Duszność w zaawansowanej chorobie
nowotworowej
Wstęp
Autorzy:
Małgorzata Krajnik,
Krzysztof Buczkowski,
Anna Adamczyk
Duszność jest subiektywnym odczuciem trudności w oddychaniu. Duszność wysiłkowa występuje
niemal u wszystkich chorych w stanach terminalnych; spoczynkową obserwuje się u około 30-50%
chorych z zaawansowaną chorobą nowotworową, a w przypadku raka oskrzela nawet u około 70%.
Jej występowanie wiąże się na ogół z krótszym okresem przeżycia, szczególnie u chorych na raka
płuca.
Po ukończeniu sesji, uczestnik powinien:
znać patomechanizm i przyczyny duszności w chorobie nowotworowej,
potrafić zastosować odpowiednie leczenie przyczynowe i objawowe.
Fizjologia oddychania
Regulacja cyklu oddechowego odbywa się przy udziale ośrodka oddechowego w rdzeniu
przedłużonym i ośrodka pneumotaksycznego w moście. Ośrodki te otrzymują bodźce z centralnych i
obwodowych chemoreceptorów, mechanoreceptorów z mięśni oddechowych i ścięgien klatki
piersiowej oraz z nerwu błędnego.
Bodźce dochodzące do ośrodków w rdzeniu przedłużonym i w moście są przekazywane i analizowane
w ośrodkach korowych, stąd pojawia się tak istotny składnik duszności, jak uświadomienie sobie
potrzeby regulacji oddechów i emocjonalne odczuwanie oddychania. Subiektywne odczuwanie
duszności nie musi wcale odpowiadać zaawansowaniu choroby, a emocje, szczególnie lęk, mogą stać
się czynnikami wywołującymi duszność.
Przyczyny duszności u chorych z chorobą nowotworową
patogeneza duszności wiąże się bezpośrednio z nowotworem, ale może także wynikać z
Do druku: Duszność w zaawansowanej chorobie nowotworowej
hp://www.docedu.klrwp.pl/print.php?id=49
1 z 16
2010-02-06 04:53
samego stanu ogólnego chorego z zaawansowaną chorobą, współistnienia innych chorób lub
powikłań leczenia onkologicznego.
najczęściej współistnieje kilka przyczyn duszności; lęk oraz obniżone maksymalne ciśnienie
wdechowe, zależne od siły przepony i mięśni wdechowych, należą do niezależnych czynników
skorelowanych z intensywnością duszności u chorych z chorobą nowotworową
Tabela. Przyczyny duszności w chorobie nowotworowej
Związane z samą chorobą
nowotworową:
Związane z objawami ubocznymi lub
powikłaniami stosowanego leczenia:
niedrożność dużego oskrzela,
nacieczenie płuca przez
nowotwór,
lymphangitis carcinomatosa,
zablokowanie żyły głównej
górnej,
wysięk opłucnowy,
wysięk osierdziowy,
wodobrzusze,
wzdęcie brzucha
zespół paranowotworowy
(kacheksja-anoreksja)
resekcja płuca, zwłóknienie
popromienne,
popromienne zapalenie płuc,
powikłania chemioterapii
(zapalenie płuc, zwłóknienie,
kardiomiopatia)
progestageny (stymulacja
wentylacji, zwiększona
wrażliwość na CO
2
)
Wynikające z wyniszczenia
nowotworowego
Wynikające z chorób
współistniejących
niedokrwistość,
zatorowość płucna,
zapalenie płuc;
osłabienie siły mięśniowej
ból
przewlekła obturacyjna choroba
płuc,
astma oskrzelowa,
niewydolność serca,
choroba neuronu ruchowego,
lęk, depresja
Badanie podmiotowe i przedmiotowe oraz badania dodatkowe
Podstawą dobrej diagnostyki duszności jest dokładny wywiad i badanie fizykalne.
Należy zastanowić się nad możliwymi przyczynami duszności, pamiętając o najczęstszym
współistnieniu kilku mechanizmów.
Dla rozróżnienia różnych przyczyn duszności potrzebne jest często wykonanie badań dodatkowych,
takich jak morfologia krwi, gazometria, jonogram, zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej,
elektrokardiogram itp.
Należy także ocenić intensywność duszności, używając do tego celu przyjętych metod.
Jedną z najprostszych jest numeryczna skala analogowa (NSA), przy pomocy której chory określa
Do druku: Duszność w zaawansowanej chorobie nowotworowej
hp://www.docedu.klrwp.pl/print.php?id=49
2 z 16
2010-02-06 04:53
nasilenie duszności liczbą od 0 do 10, w której 0 - oznacza brak duszności, 10 – duszność nie do
wytrzymania. W ocenie duszności należy zwrócić także uwagę na całościowe obciążenie związane z
występowaniem tego objawu.
Warto posłuchać chorego, jak opisuje swoją duszność. W raku płuca często pacjenci mówią o
przejściowych epizodach trudności w oddychaniu, trwających kilka czy kilkanaście minut, wywołanych
przez wysiłek, wstawanie, mówienie, połączonych z uczuciem wyczerpania. Duszność często też
ogranicza aktywność życiową, ma wpływ na zmniejszenie funkcjonowania w życiu społecznym
(rodzinnym), a przez to prowadzi do złości lub depresji. Często także nasila lęk i poczucie zbliżania się
śmierci.
Postępowanie przyczynowe
Zawsze należy starać się zdiagnozować mechanizmy odpowiedzialne za wystąpienie duszności.
Należy szukać przyczyn odwracalnych duszności, dla których będzie można włączyć specyficzne
leczenie przyczynowe, np.:
w zapaleniu płuc
antybiotyki
fizjoterapia
w nadreaktywności oskrzeli
leki rozszerzające oskrzela,
sterydy wziewnie
w zespole żyły głównej górnej
kortykosteroidy,
radioterapia,
chemioterapia,
leczenie chirurgiczne (protezowanie naczyń),
leczenie fibrynolityczne/przeciwkrzepliwe
w wysięku opłucnowym
upust płynu,
drenaż i pleurodeza,
leczenie chirurgiczne
w niewydolności serca
inhibitory ACE,
beta-blokery,
diuretyki
Podsumowując, należy najpierw zastanowić się, które z przyczyn duszności są odwracalne oraz jakim
kosztem. Nie zawsze bowiem leczenie przyczynowe jest możliwe, a czasem jego uporczywe
stosowanie może stać się przyczyną dodatkowego cierpienia dla chorego.
