DUSZNOŚĆ W PRZEBIEGU 

CHOROBY NOWOTWOROWEJ 

Duszność

 

(łac. dyspnoe) jest to 

subiektywne odczucie braku 

powietrza, bardzo często 

połączone ze wzmożonym 

wysiłkiem mięśni oddechowych. 

 

 

Duszność

 -

poczucie trudności 

w oddychaniu, któremu 

towarzyszy podwyższony poziom 

lęku 

(różni się od przyśpieszonego 

oddechu, czyli hiperwentylacji).

Duszność w chorobie 

nowotworowej

 

Występowanie duszności w chorobie 
nowotworowej:

Duszność występuje u 

30-70%

 chorych na 

zaawansowane choroby nowotworowe 

(Twycross 

RC. 1990)

Duszność występuje u 

80-90%

 chorych na 

zaawansowanego raka płuca (IIIB, IV) 

Kraut M. 

2003

U wielu chorych duszność spowodowana jest 

więcej niż jedną

 przyczyną 

(Dudgeon D. 1998)

 

 

 

Duszność 

wymaga zazwyczaj zaangażowania 

personelu medycznego w stopniu tak 

dużym 

(jeżeli nie większym) 

jak inne alarmujące dolegliwości takie 

jak ból. 

 

Najczęstsze przyczyny 

duszności u chorych na 

zaawansowane nowotwory    n 

= 100

 

Zajęcie miąższu płuc

65%

Objawy bronchospazmu 

52%

Choroba niedokrwienna serca  29 

%

Niedokrwistość, Hb < 10 g/dl 

20% 

 

 

Regulacja oddychania:

 

Ośrodek oddechowy w pniu mózgu stymulowany 

przez:

 

mechanoreceptory  

receptory rozciągania 

zlokalizowane w tkance płucnej, drogach 

oddechowych,  mięśniach międzyżebrowych i na 

przeponie

 

chemoreceptory

 zlokalizowane w aorcie, tętnicy 

szyjnej i w rdzeniu odbierające niedotlenienie, 

zwiększenie stężenia dwutlenku węgla odbierane

 

 

 

Duszność 

jest odczuwana

 po dotarciu bodźców 

o nieprawidłowym pobudzeniu

z ośrodka oddechowego 

do kory mózgowej.

B

Bodźce dochodzące do kory 

mózgowej odpowiedzialne za 

odczuwanie duszności

 

wyniku pobudzenia ośrodka 

oddechowego:

h

hipoksja

k

kwasica i wzrost CO

2

z

zmniejszenie transportu tlenu

 

przez 

krew

 

B

Bodźce dochodzące do kory 

mózgowej odpowiedzialne za 

odczuwanie duszności

o

wychodzące z mięśni oddechowych i ściany   

k

klatki piersiowej

n

niedowład mięśni oddechowych

z

zmniejszenie elastyczności klatki piersiowej

o

ograniczenie ruchomości klatki piersiowej

w

wzrost oporów w drogach oddechowych

z

zmiany elastyczności miąższu płucnego

u

ucisk na narządy w obrębie klatki piersiowej

 

 

 

Duszność w przebiegu raka płuc 

występuje zazwyczaj z powodu pobudzenia 

mechanoreceptorów

Parametry gazometrii są często w takich 

wypadkach prawidłowe.

 

Z

Zaburzenia wentylacji:

 

R

Restrykcja:

-

 nacieki i zniszczenie miąższu płuc

-

 zmiany rozsiane

-

 płyn w jamie opłucnej, odma, włóknienie

 

O

Obturacja:

-

 tchawicy i dużych oskrzeli

-

 „rozlane” zwężenie oskrzeli (skurcz mięśniówki, obrzęk błony 

śluzowej), gromadzenie się wydzieliny oskrzelowej

-

 skurcz drobnych oskrzeli

 

P

Pochodzenie duszności:

 

-

duszność pochodzenia płucnego

d

duszność pochodzenia sercowego

d

duszność w wyniku zaburzeń metabolicznych

-

  duszność w wyniku uszkodzenia ośrodkowego 

układu 

nerwowego

-

duszność w wyniku uszkodzenia mięśni 

oddechowych

d

duszność w wyniku zmian w składzie krwi

d

duszność psychogenna

 

Lęk jest niezależnym czynnikiem 

skorelowanym z intensywnością 

duszności u osób z chorobą 

nowotworową.

