Żylaki przełyku

(varices

oesophagi)

Żylaki przełyku

(varices

oesophagi)

Poszerzone, przepełnione żyły

podśluzówkowe splotu żołądkowo –

przełykowego.

Definicja:

Etiopatogeneza

1. nadciśnienie wrotne i zastój krwi
2. powstaje bogata sieć obocznych połączeń z

układem żylnym krążenia dużego

3. tworzą się połączenia ze splotem

żołądkowo – przełykowym

4. efekt - rozszerzenie żył podśluzówkowych

splotu

Etiopatogeneza

Umiejscowienie żylaków:

• głównie w okolicy wpustu i dolnej

części przełyku

Objawy kliniczne:

• objawy nadciśnienia wrotnego
• ból i problemy w połykaniu

Objawy
krwawienia:

• krwiste wymioty (chlustające)
świeżą,
jasnoczerwoną krwią

• smoliste stolce
• obj. wstrząsu hypowolemicznego

Krwotok z żylaków

przełyku:

• powikłanie nadciśnienia wrotnego zagrażające

życiu

• wymaga natychmiastowego postępowania
• występuje u 1/3 chorych z żylakami
• umieralność 20 – 80 % (zależy od wydolności

wątroby)

• śmiertelny głównie dla chorych z marskością

wątroby

• prawdopodobieństwo powtórnego krwotoku –

70 % (zwykle do 6 tyg. od pierwszego epizodu)

Mechanizm krwotoku z

żylaków przełyku:

• nadżarcie błony śluzowej przepełnionego

naczynia przez kwas solny (zawartość
żołądka cofająca się do przełyku)

• pęknięcie z powodu nadciśnienia

Rozpoznanie:

• wywiad + badanie fizykalne
• płukanie żołądka + zgłębnik

żołądkowy

• ezofagoskopia lub gastroskopia
• RTG (nie w ostrej fazie krwawienia)

Profilaktyka pierwotna

krwawienia z żylaków

przełyku

• zapobieganie pierwszemu krwawieniu
• w przypadku zwiększonego ryzyka krwawienia

(duże żylaki, zaczerwienienie skóry,
zaawansowana postać wg Childa)

• metoda z wyboru: nieselektywne leki β-

adrenolityczne (↓ ryzyko o 50%)

• jeśli β-adrenolityki p/wskazane – stosujemy

azotany

• p/wskazane: TIPS i zabieg chirurgiczny

Profilaktyka wtórna

krwawienia

z żylaków przełyku

• zapobieganie nawrotom krwawienia

• planowa sklerotyzacja lub

podwiązanie

• wytworzenie połączeń między

krążeniem wrotnym a układowym

Leczenie ostrego

krwotoku:

• stabilizacja czynności życiowych
• opanowanie wstrząsu

hypowolemicznego

• zatrzymanie krwawienia

1. farmakologiczne
2. endoskopowe
3. tamponada balonami
4. techniki radiologiczne: TIPS
5. leczenie operacyjne

Stabilizacja czynności

życiowych:

• ABC
• do czasu otrzymania krwi skrzyżowanej

podawać krew 0 Rh „-” i krystaloidy

Plan leczenia krwawiących żylaków

przełyku:

ostre krwawienie z górnego odcinka p.

pokarmowego

wypłukanie żołądka / endoskopia

krwawienie z żylaków przełyku

zatrzymuje

się

utrzymuje

się

doraźne leczenie

obliterujące

planowy zabieg operacyjny

lub

długotrwałe leczenie obliterujące powodzenie

niepowodzenie

tamponada balonem lub leczenie

farmakologiczne

doraźny zabieg operacyjny lub

TIPS

powtórzyć leczenie obliterujące

powodzenie

niepowodzenie

niepowodzenie

powodzenie

Ź

ró

d

ło

:

Ja

rr

e

ll

B

.

C

a

ra

b

a

si

R

.

C

h

ir

u

rg

ia

.

W

yd

1

.

W

ro

cł

a

w

:

U

rb

a

n

&

P

a

rt

n

e

r;

1

9

9

7

.

