DUSZNOŚĆ W PRZEBIEGU

CHOROBY NOWOTWOROWEJ

Duszność

(łac. dyspnoe) jest to

subiektywne odczucie braku

powietrza, bardzo często

połączone ze wzmożonym

wysiłkiem mięśni oddechowych.

Duszność

-

poczucie trudności

w oddychaniu, któremu

towarzyszy podwyższony poziom

lęku

(różni się od przyśpieszonego

oddechu, czyli hiperwentylacji).

Duszność w chorobie

nowotworowej

 

Występowanie duszności w chorobie
nowotworowej:

Duszność występuje u

30-70%

chorych na

zaawansowane choroby nowotworowe

(Twycross

RC. 1990)

Duszność występuje u

80-90%

chorych na

zaawansowanego raka płuca (IIIB, IV)

Kraut M.

2003

U wielu chorych duszność spowodowana jest

więcej niż jedną

przyczyną

(Dudgeon D. 1998)

 

Duszność

wymaga zazwyczaj zaangażowania

personelu medycznego w stopniu tak

dużym

(jeżeli nie większym)

jak inne alarmujące dolegliwości takie

jak ból.

 

Najczęstsze przyczyny

duszności u chorych na

zaawansowane nowotwory n

= 100

 

Zajęcie miąższu płuc

65%

Objawy bronchospazmu

52%

Choroba niedokrwienna serca 29

%

Niedokrwistość, Hb < 10 g/dl

20%

Regulacja oddychania:

 

Ośrodek oddechowy w pniu mózgu stymulowany

przez:

 

mechanoreceptory

receptory rozciągania

zlokalizowane w tkance płucnej, drogach

oddechowych, mięśniach międzyżebrowych i na

przeponie

 

chemoreceptory

zlokalizowane w aorcie, tętnicy

szyjnej i w rdzeniu odbierające niedotlenienie,

zwiększenie stężenia dwutlenku węgla odbierane

Duszność

jest odczuwana

po dotarciu bodźców

o nieprawidłowym pobudzeniu

z ośrodka oddechowego

do kory mózgowej.

B

Bodźce dochodzące do kory

mózgowej odpowiedzialne za

odczuwanie duszności

 

wyniku pobudzenia ośrodka

oddechowego:

h

hipoksja

k

kwasica i wzrost CO

2

z

zmniejszenie transportu tlenu

przez

krew

 

B

Bodźce dochodzące do kory

mózgowej odpowiedzialne za

odczuwanie duszności

o

wychodzące z mięśni oddechowych i ściany

k

klatki piersiowej

n

niedowład mięśni oddechowych

z

zmniejszenie elastyczności klatki piersiowej

o

ograniczenie ruchomości klatki piersiowej

w

wzrost oporów w drogach oddechowych

z

zmiany elastyczności miąższu płucnego

u

ucisk na narządy w obrębie klatki piersiowej

 

Duszność w przebiegu raka płuc

występuje zazwyczaj z powodu pobudzenia

mechanoreceptorów

Parametry gazometrii są często w takich

wypadkach prawidłowe.

Z

Zaburzenia wentylacji:

 

R

Restrykcja:

-

nacieki i zniszczenie miąższu płuc

-

zmiany rozsiane

-

płyn w jamie opłucnej, odma, włóknienie

 

O

Obturacja:

-

tchawicy i dużych oskrzeli

-

„rozlane” zwężenie oskrzeli (skurcz mięśniówki, obrzęk błony

śluzowej), gromadzenie się wydzieliny oskrzelowej

-

skurcz drobnych oskrzeli

 

P

Pochodzenie duszności:

 

-

duszność pochodzenia płucnego

d

duszność pochodzenia sercowego

d

duszność w wyniku zaburzeń metabolicznych

-

  duszność w wyniku uszkodzenia ośrodkowego

układu

nerwowego

-

duszność w wyniku uszkodzenia mięśni

oddechowych

d

duszność w wyniku zmian w składzie krwi

d

duszność psychogenna

 

Lęk jest niezależnym czynnikiem

skorelowanym z intensywnością

duszności u osób z chorobą

nowotworową.