P

Przyczyny występowania duszności w 

przebiegu raka płuca

 

O

Obecność pierwotnego guza

 

zwężenie lub zamknięcie dużych oskrzeli

-

 naciekanie znacznych obszarów miąższu (np. rak 

oskrzelikowo-pęcherzykowy)

-

 krwawienia (zamknięcie oskrzela przez skrzeplinę)

Przyczyny występowania duszności w 

przebiegu raka płuca c.d.

Szerzenie się nowotworu w obrębie klatki 

piersiowej

lymphangitis carcinomatosa

zespół żyły głównej górnej

naciekanie nerwu przeponowego

naciekanie ściany klatki piersiowej

naciekanie śródpiersia

naciekanie osierdzia

Przyczyny występowania duszności w 

przebiegu raka płuca

 

Zespoły paranowotworowe:

zatorowość płucna, zaburzenia krzepnięcia, 

zakrzepica żyły głównej górnej

wyniszczenie nowotworowe, osłabienie siły 

mięśniowej

zaburzenia neurologiczne np. zespół 

pseudomiasteniczny Lamberta-Eatona

uszkodzenie układu krwiotwórczego, 

niedokrwistość

zespół wyczerpania nowotworowego 

Badania przydatne w ocenie przyczyny 

i ocenie stopnia nasilenia duszności

 

wywiad i badanie przedmiotowe

radiologiczne badanie klatki piersiowej, 

kontrastowe badania naczyniowe

EKG, ECHO serca

bronchofiberoskopia, torakoskopia

badania czynnościowe, spirometryczne, DLCO

gazometria

morfologia krwi

badania naczyniowe

Ocena nasilenia duszności

 

Utrudnienia związane z badaniem jakości życia:

znaczna trudność w standaryzowaniu oceny

mała zależność między badaniami klinicznymi a 

wynikami badań jakość życia

trudności we współpracy z chorym

Skala wizualno-analogowa 

(VAS visual-analogue scale)

• 0 - brak duszności

• 10 - maksymalna duszność jaką chory

może sobie wyobrazić

 

Skala zaawansowania duszności 

wg brytyjskiej Medycznej Rady 

Naukowej

 

I stopień

 szybki marsz po płaskim terenie

II stopień

 marsz po płaskim terenie w rytmie 

zdrowej osoby w tym samym wieku

III stopień

 marsz po płaskim terenie we 

własnym tempie

IV stopień

 w spoczynku

Leczenie duszności

Ocena „odwracalności”

Ocena „kosztu” dla pacjenta – uporczywe 

leczenie może stać się przyczyna 

dodatkowego cierpienia dla chorego

 

 

Nie należy zakładać, że duszność jest 

bezpośrednio spowodowana 

nowotworem.

 

Odwracalne przyczyny duszności - jak:

zastoinowa niewydolność serca, 

zaostrzenie POCHP, 

zaburzenia rytmu serca, 

niedokrwistość, 

wysięk w opłucnej/osierdziu, 

zapalnie oskrzeli, 

zatorowość płucna 

- 

powinny być leczone we właściwy 

sposób. 

Objawowe leczenie duszności:

 

Radioterapia np. napromieniowanie wiązką 

zewnętrzną przy zwężeniu światła dróg 

oddechowych przez guz, nacieku miąższu płuca.

