Prezentacja programu PowerPoint

WYKŁAD 1

ZAPALENIE – miejscowa i ogólnoustrojowa reakcja na ponadprogowe bodźce : uraz
termiczny, mechaniczny, chemiczny.

Gdy odpowiedź organizmu na bodziec jest zbyt duża – patologia

Ból - 1-szy sygnał rozpoczynającego zapalenia

OGÓLNY SCHEMAT REAKCJI

Czynnik indukujący (uraz, ukąszenie, zabieg operacyjny)

Aktywacja czynnika kontaktu

(Hagemana)

fibrynoliza uczynnienie układu

kininogenaz

krzepnięcie krwi

(enzymy uwalniające kininy)

KININY – krótkołańcuchowe peptydy 9-11 aminokwasów

Bradykinina ,

Rozkładają ją kininazy, na receptor kininowy działają

Aby zmniejszyć odpowiedź organizmu na działanie kinin org. uwalniają PRESTYNY

KININY

KININOGEN

(10 sek.po urazie) Kinina : bradykininy, kolidyna hydroliza

kinazy

Receptor kininowy - pobudzenie

syntetaza NO = NO

cykloksygenaza – prostaglandyny COX = PG

fosfolipaza A - leuktrieny

Komórki  odczynu  zapalnego
neutrofile                               >komórki dendrytyczne (też w krwi obwodowej)
monocyty, makrofagi             > limfocyty                           > komórki śródbłonka

Rozszerzenie naczyń , komórki śródbłonka naczyń – rozsuwają się

Komórki nacieku zapalnego przekraczają granicę ściany naczyń - CHEMOTAKSJA
DODATNIA

URAZ, TOKSYNY, PROTEAZY

Ból – substancja P (ból pojawia się po 1 sek.)

(generowana w zakończeniach nn. czuciowych)

CZYNNIKI KONTAKTU , KRZEPNIĘCIE KRWI , DOPEŁNIACZ

PREKALIKREINA TROMBINA C'1

PLAZMINA C

1 inhibitor

inhibitor

KALIKREINA C3a
C5a

anafilatoksyny

CZYNNIKI KONTAKTU , KRZEPNIĘCIE KRWI , DOPEŁNIACZ

PREKALIKREINA TROMBINA C'1

PLAZMINA C

1 inhibitor

inhibitor

KALIKREINA C3a C5a

anafilatoksyny

TNF

uwalnianie

KININOGEN FIBRYNA LTB4
histaminy

                                                                                                                               PAF4
    i innych

                                                                                                                               Il –1, Il-6, Il-8
    mediatorów

KININY – ból FD P

(bradykinina, kolidyna) (prod. degradacji fibryny)

SUBST. P

NO ZAPALENIE OSTRE

UOGÓLNIONE ZAPALENIE - wstrząs

MEDIATORY PEPTYDOWE WCZESNYCH FAZ ZAPALENIA OSTREGO

Uszkodzenie tkanek Krzepnięcie krwi i

(antygeny , superant.,toksyny, dopełniacz) fibrynoliza

Prekalikreina aktywatory plazminogenu
trombina

Kalikreina plazmina

inhibitory proteazy
fibryna

Kininogen neutrofil

TNF
katecholoaminy

Kininy Il-1

Il-12

ZAPALENIE OSTRE – reakcje naczyniowe, komórkowe, immunologiczne (wzrasta ekspresja
receptorów na pow. kom.)

Czynnik Hagemana

Proteazy egzogenne (jady np. żmij ameryk.)

Proteazy endogenne np.. Prekaikreina kalikreina + kininogen

KININY

naczynia krwionośne kom. śródbłonka receptory nocyceptywne
lmfocyt B

synteza NO

NO synteza cytokin zapalnych
proliferacja

tPA subst.P

(akt. plaz minogenu)

BÓL
synteza Ig

rozszerzenie naczyń opiaty endogenne

wzrost przepuszczalności (działanie p-zapalne)

HAMOWANIE

ZAPALENIE

Bakterie są zabijane przez defensyny i RFT

Jad żmji afrykańskiej – nasila czynn. uwalniający kininy

Jad – esteroproteazy (odpowiada za uwalnianie kinin)

KININY – działają przez receptory neutrofili i komórek dendrytycznych (komórki APC)

Jądrowe czynn. transkrypt – geny dla wszystkich cytokin zapalnych

NF – κ B
pobudzone są przez polisacharydy bakteryjne (wywołują przewlekłe zapalenie) i LPS

Receptory TLR – ich pobudzenie powoduje produkcję mediatorów wtórnych i cytokin zapalnych i
leukotr.

t ½ cytokin = godz., dni

t ½ leukotrienów = dni

Ostre zapalenie przechodzi w przewlekłe

Receptory komórek T reg (CD4 + CD25+)

(cytokiny i kininy kontrolują rozwój i dojrzewanie tych komórek)

KININY (T1/2 = 40s)

LPS NF-K β - jądrowe czynniki transkrypcyjne cytokin
zapalnych

APC dojrzewanie LTR4

. . . LTR-Fal-leuk.-receptor

LPS Il-12, Il-18

Treg (CD4,CD25) cytokiny zapalne

INF -ץ Th0

Th1 Th 2

POWSTAWANIE W NEUTROFILACH I REGULACYJNE WŁAŚCIWOŚCI AKTYWNYCH
FORM TLENU

(RFT)

Stymulacja LPS, wirusy, mitogeny, cytokiny zapalne, kininy

NF-K ß

MPO+H

O+Cl TNF-α

= HOCl NF-K ß Il-1

MPO+H O =KWAS PODCHLORYNOWY

HOCl+LDL=OCl – LDL stymulacja PMNL

Chloramina tauryny hamowanie generacji mediatorów zapalenia

NF-kB

neutrofile TNF - alfa

makrofagi H

uruchomienie promotorów

(produkcja reaktywnych form tlenu) geny kodujące cytokiny

utlenienie gr. SH

RFT (obniżenie antyoksydacji)

Utlenienie gr. SH protez (inaktywacja)