Postępowanie niefarmakologiczne
Podstawową „metodą” niefarmakologicznego leczenia duszności jest dobra komunikacja z
chorym. Duszność w bardzo silny sposób wiąże się z lękiem, poprzednimi przeżyciami i
obserwacjami chorego (na przykład wspomnienie bliskiej osoby, która umierała w duszności).
Do druku: Duszność w zaawansowanej chorobie nowotworowej
hp://www.docedu.klrwp.pl/print.php?id=49
3 z 16
2010-02-06 04:53
Bardzo ważne jest zdobycie zaufania chorego do nas, jako personelu medycznego, zarówno
kompetentnego w leczeniu duszności, jak i mającego czas i chęć, aby go wysłuchać.
Oprócz tego należy zwracać uwagę na „drobiazgi”, które często mają duże znaczenie w
zmniejszaniu uczucia trudności w oddychaniu. Należy ocenić warunki zewnętrzne, w jakich chory
przebywa. Czy pokój jest wietrzony, czy powietrze ma dostateczną wilgotność.
Ważne jest nauczenie chorego efektywnego oddychania oraz odkrztuszania. Taki trening
oddechowy prowadzony przez fizjoterapeutę ma na celu nauczenie chorego spokojnego i
zrelaksowanego oddychania, zmniejszenia pracy oddechowej oraz nauczenia go tego, że jest w
stanie kontrolować swój oddech, a przez to „radzić sobie” w razie zbliżających się napadów
paniki oddechowej.
Odsysanie śluzu stosuje się rzadko, głównie w przypadku zarzucania treści żołądkowej do
tchawicy. Ważniejsze jest ułożenie chorego na boku. Należy przyjrzeć się także diecie chorych,
zadbać o właściwą podaż płynów, która umożliwia rozrzedzenie śluzu oskrzelowego.
Istotne jest zapobieganie zaparciom, które również, poprzez parcie na stolec mogą wywoływać
napady duszności.
Nie ma sensu ograniczać palenia papierosów chorym palącym w okresie terminalnym.
Trzeba zwrócić uwagę, jak chory spędza dzień, czy jest coś, co go interesuje, zajmuje. Często
terapia zajęciowa może odwracać uwagę chorego od ciągłego myślenia o zagrożeniu
dusznością.
W opiece nad chorymi z dusznością spoczynkową często pojawia się problem wskazań do
zastosowania tlenoterapii. Udowodniona jest rola tlenoterapii w leczeniu objawowym duszności
spoczynkowej i wysiłkowej u chorych z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (POChP).
Natomiast u chorych z chorobą nowotworową i dusznością podawanie tlenu prowadziło do
zmniejszenia duszności u pacjentów z udokumentowaną hipoksją. U chorych bez hipoksji
obserwowany przez nich korzystny wpływ tlenoterapii może być w dużej mierze efektem placebo
i wiązać się z jednej strony z poczuciem bezpieczeństwa, a z drugiej z podrażnieniem przez
strumień powietrza receptorów w nosogardzieli, prowadzącym do zwolnienia i pogłębienia
oddechu. Należy pamiętać, że mało uzasadnione medycznie rozpoczęcie tlenoterapii może
wiązać się z „psychicznym uzależnieniem” pacjenta od tej metody, a często uniemożliwiać jego
pobyt w domu.
Metody onkologiczne w leczeniu duszności
W przypadku pacjentów z guzami pierwotnymi i przerzutami w klatce piersiowej, u których pojawia się
duszność, należy na nowo rozważyć możliwości leczenia onkologicznego. Nawet wtedy, gdy chory
został odpisany przez onkologów do leczenia objawowego, gdy w przebiegu choroby występuje
duszność, kaszel, czy krwioplucie, ciągle metody onkologiczne są skutecznym, a nieraz
najskuteczniejszym leczeniem tych objawów.
Leczenie objawowe farmakologiczne
Kortykosteroidy - wskazania:
lymphangitis carcinomatosa,
zespół żyły próżnej górnej,
stany nadreaktywności oskrzeli,
popromienne zapalenie płuc,
Do druku: Duszność w zaawansowanej chorobie nowotworowej
hp://www.docedu.klrwp.pl/print.php?id=49
4 z 16
2010-02-06 04:53
nasilenie miejscowego obrzęku oskrzeli po napromienianiu
inne, w których istotna może być próba zmniejszenia obrzęku wokół guza, a przez to
łagodzenia objawów związanych z ucisku na tkankę
Zazwyczaj rozpoczyna się od dawek wyższych, stopniowo je zmniejszając, a jeśli to możliwe,
odstawiając (np. w zespole żyły głównej górnej deksametazon dożylnie 16 mg na dobę przez
pierwsze dni, obniżając dawkę dobową do najmniejszej możliwej)
Należy pamiętać o licznych objawach ubocznych przewlekłej sterydoterapii, dlatego leczenie
powinno być włączane rozważnie, monitorowane i stosowane jak najkrócej.
Leki rozszerzające oskrzela
β-mimetyki i/lub leki antycholinergiczne stosowane wziewnie zmniejszają duszność u większości
chorych z chorobą nowotworową i POCHP nawet bez widocznych zmian w parametrach
wentylacji
ze względu na znaczną toksyczność oraz niski indeks terapeutyczny, coraz mniejsze
zastosowanie znajdują pochodne teofiliny.
Opioidy
Podstawowe mechanizmy działania w duszności
przy podaniu systemowym obniżenie wrażliwości ośrodka oddechowego w rdzeniu przedłużonym
na podwyższone stężenia CO
2
, a przez to zmniejszenie odpowiedzi wentylacyjnej na
hiperkapnię, hipoksję oraz wysiłek oddechowy,
wazodilatacja naczyń żylnych systemowych (zastosowanie dożylnie podanej morfiny w obrzęku
płuc) działanie przeciwbólowe opioidów, o ile ból (na przykład w naciekaniu guza na ścianę
klatki piersiowej) jest czynnikiem zaburzającym mechanikę oddychania,
działanie obwodowe na receptory opioidowe w drogach oddechowych.