 

Chemioterapia: w przypadku nowotworów 

promieniowrażliwych np. drobnokomórkowego 

raka płuc

Objawowe leczenie duszności:

 

leczenie wewnątrzoskrzelowe

pleurodeza

leczenie farmakologiczne

tlenoterapia

rehabilitacja 

psychoterapia 

Metody leczenia 

wewnątrzoskrzelowego:

mechaniczne usunięcie masy guza 

(„ścięcie” za pomocą kleszczyków bronchoskopu)

laseroterapia

elektrokoagulacja

krioterapia

brachyterapia

protezowanie 

Wysięk opłucnowy występuję u blisko 

50 % chorych w przebiegu choroby 

nowotworowej 

Przyczyny nawracającego wysięku 

opłucnowego:

Nowotwory klatki piersiowej

rak płuca

międzybłoniak

 

Nowotwory przerzutowe

rak piersi

rak jajnika

chłoniaki ziarnicze i nieziarnicze

Przyczyny nienowotworowe

zapalenie płuc

niewydolność serca 

Pleuracenteza

Usuwanie płynu wysiękowego z jamy 

opłucnowej

Wysięk powodujący objawy kliniczne należy 

odbarczyć.

Poprawa już po upuszczeniu 500 ml płynu. 

U pacjentów z przewidywanym krótkim 

czasem przeżycia wystarczającym 

postępowaniem może być upust płynu 

 

 

Diagnostyka:

RTG przeglądowe klatki piersiowej

USG jamy opłucnowej 

Ocena morfologii i parametrów krzepnięcia. 

 

 

Przeciwwskazania:

Miejscowy stan zapalny skóry

Zaburzenia krzepnięcia 

-liczba płytek krwi < 40 tyś/mm

3 

 lub INR > 1,4

Względne przeciwwskazanie

Obecność guza opłucnej w okolicy wkłucia 

- komórki nowotworowe mogą zostać 

wszczepione w kanał wkłucia 

 

 

Powikłania

Odma opłucnowa

Krwiak opłucnej

Zaburzenia w układzie krążenia 

(przy usunięciu dużych ilości płynu 

powodujących przesunięcie serca i sródpiersia)

Zakażenie 

Postępowanie w przewlekłym 

złośliwym wysięku opłucnowym:

Drenaż jamy opłucnej – gdy ilość płynu 

wysiękowego zmniejszy się poniżej 100-150 ml/d

podanie środka obliterującego  - pleurodeza

Efekt: odczyn zapalny, zrost pomiędzy opłucną 

ścienną 

a trzewną 

Pleurodeza

Substancje stosowane w celu uzyskania 

zarośnięcia jamy opłucnowej

talk 5 g  (skuteczność 60-90 %)

doksycyklina 300-1000 mg/50 ml 0,9% NaCl

bleomycyna 60 j/100 ml 0,9% NaCl

nitrogranulogen 0,4 mg/kg/100 ml 0,9% NaCl

 

+ dodatkowo leki przeciwbólowe i 

przeciwwymiotne

Kortykosteroidy -  zastosowanie w 

chorobach nowotworowych

 

Element leczenia przeciwnowotworowego (np. 

chłoniaki)

Wyniszczenie nowotworowe

Stany obrzękowe:

przerzuty do OUN

zamknięcie oskrzela, napromienianie

nacieczenie limfatycznego zrębu płuc

Hyperkalcemia

Przeciwwymiotnie

Zapalenia -  w tym uszkodzenia popromienne i 

polekowe 

 

 

Duszność

 może ulec zmniejszeniu po zastosowaniu 

kortykosteroidów

,  gdy powstaje z powodu:

 licznych przerzutów w płucach, 

obecności świstu krtaniowego na tle zwężenia tchawicy, 

zespołu żyły głównej górnej 

lymphangitis carcinomatosa. 

Poprawa powinna być zauważalna w 

ciągu 7 dni.

Stosuje się deksametazon 4-8 mg p.o. w 

jednotygodniowej próbie

Przerwać w razie braku poprawy. 

