza sesja powinna trwać krótko;
stosowaniu kremów z wysokimi filtrami przeciwko promieniowaniu UVA i UVB, przy czym należy pamiętać, że filtry UV nie mogą być traktowane jak „magiczna tarcza” – według Amerykańskiego Narodowego Instytutu Raka wciąż nie ma wystarczających dowodów na to, że naprawdę zapobiegają rakowi podstawnokomórkowemu lub czerniakowi;
regularnej kontroli zmian chorobowych predysponujących do rozwoju raka – rogowacenia starczego, skóry pergaminowatej, leukoplaki, blizn po oparzeniach;
regularnej kontroli osób przewlekle narażonych na działanie silnych, szkodliwych substancji chemicznych: arsenu, środków owadobójczych i grzybobójczych, pochodnych ropy naftowej;
kontroli znamion;
unikania palenia papierosów.
Bardzo istotne jest także szybkie zgłaszanie się do lekarza osób podejrzewających u siebie pojawienie się zmian nowotworowych skóry. Każde znamię barwnikowe lub pozbawione barwnika na skórze, błonach śluzowych (wargi, srom, okolice odbytu), w oku, rozwijające się podpaznokciowo, ulegające jakimkolwiek przeobrażeniom, powinno być niezwłocznie skonsultowane i przebadane przez lekarza specjalistę.
Łagodne nowotwory skóry mogą wyraźnie różnić się wielkością, kształtem i wyglądem. Brodawki mogą pojawić się wszędzie, nawet na podeszwach stóp. W zależności od etiologii wyróżnia się dwie duże grupy brodawek skórnych - łojotokowe i wirusowe.
Brodawka łojotokowa jest zmianą nowotworową, ale łagodną, bez skłonności do przekształcenia się w raka. Pojawia się zwykle u osób w średnim wieku i starszych, stąd spotykane w literaturze określenie brodawka starcza. Występuje z równą częstością u kobiet i u mężczyzn. Częściej pojawia się jako zmiana mnoga niż pojedyncza. Spotykana jest zarówno w postaci lekko uwypuklonego ponad otaczającą skórę tworu, jak i typowej brodawki. Rozmiar zmiany waha się od kilku milimetrów do kilku centymetrów.
Najczęściej brodawki łojotokowe lokalizują się w obrębie tułowia, twarzy, owłosionej skóry głowy oraz kończyn górnych. Jednak spotyka się je również w obrębie zewnętrznych narządów płciowych i jednocześnie łączy z występowaniem w tych okolicach niektórych typów wirusa brodawczaka ludzkiego (HPV). W zależności od stadium rozwoju brodawki może ona mieć różną barwę, od identycznej z kolorem otaczającej skóry, po ciemny brąz lub czerń.
Brodawkom łojotokowym zwykle nie towarzyszą żadne dolegliwości (w postaci świądu, bólu lub pieczenia). Należy jednak szczególnie uważać na typowe postaci, znacznie uwypuklone ponad powierzchnię, gdyż są one bardziej narażone na uszkodzenia mechaniczne, np. podczas zmiany odzieży. Takie przewlekłe drażnienie stanowi podstawę do uaktywnienia złośliwego procesu nowotworowego.
Brodawka wirusowa, potocznie nazywana także kurzajką, znajdująca się na szerokiej podstawie, często o nierównej powierzchni wywołana zakażeniem wirusem HPV. Wyróżnia się kilka rodzajów brodawek wirusowych:
Brodawki zwykłe – grudki naskórkowe o nierównej hiperkeratotycznej powierzchni, mające kolor skóry i wielkość 5–10 mm. Zlokalizowane są na palcach rąk, na wałach paznokciowych, niekiedy pod płytką paznokciową. Związane są z infekcją HPV-2, a także HPV-4 i HPV-7.
Brodawki stóp – zlokalizowane na podeszwowej części stóp, mające szorstką powierzchnię i kolor skóry, mogące osiągać 1–2 cm wielkości. Czynnikiem wywołującym jest wirus HPV-1 lub HPV-2. Ze względu na lokalizację i wygląd mogą być mylone z modzelami, czyli nagniotkami i tym samym nieprawidłowo leczone.
Brodawki płaskie (brodawki młodocianych) – lekko uwypuklone, o gładkiej powierzchni i wielkości kilku milimetrów, czasem przyjmują przebieg linijny w miejscu zadrapania. Patogeneza brodawek płaskich wiąże się z wirusami HPV-3, rzadziej HPV-10, HPV-27 i HPV-28.