P

Przyczyny występowania duszności w

przebiegu raka płuca

 

O

Obecność pierwotnego guza

zwężenie lub zamknięcie dużych oskrzeli

-

 naciekanie znacznych obszarów miąższu (np. rak

oskrzelikowo-pęcherzykowy)

-

 krwawienia (zamknięcie oskrzela przez skrzeplinę)

Przyczyny występowania duszności w

przebiegu raka płuca c.d.

Szerzenie się nowotworu w obrębie klatki

piersiowej

lymphangitis carcinomatosa

zespół żyły głównej górnej

naciekanie nerwu przeponowego

naciekanie ściany klatki piersiowej

naciekanie śródpiersia

naciekanie osierdzia

Przyczyny występowania duszności w

przebiegu raka płuca

 

Zespoły paranowotworowe:

zatorowość płucna, zaburzenia krzepnięcia,

zakrzepica żyły głównej górnej

wyniszczenie nowotworowe, osłabienie siły

mięśniowej

zaburzenia neurologiczne np. zespół

pseudomiasteniczny Lamberta-Eatona

uszkodzenie układu krwiotwórczego,

niedokrwistość

zespół wyczerpania nowotworowego

Badania przydatne w ocenie przyczyny

i ocenie stopnia nasilenia duszności

 

wywiad i badanie przedmiotowe

radiologiczne badanie klatki piersiowej,

kontrastowe badania naczyniowe

EKG, ECHO serca

bronchofiberoskopia, torakoskopia

badania czynnościowe, spirometryczne, DLCO

gazometria

morfologia krwi

badania naczyniowe

Ocena nasilenia duszności

 

Utrudnienia związane z badaniem jakości życia:

znaczna trudność w standaryzowaniu oceny

mała zależność między badaniami klinicznymi a

wynikami badań jakość życia

trudności we współpracy z chorym

Skala wizualno-analogowa

(VAS visual-analogue scale)

• 0 - brak duszności

• 10 - maksymalna duszność jaką chory

może sobie wyobrazić

Skala zaawansowania duszności

wg brytyjskiej Medycznej Rady

Naukowej

 

I stopień

szybki marsz po płaskim terenie

II stopień

marsz po płaskim terenie w rytmie

zdrowej osoby w tym samym wieku

III stopień

marsz po płaskim terenie we

własnym tempie

IV stopień

w spoczynku

Leczenie duszności

Ocena „odwracalności”

Ocena „kosztu” dla pacjenta – uporczywe

leczenie może stać się przyczyna

dodatkowego cierpienia dla chorego

Nie należy zakładać, że duszność jest

bezpośrednio spowodowana

nowotworem.

Odwracalne przyczyny duszności - jak:

zastoinowa niewydolność serca,

zaostrzenie POCHP,

zaburzenia rytmu serca,

niedokrwistość,

wysięk w opłucnej/osierdziu,

zapalnie oskrzeli,

zatorowość płucna

-

powinny być leczone we właściwy

sposób.

Objawowe leczenie duszności:

 

Radioterapia np. napromieniowanie wiązką

zewnętrzną przy zwężeniu światła dróg

oddechowych przez guz, nacieku miąższu płuca.

 

Chemioterapia: w przypadku nowotworów

promieniowrażliwych np. drobnokomórkowego

raka płuc

Objawowe leczenie duszności:

 

leczenie wewnątrzoskrzelowe

pleurodeza

leczenie farmakologiczne

tlenoterapia

rehabilitacja

psychoterapia

Metody leczenia

wewnątrzoskrzelowego:

mechaniczne usunięcie masy guza

(„ścięcie” za pomocą kleszczyków bronchoskopu)

laseroterapia

elektrokoagulacja

krioterapia

brachyterapia

protezowanie

Wysięk opłucnowy występuję u blisko

50 % chorych w przebiegu choroby

nowotworowej

Przyczyny nawracającego wysięku

opłucnowego:

Nowotwory klatki piersiowej

rak płuca

międzybłoniak

Nowotwory przerzutowe

rak piersi

rak jajnika

chłoniaki ziarnicze i nieziarnicze

Przyczyny nienowotworowe

zapalenie płuc

niewydolność serca

Pleuracenteza

Usuwanie płynu wysiękowego z jamy

opłucnowej

Wysięk powodujący objawy kliniczne należy

odbarczyć.