 

 

 

Środki rozszerzające oskrzela

Nawet gdy nie można usłyszeć typowych świstów, może 

występować element odwracalnego skurczu oskrzela

Salbutamol

 2,5-5 mg co 6 godzin w nebulizacji 

lub 2 "wziewy" z inhalatora co 4 godziny

(może pojawić się nasilenie lęku, tachykardia i drżenia 

mięśniowe w trakcie regularnego stosowania)

Bromek ipratropium

 250-500 g co 6 godzin w 

nebulizacji 

lub 2 "wziewy" z inhalatora co 4 godziny

0,9% NaCl

 w nebulizacji - może upłynnić gęstą 

wydzielinę. 

Stosowanie kortykosteroidów w 

zaawansowanych stanach raka płuca 

przebiegających z dusznością:

 

Lymphangitis carcinomatosa  do 1 mg/kg *

Popromienne zapalenie płuc  0,5-0,75 mg/kg *

Zespół żyły głównej górnej do 24 mg **

Nasilenie miejscowego obrzęku oskrzeli w 

trakcie napromieniania od 0,5 mg/kg *

Współistniejące stany nadreaktywności oskrzeli, 

POCHP, astma  - indywidualnie

 

*   w przeliczeniu na prednizon

**  deksametazon 

Rehabilitacja oddechowa

Technika efektywnego oddychania

zmniejszenie pracy oddechowej

kontrolowanie oddechu – radzenie sobie w razie 

zbliżającego się napadu  „paniki oddechowej”

Drenaż ułożeniowy 

Psychoterapia

 

Tlenoterapia

 

Skuteczna u chorych z niedotlenieniem  (np. 

POCHP) 

i spadkiem saturacji poniżej 90%

Niewielki efekt u chorych z choroba 

nowotworową

Może łagodzić duszność poprzez chłodzenie  

okolicy twarzy i nosa. 

Nieuzasadniona tlenoterapia - ogranicza 

możliwości ruchu, może stać się przeszkoda 

w kontaktach pacjenta z rodziną

 

 

Rozpoznanie:

ocena przy pomocy pulsoksymetru - gdy 

saturacja spada 

poniżej 90%

 - powinno 

się zastosować tlenoterapię

 

Próba podania tlenu

15-30 min i  ocena skuteczności

 

zastosowanego leczenia

Jeżeli stwierdzono brak poprawy - można 

odstąpić od tlenoterapii

 

 

 

Tlenoterapia w miejscu zamieszkania

Koncentrator tlenu - szczególnie przydatne gdy chory 

oddycha tlenem wiecej niż 8 godzin na dobę

Butle tlenowe  - zazwyczaj zawierające 1360 l tlenu co 

przy szybkości przepływu 2/min starcza na 11 godzin.

 

Przepływ tlenu nieprzekraczający 4l/min, podawany 

przez cewnik nosowy, nie wymaga stosowania 

nawilżacza. 

Należy ostrzec rodzinę o zagrożeniu związanym z 

pożarem 

Morfina

Morfina stabilizuje niewłaściwy tor oddechowy 

i nadmierna wentylację 

oraz znacznie ogranicza stymulacje oddechową 

pobudzaną niedotlenieniem lub nadmiarem 

dwutlenku węgla.

Zwolnienie oddechu czyni oddychanie bardziej wydajne 

i zmniejsza uczucie duszności. 

 

 

Morfina 

stosowana właściwie 

nie wywołuje

 

retencji 

dwutlenku

 

węgla 

i jest użytecznym lekiem w chorobie nowotworowej 

oraz w terminalnych przypadkach niewydolności 

oddechowej powstałej w związku z POCHP 

Morfina

U chorych leczonych ambulatoryjnie, którzy 

dotychczas nie przyjmowali opioidów 

2,5 – 5 mg p.o

. – ocena efektu działania po 30 

min. 

Kolejne dawki co 4 godziny.