Przetrwanie epitopów antygenów autoimunnizacja

Wykład 5

Kryterium podziału białkomoczu ze względu na mechanizm

czynnościowy patologiczny

(przejściowy) (stały)

w nerkach nie doszło do zmian nie odwracalnych zmiany
pierwotne w nerkach

zmiany anatomopatomorfologiczne odwracalne lub

nie jest
odwracalny

PRZYCZYNY    BIALKOMOCZU    CZYNNOŚCIOWEGO
Gorączka                                                                                                    BIAŁKOMOCZ:
Intensywne ćwiczenia fizyczne
*mikroalbuminuria 30-300mg
Działanie bardzo wysokiej lub niskiej (zimnej) temepratury                    * łagodny
białkomocz
Białkomocz ortostatyczny                                                                          * umiarkowany
białkomocz
Ciężki stress ( b. rzadko)                                                                             * > 3,5 mg
masywny białkomocz
                                                                                                                         (przyczyna
zespołu nerczycowego)

Nie wyjaśniono przyczyn powstałego białkomoczu

BIAŁKOMOCZ PATOLOGICZNY

> Białkomocz przedkłębkowy (wzrasta stężęnie białek w osoczu)
Białkomocz kłębkowy (uszkodzenie kłębuszków)

> Uszkodzenie kanalików – białkomocz kanalikowy

BIAŁKOMOCZ PRZEDKŁĘBUSZKOWY

zwiększone wytwarzanie białek o niskiej masie cząsteczkowej
Szpiczak mnogi Benca – Jonesa (lekkie łańcuchy Ig)
Zespół zmiażdżenia – mioglobina
Masywna hemoliza – hemoglobina

MECHANICZNE   USZKODZENIE    KŁĘBUSZKÓW
Choroba immunologiczna np. choroba posurowicza -  duża ilość kompleksów
immunologicznych  , które odkładają się w

naczyniach włosowatych kłębuszków prowadzi do aktywacji uk. dopełniacza

> Niektóre osoby wytwarzają antygeny , znajdujące się w kłębuszku

warunki sprzyjają wytworzeniu ??????

tylko filtracja w kłębuszku – krew zagęszczona i p-ciała osadzają się na błonie filtracyjnej

glomerulopatie pierwotne

> Glomerulopatie wtórne

* nadciśnienie (wzrost RR w naczyniach kłębuszka, powoduje zaburzenie przepływu i
uszkodzenie śródbłonka – r.???

zapalne

* cukrzyca (odkładają się białka glikozylowane)

Białkomocz kłębuszkowy – o najwyższym natężeniu

jeżeli utrata białka > 2g./dobę

z dużym prawdopodobieństwem białkomocz kłębuszkowy

•Selektywny

- tracone białka o niskiej m. cząsteczkowej – głównie albuminy

•Nieselektywne

- wszystkie białka osocza (albuminy, α – globuliny,γ-globuliny apolipoproteiny)

BIAŁKOMOCZ KANALIKOWY

(zwykle < 2g. /24h)

zatrucie metalami ciężkimi

nadciśnienie, NSLP, antybiotyk

uszkodzenie cewek i miąższu nerek

upośledzenie resorpcji kanalikowej

przefiltrowanych białek

BIAŁKOMOCZ

NSLP – niesteroidowe

ZESPÓŁ NERCZYCOWY
Masywny białkomocz (>3,5g./24h)
Hipoproteinemia (stężenie albumin w osoczu < 3g/dl , norma 8,

i dysproteinemia (odwrotny stosunek stężenia albuminy/globuliny w osoczu)

białkomocz selektywny –stężenie globuliny>albuminy
Uogólnione obrzęki
Hiperlipidemia i lipiduria

PATOGENEZA OBRZĘKÓW

-mechanizm występujący u ok.. 30% chorych

białkomocz

hipoalbuminemia

spadek ciśnienia osmotycznego osocza

wzrost filtracji w naczyniach włosowatych

obrzęki

spadek objętości krwi

wydzielanie wazopresyny i aldosteronu

zatrzymanie NaCl i H

w ustroju

-mechanizm występujacy u 70 % chorych

Zapalenie kłębuszków

mechanizm nieznany wzrasta wydzielanie
cytokin prozapalnych

spada wrażliwość na ANP

nadmierne pierwotne wzrasta
przepuszczalność ścian naczyń

zatrzymywanie NaCl i H

(nie chodzi o wydzielanie

wazopresyny i )

wzrasta objętość krwi

wzrasta RR tętnicze

nasilenie filtracji w naczyniach włosowatych

OBRZĘKI

Ciśnienie normalne lub podwyższone

PATOGENEZA HIPERLIPIDEMII W ZN

BIAŁKOMOCZ

strata z moczem hipoproteinemia

aktywacja lipazy lipoproteinowej ????

wzrost syntezy
białek w wątrobie

(w tym
lipoprotein)

spadek aktywacji lipazy lipoproteinowej

dyslipidemia

Zmniejszony katabolizm lipoprotein wzrost LDL, VLDL,

spadek HDL

hipercholesterolemia

lipiduria
miażdżyca

INNE KONSEKWENCJE BIAŁKOMOCZU W ZN

BIAŁKOMOCZ

hipoproteinemia utrata
antykoagulantów z moczem

wyrównawczy wzrost syntezy białek

w tym fibrynogenu

DIC

zakrzepy

INNE KOSEKWENCJE

Białkomocz utrata Ig podatności na zakażenia

Utrata Ig z moczem wzrost podatności na zakażenia

OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK ONN

-szybko narastające zaburzenie , najczęściej odwracalne , upośledzające podstawowe funkcje
nerek , któremu towarzyszy spadek szybkości filtracji kłębuszków i zatrzymanie zbędnych
metabolitów

-jest zespołem, nie chorobą

TYPY OSTREJ NIEWYDOLNOŚCI NEREK (ONN) I NAJCZĘSTSZE PRZYCZYNY

-PRZEDNERKOWA – zmiany czynnościowe,odwracalne

upośledzenie perfuzji nerek spowoduje wstrząs lub odwodnienie

spadek RR tętniczego

-NERKOWA – nieodwracalne zmiany, martwica, 50% zgonów

1) przedłużone niedokrwienie nerek prowadzi do martwicy i zmian nieodwracalnych

2) nefrotoksyczne subst. - metale ciężkie , rozpuszczalniki org. (CCl

, glikol etylenowy),

niektóre antybiotyki, kontrasty radiologiczne

mioglobinuria, hemoglobinuria (endotoksyny)

Ostra niewydolność przednerkowa jest zwykle odwracalna !!!