Niektórzy stosują kodeinę w leczeniu objawowym duszności o niewielkim nasileniu, szczególnie jeśli
towarzyszy jej kaszel. Niemniej opioidem z wyboru w leczeniu objawowym duszności spoczynkowej
umiarkowanej i ciężkiej jest morfina. Morfina uważana jest za najlepiej poznany opioid w tym
wskazaniu. O ile chory przyjmuje inny opioid np. z powodu bólu, a pojawia się duszność, doradza się
zamianę tego opioidu na morfinę (Tabela 2).
Tabela 2. Proponowane dawki wstępne morfiny w leczeniu objawowym duszności.
Tabela 2. Proponowane dawki wstępne morfiny w leczeniu objawowym duszności.
Sytuacja kliniczna
Dawkowanie
a
Włączenie morfiny doustnie u
1/ Dawka testowa morfiny 2,5–5 mg w postaci preparatu o
Do druku: Duszność w zaawansowanej chorobie nowotworowej
hp://www.docedu.klrwp.pl/print.php?id=49
5 z 16
2010-02-06 04:53
chorego z umiarkowaną lub ciężką
dusznością spoczynkową,
nieprzyjmującego dotychczas
opioidów
szybkim uwalnianiu doustnie; konieczna 60 minutowa
obserwacja po pierwszej dawce; jeśli potrzeba ≥ 2 dawek w
razie duszności na 24h, rozpoczęcie podawania morfiny
regularnie, miareczkując dawkę w zależności od efektu,
długości jego trwania i objawów niepożądanych.
2/Od razu podawanie regularne morfiny 2,5mg co 4h w
postaci preparatu o szybkim uwalnianiu doustnie z
uwzględnieniem dawek ratujących
b
(np. 1-1,5mg); po pierwszej
dawce obserwacja 60min; w razie potrzeby w kolejnych dobach
stopniowe miareczkowanie dawki
Włączenie morfiny podskórnie u
chorego z umiarkowaną lub ciężką
dusznością spoczynkową
nieprzyjmującego dotychczas
opioidów, gdy niemożliwa jest
droga doustna (np. zaburzenia
połykania)
Patrz wyżej – rozpocząć od 3-krotnie niższej dawki podskórnej
(np. 1- 2mg)
Chory przyjmujący morfinę
doustnie co 4h z powodu
duszności, po ustaleniu
zapotrzebowania
Można rozważyć przejście na preparat o kontrolowanym
uwalnianiu + dawki ratujące
b
Chory przyjmujący morfinę z
powodu bólu (p.o. lub s.c.), u
którego pojawia się duszność
Zwiększenie dotychczasowej dawki doustnie lub podskórnie o
25–50% (patrz tekst)
Chory przyjmujący fentanyl
przezskórny z powodu bólu, u
którego pojawia się duszność
Przy mniejszych dawkach fentanylu zaleca się odstawienie go i
zastosowanie morfiny;
przy większych dawkach fentanylu – stopniowe zmniejszanie
dawki fentanylu wraz ze stopniowym wprowadzaniem i
zwiększaniem dawki morfiny.
Uwaga: sposób przechodzenia na morfinę jest bardzo
indywidualny. Wymaga uwzględnienia zarówno przedłużonego
działania przezskórnego fentanylu po odklejeniu plastra
(znaczące stężenia fentanylu we krwi przez co najmniej 24h,
niekiedy zwłaszcza u starszych o wiele dłużej), jak i niepełnej
tolerancji krzyżowej na różne opioidy. Zaleca się rozpoczynanie
od małych dawek morfiny, stopniowo zwiększanych zależnie od
skuteczności i objawów niepożądanych.
Chory przyjmujący tramadol
z powodu bólu, u którego pojawia
się duszność
Odstawienie tramadolu, zastosowanie morfiny (2,5–5 mg w
postaci preparatu o szybkim uwalnianiu doustnie co 4h)
Do druku: Duszność w zaawansowanej chorobie nowotworowej
hp://www.docedu.klrwp.pl/print.php?id=49
6 z 16
2010-02-06 04:53
Chory leczony morfiną z powodu
duszności doustnie, u którego
zachodzi konieczność zmiany
drogi podawania na pozajelitową
(np. niemożność połykania,
wymioty)
Morfina podskórnie w dawce dobowej zmniejszonej 3-krotnie we
wstrzyknięciach co 4 h albo w ciągłym wlewie za pomocą
przenośnej pompy infuzyjnej (oraz dawki ratujące)
b
Chory z narastającą dusznością
spoczynkową i lękiem (najczęściej
ostatnie dni życia; zwykle
niemożność przyjmowania leków
p.o.)
1/ Morfina stosowana regularnie i w razie duszności. Zamiana
drogi p.o. na s.c. (3-krotnie obniżenie dawkowania) i
miareczkowanie. Przy utrzymywaniu się lęku i duszności -
rozważenie dodania benzodiazepin, np. 2,5mg s.c. midazolamu
(jeśli trzeba, powtórzyć po 30min); jeśli stosowany wlew ciągły
podskórny – midazolam można dodać do morfiny zaczynając od
niskich dawek rzędu 5mg/dobę
2/ U chorego nieprzyjmującego dotychczas opioidów,
przy bardzo nasilonej duszności z lękiem po podaniu dawki
wstępnej morfiny s.c. (np. 1,25 - 2,5mg) obowiązuje obserwacja
60min; zaplanowanie dawkowania morfiny we wlewie ciągłym
(od niskich dawek dobowych nawet kilkumiligramowych) lub w
dawkach podzielonych co 4h, zawsze z zapewnieniem dawek w
razie duszności, podawanych jeśli trzeba co1-2h!
Rozważyć dodanie benzodiazepin (jak powyżej); dalsze
miareczkowanie morfiny
Ostra duszność np. w przebiegu
umierania
1/ Podawanie morfiny w małych dawkach bolusowych
c
(0,5-1–2
mg) i.v. co 10-15minut lub s.c. co 20min, aż do opanowania
duszności lub pojawienia się objawów niepożądanych
(senność); ze względu na opóźnione narastanie stężenia leku w
OUN (powolne przechodzenie przez barierę krew-mózg)
konieczne ciągłe monitorowanie chorego.