W przypadku utrzymywania się duszności 

(a brak efektów ubocznych) 

– zwiększenie dawki o 50 % następnego dnia.

Dalsze zwiększanie dawki o 25-50 %. 

Duszność u chorego przyjmującego morfinę z 

powodu bólu

Zwiększenie dawki o 25- 50 %

Jeżeli chory był leczony TTS fentanylem 

– rozważyć zmianę leku na morfinę.

Jeżeli chory otrzymywał słaby opioid 

– odstawic lek i zastosować morfinę. 

Duszności z towarzyszącym lękiem

 

Morfina 10 mg/d + Midazolam 5-10 mg/d 

w ciągłym wlewie s.c.

Bardzo nasilona duszność

 

Morfina 1-2 mg iv powtarzana co 10 min

Działanie morfiny może nasilać się w ciągu 

kilkudziesięciu minut – należy kontrolować 

chorego w tym czasie.

Midazolam 1-2 mg iv powtarzane co 15-30 

min (iv lub sc). 

W przypadku braku midazolamu – lorazepam 1-

2,5 mg s.l. 

 

 

Morfina o 

przedłużonym działaniu

 wydaje się 

mniej skuteczna

 w łagodzeniu duszności niż 

preparaty o natychmiastowym uwalnianiu, podawane 

co 4 godziny. 

Morfina stosowana w 

inhalacji z nebulizatora

 

nie wydaje się  działać skuteczniej

 od 

podawanej tę drogą 

soli fizjologicznej, której stosowanie daje pewna 

korzyść.

 

 

 

Inne metody niefarmakologiczne:

Podmuch powietrza (wentylator, otwarte okno)

Masowanie karku podczas napadu paniki 

-rozluźnienie mięśni, poprawia komfort 

funkcjonowania 

w trakcie napadu paniki.

 

Krwawienie z układu oddechowego

Krwioplucie 

    do 150 ml

Masywne krwawienia 

150-600 ml

 Krwotok 

  od 600 ml

 

Przyczyny krwawienia z układu oddechowego

Nowotwory

rak płuca, krtani

przerzuty nowotworowe (np. rak piersi)

„łagodne” guzy oskrzeli (gruczolak, rakowiak)

międzybłoniak opłucnej

 

Zapalenia

płuc (bakteryjne, gruźlicze, grzybicze), ropień płuca

oskrzeli (zwłaszcza zakażone rozstrzenie oskrzeli)

 

Zaburzenia ukrwienia

zatorowość płucna, leczenie fibrynolityczne i przeciwzakrzepowe 

zawał płuca

zastój w krążeniu płucnym, wada zastawki dwudzielnej

Włóknienie:

popromienne zapalenie płuc

choroby śródmiąższowe

gruźlica 

Krwawienia – najczęstsze przyczyny

 

752 chorych oddziału chorób płuc 

Średni wiek 

60 lat

Mężczyźni

 

79 %

Palacze tytoniu 

75 %

Nowotwory 

28 %

 Przewlekłe zapalenie oskrzeli 

19,8 %

 Rozstrzenie 

14,5 %

 Zapalenie płuc, ropień 

11,5 %

Samoistne 

      

8 %

Gruźlica 

5,7 %

Choroby serca 

1,5 %

Zatorowość płucna

2,4 %

 

Haro EM i wsp. Rev. Clin Esp 2001. 201. 696-700 

 

 

U 1/3 pacjentów z nowotworem płuc

 występuje krwioplucie, 

chociaż częstotliwość ostrych śmiertelnych 

krwotoków wynosi tylko 3%, 

z czego niewielka ilość pojawia się 

bez objawów ostrzegawczych. 

 

 

Bardziej prawdopodobne jest, że przyczyna zgonu 

będzie uduszenie się pacjenta wtórne do 

krwawienia, 

niż samo krwawienie. 