PONERKOWA

-zamknięcie obu moczowodów

np.kamienie nerkowe ,

ucisk przerośniętej prostaty uniemożliwia oddanie moczu,

wypadki komunikacyjne - brak odpływu moczu ,

nawykowe zatrzymanie moczu

OLIGURIA W ONN

- oliguria – skąpomocz (wydalanie moczu < 400ml/dobę)

- anuria – bezmocz (wydalanie moczu <50ml/dobę)

Skąpomocz występuje u ok.. 2/3 przypadków ONN

PATOGENEZA SKĄPOMOCZU W NIEWYDOLNOŚCI PRZEDNERKOWEJ

RR tętniczego / hipowolemia

Pobudzenie mechanizmów kompetencyjnych

napięcia ukł. wsp., RAA, ADH

skurcz naczyń nerkowych

wzrost reabsorpcji Na

i H

Nerki reagują

normalnie GFR nasilone zagęszczaniemoczu

na patologię

objętości przesączu

SKĄPOMOCZ

(niskie stężenie Na

, wysoka osmolalność)

PATOGENEZA SKĄPOMOCZU W NERKOWEJ ONN

Mechanizm skąpomoczu

I naczyniowe II
kanalikowe

I NACZYNIOWE

najczęściej w przedłużonym niedokrwieniu

?????? w nefrotoks.

NIEDOKRWIENIE

produkcji czynników zwężających naczynia produkcja czynników
rozszerzających naczynia

renina – angiotensyna (prostaglandyny, NO)

endotelina

najsilniej zwęża

Zwiększona wrażliwość naczyń na czynniki obkurczające

Upośledzenie autoregulacji

GFR białkomocz ??? Czy skąpomocz ????

ZABURZENIA POCHODZENIA KANALIKOWEGO

komórki uszkodzonych cewek kanalików

resorpcji Na

w kanaliku bliższym oddzielenie się komórek od błony

podst.

(najbardziej pracowita część nefronu 70% soli i H

O (przemieszczają się i zanikają

resorbcji ???, b. adhezyjne)

też więcej nefrotoks.)

tworzenie wałeczków
zwiększenie przepuszczalności

ilość Na

w okolicy plamki gęstej zatkanie kanalików

przeciek płynu do miąższu

miejscowy Ag ??? II RR wewnątrz kanalików

niewielkie ilości

(nie ustrojowo w płucach)

skurcz tętniczek doprowadzających

GFR oliguria

PRZEBIEG KLINICZNY ONN

Faza wstępna (kilka godzin)

Faza skąpomoczu do 10 dni

- objawy skąpomoczu/ bezmoczu i hipostenuria

(brak zdolności zagęszczania moczu)

hiperkalemia i ostra kwasica metaboliczna

m. sercowy upośledzenie funkcji tkanek

- Przy nieprawidłowym leczeniu

możliwe ryzyko przewodnienia , obrzęki , zaburzenia elektrolitowe

( hiponatremia)

PATOGENEZA NIEWYDOLNOŚCI PONERKOWEJ

całkowite zamknięcie dróg moczowych

RR hydrostatyczne

nad miejscem zamknięcia

perfuzji nerek RR wewnątrz cewek (brak filtracji)

martwica nefronów GFR oligowolemia czy

oliguria ????

PRZEWLEKŁA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK = PNN

-powolne upośledzenie czynności nerek spowodowane stopniowym liczby czynnych nefronów i
?????????

-PNN może rozwijać się latami bez widocznych objawów klinicznych

- objawy kliniczne występują, gdy liczba czynnych nefronów poniżej 25 – 30 %

GFR

(125 ml/min u osób zdrowych vs < 30 ml/min w PNN

MOCZNICA

-gdy czynność nerek niemal całkiem zaniknie z GFR < 5-10ml/min chorzy muszą być
dializowani okres schyłkowy

PNN

ZABURZENIA GOSPODARKI Ca

- P

zmniejszona liczba czynnych nefronów

GFR

syntezy vit. D

zatrzymanie jonów P

wchłaniania w jelicie Ca

hiperfosfatemia

tworzenie nierozpuszczalnych kompleksów Ca –
P

hipokalemia

złogi Ca – P w tkankach miękkich i stawach

przerost przytarczyc (serce płuca)

i wydzielania PTH zwapnienie ……………………

wtórna nadczynność przytarczyc

PTH – najgorsza z toksyn przytarczyc

dużych ilościach

Kwasica metaboliczna nadmiar PTH niedobór vit. D

i oporność na vit. D

rozkład. hydroksyapatytu rozkład. nieprawidłowa
mineralizacja kości

w kościach w celu kompensacji hydroksyapatytu

kwasicy

utrata Ca

w kości

zab. struktura kości

osteodystrofia kości

liczba nefronów

upośledzenie amonogenezy
nadmiar PTH

zatrzymanie K

wydalania H

wydzielania

HCO

stężenia H

we krwi

KWASICA METABOLICZNA

kompensacja hiperwentylacyjna

HIPERKALEMIA

CZYNNOŚĆ UKŁADU POKARMOWEGO W PNN

nieznane czynniki (toksyna mocznicowa)

wrzody żołądka i dwunastnicy

upośledzenie trawienia i wchłaniania krwawienie

wyniszczenie

Toksyny mocznicowe (NH

) upośledzenie degradacji k.

anorektycznych (np.. CCh)

cholecystoinemia (??????)

Pobudzenia ośrodka wymiotnego zaburzona funkcja ośrodka
pokarmowego

Uporczywe wymioty ANOREKSJA

niedobór witamin i innych składników odżywczych

osłabienie i męczenie

NIEDOKRWISTOŚĆ

-upośledzenie produkcji EPO w nerkach

-niedobór witamin i Fe

-skrócony czas życia krwinek (hemoliza)

z pow. dział toksyn i wytwarzania krwinek w szpiku

-częste pobieranie krwi

-hemodidializa (uszkodzenie krwinek w dializatorach)

ZABURZENIA SERCOWO - NACZYNIOWE

aktywności układu renina –angiotensyna hiperwolemia (retencja
płynów wskutek GFR)

wskutek niedokrwienia

nerek

NADCIŚNIENIE

NIEWYDOLNOŚĆ MIĘŚNIA SERCOWEGO

ZABURZENIA ENDOKRYNNE W PNN

-niedoczynność tarczycy (toksyny mocznicowe) T

i T

- testosteronu u mężczyzn libido i bezpłodność

- estrogenów i nieprawidłowy cykl menstruacyjny u kobiet wtórny brak miesiączki

- hiperprolaktynemia

PRL

kalcitriol + pobudza

wydzielanie

(wit. D

) kalcytriol prolaktyna

Toksyny mocznicowe nadmiar PTH

oporność tkanek na działanie insuliny

wykorzystania glukozy

hiperglikemia hiperinsulinemia

ENCEFALOPATIA MOCZNICOWA

nadmiar PTH nieprawidłowy poziom
przekaźników nerwowych

z powodu zatrucia
toksynami

zawartości Ca

w korze mózgu

jony Ca

aktywności ENCEFALOPATIA

MOCZNICOWA

enzymów komórkowych metabolizmu

stężęnia RFT

leczenie preparatami
Al.