Brodawki przejściowe – wykwity mające pewne cechy brodawek zwykłych (wyniosłe, o hiperkeratotycznej powierzchni) i brodawek płaskich (linijny układ, objawy stanu zapalnego). Wywoływane są przez typy wirusów HPV-10, HPV-27 i HPV-28; spotykane są przede wszystkim u chorych z obniżoną odpornością.
Kłykciny kmończyste (brodawki płciowe)) – mające kształt uszypułowanych grudek, są elastyczne i mają skłonność do zlewania i kalafiorowatego wzrostu. Przenoszone są drogą płciową i wywoływane przez wirusy HPV-6 oraz HPV-11. Najczęściej lokalizują się w okolicy odbytu i narządów moczowo-płciowych.
Leczenie
Możliwe jest samoistne ustąpienie zmian. Najczęstszym i najskuteczniejszym sposobem leczenia jest chirurgiczne wycięcie zmian. Można również stosować ablację za pomocą lasera, wyłyżeczkowanie zmiany, kriochirurgię tj. zamrażanie w niskich temperaturach lub metody "chemiczne" polegające na stopniowym chemicznym "wypalaniu" brodawek przy zastosowaniu różnych substancji (najczęściej zawierające kwas mlekowy, kwas salicylowy) oraz jednoczesnym ich "rozmiękczaniu" przy użyciu kąpieli w ciepłej wodzie zmienionej chorobowo okolicy; podobne działanie ma azotan srebra (lapis)
Włókniak to łagodny nowotwór powstający z tkanki łącznej. Wyróżnia się włókniaki miękkie i włókniaki twarde. Włókniaki miękkie są nowotworami o charakterze wrodzonym, ale mogą pojawiać się w różnym wieku. Są to miękkie guzy lub guzki, zwykle workowato zwisające, dające się często wprowadzić w głąb skóry przez ucisk palcem. Zwykle są liczne , barwy skóry lub nieco ciemniejsze. Drobne włókniaki szczególnie często umiejscawiają się na szyi i karku, zwłaszcza u starszych kobiet. Nie wykazują skłonności do samoistnego ustępowania.
Włókniaki twarde są zmianami odczynowymi włóknistymi i powstają niezależnie od wieku. Są z reguły pojedyncze, mniejsze niż włókniaki miękkie, usadowione na skórze i wraz z nią przesuwalne względem podłoża; nie dadzą się odprowadzić uciskiem w głąb skóry. Najczęstsze są na kończynach, ich częstość wzrasta z wiekiem. Leczenie - wycięcie chirurgiczne, elektrochirurgiczne lub kriochirurgiczne, głównie ze względów estetycznych.
Znamię barwnikowe zbudowane jest z łagodnie namnażających się melanocytów (komórek barwnikowych skóry). Znamiona można podzielić na znamiona zwykłe i atypowe, wrodzone i nabyte oraz, ze względu na umiejscowienie komórek, na złożone, łączące i skórne. Wrodzone znamię barwnikowe istnieje już w chwili urodzin, jest przeważnie pojedyncze, w większości przypadków owalne, o jednolitym kolorze. Nabyte znamiona barwnikowe dzielą się na łagodne i atypowe.
Łagodne znamiona barwnikowe pojawiają się w wieku dziecięcym, a do nasilenia ich rozwoju dochodzi w okresie dojrzewania oraz po drugiej dekadzie życia. Charakteryzują się regularną, symetryczną budową, dobrze odgraniczonym brzegiem, równomiernie rozmieszczonym barwnikiem. Ryzyko rozwoju czerniaka w obrębie znamion łagodnych jest bardzo niewielkie.
Naczyniak krwionośny to zmiana związana z rozrostem komórek ścian naczyń. Najczęściej umiejscawiają się w okolicy głowy, karku i tułowia. Część naczyniaków ulegnie samoistnemu wchłonięciu, leczenia wymagają zmiany szybko rosnące, lub powodujące zniekształcenia twarzy czy zaburzenia widzenia.
Naczyniaki rubinowe to drobne czerwone punkciki, średnicy od jednego do kilku milimetrów. Umiejscawiają się na tułowiu. Zwane są również naczyniakami starczymi, ponieważ dotyczą głównie osób starszych. Leczenie to kortykosteroidy miejscowo, kriochirurgia - zamrażanie w niskich temperaturach, laseroterapia, chirurgiczne wycięcie zmian.