Krwawienie z powodu nowotworu jest najczęstsze 

w przypadku pierwotnego raka oskrzeli

 a masywne krwioplucie jest spowodowane przez 

raka kolczystokomórkowego położonego 

centralnie lub powodującego powstawianie jam. 

Przerzuty raka gruczołu piersiowego, jelita 

grubego, nerek lub czerniaka również  mogą 

powodować krwawienie 

Diagnostyka:

Badania radiologiczne: RTG, KT klatki piersiowej, 

angiografia naczyń płucnych

Bronchoskopia

Badanie laryngologiczne

Gastroskopia

Badanie popłuczyn pęcherzykowo-oskrzelikowych (BAL)

Badanie cytologiczne plwociny

Badania serologiczne

Rola bronchoskopii w krwawieniu 

płucnym:

 

odessanie zalegającej krwi i skrzepów

określenie miejsca krwawienia

określenie przyczyny krwawienia

zahamowanie krwawienia przez uciśnięcie

np. bronchoskopem, płukanie solą fizjologiczną 

lub epinefryną

zatamponowanie oskrzela lub uciśnięcie go 

balonikiem

usunięcie przyczyny – np. ciała obcego

Doraźne postępowanie w masywnym 

krwawieniu z dróg oddechowych

zabezpieczenie drożności dróg oddechowych

właściwe ułożenie chorego

odessanie skrzepów i zalegającej krwi

zapewnienie dopływu tlenu

zapewnienie równowagi hemodynamicznej 

Istotna jest ocena czy chory nie 

powinien być intubowany

 

Dalsze postępowanie w masywnym 

krwawieniu:

Uzależnione od przyczyny i miejsca 

krwawienia

tamponada oskrzeli lub inne zabiegi 

wewnatrzoskrzelowe

napromienianie wiązką zewnętrzną lub 

brachyterapia

embolizacja tętnic oskrzelowych

chirurgiczne usunięcie przyczyny, np. grzybni 

Aspergillus fumigatus

w przypadku chorych terminalnych 

zaniechanie intensywnego postępowania 

Postępowanie wspomagające:

 

Zabezpieczenie drożności oskrzeli

Zahamowanie nasilonego krwioplucia: 

10-40 ml 10 % NaCl iv.

Uspokojenie chorego: Midazolam

Leki przeciwkaszlowe

Leki zwiększające krzepliwość krwi

EACA, Cyklonamina, witamian K

Inhalacja 

epinefryna, trombina, wazopresyna

 

 

Kaszel

 

Występuje u ponad 50% pacjentów w terminalnej fazie 

choroby nowotworowej i u 80% chorych z rakiem płuca.

Pojawia się w wyniku mechanicznego lub chemicznego 

podrażniania  receptorów zlokalizowanych w drogach 

oddechowych.

Przedłużające się napady kaszlu są wyczerpujące i 

wzbudzają lek, zwłaszcza gdy związane są z dusznością i 

krwiopluciem 

 

 

Objawowe leczenie produktywnego wilgotnego 

kaszlu

U 

chorych zdolnych do wydajnego

 

kaszlu:

0,9% NaCl w nebulizacji 2,5 ml  x 4 dziennie 

 

 

Zabiegi fizjoterapeutyczne

oklepywanie, 

wibracje,

 

drenaż ułożeniowy, 

ćwiczenia oddechowe

 

 

Chorzy umierający lub zbyt słabi aby 

kaszleć

 

Leki przeciwmuskarynowe - bromek ipratropium 

w nebulizacji lub butylobromek hioscyny s.c.

Leki przeciwkaszlowe

Kortykosteroidy p.o.

Antybiotyki makrolidowe (erytromycyna, 

klarytromycyna)

Furosemid 20 mg 4 x dziennie w nebulizacji

 

 

Suchy kaszel

0,9% NaCl w nebulizacji 2,5 ml  x 4 dziennie  

- zmniejszenie podrażnienia wysuszonych 

śluzówek 

 

 

 

Leki przeciwkaszlowe o działaniu 

obwodowym

Leki miejscowo znieczulające -  blokuja receptury 

kaszlu umiejscowione na wysokości rozwidlenia 

tchawicy oraz w oskrzelikach. 