, aby spadła

hiperfosfatemia

wysokie stężenie mocznika

w płynie mózgowo-rdzeniowym

odwodnienie komórek mózgu

KAMICA NERKOWA

-miedniczki

-kielichy

WAPNICA - odkładanie złogów Ca

w miąższu nerek

Kryształy w ……………… części pętli Henlego

Zalążki kamieni

PATOGENEZA

zbyt mała ilość

przyjmowanych płynów zbyt kwaśny lub zasadowy

odczyn moczu

znaczne zagęszczenie moczu obecność czynników

pobudzających krystalizację

(martwe komórki nabł.

zakażenie dróg i krystalizacja bakterii

przesycony roztwór subst. powstanie nierozpuszczalnych kryształów

obecnych w moczu

tworzenie kamieni nerek niedobór
czynników inhibit. krystalizację

(cytryniany łączą
się z Ca

(rozpuszczalny
związek)

łączy się ze szczawianami –

rozpuszczalny zw. łatwo wydalany

WYKŁAD 6

Żółć - skład

Należy coś tu uzupełnić…………………………………………..

głównie z soli kwasów żółciowych, barwników żółciowych

O - 97% wydzielanie 0,5ml/dobę

sole kwasów żółciowych

barwniki żółciowe

KWASY ŻÓŁCIOWE

Jako sole potasowe lub sodowe kwasu cholowego lub chenodeoksycholowego z tauryną i glicyną

kwas cholowy 50%

kwas chenodeoksycholowy 15%

kwas deoksycholowy wtórne kwasy żółciowe, tworzone w jelicie grubym

kwas litocholowy (działanie drobnoustrojów)

KWASY ŻÓŁCIOWE

Sole kwasów żółciowych redukują napięcie powierzchniowe , są odpowiedzialne za emulgację
tłuszczów.

Tworzą micelle , transportujące lipidy do kosmków jelitowych.

Sole kwasów żółciowych w 90-95% są resorbowane z jelita cienkiego. Następnie transportowane z
powrotem do wątroby przez żyłę wrotną, a następnie ponownie wydalone w żółci (krążenie
jelitowo-wątrobowe).

Szybkość syntezy = 0,2 – 0,4g/dobę , całkowita pula =3,5

Wielokrotnie recyrkuluje drogą krążenia jelitowo-wątrobowego (6-8x / dobę).

KAMICA ŻÓŁCIOWA

Przyczyny : zaburzenia w składzie żółci , prowadzące do wytrącania składników i tworzenia
złogów.

Miejsce odkładania kamieni:

-pęcherzyk żółciowy

-przewody wewnątrz- i zewnątrzwątrobowe

KAMICA ŻÓŁCIOWA

barwnikowa cholesterolowa

KAMICA BARWNIKOWA

Przyczyny:

-hydrolizy bilirubiny związanej pod wpływem ; β -glukoronidazy

Aktywność tego enzymu wzrasta:

•w zakażeniach dróg żółciowych na tle infekcyjnym

•proces złuszczania nabłonka dróg żółciowych i pęcherzyka

nadmiar wolnej bilirubiny , ale nierozpuszczalnej w wodzie prowadzi do wytrącania złogów.

Tworzenie kamieni barwnikowych sprzyja nadmierna hemoliza erytrocytów i marskość wątroby.

KAMICA CHOLESTEROLOWA

P. zaburzenie równowagi między 3 podstawowymi składnikami żółci : kwasów żółciowych,
cholesterolu i lecytyny.

W warunkach prawidłowych 1: 1 : 1. ilości cholesterolu wytrącanie i powstanie
kamicy

PRZEMIANA HEMOGLOBINY DO BILIRUBINY W USŚ

cholerubina biliwerdyna bilirubina + albumina

do wątroby

Hemoglobina bilirubina

biliwerdyna

globina

PRZEMIANA BILIRUBINY

Bilirubina z rozpadem erytrocytów bilirubina z cytochromową
mioglobiną

80 – 90 % 16 – 20 %

bilirubina uwolniona z USŚ

Bilirubina (UCB) unconiugated bilirubin połączona z albuminami osocza (wolna, pośrednia,
przedwątrobowa

transport do wnętrza hepatocytów i związana z białkami nośnikowymi γ (?) i z

wiązanie z kwasem glukuronowym

bilirubina związana CB (pozawątrobowa, związana, bezpośrednia)

Wydz. do światła jelit wchłanianie bilirubiny

Redukowanie przez enzymy bakteryjne CB + 4 CD (?)

Tworzenie labilnych bezbarwnych urobilinogenów

Utlenienie do stabilnej urobiliny

Częściowe wchłanianie wydalanie

zwrotne w dwunastnicy (+++) * urobilinogenu w
moczu

i w jelicie cienkim (+) * sterkobiliny w kale

PRZEMIANA BILIRUBINY

HEMOGLOBINA CHOLEGLOBINA BILIWERDYNA BILIRUBINA

diglukuronian bilirubiny

monoglukuronian bilirubiny

mezobilirubina

Bezbarwny UROBILINOGEN UROBILINOGEN IX STERKOBILINOGEN

Barwna UROBILINA UROBILINA IX STERKOBILINA

MEZOBILIROIDYNA (w kale jako produkt przemiany
urobilin.)