Poprawa już po upuszczeniu 500 ml płynu.

U pacjentów z przewidywanym krótkim

czasem przeżycia wystarczającym

postępowaniem może być upust płynu

Diagnostyka:

RTG przeglądowe klatki piersiowej

USG jamy opłucnowej

Ocena morfologii i parametrów krzepnięcia.

Przeciwwskazania:

Miejscowy stan zapalny skóry

Zaburzenia krzepnięcia

-liczba płytek krwi < 40 tyś/mm

3

lub INR > 1,4

Względne przeciwwskazanie

Obecność guza opłucnej w okolicy wkłucia

- komórki nowotworowe mogą zostać

wszczepione w kanał wkłucia

Powikłania

Odma opłucnowa

Krwiak opłucnej

Zaburzenia w układzie krążenia

(przy usunięciu dużych ilości płynu

powodujących przesunięcie serca i sródpiersia)

Zakażenie

Postępowanie w przewlekłym

złośliwym wysięku opłucnowym:

Drenaż jamy opłucnej – gdy ilość płynu

wysiękowego zmniejszy się poniżej 100-150 ml/d

podanie środka obliterującego - pleurodeza

Efekt: odczyn zapalny, zrost pomiędzy opłucną

ścienną

a trzewną

Pleurodeza

Substancje stosowane w celu uzyskania

zarośnięcia jamy opłucnowej

talk 5 g (skuteczność 60-90 %)

doksycyklina 300-1000 mg/50 ml 0,9% NaCl

bleomycyna 60 j/100 ml 0,9% NaCl

nitrogranulogen 0,4 mg/kg/100 ml 0,9% NaCl

 

+ dodatkowo leki przeciwbólowe i

przeciwwymiotne

Kortykosteroidy - zastosowanie w

chorobach nowotworowych

 

Element leczenia przeciwnowotworowego (np.

chłoniaki)

Wyniszczenie nowotworowe

Stany obrzękowe:

przerzuty do OUN

zamknięcie oskrzela, napromienianie

nacieczenie limfatycznego zrębu płuc

Hyperkalcemia

Przeciwwymiotnie

Zapalenia - w tym uszkodzenia popromienne i

polekowe

Duszność

może ulec zmniejszeniu po zastosowaniu

kortykosteroidów

, gdy powstaje z powodu:

licznych przerzutów w płucach,

obecności świstu krtaniowego na tle zwężenia tchawicy,

zespołu żyły głównej górnej

lymphangitis carcinomatosa.

Poprawa powinna być zauważalna w

ciągu 7 dni.

Stosuje się deksametazon 4-8 mg p.o. w

jednotygodniowej próbie

Przerwać w razie braku poprawy.

 

Środki rozszerzające oskrzela

Nawet gdy nie można usłyszeć typowych świstów, może

występować element odwracalnego skurczu oskrzela

Salbutamol

2,5-5 mg co 6 godzin w nebulizacji

lub 2 "wziewy" z inhalatora co 4 godziny

(może pojawić się nasilenie lęku, tachykardia i drżenia

mięśniowe w trakcie regularnego stosowania)

Bromek ipratropium

250-500 g co 6 godzin w

nebulizacji

lub 2 "wziewy" z inhalatora co 4 godziny

0,9% NaCl

w nebulizacji - może upłynnić gęstą

wydzielinę.

Stosowanie kortykosteroidów w

zaawansowanych stanach raka płuca

przebiegających z dusznością:

 

Lymphangitis carcinomatosa do 1 mg/kg *

Popromienne zapalenie płuc 0,5-0,75 mg/kg *

Zespół żyły głównej górnej do 24 mg **

Nasilenie miejscowego obrzęku oskrzeli w

trakcie napromieniania od 0,5 mg/kg *

Współistniejące stany nadreaktywności oskrzeli,

POCHP, astma - indywidualnie

 

* w przeliczeniu na prednizon

** deksametazon

Rehabilitacja oddechowa

Technika efektywnego oddychania

zmniejszenie pracy oddechowej

kontrolowanie oddechu – radzenie sobie w razie

zbliżającego się napadu „paniki oddechowej”

Drenaż ułożeniowy

Psychoterapia

Tlenoterapia

 

Skuteczna u chorych z niedotlenieniem (np.