2/ Prawdopodobnie wskazana benzodiazepina:
a/ midazolam parenteralnie
d
(np. 0,5mg i.v. powoli, jeśli trzeba
ponownie po 15min; s.c. 2,5-5mg, następnie wlew ciągły s.c.);
b/ przy braku midazolamu – lorazepam lub diazepam
Uwaga: w przypadku stosowania morfiny i midazolamu
parenteralnie (zwłaszcza dożylnie), należy zapewnić
dostępność leków działających antagonistycznie (patrz tekst)
a
Uwaga: nie ma sztywnych schematów dawkowania; jest ono indywidualne i wymaga dokładnego
monitorowania, a odpowiedzialność za prowadzenie leczenia spoczywa na lekarzu prowadzącym.
b
Dawki ratujące morfiny podawane w preparacie o szybkim uwalnianiu (doustnie lub podskórnie)
muszą być też miareczkowane; przy ustabilizowanym dobowym zapotrzebowaniu na morfinę
zazwyczaj równe są 5-15% dawki dobowej.
Do druku: Duszność w zaawansowanej chorobie nowotworowej
hp://www.docedu.klrwp.pl/print.php?id=49
7 z 16
2010-02-06 04:53
c
Zaproponowano tylko jeden z licznych schematów postępowania; wybór indywidualny, ze ścisłym
monitorowaniem; większa wrażliwość pacjentów starszych, wyniszczonych, leczonych
benzodiazepinami;
d
Bardzo indywidualne reakcje – podawać bardzo powoli i ostrożnie; zaproponowano jedynie jeden z
licznych schematów postępowania; pacjenci starsi, osłabieni, leczeni opioidami są bardziej wrażliwi
na midazolam
U chorego , który nie przyjmował dotychczas opioidów, dawka morfiny w leczeniu duszności o
umiarkowanym i dużym nasileniu jest mniejsza niż w leczeniu bólu. Nie ma praktycznie jednolitych
zasad stosowania morfiny w duszności. W tabeli 2 przedstawiono 2 propozycje wprowadzania
dawkowania doustnie morfiny. Część autorów proponuje podanie doustnie dawki testowej z 60
minutową obserwacją, a następnie przyjmowanie morfiny tylko w razie potrzeby. Liczba podanych
dawek, stopień i długość czasu trwania łagodzenia duszności po jednej dawce oraz objawy
niepożądane mają pomóc w ewentualnym wprowadzeniu regularnego dawkowania. Inni proponują w
stałej duszności spoczynkowej od razu włączenie regularnego dawkowania, zazwyczaj 2,5mg co 4h
doustnie (również ze wstępną obserwacją po pierwszej dawce), z zapewnieniem dawek ratujących.
Dawki regularne morfiny należy stopniowo miareczkować, zazwyczaj zwiększając o 25% (do 50% -
szczególnie przy bardzo niskich dawkach) codziennie (czasem co parę dni) w zależności od efektu
łagodzenia duszności, objawów niepożądanych i konieczności przyjmowania dawek ratujących. Z
powodu ryzyka kumulacji aktywnych metabolitów morfiny, u chorych u których podejrzewa się
niewydolność nerek lepiej jest stosować niższe dawki i/lub podawać je rzadziej (np. co 6h, zamiast co
4h) oraz uważnie monitorować. Po ustaleniu dawkowania wystarczająco łagodzącego duszność przy
dobrze tolerowanych (leczonych) objawach niepożądanych, można spróbować przejść na preparaty o
kontrolowanym uwalnianiu morfiny, zaopatrując jednak chorego w preparat morfiny o szybkim
uwalnianiu, pozwalający na podawanie odpowiedniej dawki ratującej. Dawki te dobiera się
indywidualnie. Zazwyczaj wynoszą one 5-15% dawki dobowej morfiny. Dawkę ratująca należy ustalić
zarówno w przypadku podawania morfiny doustnie, jak i podskórnie. Jeśli u chorego przyjmującego już
morfinę z powodu bólu narasta duszność, to zazwyczaj wystarcza zwiększenie dotychczasowej dawki
o 25-50% (w duszności umiarkowanej wykazano skuteczność podwyższenia dawki o 25%). Jeśli
istnieje konieczność przejścia z formy doustnej na podskórną (np. niemożność połykania) to dobowa
dawka podskórna jest zazwyczaj 3-krotnie mniejsza od doustnej. Morfinę można podawać we
wstrzyknięciach podskórnych powtarzanych co 4 h (oraz dodatkowo odpowiednie dawki ratujące w
razie potrzeby) lub w formie ciągłych wlewów podskórnych za pomocą przenośnej pompy infuzyjnej.
Stosowanie tej ostatniej formy pozwala często na osiągnięcie bardziej stabilnych stężeń leku we krwi i
na obniżenie dawki dobowej morfiny. Podawanie morfiny doustnie w preparacie szybko uwalnianym lub
podskórnie co 4h może być trudne w warunkach domowych przez dłuższy czas. Nie wolno jednak
zwiększać dawkę wieczorną po to, by opuścić nocną. Taki sposób postępowania nie był oceniany pod
względem skuteczności ani bezpieczeństwa. W związku z tym należy starać się utrzymać reżim
podawania leku co 4h, albo też w przypadku drogi doustnej po ustaleniu dawki przejść na preparaty o
kontrolowanym uwalnianiu, a przy drodze podskórnej – na wlew ciągły przy użyciu pompy. W przypadku
bardzo nasilonej duszności połączonej z lękiem, kiedy choremu trudno jest przełykać, a lekarz chce
szybciej uzyskać efekt łagodzenia duszności, wskazane może być rozpoczęcie podawania morfiny od
drogi podskórnej. Do tej pory nie ustalono żadnych zaleceń dotyczących dawek wstępnych morfiny
podskórnej u chorych tzw. „opioid naive” w nasilonej duszności. W związku z tym dawkowanie jest
bardzo indywidualne, zależne od oceny dokonanej przez lekarza. Ważne są różne czynniki, np.
nasilenie duszności, masa ciała, wiek, czy chory przyjmuje benzodiazepiny, wreszcie czy jest to dom,
czy szpital (poradnia). W tabeli 2 zaproponowano sposób takiego postępowania. Przy bardzo
nasilonej duszności najbardziej skuteczne jest dożylne podanie morfiny. Proponowana wstępna dawka
u osób nie przyjmujących uprzednio morfiny wynosi zazwyczaj 0,5-1-2 mg i może być powtarzana po
10 minutach, aż do zmniejszenia duszności lub wystąpienia objawów ubocznych, takich jak senność.