PRZEMIANA BARWNIKÓW ŻÓŁCIOWYCH W JELICIE

Bilirubina ŻÓŁĆ

Mezobilirubina JELITO

4H prod. pod wpływem

Mezobilirubinogen enzymów flory bakteryjnej

Sterkobilinogen = Urobilinogen

2H kał mocz 2H

Sterkobilina urobilina

METABOLIZM BILIRUBINY W KOMÓRKACH WĄTROBY

KREW + UDP GA glukuronidy (75 %)
ŻÓŁĆ

+ kwas siarkowy siarczany (15 %)

wolna + adenozynoMetionina poch. N-metylowe
bilirubina sprzężona

bilirubina

+ glicyna gliko- i tauropochodne 10 %

+ tauryna

ODCZYN VAN DER BERGHA

W warunkach prawidłowych w osoczu znajduje się tylko wolna nie sprzężona bilirubina. Powstaje

ona poza wątrobą.

W wątrobie wytwarzane są sprzężone poł. bilirubiny, które nie przechodzą do krwi, zostają

całkowicie wydalone do żółci.

Prow. prze……… bilirubiny - uwarunkowuje sprawną ekstrakcję z krwiobiegu, wydajnym

metabolizmem oraz nie zaburza wydzielania do kanalików żółciowych.

Niepełna ekstrakcja lub upośledzona sprzyja (?) wzrostowi wolnej bilirubiny w osoczu.

Zaburzenia ekstrakcji wolnej bilirubiny wolnej bilirubiny

Zaburzenia wydzielania żółci pojawia się sprzężona bilirubina

Reakcje zachodzące w środowisku wodnym:

tylko rozpuszczalne w wodzie , sprzężone pochodne bilirubiny reagują z dwufazowym
kwasem sulfaminowym, dając czerwono-fioletowe zabarwienie – ODCZYN
BEZPOŚREDNI

wolna bilirubina , nie sprzężona z ………….. daje dodatni odczyn po dodaniu do środowiska
………… rozbicie poł. i wytworzenie r. barwnej - ODCZYN POŚREDNI.

Normalna surowica – tylko odczyn pośredni (bilirubina wolna)

ZABURZENIA METABOLIZMU BILIRUBINY

NIEZWIĄZANEJ

- nadmierna synteza bilirubiny na skutek żółtaczki hemolitycznej

w warunkach prawidłowych 6 g Hb, 1 g Hb 15 (?) mg bilirubiny

T ½ bilirubiny we krwi = 90 min.

przyczyny : niedokrwistość i talasemie

zaburzenia metabolizmu erytrocytów

czynniki zewnątrzpochodne (endotoksyny, drobnoustroje)

-zaburzenia transportu we krwi bilirubiny połączonej z albuminami

Przekroczenie zdolności wiązania przez albuminy (nadmiar bilirubiny lub wiązanie
kompetycyjne albo przez leki np.

salicylany

-zaburzenie wychwytu bilirubiny przez hepatocyty

P. słabsze wiązanie bilirubiny przez kwas glukuronowy lub zmniejszenie ilości białek x, y i z
- w głodzie, przy dużych

wysiłkach fizycznych dochodzi do zaburzeń funkcji wątroby

zespół Gilberta (genet.) – wrodzony brak ligandów x, z.

słabsze wiązanie z kwasem glukuronowym

-zaburzenia procesu wiązania bilirubiny w mikrosomach hepatocytów

zespół Criglera- Najjara

rodzinna żółtaczka hemolityczna noworodków

brak akt. urydyloglukuronylotransferazy w hepatocytach (czego to
dotyczy????????????)

po urodzeniu dziecka – żółtaczka do 30 – 50, 50mg% (??????????????)

zaburzenie sprzęgania wolnej bilirubiny we krwi stężonej bilirubiny 15 –30 , 50 mg%

wątroba ulega powiększeniu, zawartość barwników żółciowych b.niska, brak w ……………………

Brak leczenia lub spóźniona interwencja żółtaczka jądrowa z ciężkimi zaburzeniami
neurologicznymi (atetoza)

•ZWIĄZANEJ

- zaburzenia wydzielania bilirubiny do światła kanalika żółciowego (uszkodzenie hepatocytów
wzapaleniu wątroby

przez alk. CCl

, leki).

- zaburzenie wewnątrzwątrobowego transportu żółci wewnątrz kanalików zastój w
kanaliku (stany patologiczne rozszerzania kanalików).

-Zaburzenia zewnątrzwątrobowego transportu żółci przez drogi żółciowe (pierwotna marskość
wątroby) zastój z powodu

raka trzustki (przyczyna poza wątrobowa).

NASTĘPSTWA ZASTOJU ŻÓŁCI

Uszkodzenie miąższu wątroby

CHOLESTASIS

Zmiany zapalne przewodów żółciowych

żółtaczka nagromadzenie bilirubiny nagromadzenie
kwasów żółciowych

NAGROMADZENIE KWASÓW ŻÓŁCIOWYCH

brak hamowania hamowanie powstania krew i tk. brak
kwasów żółciowych

srzez kwasy żółciowe w wątrobie przemiany w treści
jelita

syntezy cholesterolu cholesterolu do kwasów

w jelicie żółciowych stolce
tłuszczowe

HIPERCHOLESTEROLEMIA świąd

ŻÓŁTACZKA (ICTERUS)

żółtaczka hemolityczna nie

pochodzenia żółtaczka miąższowa (toksyczna,infekcyjna) zastoinowa

wątrobowego żółtaczka zastoinowa

Nadmiar barwników żółciowych we krwi powyżej 0,8 mg % - hiperbilirubinemia i zabarwienie

skóry błony śluzowej i spojówek na kolor blado-żółty – żółtaczka

ŻÓŁTACZKA HEMOLITYCZNA

Genetyczna nieprawidłowość wewnątrzkrwinkowa

nieprawidłowa budowa błony erytrocytów , nieprawidłowe enzymat. w krwince czerwonej,

hemoglobinopatie, zaburzenia przemiany porfiryn

Nieprawidłowości pozakrwinkowe (uszkodzenie błony erytrocytów działaniem pasożytów,
bakterii, czynników chemicznych np. Pb poch. Sulfonamidów (?????), proc. ……..(????)

stężenia bilirubiny wolnej

ŻÓŁTACZKA MIĄŻSZOWA

Uszkodzenie wątroby pod wpływem

- rozwiniętych toksyn

- ostre i przewlekłe choroby wątroby ( zapalenie HCV, HBV, HAV),

marskość, (alk. , barwnik., zastoinowa)

zapalenie dróg żółciowych

- toksyny bakteryjne (paciorkowce,gronkowce,Salmonella,leptospiry)

stężenia bilirubiny wolnej i związanej

ŻÓŁTACZKA ZASTOINOWA

Następstwo blokady przewodu żółciowego wątrobowego lub przewodu żółciowego wspólnego
przez :