Bupiwakaina  5 ml 0,25% roztworu 3 x dziennie 

lub Lignokaina 5 ml 0,2 % roztworu 3 x dziennie 

w nebulizacji 

 

 

Leki przeciwkaszlowe o działaniu 

ośrodkowym.

Dekstrometorfan

Pochodna morfiny. Tłumi kaszel różnego 

pochodzenia. 

Nie działa przeciwbólowo ani wykrztuśnie. 

Nie powoduje uzależnienia. 

Stosowanie:  w postaci syropu lub tabletek 10-15 

mg co 4 h lub 30 mg co 6-8 h (maksymalnie 120 

mg/d)

Kodeina 

30 mg  4 x dziennie dawka może być zwiększana 

w razie potrzeby do 60 mg 4 x dziennie 

 

 

Zamiennie może być stosowana morfina 

5 mg p.o. co 4 godziny. 

Dawka leku powinna być miareczkowana jak w 

leczeniu bólu 

Niewiele dowodów potwierdza celowość użycia 

dużych dawek morfiny w leczeniu kaszlu.

 

Metadon jest silniejszy od morfiny dlatego może 

być bardziej użyteczny. 

Długotrwałe działanie pozwala na podanie 

pojedynczej dawki. Zwyczajowa dawką wstępna 

metadonu jest  

2 mg leku 

 

 

Haloperidol 

znamiennie zmniejsza działanie przeciwkaszlowe 

pentazocyny i dekstrometorfanu. 

Odniesienie kliniczne nie jest pewne. 

Warto u chorych w przypadku opornego kaszlu 

zastosować inny lek przeciwwymiotny. 

 

 

Głośne rzężenia wilgotne - rzężenia 

przedśmiertne

 

Bardzo niepokojący objaw dla krewnych i 

powinno się odpowiednio wcześnie podjąć 

odpowiednie czynności profilaktyczne gdyż 

łatwiej zapobiec tworzeniu wydzieliny w 

górnych drogach oddechowych i jamie ustno-

gardłowej 

niż ją potem usunąć. 

 

 

U około 40% pacjentów z chorobą 

nowotworową

w okresie umierania dochodzi do 

gromadzenia

się wydzieliny w drogach 

oddechowych.

Częstotliwość tego objawu wzrasta 

w przypadku chorych na raka płuca 

(67%), 

w zapaleniu płuc (68%)

oraz w dysfagii (75%)

 

 

Ze względu na złożoność etiologii wyróżnia się dwa 

rodzaje gromadzenia się wydzieliny. 

Typ 1, czyli klasyczne lub inaczej prawdziwe 

rzężenia umierającego, 

są efektem zarówno zaspirowania śliny, która nie jest 

połykana

z powodu dysfagii, jak i trudności z wykrztuszeniem,

najczęściej z powodu wyniszczenia pacjenta.

Typ 2, czyli pseudorzężenia umierającego, 

są objawem niemożności wykrztuszenia nadmiaru 

wydzieliny

wytworzonej w większej objętości przez guz lub

powstającej w wyniku zakażenia, obrzęku bądź też

krwawienia.

Typ 2 niekoniecznie wiąże się z umieraniem,

a ponieważ w mniejszym stopniu zależy od wydzielania 

śliny, 

leki antycholinergiczne są tutaj mniej skuteczne.

 

 

Ogólne zalecenia:

Zmiana pozycji pacjenta i uspokajanie krewnych.

Powinno się wyjaśnić, że odgłos jest  

spowodowany gromadząca się wydzieliną, która 

nie może zostać odkrztuszona lub usunięta. jak to 

się odbywa u zdrowych ludzi i że wydzielina nie 

powoduje dyskomfortu

 pacjenta i nie prowadzi do uduszenia ani 

zadławienia.