Zazwyczaj całkowita dawka wstępna nie przekracza kilku miligramów. Następnie w zależności od
sytuacji, można zastosować regularne doustne lub podskórne leczenie. Należy pamiętać, że pomimo
szybkiego łagodzenia duszności po dożylnym podaniu morfiny, jej działanie może nasilać się w ciągu
Do druku: Duszność w zaawansowanej chorobie nowotworowej
hp://www.docedu.klrwp.pl/print.php?id=49
8 z 16
2010-02-06 04:53
kilkudziesięciu minut, dlatego należy zapewnić monitorowanie chorego przez dłuższy czas. Warunkiem
dożylnego podania morfiny jest możliwość zastosowania naloksonu w razie wystąpienia zahamowania
ośrodka oddechowego. Morfina jest uważana za bardzo skuteczny lek w łagodzeniu duszności w
chorobach nowotworowych. Miareczkowanie jej dawki pozwala u większości chorych na nowotwory
znaleźć „okno terapeutyczne”, w którym zmniejsza się duszność i nie dochodzi do zahamowania
ośrodka oddechowego. Jedynie chorzy z ciężkimi zaburzeniami wentylacji (zaawansowane POChP)
mogą mieć wąskie „okno terapeutyczne”. W przypadku podawania morfiny i/lub midazolamu
pozajelitowo (zwłaszcza dożylnie i u chorych wyniszczonych), za względu na ryzyko depresji
oddechowej należy zapewnić dostępność leków działających antagonistycznie (odpowiednio nalokson
i flumazenil). Należy pamiętać także o synergistycznym działaniu opioidów i benzodiazepin na ośrodek
oddechowy, dlatego też zazwyczaj dawki tych leków stosowanych łącznie (np. w pompie) są niższe.
Zasady dawkowanie podskórnego zostały omówione w rozdziale przedstawiającym podawanie leków
podskórnie. W podsumowaniu: w przeszłości podawano wyższe dawki morfiny w duszności. Obecnie
w wyniku nabytego doświadczenia proponuje się raczej niższe dawki wstępne, ale z zapewnieniem
monitorowania i oceny efektu, tak aby odpowiednio reagować i modyfikować leczenie. Opisane
powyżej zakresy dawkowania są jedynie propozycjami. Dawkowanie jest indywidualne dla danego
chorego, powinno być odpowiednio monitorowane, a odpowiedzialność spoczywa na lekarzu leczącym
danego chorego. W przypadku chorych leczonych morfiną z powodu duszności wskazane jest
skonsultowanie się ze specjalistą medycyny paliatywnej, szczególnie gdy narasta duszność lub istnieje
zagrożenie pojawienia się zaostrzenia duszności w okresie umierania. Specjalista medycyny
paliatywnej powinien pomóc lekarzowi rodzinnemu w monitorowaniu terapii opioidami w duszności.
Oprócz tego powinien uczestniczyć w zaplanowaniu dalszego postępowania np.w ustaleniu wraz z
chorym miejsca jego pobytu (jeśli istnieje zagrożenie nasilenia duszności trudnej do leczenia w domu,
chory ma prawo poprosić o przyjęcie do Oddziału Opieki Paliatywnej). W przypadku, gdy chory woli
pozostać w domu, lekarz rodzinny wraz ze specjalistą medycyny paliatywnej powinien naprzód
przedyskutować protokół postępowania np. gdy realne jest umieranie w obrazie nagłej duszności z
obturacji guzem.
Benzodwuazepiny
Benzodwuzepiny stosuje się w objawowym leczeniu chorych z dusznością szczególnie w
sytuacjach, gdy istotnym składnikiem jest lęk. Zmniejszają one duszność zarówno poprzez
hamowanie odpowiedzi wentylacyjnej na hipoksję i hiperkapnię, jak i poprzez zmianę
emocjonalnej odpowiedzi na duszność. W okresie nasilenia lęku benzodwuazepiny pomagają w
wyciszeniu objawów, jednak nie znoszą lęku przed uduszeniem. Żadne leki nie zastąpią dobrej
komunikacji z chorym i poszukiwania przyczyn także psychologicznych, leżących u podłoża
takich reakcji. W grupie chorych z zaawansowaną chorobą nowotworową benzodwuazepiny
stosuje się zwłaszcza w stanach lękowych towarzyszących narastaniu duszności.
W opiece domowej najczęściej stosuje się lorazepam podawany doustnie, regularnie i/lub też
tylko w razie nasilenia duszności (od dawki 0,5mg). W niektórych ośrodkach chętniej stosuje się
diazepam w jednej dawce na noc, doustnie. Należy jednak pamiętać o jego długim działaniu i o
ryzyku kumulacji leku.
W ciężkiej duszności połączonej z lękiem głównie w okresie ostatnich dni życia najczęściej
stosuje się midazolam podskórnie np. 2,5mg, czasem do 5mg (z możliwością powtórzenia dawki
po 30minutach). Jeśli stosowany jest wlew ciągły podskórny, midazolam może być dodany np. do
morfiny w jednej strzykawce w pompie (od niewielkiej dawki, nawet od 5mg/dobę). U chorych
przyjmujących opioidy, skuteczne dawki midazolamu mogą być jeszcze mniejsze. Przy
parenteralnym, a szczególnie przy dożylnym stosowaniu benzodwuazepin należy pamiętać o
możliwości depresji oddechowej, stąd należy zapewnić dostępność flumazenilu. Przy braku
możliwości stosowania midazolamu można zalecić w sytuacjach zaostrzenia duszności z lękiem
lorazepam doustny
Do druku: Duszność w zaawansowanej chorobie nowotworowej
hp://www.docedu.klrwp.pl/print.php?id=49
9 z 16
2010-02-06 04:53
Zespół żyły głównej górnej
Przyczyny:
ucisk na dorzecze żyły głównej górnej przez guz pierwotny lub powiększone węzły
chłonne śródpiersia, rzadziej zakrzepica wewnątrznaczyniowa,
75% przypadków występuje w przebiegu raka płuca, zwykle po prawej stronie,
bardzo rzadkie przyczyny nienowotworowe to tętniaki aorty lub zakrzepica żylna
związana z wkłuciem żylnym centralnym
Główne objawy kliniczne:
kaszel
duszność,
bóle głowy,
zawroty głowy,
obrzęk twarzy i kończyn górnych
Badanie przedmiotowe:
obrzęk siniczy głowy, szyi,
przekrwienie spojówek,
przy powolnym rozwoju zespołu - widoczne krążenie oboczne poprzez żyły
powierzchowne,
podwyższenie ciśnienia w żyle szyjnej,
rozwijający się stridor,
objawy nadciśnienia śródczaszkowego.