- kamień żółciowy, pasożyty

- ucisk przez guz np.. trzustki

- wrodzona niedrożność (postać śmiertelna żółtaczki noworodków)

Braku urobilinogenu w kale, urobiliny w moczu, wzrost stężenia bilirubiny związanej

NADCIŚNIENIE WROTNE

Ciśnienie w żyle wrotnej w spoczynku wynosi 5 – 12 mmHg

Wzrost ciśnienia występuje w przypadku:

- napadów kaszlu

- stanów emocji

- stanów zapalnych miąższu wątroby

- marskości wątroby

Do nadciśnienia wrotnego mogą prowadzić :

- niewydolność prawej komory

- obniżenie ciśnienia onkotycznego

- zatrzymanie w ustroju wody i Na

- choroby otrzewnej przebiegające z wysiękiem

Ograniczenie przepływu krwi przez marską wątrobę:

kompensacyjny przepływ krwi przez układ tętniczy

krążenie oboczne z ominięciem wątroby

żylaki przełyku (najgroźniejsze powikłanie)

powiększenie śledziony

Następstwem nadciśnienia jest wodobrzusze – płyn w jamie otrzewnej

W marskiej wątrobie utrudniony jest odpływ limfy z wątroby . Prawidłowo tworzy się 2 – 3 l /
dobę. W marskości 12 l / dobę.

Wzrost ciśnienia w naczyniach limfatycznych (rozszerzenie) – przesącz do jamy otrzewnej.

•W przypadku zmniejszenia czynności wydzielniczej wątroby dochodzi do zmniejszenia syntezy
albumin

do ok.. 3 g / 100ml / 100 ml osocza ( prawidłowo- 4,5 – 5,5 / 100 ml) i innych białek , co prowadzi
do wodobrzusza.

•Zapobiegawczo występuje degradacja aldosteronu hiperaldosteronizm (ograniczenie
ukrwienia nerek), + układ RAA

* Hipowolemia – PC (+) wydzielanie wazopresyny , uwalnianie ANP.

NIEWYDOLNOŚĆ WĄTROBY :

-niedomoga czynności

-coma hepaticum

Przyczyny :

-nagłe zapalenie wirusowe – krwotok wewnętrzny – leki moczopędne

-zatrucie egzogenne – sole amon. - niedobór K

•Nadmiar nagromadzonego NH

do mózgu

Skutki:

-zużycia O

i glukozy przez mózg

-alkaloza hiperwentylacja

-hipokalemia

-NH

łatwiej przedostaje się do komórek i zatruwa organizm

- we krwi FFA

- glukozy, asp. i Na

- NH

, α- ketoglukuranu, trp., merkaptanów

zaburzenia pracy neutrotransmiterów

zaburzenie świadomości

coma

Marskość wątroby

Nadciśnienie wrotne krążenie oboczne zaburzenie
metabolizmu

i mech.
detox NH

Krążenie oboczne

przeciek NH

zaburzenie pośrednie

do krążenia op.(???)
przemiany materii

substancje toksyczne

ENCEFALOPATIA

WYKŁAD 2

GENOMIKA, A PROTEOMIKA

Stan komórki jest wypadkową procesów metabolicznych w niej zachodzących

•Geny funkcjonują w sieci wzajemnych zależności

•Aktywacja genu w komórce jest równoważna z syntezą mRNA, na matrycy którego powstaje
białko

•Wykrycie mRNA jest dowodem ekspresji genu , a liczba kopii mRNA jest zmianą (???) ekspresji
genu

•Ekspresja genu zmienia się w odpowiedzi na sygnał wewnętrzny i zewnętrzny

•Tradycyjna biol.molekul. zakłada badanie jednego genu , co uniemożliwia uzyskanie obrazu
całościowego

genomika gen

transkrypton

proteomika proteom degradom

interaktom

fenom

HUGO –HUMAN GENOME Org.

HUPO – HUMAN PRAKOME Org.

Dotychczasowe badanie ekspresji genów:

-analiza western – blotting

-Q – PCR (Tag – Men

-Differential Display

-Analiza dot. Blot

Wszystkie metody oparte są na hybrydyzacji badanego mRNA z sondą o znanej sekwencji – SAGE
(sekwencyjna analiza ekspresji genów)

p53 - strażnik genomu (w 17p13.1)

Wzrost poziomu w miarę starzenia komórki zatrzymanie cyklu komórkowego

Zatrzymanie tego efektu przez allogenne białka wirusowe:

*antygen + wirusowe Sr40

*białko E1A adenowirusa

*b.E6,E7 brodawczaka ludzkiego

Biologicznie czynny – w postaci ufosforyzowanego homotetrameru zachowuje się jak czynnik
transkrypcyjny dla genów białek naprawczych.

Cykl pod kontrolą MPF z ………… B

- wysoki poz. MPF:

* kondensacja chrom.

* uszkodzenie otoczki jądrowej

* tworzenie …………

-niski poz. MPF:

* segregacja chrom.

* odtwarzanie otoczki

* replikacja DNA

Geny mutatorowe – odpowiedzialne za naprawę zmian w całym genomie

sys. napr. bł. spar. zasad

MSH2 MLH1

PMS1 PMS2

www.nebc.nlm.nin.gov /Omim

CYKL KOMÓRKOWY

Fosforylacja białek fazy S synteza DNA

* kinazy zależne od cyklu komórkowego CDK wiążą się z cyklinami

* akt. kompleksu cyklina CDK przez CAK lub przez kinazy białkowe typu …… -1 / mek 1

* akt. CAK przez cyklinę H

* enzymy INK umożliwiają fosforylację kompleksu

cyklina / CDK lub prowadzące do dysocjacji kompleksu

APOPTOZA

-w przebiegu prawidłowego rozwoju

-w prawidłowym obrocie kom.

-w atrofii indukowanej cytokinami np.. TNF

-w wirusowej indukcji procesu np.. w AIDS

-w niektórych chorobach neurodegeneracyjnych

* jony Ca

indukują apoptozę (endonukleazy, tkankowa transglutaminaza )

* jony Zn

są inhibitorem apoptozy

Jakie znaczenie dla reg. apoptozy mają jony Ca

?!!!!!!