Leczenie

farmakologiczne:

• wazopresyna – obkurczenie naczyń, ↓

ciśnienia wrotnego poprzez zmniejszenie

przepływu w żyle krezkowej

• nitrogliceryna - ↓ ciśnienie wrotne, p/działa

niektórym skutkom ubocznym wazopresyny

• somatostatyna - ↓ obkurczenie łożyska

trzewnego, ↓ ciśnienie wrotne

• metoklopramid i pentagastryna –

zmniejszają stan napięcia dolnego zwieracza

przełyku (ułatwienie zatrzymania

krwawienia)

Leczenie endoskopowe:

• sklerotyzacja żylaków (np. polidokanolem)
• podwiązywanie żylaków (tzw. banding)
• obliteracja żylaków klejem tkankowym
• elektrokoagulacja, fotokoagulacja laserowa

Bezpośrednia skuteczność > 90 %; istnieje

duże ryzyko ponownego krwawienia.

Działanie niepożądane sklerotyzacji:

• owrzodzenia
• gorączka + bakteriemia
• perforacja
• zwężenie przełyku

Endoskopowa sklerotyzacja

krwawiących żylaków

przełyku

• tamponada krwawiącego naczynia
• wstrzyknięcie w okolicę żylaka środka

obliterującego → obrzęk tkanek
okołożylakowych

• wstrzyknięcie środka obliterującego do

samego żylaka → zamknięcie naczynia
przez tworzącą się w nim skrzeplinę

Endoskopowe podwiązywanie

żylaków (tzw. banding)

a)

endoskop wprowadzony do przełyku na wysokość

miejsca krwawienia zaopatrzony w urządzenie

składające się z dwóch współosiowych cylindrów do

zakładania podwiązek

b)

ssanie z endoskopu wciąga fragment krwawiącego

żylaka do przestrzeni w wewnętrznym cylindrze

c)

zsunięcie naciągniętej podwiązki i zaciśnięcie

podstawy zassanego żylaka

Tamponada balonami

• sonda Sengstakena – Blakemore’a
• sonda Lintona – Nachlassa (żylaki dna

żołądka)

• sondy tego typu zatrzymują krwawienie u

80 % chorych

• krwawienie może wystąpić ponownie po

wypuszczeniu powietrza z balonów

• utrudnione usunięcie zalegającej śliny

prowadzić może do zapalenia płuc

Sonda Sengstakena –

Blakemore’a

• Balon przełykowy –

bezpośrednio
uciskający na
krwawiące żylaki

• Balon żołądkowy –

podciągający dno
żołądka

• stosujemy przez okres

nie dłuższy niż 48h

Sonda Sengstakena –

Blakemore’a

1.

przewód do napełniania

powietrzem (250ml)

balonu żołądkowego

2.

przewód do odsysania

zawartości żołądka

3.

przewód do napełniania

powietrzem balonu

przełykowego pod

kontrolą manometru do

ciśnienia ok. 50 mmHg

4.

dodatkowy zgłębnik do

odsysania zawartości

przełyku

Sonda Sengstakena –

Blakemore’a

Zgłębnik obciążony jest ciężarkiem (200g)

co zapobiega jego przesuwaniu się na

skutek ruchów perystaltycznych przełyku.

Sonda Sengstakena –

Blakemore’a

TIPS

→

przezżylne

wewnątrzwątrobowe połączenie

wrotno - systemowe

• wykorzystanie techniki angiograficznej

(dojście przez ż. szyjną)

• krótkie połączenie między jedną z

gałęzi żż.wątrobowych a gałęzią
ż.wrotnej – wprowadzając stent

• częstość encefalopatii (10-30%)
• powikłania: wczesne ponowne

krwawienie, zwężenie połączenia lub
zakrzepica

TIPS

→

przezżylne

wewnątrzwątrobowe połączenie

wrotno - systemowe

Pod kontrolą radiologiczną
wprowadza się prowadnicę
przez ż.szyjną do
ż.wątrobowej.
Przebijając miąższ wątroby
prowadnicę wprowadza się do
gałęzi ż.wrotnej.

Poszerza się otwór w miąższu
wątroby przez rozdęcie
balonika.

1.

2.

TIPS

→

przezżylne

wewnątrzwątrobowe połączenie

wrotno – systemowe C.D.

3.

4.

W otwór w miąższu
wprowadzony jest stent.

Stan końcowy po usunięciu
prowadnicy.