POCHP)

i spadkiem saturacji poniżej 90%

Niewielki efekt u chorych z choroba

nowotworową

Może łagodzić duszność poprzez chłodzenie

okolicy twarzy i nosa.

Nieuzasadniona tlenoterapia - ogranicza

możliwości ruchu, może stać się przeszkoda

w kontaktach pacjenta z rodziną

Rozpoznanie:

ocena przy pomocy pulsoksymetru - gdy

saturacja spada

poniżej 90%

- powinno

się zastosować tlenoterapię

 

Próba podania tlenu

15-30 min i ocena skuteczności

zastosowanego leczenia

Jeżeli stwierdzono brak poprawy - można

odstąpić od tlenoterapii

 

Tlenoterapia w miejscu zamieszkania

Koncentrator tlenu - szczególnie przydatne gdy chory

oddycha tlenem wiecej niż 8 godzin na dobę

Butle tlenowe - zazwyczaj zawierające 1360 l tlenu co

przy szybkości przepływu 2/min starcza na 11 godzin.

Przepływ tlenu nieprzekraczający 4l/min, podawany

przez cewnik nosowy, nie wymaga stosowania

nawilżacza.

Należy ostrzec rodzinę o zagrożeniu związanym z

pożarem

Morfina

Morfina stabilizuje niewłaściwy tor oddechowy

i nadmierna wentylację

oraz znacznie ogranicza stymulacje oddechową

pobudzaną niedotlenieniem lub nadmiarem

dwutlenku węgla.

Zwolnienie oddechu czyni oddychanie bardziej wydajne

i zmniejsza uczucie duszności.

Morfina

stosowana właściwie

nie wywołuje

retencji

dwutlenku

węgla

i jest użytecznym lekiem w chorobie nowotworowej

oraz w terminalnych przypadkach niewydolności

oddechowej powstałej w związku z POCHP

Morfina

U chorych leczonych ambulatoryjnie, którzy

dotychczas nie przyjmowali opioidów

2,5 – 5 mg p.o

. – ocena efektu działania po 30

min.

Kolejne dawki co 4 godziny.

W przypadku utrzymywania się duszności

(a brak efektów ubocznych)

– zwiększenie dawki o 50 % następnego dnia.

Dalsze zwiększanie dawki o 25-50 %.

Duszność u chorego przyjmującego morfinę z

powodu bólu

Zwiększenie dawki o 25- 50 %

Jeżeli chory był leczony TTS fentanylem

– rozważyć zmianę leku na morfinę.

Jeżeli chory otrzymywał słaby opioid

– odstawic lek i zastosować morfinę.

Duszności z towarzyszącym lękiem

 

Morfina 10 mg/d + Midazolam 5-10 mg/d

w ciągłym wlewie s.c.

Bardzo nasilona duszność

 

Morfina 1-2 mg iv powtarzana co 10 min

Działanie morfiny może nasilać się w ciągu

kilkudziesięciu minut – należy kontrolować

chorego w tym czasie.

Midazolam 1-2 mg iv powtarzane co 15-30

min (iv lub sc).

W przypadku braku midazolamu – lorazepam 1-

2,5 mg s.l.

Morfina o

przedłużonym działaniu

wydaje się

mniej skuteczna

w łagodzeniu duszności niż

preparaty o natychmiastowym uwalnianiu, podawane

co 4 godziny.

Morfina stosowana w

inhalacji z nebulizatora

nie wydaje się działać skuteczniej

od

podawanej tę drogą

soli fizjologicznej, której stosowanie daje pewna

korzyść.

Inne metody niefarmakologiczne:

Podmuch powietrza (wentylator, otwarte okno)

Masowanie karku podczas napadu paniki

-rozluźnienie mięśni, poprawia komfort

funkcjonowania

w trakcie napadu paniki.