Apoptoza:

- kondensacja chromatyny

- rozpad jądra

Nowotwór to:

-niekontrolowany rozplem ( namnażanie, proliferacja) pop. kom.
-komórki wyłamują się z procesu kontroli jej podziałów , lokalizacji

Protoonkogeny:

- prawidłowe elementy genomu człowieka biorące udział w procesach rozwojowych
przebiegających fizjologicznie np..

* C-SRC

* c-erbB

* c - un

*c – ras

Onkogeny:

-wybrane mechanizmy : mutacja punktowa i akt. przez łączenie strukturalne , amplifikacja genów,
insercje, kontrola bardziej akt. Promotora

!!! - chłoniak Burkitta, - chrom. Philadelfia ljakubowski @ retsat1.com.pl

WYKŁAD 3

Układ krążęnia

Maksymalnie serce pompuje 20 l / min.

o 6 l pojemności minutowej jeżeli o 1 / min

Jeżeli parametry niewydolność serca

Mechanizmy kompensacyjne:

Tolerancja wysiłku – wskaźnik sprawności układu krążenia.

Zaburzenia w mikrokrążeniu ,mniejsza podaż krwi do tkanek, ran wstrząs

1. Niewydolność serca

Warunki prawidłowej czynności serca:

- sprawny układ el. odpowiadający na skurcz i rozkurcz

- prawidłowy metabolizm serca

- prawidłowa budowa anatomiczna

Przyczyny niewydolności:

- wewnątrzsercowe

- zewnątrzsercowe

MECHANIZMY KOMPENSACYJNE

patologicznego obciążenia

ciśnienia skurczowego LK

nap.skurcz.LK V rozkurczowej LK

Hormonalne mechanizmy adaptacyjne:

-układ renina – angiotensyna – aldosteron

-katecholoaminy

-wazopresyna

-ANF

-prostaglandyny

NIEWYDOLNOŚĆ PRAWOKOMOROWA podaży krwi do krążenia płucnego

zastój w dużym zbiorniku żylnym

ciśnienia żylnego powiększenie wątroby przekrwienie jelit perf. nerek

obrzęki zastoinowa niewydolność uczucie pełności EPO

wątroby poliglobulia

sinica

NIEWYDOLNOŚĆ LEWOKOMOROWA aktywacja mechanizmów regulujących ukł. krążenia

oporu obwodoweg

Zastój krwi podaży krwi do dużego zbiornika

tachykardia

w żyłach płucnych żylnego ( ciśnienia)

kołatanie serca

ciśnienia kapilarnego

kaszel duszność łatwe męczenie

IV stopnie niewydolności wg NYHA

Zaburzenia rytmu:

- w. przeds.-komorowy: 0,05 m/s zwolnienie

ogranicza do 200/mm , najpierw skurcz przedsionków potem komór

blok fizjologiczny

Allorytmia – regulacja niemiarowości

Mechanizm powstawania:

Zmiany fizjologiczne automatyzmu komórek rozrusznika

Automatyzm wyzwalany w pojedynczych komórkach lub w grupie komórek przez pot.
Następcze

Zjawisko fali nawrotnej

Zaburzenia przewodzenia w układzie bodźco-przewodzącym:

- blok zatokowo-przedsionkowy

- blok przedsionkowo-komorowy

Zjawisko fali nawrotnej:

- ruch okrężny wokół ujścia żyły głównej górnej i dolnej

- ruch okrężny w węźle przedsionkowo – komorowym ( droga α i β )

- ruch okrężny przez prawidłową i dodatkową dr. przew.

- ruch okrężny w obrębie węzła zatokowo – przedsionkowego

Klasyfikacja zaburzeń rytmu serca

-zaburzenia rytmu zatokowe: niemiarowość (bloki zatokowo – przedsionkowe, choroba węzła),
przyśpieszenie rytmu częstoskurcz,zwolniony rytm

-nadkomorowe zaburzenia rytmu; przedwczesne pobudzenie nadkomorowe (P- zniekształcony, PQ-
skrócony, QRS-prawidłowy

), trzepotanie przedsionków

-komórkowe zaburzenia rytmu : przedwczesne pobudzenie kom. (brak P przed pobudzeniem
przedwczesnym , QRS – zniekształcone): częstoskurcz , migotanie i parasystolia

Trzepotanie przedsionków: - fale trzepotania: fale f, fizjolog. blok p – K

- akcja serca miarowa

Migotanie przedsionków: - brak P, obecne fale f, 450 – 700 / min.

- deficyt tętna , niemiarowość

Migotanie komór : - nieregularna , falista linia ekg

Blok przedsionkowo – komorowy : - blok całkowity

- akcja serca miarowa

Wstrząs:

- ciśnienia tętniczego

- VP i pragnienia mechanizmy kompensacyjne

- akt. uk. RAA

- diurezy

- skurcz naczyń oporowych – skurcz naczyń żylnych ciśnienie może być utrzymane

- anastomozy - przepływu tkankowego

- centralizacja krążenia

Następstwa :

-kwasica mleczanowa

-niedotlenienie tkanek

500 ml - skąpomocz

100 ml doba

MIKROKRĄŻENIE

uszkodzenie
nieodwracalne

uwalnianie cytokin

Skurcz zwieraczy niedostateczna perfuzja tkanek niedotlenienie
tkanek

przed- i zawłośniczkowych

kwasica,
zaburzenie czynności tkanek

zwiększenie skurczu zwieraczy
przedwłosowatych

z utrzymaniem skurczu
zwieraczy zawłośniczkowych

krew do włośniczek + zastój

uszkodzenie śródbłonka
RR

skaza krwotoczna pogłębienie
hipowolemii

NERKI WE WSTRZĄSIE

-Bezmocz

PŁUCA WE WSTRZĄSIE

-upośledzenie wymiany gazowej

-niewydolność oddechowa

WSTRZĄS

-Hipowolemiczny

* pokrwotoczny * pourazowy

* poparzeniowy * odwodnienie ( wymioty, itp.)

-Normowolemiczny

* sercowopochodny

* dystrybucyjny

* septyczny

Czynniki kształtujące ciśnienie tętnicze:

•Pojemność minutowa serca ( częstotliwość, objętość wyrzutowa)
•Opór naczyniowy = wypadkowa

- substancje zwężające: angiotensyna II , Et, TXA

- substancje rozszerzające : NO, EHPF, prostacyklina, PGE

, Ado

Przyczyny nadciśnienia:

-samoistne - hormonalne

-nerkopochodne - naczyniopochodne

WYKŁAD 4

PATOFIZJOLOGIA I NEUROENDOKRYNOLOGIA STRESU

Rozwój koncepcji stresu

Walcz albo uciekaj – odczyn nagłej potrzeby

akt. rdzeń nadnerczy prod. adrenaliny

W. Cannon

Kora H. Selye : „ zespół ogólnego
przystosowania”

- oś podwzgórze –
przysadka – kora nadnerczy

Rdzeń : W. Cannon: odczyn nagłej potrzeby – katecholoaminy.