 

 

 

Szczególne zalecenia

Wykluczyć ostry obrzęk płuc 

Podać butyobromek hioscyny 20 mg jednorazowo s.c. lub 60-

90 mg/d  w stałym wlewie podskórnym

Gdy częstość oddechów jest częstsza niż 20/min odgłos 

rzężenia można zmniejszyć przez zwolnienie częstości 

oddechów. 

Podać 2,5-5 mg morfiny i powtórzyć po 30 min, jeżeli częstość 

oddechów ciągle wynosi ponad 20/min. 

Jeżeli wydaje sie że odgos wydobywa się z tyłu gardła, należy 

spróbować unieśc wezgłowie łóżka o 30 stopni.

Jeżeli pacjent jest głęboko nieprzytomny można użyć 

łagodnego odsysania 

Jeśli chory sprawia wrażenie cierpiącego, niektórzy zalecają 

podanie małych dawek midazolamu

 

 

Scenariusze umierania w raku płuca

Śmierć chorego na raka płuca może być skutkiem:

 

samej choroby nowotworowej, 

powikłań po leczeniu przeciwnowotworowym (szczególnie w 

pierwszym roku choroby) 

innych niezwiązanych z rakiem zaburzeń. 

U pacjentów nowotworowych nadal najczęstszą przyczyną 

zawału mózgu jest miażdżyca tętnic mózgowych, a nie zator 

komórkami nowotworowymi.

 

Śmierć spowodowana bezpośrednio chorobą nowotworową 

najczęściej wynika z  zakażeń, które w ponad 50% przypadków 

są bezpośrednią przyczyną zgonu 

Drugą co do częstości przyczyną śmierci w chorobie 

nowotworowej

są niewydolności narządowe. 

Wynikają one z obturacji masami guza,

 

 

 

Kolejnym czynnikiem prowadzącym do śmierci jest 

wyniszczenie, bardzo częste wśród chorych na raka 

płuca. 

 

Śmierć może być także konsekwencją powikłań 

zakrzepowo-zatorowych, które wynikają z zaburzeń 

krzepliwości, 

ograniczonej ruchomości pacjenta oraz obecności guza 

uciskającego 

na naczynia żylne lub rozwijającego się w świetle naczyń. 

 

Pacjent może również umrzeć z powodu krwotoku, 

w wyniku zaburzeń krzepnięcia i fibrynolizy 

lub zespołu wykrzepiania wewnątrznaczyniowego, 

małopłytkowości 

(np. w naciekaniu szpiku) 

albo też nacieczenia naczyniakrwionośnego przez guz..

Inne przyczyny bezpośrednio prowadzące do śmierci to

zaburzenia metaboliczne (hiperkalcemia, 

hiponatremia, hipoglikemia), 

wzrost ciśnienia środczaszkowego,tamponada, zawał 

serca 

oraz nagła śmierć sercowa 

 

 

W medycynie paliatywnej używa się pojęcia 

„scenariuszy umierania”, 

czyli występowania pewnych powtarzających się objawów 

i problemów. 

Na przykład, scenariusze umierania mogą się wiązać z:

— terminalnym zapaleniem płuc;

— wzrostem ciśnienia śródczaszkowego;

— niewydolnością nerek lub wątroby;

— niedrożnością przewodu pokarmowego;

— nagłym uduszeniem się.

Przewidywanie, jak chory może umierać,

ma na celu przede wszystkim zminimalizowanie ryzyka 

„trudnego” scenariusza umierania 

 

 

W sytuacji istnienia ryzyka „trudnego”

umierania zaleca się skontaktowanie ze 

specjalistą medycyny  paliatywnej i przekazanie 

chorego pod jego opiekę. 

Jeśli chory będzie przebywać

na oddziale onkologicznym, należy ustalić jasny 

protokół

postępowania na wypadek takiego umierania