Krwawienie z układu oddechowego

Krwioplucie

do 150 ml

Masywne krwawienia

150-600 ml

Krwotok

od 600 ml

Przyczyny krwawienia z układu oddechowego

Nowotwory

rak płuca, krtani

przerzuty nowotworowe (np. rak piersi)

„łagodne” guzy oskrzeli (gruczolak, rakowiak)

międzybłoniak opłucnej

 

Zapalenia

płuc (bakteryjne, gruźlicze, grzybicze), ropień płuca

oskrzeli (zwłaszcza zakażone rozstrzenie oskrzeli)

 

Zaburzenia ukrwienia

zatorowość płucna, leczenie fibrynolityczne i przeciwzakrzepowe

zawał płuca

zastój w krążeniu płucnym, wada zastawki dwudzielnej

Włóknienie:

popromienne zapalenie płuc

choroby śródmiąższowe

gruźlica

Krwawienia – najczęstsze przyczyny

 

752 chorych oddziału chorób płuc

Średni wiek

60 lat

Mężczyźni

79 %

Palacze tytoniu

75 %

Nowotwory

28 %

Przewlekłe zapalenie oskrzeli

19,8 %

Rozstrzenie

14,5 %

Zapalenie płuc, ropień

11,5 %

Samoistne

8 %

Gruźlica

5,7 %

Choroby serca

1,5 %

Zatorowość płucna

2,4 %

 

Haro EM i wsp. Rev. Clin Esp 2001. 201. 696-700

U 1/3 pacjentów z nowotworem płuc

występuje krwioplucie,

chociaż częstotliwość ostrych śmiertelnych

krwotoków wynosi tylko 3%,

z czego niewielka ilość pojawia się

bez objawów ostrzegawczych.

Bardziej prawdopodobne jest, że przyczyna zgonu

będzie uduszenie się pacjenta wtórne do

krwawienia,

niż samo krwawienie.

Krwawienie z powodu nowotworu jest najczęstsze

w przypadku pierwotnego raka oskrzeli

a masywne krwioplucie jest spowodowane przez

raka kolczystokomórkowego położonego

centralnie lub powodującego powstawianie jam.

Przerzuty raka gruczołu piersiowego, jelita

grubego, nerek lub czerniaka również mogą

powodować krwawienie

Diagnostyka:

Badania radiologiczne: RTG, KT klatki piersiowej,

angiografia naczyń płucnych

Bronchoskopia

Badanie laryngologiczne

Gastroskopia

Badanie popłuczyn pęcherzykowo-oskrzelikowych (BAL)

Badanie cytologiczne plwociny

Badania serologiczne

Rola bronchoskopii w krwawieniu

płucnym:

 

odessanie zalegającej krwi i skrzepów

określenie miejsca krwawienia

określenie przyczyny krwawienia

zahamowanie krwawienia przez uciśnięcie

np. bronchoskopem, płukanie solą fizjologiczną

lub epinefryną

zatamponowanie oskrzela lub uciśnięcie go

balonikiem

usunięcie przyczyny – np. ciała obcego

Doraźne postępowanie w masywnym

krwawieniu z dróg oddechowych

zabezpieczenie drożności dróg oddechowych

właściwe ułożenie chorego

odessanie skrzepów i zalegającej krwi

zapewnienie dopływu tlenu

zapewnienie równowagi hemodynamicznej

Istotna jest ocena czy chory nie

powinien być intubowany

 

Dalsze postępowanie w masywnym

krwawieniu:

Uzależnione od przyczyny i miejsca

krwawienia

tamponada oskrzeli lub inne zabiegi

wewnatrzoskrzelowe

napromienianie wiązką zewnętrzną lub

brachyterapia

embolizacja tętnic oskrzelowych

chirurgiczne usunięcie przyczyny, np. grzybni

Aspergillus fumigatus

w przypadku chorych terminalnych

zaniechanie intensywnego postępowania

Postępowanie wspomagające:

 

Zabezpieczenie drożności oskrzeli

Zahamowanie nasilonego krwioplucia:

10-40 ml 10 % NaCl iv.

Uspokojenie chorego: Midazolam

Leki przeciwkaszlowe

Leki zwiększające krzepliwość krwi

EACA, Cyklonamina, witamian K

Inhalacja

epinefryna, trombina, wazopresyna

Kaszel

 

Występuje u ponad 50% pacjentów w terminalnej fazie

choroby nowotworowej i u 80% chorych z rakiem płuca.

Pojawia się w wyniku mechanicznego lub chemicznego

podrażniania receptorów zlokalizowanych w drogach

oddechowych.