H. Selye w 1936 r. w Nature opublikował pracę „o nieswoistej odpowiedzi ustroju na działanie
czynników uszkadzających.

Stres to nieswoista część odpowiedzi ustroju na każde obciążenie naruszające homeostazę

Teoria Seylego:

-różnorodne czynniki patogenne zmierzające do zaburzenia równowagi homeostatycznej ustroju są
przyczyną :

* odpowiedzi swoistej (tj. adekwatnej do działającego bodźca) kiedy to mechanizmy obronne
przeciwdziałają skutkom

wpływu tego czynnika

* ogólnego odczynu nieswoistego niezależnego od charakterystyki działającego bodźca

odpowiedzi nieswoistej : gdy odczyn nieswoisty = reakcja stresowa = stres niezależnie od
stresora

Odczyn nieswoisty polega na wzbudzeniu głównie układu nerwowego i dokrewnego oraz
immunologicznego

przyczyna charakt. zmian w zachowaniu i czynności nacz. I tk. = GAS = zespół generalnego
przystosowania.

Selye:

GAS

1. Okres odczynu 2. Okres oporu 3. Okres wyczerpania

alarmowego = przystosowania

1. 2. 3.

ACTH GKS długotrwałe
działanie silnego stresu

GKS oporności ustroju oporności i
odporności ustroju

na patogeny

zasobów lipidów

w korze nadnerczy kora nadnerczy przerasta śmierć

- hiperglikemia zawartości lipidów

- ciśnienia

MECHANIZMY NERWOWO - HORMONALNE W POWSTAWANIU REAKCJI
ALARMOWEJ

OUN

Podwzgórze

Neurochormon

część gruczołowa Adrenalina

przysadki

ACTH NADNERCZA

KORA glukokort.

włókna

współczul. RDZEŃ

-słaby bodziec – reakcja zahamowana

-silny bodziec – włączenie …………. nadnerczy - adrenalina

WSPÓŁCZESNA DEFINICJA STRESU

STRES to , wywołany działaniem czynników fizycznych i psychicznych , tj. STRESORÓW , stan
zaburzonej HOMEOSTAZY , który przywracany jest dzięki uruchomieniu złożonych odczynów
przystosowawczych organizmu.

STRESORY

BIOLOGICZNE I FIZYCZNE PSYCHICZNE

- temperatury S doznania przyjemne

- infekcje bakteryjne T - wielka radość

-wysiłek fizyczny lub R - pobudzenie seksualne

unieruchomienie E doznania negatywne

-uraz mechaniczny S - ból

-Ból - strach

- rozpacz

- gniew

STRESORY STRESORY

fizyczne psychiczne

ośrodkowy układ układ

nerwowy i oś PPN odpornościowy

Odczyn przystosowawczy ustroju

(Adaptive Stress Response)

Odpowiedź odpowiedź neuro- odpowiedź neuro- odpowiedź
immunolo -

behawioralna wegetatywna hormonalna giczna

Przystosowawcze zmiany zahowania:

- pobudzenia i czujności

- podwyższona świadomość i pojmowanie oraz koncentracji uwagi

- euforia i dysforia

- zwiększona oporność na ból

- zahamowanie zachowań seksualnych
- zahamowanie apetytu i zaburzenia hormonalne

Przystosowawcze zmiany funkcji narządów obwodowych i tk.:

skierowanie krwi ( tlenu i substancji odżywczych ) do OUN i narządów uczestniczących w
reakcji stresowej

RR i częstości akcji serca

częstości oddechów

glukoneogenezy i lipolizy

zahamowanie wzrostu i funkcji rozrodczych

zaburzenia trawienia i ruchów jelita grubego

zaburzenia odpowiedzi immunologicznej i odczynu zapalnego

OGÓLNE SKŁADOWE REAKCJI STRESOWEJ

Składowe - część drobnokomórkowa pPVN jądra przykomorowego podwzgórza

ośrodkowe ( CRH, AVP)

- neurony katecholaminergiczne (NA)

Składowe - oś przysadka – koranadnerczy

obwodowe - włókna współczulne unerwiające rdzeń nadnerczy (A, NA)

Ośrodkowe składowe reakcji stresowej a OUN i psychika (uczucia / emocje)

Mechanizmy od których zależy nastrój i zachowanie są skomplikowane i zależą od interakcji

ośrodkowych składowych reakcji stresowej z przynajmniej 3 innymi elementami OUN, tj.:

a) Układ dopaminergiczny kręgu limbiczno –śródmózgowiowego MCLS / DA, który tworzą

- neurony DA-ergiczne , podążające z nakrywki śródmózgowia do kory mózgu przedczołowej ,

odpowiedzialnej

za funkcje poznawcze

- neurony DA-ergiczne zlokalizowane w nakrywce śródmózgowia jako mezolimbiczny ukł.

dopaminergiczny

Układ ten związany jest z ośrodkami motywacyjnymi i stanowi główny element układu nagrody
(przyjemności)

b) Układ ciało migdałowate / hipokamp , związany z procesami pamięcii emocji

c) Neurony jądra łukowatego podwzgórza syntetyzujące POMC i jej pochodne, które zmniejszają
wrażliwość na ból.

Udział struktur należących do układu limbicznego oraz MCLS / DA w reakcjach
stresowych

MCLS / DA _ ciało migdałowate

HIPOKAMP _

+ + +

glikokortyk. _

PVN / CRH

LG / NA glukokortyk.

Schemat powiązań między ośrodkowymi i obwodowymi składowymi reakcji stresowej

Przystosowawcze zmiany zachowania

GHRH PRL Ach, 5-HT

GnRH PVN (p) CRH j. łukowate neurony
LC / NA

TRH AVP / CRH POMC

AVP GABA, BZD

icv Dynorfina
R. N.

ACTH SP

A, NA

Kortyzol anelgezja

Przystosowawcze zmiany funkcji narządów obwodowych

Document Outline