Badania dodatkowe:
W badaniu radiologicznym klatki piersiowej u większości chorych - zmiany o
charakterze poszerzenia śródpiersia, masy guza umiejscowionego przytchawiczo
lub we wnęce, lub w przednim śródpiersiu
Postępowanie:
W przypadku nagłego rozwoju zespołu z objawami obrzęku mózgu, lub ucisku na
drogi oddechowe czy stridoru, leczenie włącza się natychmiast, nawet bez
weryfikacji histopatologicznej.
Natychmiast kortykosteroidy parenteralnie (np. deksametazon dożylnie 16 mg bolus,
następnie stopniowo obniżając dawkę dobową do najmniejszej możliwej, ale
najczęściej z koniecznością jej podawania aż do ujawnienia efektów np. radioterapii,
czyli około 2-3 tygodni)
Bardzo pilnie konsultacja onkologiczna:
radioterapia ze wskazań nagłych,
chemioterapia w guzach chemiowrażliwych,
do rozważenia zakładanie stentów naczyniowych,
W przypadku współistnienia zakrzepicy w zespole żyły głównej górnej, należy
rozważyć wskazania do leczenia trombolitycznego lub przeciwzakrzepowego.
Lymphangitis carcinomatosa
Przyczyny:
rozsiew i zajęcie przez komórki nowotworowe naczyń limfatycznych tkanki płucnej
Do druku: Duszność w zaawansowanej chorobie nowotworowej
hp://www.docedu.klrwp.pl/print.php?id=49
10 z 16
2010-02-06 04:53
Główne objawy kliniczne:
narastająca duszność,
kaszel,
ból opłucnowy,
sinica centralna,
zwykle z towarzyszącym wyniszczeniem.
Postępowanie:
W leczeniu objawowym:
Kortykosteroidy.
Inne leki objawowe (opioidy, benzodwuazepiny).
Czasami do rozważenia diuretyki (teoretycznie mogą zmniejszyć zastój w błonach
pęcherzykowych, ale - uwaga! – chorzy często są wyniszczeni i odwodnieni, a
skuteczność diuretyków jest podważana)
Tlenoterapia (o ile jest dostępna) zazwyczaj znajduje zastosowanie ze względu na
współistniejącą często hipoksję.
W leczeniu przyczynowym:
Konsultacja onkologiczna w celu rozważenia zastosowania chemioterapii czy też
hormonoterapii (mogą nie tylko zmniejszyć duszność, ale i wydłużyć przeżycie o
kilka miesięcy)
Panika oddechowa
Definicja: Napad ostrej duszności połączony z lękiem przed uduszeniem
Charakterystyka:
najczęściej występuje u chorych cierpiących już z powodu duszności; napady paniki oddechowej
mogą wynikać z szeregu czynników psychosocjalnych i duchowych i nakładać się na istniejącą
duszność;
napady najczęściej występują podczas spoczynku, w niewielkim stopniu natomiast związane są z
wysiłkiem;
duszność narasta najczęściej w ciągu minut często współistnieją lub istniały wcześniej inne
objawy zespołów lękowych;
często dotyczy osób, które nie są poinformowane o chorobie i rokowaniu, którym nie
wytłumaczono, dlaczego pojawia się duszność oraz jak może być ona opanowana;
panika może też być wyrazem innych bolesnych przeżyć chorego (obecność przy bliskiej
osobie, która umierała w duszności),
może wiązać się konkretnie z lękiem przed samą śmiercią, a także z nieuregulowaniem spraw
rodzinnych
napady paniki oddechowej mogą także narastać w przypadku nieprawidłowej kontroli objawów,
nasilenia przyczyn somatycznych duszności i samego postępu choroby nowotworowej
atak paniki oddechowej rozpoczyna się nagle, narasta lęk, dyskomfort, krótkie i szybkie
oddechy, poczucie duszenia się, dławienia, strach przed umieraniem.
Postępowanie:
Przerwanie ostrego napadu paniki oddechowej:
stworzenie choremu poczucia bezpieczeństwa,
zachęcenie do opanowania hiperwentylacji przez wolne i głębokie oddychanie
Do druku: Duszność w zaawansowanej chorobie nowotworowej
hp://www.docedu.klrwp.pl/print.php?id=49
11 z 16
2010-02-06 04:53
postępowanie przyczynowe celowane, o ile istnieją także nasilające się somatyczne
przyczyny duszności
w celu przerwania napadu - benzodwuazepiny o krótkim i średnim okresie działania
(midazolam, lorazepam).
Po przerwaniu napadu, w leczeniu przewlekłym:
Dobra komunikacja z chorym, zdobycie zaufania, poszukiwanie razem z chorym
ważnych czynników psychosocjalnych i duchowych. Niezbędnym warunkiem
zdobycia zaufania chorego jest bycie kompetentnym lekarzem i skuteczne leczenie
objawowe.
Oprócz tego pomocne może być:
rysowanie genogramu w celu uzyskania informacji na temat historii rodziny
(np. chory widział, jak matka „strasznie się dusiła przed śmiercią”)
stworzenie atmosfery zaufania, aby chory miał odwagę opowiedzieć o swoich
lękach, bolesnej przeszłości; wytłumaczenie przyczyny duszności, to, na czym
będzie polegało leczenie oraz to „że się nie udusi”.
Należy ocenić ewentualne współistniejące somatyczne przyczyny duszności i
wprowadzić odpowiednie ich leczenie (przyczynowe i/lub objawowe)
Pomocne może być nauczenie chorego kontroli oddychania i technik
relaksacyjnych.