Przedłużające się napady kaszlu są wyczerpujące i

wzbudzają lek, zwłaszcza gdy związane są z dusznością i

krwiopluciem

Objawowe leczenie produktywnego wilgotnego

kaszlu

U

chorych zdolnych do wydajnego

kaszlu:

0,9% NaCl w nebulizacji 2,5 ml x 4 dziennie

Zabiegi fizjoterapeutyczne

oklepywanie,

wibracje,

drenaż ułożeniowy,

ćwiczenia oddechowe

Chorzy umierający lub zbyt słabi aby

kaszleć

 

Leki przeciwmuskarynowe - bromek ipratropium

w nebulizacji lub butylobromek hioscyny s.c.

Leki przeciwkaszlowe

Kortykosteroidy p.o.

Antybiotyki makrolidowe (erytromycyna,

klarytromycyna)

Furosemid 20 mg 4 x dziennie w nebulizacji

Suchy kaszel

0,9% NaCl w nebulizacji 2,5 ml x 4 dziennie

- zmniejszenie podrażnienia wysuszonych

śluzówek

 

Leki przeciwkaszlowe o działaniu

obwodowym

Leki miejscowo znieczulające - blokuja receptury

kaszlu umiejscowione na wysokości rozwidlenia

tchawicy oraz w oskrzelikach.

Bupiwakaina 5 ml 0,25% roztworu 3 x dziennie

lub Lignokaina 5 ml 0,2 % roztworu 3 x dziennie

w nebulizacji

Leki przeciwkaszlowe o działaniu

ośrodkowym.

Dekstrometorfan

Pochodna morfiny. Tłumi kaszel różnego

pochodzenia.

Nie działa przeciwbólowo ani wykrztuśnie.

Nie powoduje uzależnienia.

Stosowanie: w postaci syropu lub tabletek 10-15

mg co 4 h lub 30 mg co 6-8 h (maksymalnie 120

mg/d)

Kodeina

30 mg 4 x dziennie dawka może być zwiększana

w razie potrzeby do 60 mg 4 x dziennie

Zamiennie może być stosowana morfina

5 mg p.o. co 4 godziny.

Dawka leku powinna być miareczkowana jak w

leczeniu bólu

Niewiele dowodów potwierdza celowość użycia

dużych dawek morfiny w leczeniu kaszlu.

 

Metadon jest silniejszy od morfiny dlatego może

być bardziej użyteczny.

Długotrwałe działanie pozwala na podanie

pojedynczej dawki. Zwyczajowa dawką wstępna

metadonu jest

2 mg leku

Haloperidol

znamiennie zmniejsza działanie przeciwkaszlowe

pentazocyny i dekstrometorfanu.

Odniesienie kliniczne nie jest pewne.

Warto u chorych w przypadku opornego kaszlu

zastosować inny lek przeciwwymiotny.

Głośne rzężenia wilgotne - rzężenia

przedśmiertne

 

Bardzo niepokojący objaw dla krewnych i

powinno się odpowiednio wcześnie podjąć

odpowiednie czynności profilaktyczne gdyż

łatwiej zapobiec tworzeniu wydzieliny w

górnych drogach oddechowych i jamie ustno-

gardłowej

niż ją potem usunąć.

U około 40% pacjentów z chorobą

nowotworową

w okresie umierania dochodzi do

gromadzenia

się wydzieliny w drogach

oddechowych.

Częstotliwość tego objawu wzrasta

w przypadku chorych na raka płuca

(67%),

w zapaleniu płuc (68%)

oraz w dysfagii (75%)

Ze względu na złożoność etiologii wyróżnia się dwa

rodzaje gromadzenia się wydzieliny.

Typ 1, czyli klasyczne lub inaczej prawdziwe

rzężenia umierającego,

są efektem zarówno zaspirowania śliny, która nie jest

połykana

z powodu dysfagii, jak i trudności z wykrztuszeniem,

najczęściej z powodu wyniszczenia pacjenta.

Typ 2, czyli pseudorzężenia umierającego,

są objawem niemożności wykrztuszenia nadmiaru

wydzieliny

wytworzonej w większej objętości przez guz lub

powstającej w wyniku zakażenia, obrzęku bądź też

krwawienia.