W leczeniu farmakologicznym przedłużonym:
leki przeciwdepresyjne z grupy selektywnych inhibitorów zwrotnego wychwytu
serotoniny (SSRI, selective serotonin reuptake inhibitor) – z wyboru
w pierwszym okresie (kilka tygodni), zanim ujawni się efekt SSRI, stosowanie także
benzodwuazepin (np. alprazolam)
Płyn w jamie opłucnowej
Występowanie:
prawie 50% chorych z zaawansowaną chorobą nowotworową, przede wszystkim w raku płuca,
piersi, jajnika i w chłoniakach
Główne objawy:
duszność,
kaszel
ból w klatce piersiowej
Postępowanie:
zdiagnozować przyczyny nienowotworowe i je leczyć (zapalenie płuc, niewydolność serca i
inne),
rozważyć zastosowanie lub modyfikację metod onkologicznych,
odbarczyć wysięk powodujący objawy kliniczne (usunięcie nawet 500 ml płynu może prowadzić
do zmniejszenia objawów klinicznych),
u chorych z krótszą prognozą wystarczającym postępowaniem może być zwykły upust płynu,
w nawracających wysiękach wraz z dusznością, należy rozważyć drenaż oraz zastosowanie
pleurodezy, czyli podanie środka drażniącego (doksycyklina, talk, bleomycyna), poprzedzone
skutecznym drenażem jamy opłucnowej,
w niektórych przypadkach wysięków nowotworowych można rozważyć chirurgiczne usunięcie
opłucnej lub zastosowanie zastawki opłucnowo-otrzewnowej.
Do druku: Duszność w zaawansowanej chorobie nowotworowej
hp://www.docedu.klrwp.pl/print.php?id=49
12 z 16
2010-02-06 04:53
Rzężenia umierającego
Definicja: rzężenia wywołane przez poruszanie się wydzieliny w krtaniowej części gardła wraz z
każdym wdechem i wydechem.
Występowanie: zazwyczaj chorzy w okresie umierania, którzy nie są w stanie tej wydzieliny
odkrztusić.
Postępowanie:
wytłumaczenie rodzinie, co powoduje rzężenia, zapewnienie, że nie jest to źródło
dyskomfortu i cierpienia dla chorego i że on się „nie dusi”,
próba położenia chorego na boku; u chorych nieprzytomnych można spróbować
odessać wydzielinę z gardła, zazwyczaj jednak jest to malo skuteczne
leki antycholinergiczne, których działanie polega na zapobieganiu produkcji
wydzieliny (głównie śliny), natomiast nie mają one już wpływu na nagromadzoną
wydzielinę. Zazwyczaj poleca się butylobromek hioscyny w dawce początkowej 20
mg podskórnie, a następnie we wlewie podskórnym 20-40 mg/dobę lub 20 mg co 8
godzin podskórnie.
Najczęstsze błędy lekarza
Unikanie podawania morfiny w leczeniu objawowym duszności, „ponieważ działa depresyjnie na
ośrodek oddechowy” W przypadku chorych przyjmujących już inne opioidy z powodu bólu, w
momencie dołączenia się duszności, zapominanie o zamianie tych opioidów na morfinę.
W przypadku stosowania kortykosteroidów – zbyt długie utrzymywanie tych leków, bez próby
stopniowego ich odstawiania.
Słabe monitorowanie objawów ubocznych kortykosteroidów.
Rutynowe stosowanie pochodnych teofiliny w każdej nasilonej duszności, niezależnie od
przyczyn. Podawanie tych leków także w panice oddechowej, mimo iż mogą prowadzić do
nasilenia ataku.
Nieprzykładanie odpowiedniej uwagi do roli czynników psychosocjalnych i duchowych w
duszności.
Brak czasu i odpowiedniej atmosfery zaufania, aby chory ośmielił się opowiedzieć lekarzowi
swoją historię.
Opory przed konsultacjami onkologicznymi u chorych z dusznością nowotworową, ponieważ
pacjent „został już wcześniej odpisany przez onkologa do leczenia objawowego”.
Brak możliwości takiej konsultacji (oddalenie od ośrodka), lub też brak wiedzy na temat
skuteczności metod onkologicznych w leczeniu objawowym duszności.
Nie przykładanie uwagi do diagnostyki przyczyn duszności oraz do prób leczenia
przyczynowego.
Zapominanie o postępowaniu prewencyjnym (np. jak przygotować chorego na wypadek nagłej
duszności czy krwotoku z dróg oddechowych).
Kiedy konsultować chorego i z kim?
Do druku: Duszność w zaawansowanej chorobie nowotworowej
hp://www.docedu.klrwp.pl/print.php?id=49
13 z 16
2010-02-06 04:53
W przypadku pojawienia się duszności u chorego z guzami pierwotnymi lub wtórnymi płuc, należy
zawsze próbować skontaktować się z onkologiem, w celu rozważenia wskazań do zastosowania
metod onkologicznych.
Ze względu na trudności w leczeniu objawowym duszności nowotworowej oraz złożoność i
współwystępowanie wielu problemów, w przypadku każdego takiego chorego istnieją wskazania
do konsultacji i pomocy dla lekarza rodzinnego ze strony specjalistów medycyny paliatywnej.
Jest to szczególnie istotne u chorych, u których lekarz rodzinny przewiduje „trudny scenariusz
umierania” w duszności z powodu guza w świetle oskrzela głównego lub z krwotoku z dróg
oddechowych, a objawowe leczenie onkologiczne (brachyterapia, inne metody
wewnątrzoskrzelowe, teleradioterapia) okazały się nieskuteczne.
Przypadek
Chory lat 55 z zaawansowanym rakiem płuca, po radioterapii i chemioterapii, zgłasza nasilającą się
stopniowo duszność spoczynkową. Z powodu tej duszności od 3 nocy nie może spać, mimo że
przyjmuje pozycję siedzącą w fotelu.
Podczas wizyty domowej lekarz rodzinny stwierdza:
bardzo nasiloną duszność spoczynkową (wg chorego 6-7/10 w skali NAS),
znaczny lęk (chory mówi, że boi się, że się udusi),
zmęczenie,
zaparcia,
ból po prawej stronie klatki piersiowej, nasilający się przy głębokim wdechu (5/10 w skali NAS)
w ostatnio wykonanych badaniach radiologicznych i tomograficznych klatki piersiowej – wyraźna
progresja guza, z niedodmą,
przerażenie i zmęczenie żony, która nie spała kilka ostatnich nocy.