Typ 2 niekoniecznie wiąże się z umieraniem,

a ponieważ w mniejszym stopniu zależy od wydzielania

śliny,

leki antycholinergiczne są tutaj mniej skuteczne.

Ogólne zalecenia:

Zmiana pozycji pacjenta i uspokajanie krewnych.

Powinno się wyjaśnić, że odgłos jest

spowodowany gromadząca się wydzieliną, która

nie może zostać odkrztuszona lub usunięta. jak to

się odbywa u zdrowych ludzi i że wydzielina nie

powoduje dyskomfortu

pacjenta i nie prowadzi do uduszenia ani

zadławienia.

 

Szczególne zalecenia

Wykluczyć ostry obrzęk płuc

Podać butyobromek hioscyny 20 mg jednorazowo s.c. lub 60-

90 mg/d w stałym wlewie podskórnym

Gdy częstość oddechów jest częstsza niż 20/min odgłos

rzężenia można zmniejszyć przez zwolnienie częstości

oddechów.

Podać 2,5-5 mg morfiny i powtórzyć po 30 min, jeżeli częstość

oddechów ciągle wynosi ponad 20/min.

Jeżeli wydaje sie że odgos wydobywa się z tyłu gardła, należy

spróbować unieśc wezgłowie łóżka o 30 stopni.

Jeżeli pacjent jest głęboko nieprzytomny można użyć

łagodnego odsysania

Jeśli chory sprawia wrażenie cierpiącego, niektórzy zalecają

podanie małych dawek midazolamu

Scenariusze umierania w raku płuca

Śmierć chorego na raka płuca może być skutkiem:

 

samej choroby nowotworowej,

powikłań po leczeniu przeciwnowotworowym (szczególnie w

pierwszym roku choroby)

innych niezwiązanych z rakiem zaburzeń.

U pacjentów nowotworowych nadal najczęstszą przyczyną

zawału mózgu jest miażdżyca tętnic mózgowych, a nie zator

komórkami nowotworowymi.

 

Śmierć spowodowana bezpośrednio chorobą nowotworową

najczęściej wynika z zakażeń, które w ponad 50% przypadków

są bezpośrednią przyczyną zgonu

Drugą co do częstości przyczyną śmierci w chorobie

nowotworowej

są niewydolności narządowe.

Wynikają one z obturacji masami guza,

Kolejnym czynnikiem prowadzącym do śmierci jest

wyniszczenie, bardzo częste wśród chorych na raka

płuca.

 

Śmierć może być także konsekwencją powikłań

zakrzepowo-zatorowych, które wynikają z zaburzeń

krzepliwości,

ograniczonej ruchomości pacjenta oraz obecności guza

uciskającego

na naczynia żylne lub rozwijającego się w świetle naczyń.

 

Pacjent może również umrzeć z powodu krwotoku,

w wyniku zaburzeń krzepnięcia i fibrynolizy

lub zespołu wykrzepiania wewnątrznaczyniowego,

małopłytkowości

(np. w naciekaniu szpiku)

albo też nacieczenia naczyniakrwionośnego przez guz..

Inne przyczyny bezpośrednio prowadzące do śmierci to

zaburzenia metaboliczne (hiperkalcemia,

hiponatremia, hipoglikemia),

wzrost ciśnienia środczaszkowego,tamponada, zawał

serca

oraz nagła śmierć sercowa

W medycynie paliatywnej używa się pojęcia

„scenariuszy umierania”,

czyli występowania pewnych powtarzających się objawów

i problemów.

Na przykład, scenariusze umierania mogą się wiązać z:

— terminalnym zapaleniem płuc;

— wzrostem ciśnienia śródczaszkowego;

— niewydolnością nerek lub wątroby;

— niedrożnością przewodu pokarmowego;

— nagłym uduszeniem się.

Przewidywanie, jak chory może umierać,

ma na celu przede wszystkim zminimalizowanie ryzyka

„trudnego” scenariusza umierania

W sytuacji istnienia ryzyka „trudnego”

umierania zaleca się skontaktowanie ze

specjalistą medycyny paliatywnej i przekazanie

chorego pod jego opiekę.

Jeśli chory będzie przebywać

na oddziale onkologicznym, należy ustalić jasny

protokół

postępowania na wypadek takiego umierania