Chory dotychczas przyjmował teofilinę (Theospirex 2 x 300 mg doustnie) oraz dodatkowo, kilkakrotnie
w ciągu doby, Salbutamol wziewnie. Z powodu bólu prawdopodobnie z guza w klatce piersiowej onkolog
zastosował kodeinę stopniowo zwiększaną aż do dawki 60mg co 4 godziny. Mimo tego chory nadal
skarżył się na umiarkowany ból, który zwiększył się w ostatnich dniach. Lekarz rodzinny zdecydował
się podać wstępną dawkę morfiny podskórnie równą 2,5mg, aby móc szybciej ocenić jej wpływ na
duszność i ból (lekarz wziął pod uwagę, że chory przyjmował już pełną dawkę kodeiny, a obecnie
zgłasza oprócz duszności – źle kontrolowany ból). W czasie oczekiwania na efekt działania leku
wytłumaczył choremu, na czym będzie polegało leczenie. Wytłumaczył, że morfina stosowana w
duszności, będzie poprawiała oddychanie, zmniejszała duszność i ból oraz że stosowana w zalecany
sposób regularnie nie prowadzi do uzależnienia. Lekarz pytał też żonę, czy ktoś może jej pomóc.
Okazało się, że są oni osobami samotnymi, dzieci mieszkają za granicą i praktycznie nie mają nikogo
bliskiego. W czasie rozmowy chory uspokajał się, mówił że duszność jest znacznie mniejsza i o wiele
lepiej oddycha.
W związku z tym lekarz zalecił:
morfinę doustnie w preparacie o szybkim uwalnianiu 5 mg co 4 godziny oraz dawki dodatkowe w
razie duszności (wstępnie dawkę ratującą ustalił na 2mg)
odstawienie kodeiny
lorazepam w razie napadu lęku towarzyszącego nasileniu duszności (od 0,5mg doustnie)
zwrócenie uwagi na wypróżnienia; preparat sennozydów (w przeliczeniu na sennozyd B - od co
najmniej 15mg) oraz dokusan sodowy w dawce 200 mg na dobę
Do druku: Duszność w zaawansowanej chorobie nowotworowej
hp://www.docedu.klrwp.pl/print.php?id=49
14 z 16
2010-02-06 04:53
zwrócenie uwagi na odpowiednie wietrzenie pokoju
odstawienie aminofiliny i salbutamolu
umówił się na następny dzień na wizytę kontrolną
obiecał kontakt telefoniczny wieczorem.
Po powrocie do praktyki, lekarz zadzwonił do onkologa prowadzącego chorego z zapytaniem, czy z
powodu nasilającej się duszności istnieje możliwość zastosowania metod onkologicznych. Onkolog
poinformował go, że już w czasie leczenia onkologicznego obserwował progresję choroby i
zdecydował o przerwaniu leczenia. Lekarz rodzinny skontaktował się także ze specjalistą medycyny
paliatywnej. Poprosił o pomoc zespołu opieki domowej, przede wszystkim z powodu trudnej sytuacji
rodzinnej, zmęczenia żony i konieczności monitorowania trudnych do leczenia objawów. Wieczorem
zadzwonił do żony pacjenta i upewnił się, że chory jest spokojniejszy i już śpi. Żona nie obserwowała
żadnych niepokojących objawów.
Następnego dnia podczas wizyty domowej lekarz rodzinny stwierdził, że:
chory spał w nocy w pozycji półsiedzącej
żona również spała kilka godzin, ale budziła się, żeby sprawdzić, czy mąż „dobrze oddycha”
w ciągu dnia, mimo znacznej poprawy, odczuwał jeszcze duszność w spoczynku – ocenił ją jako
5/10
duszność nasilała się przy nieznacznym wysiłku (jedzenie, mówienie);
ból zmniejszył się, ale był gorszy (4/10) w godzinach porannych po obudzeniu; chory 3 x
przyjmował dawkę ratującą; obawiał się przyjmować ich więcej;
nie odczuwał wzmożonej senności w ciągu dnia, ani nudności;
Chory zgłosił, że nie oddawał stolca od tygodnia.
W badaniu przedmiotowym perystaltyka była słyszalna, prawidłowa. Lekarz zbadał chorego per rectum
(poprzedniego dnia było to niemożliwe, ponieważ chory nie mógł się położyć z powodu duszności). W
bańce odbytnicy stwierdził zalegające miękkie masy kałowe.
Lekarz zalecił:
zwiększenie dawki morfiny do 7,5 mg co 4 godziny doustnie oraz w razie duszności (ok. 3mg),
utrzymanie jak dotychczas lorazepamu w razie potrzeby,
wykonanie lewatywy przez pielęgniarkę ze swojego zespołu
utrzymanie sennnozydów i dokusanu sodowego (z ewentualnym zwiększaniem ich dawek)
Piśmiennictwo zalecane
Ahmedzai S. Palliation of respiratory symptoms. W: Oxford Textbook of Palliative Medicine
(red. Derek Doyle, Geoffrey W.C. Hanks, Neil MacDonald), wydanie drugie, Oxford University
Press, Oxford, 1998, pp. 583-616.
1.
Hoskin P. and Makin W. Oncology for Palliative Medicine, Oxford University Press, Oxford,
1998.
2.
Jassem E., Jassem J. Duszność w przebiegu raka płuca. Polska Medycyna Paliatywna, 2002,
1(1): 3-10.
3.
Jassem, E. Duszność w zaawansowanych stanach chorobowych – przyczyny i postępowanie.
Tom 1 serii: Postępy Medycyny Paliatywnej, pod redakcją Krajnik M. i Zylicz Z., Via Medica,
Gdańsk, 2003.
4.
Krajnik M, Zylicz Z, Adamczyk A, Jak działają opioidy w duszności ? Polska Medycyna
Paliatywna, 2003, 2: 183-190.
5.
Do druku: Duszność w zaawansowanej chorobie nowotworowej
hp://www.docedu.klrwp.pl/print.php?id=49
15 z 16
2010-02-06 04:53
Krzakowski M. Onkologia kliniczna. Borgis Wydawnictwo Medyczne, Warszawa, 2001.
6.
Lipchik R.: Hemoptysis. W: Palliative Care and Supportive Oncology, (red. Ann M. Berger,
Russel K. Portenoy, David E. Weissman), wydanie drugie, Lippincott Williams and Wilkins,
Philadelphia, 2002, pp. 372-377.
7.
Twycross R., Wilcock A., Charlesworth S, Dickman A.: Palliative Care Formulary, wydanie
drugie, Radcliffe Medical Press, 2002.
8.
Twycross R., Wilcock A. Symptom Management in Advanced Cancer, wydanie trzecie,
Radcliffe Medical Press, 2001
9.
Do druku: Duszność w zaawansowanej chorobie nowotworowej
hp://www.docedu.klrwp.pl/print.php?id=49
16 z 16
2010-02-06 04:53