Leczenie chirurgiczne

ostrego krwotoku z żylaków

przełyku

• stosowane jeśli leczenie zachowawcze nie

przynosi skutku (szczególnie spadek RR)

• przed zabiegiem należy upewnić się, że nie

ma innego źródła krwawienia poza żylakami
przełyku

Leczenie chirurgiczne

ostrego krwotoku z żylaków

przełyku

• jeśli krwawienie trwa przez 24h,

pomimo przetoczenia 5 lub więcej
jednostek krwi

• ryzyko śmierci jest największe po

przetoczeniu 10 j.

Techniki:
• zespolenie ż.wrotnej z ż.główną dolną
• podwiązywanie żylaków

Zespolenie ż.wrotnej z

ż.główną dolną

tzw. zespolenia wrotno -

układowe

• wykonane ze wskazań nagłych – skuteczność

95%, duża śmiertelność (zależnie od stopnia w
skali Childa)

• zespolenie: koniec ż.wrotnej z ż.główną dolną

lub ż.krezkowej z ż.główną dolną

• nagłe zmniejszenie przepływu przez ż.wrotną do

wątroby w następstwie zespolenia omijającego
może doprowadzić do niewydolności wątroby

Klasyfikacja Childa

• określenie stopnia ryzyka operacyjnego przy

wykonywaniu zespolenia na układzie wrotnym
u chorego z nadciśnieniem wrotnym

Grupa według Childa

A

B

C

Stężenie bilirubiny

w surowicy krwi

(mg/100ml)

<2

2-3

>3

Stężenie albumin w

osoczu (g/100ml)

>3,5

3-3,5

<3

Wodobrzusze

brak

łatwe do kontroli

oporne w

leczeniu

Encefalopatia

Brak

minimalna

znaczna

Niedożywienie

brak

umiarkowane

znaczne

Śmiertelność

operacyjna

2%

10%

50%

Źródło: Jarrell B. Carabasi R. Chirurgia. Wyd 1. Wrocław: Urban&Partner; 1997.

Leczenie chirurgiczne ostrego

krwotoku z żylaków przełyku -

podwiązywanie żylaków

• bezpośrednie lub:
• przecięcie przełyku z

wykorzystaniem staplera

• 30% śmiertelność operacyjna
• ponowne krwawienie po kilku

miesiącach
u 80% chorych

Planowe leczenie żylaków

przełyku

• brak aktualnego krwawienia
• zapobieganie ponownemu krwawieniu (ryzyko

zgonu)

• wcześniej ocena przedoperacyjna

• zespolenie wrotno – układowe

(TIPS)

• bezpośrednie zamknięcie

żylaków

• zabiegi omijające

Metody:

Zabiegi omijające

• cel: obniżenie ciśnienia w ż.wrotnej – dekompensacja

żylaków przełyku, zmniejszenie skłonności do

krwawień

• może mieć charakter zapobiegawczy lub leczniczy,

selektywny lub nieselektywny

• zapobiegawcze zespolenie

omijające

• lecznicze zespolenie omijające
• nieselektywne zespolenie

omijające

• selektywne zespolenie

omijające

Metody:

Zapobiegawcze zespolenie

omijające

• wykonywane pod warunkiem stwierdzenia

obecności żylaków bez wcześniejszego
krwawienia!!!

• wykazano, że profilaktyczne wykonywanie

tych zabiegów nie poprawiło wskaźnika
przeżyć

Lecznicze zespolenie

omijające

• u chorych po przebytym krwotoku z

żylaków przełyku

• przeżycie zależy od stanu wg skali

Childa przed zabiegiem operacyjnym

Nieselektywne zespolenie

omijające

• dekompensacja układu spływu ż.wrotnej, kierując

całą krew do ż.głównej dolnej – obniżając ciśnienie

• zespolenie koniec do boku
• zespolenie omijające krezkowo –

układowe

• zespolenie bok do boku

Rodzaje zespoleń wrotno -
układowych:

Nieselektywne zespolenie

omijające

- zespolenie wrotno - układowe koniec

do boku

• koniec wątrobowy

ż.wrotnej zostaje
podwiązany a koniec
obwodowy wszyty
do ż.głównej dolnej

• podstawowy

problem: brak
przepływu krwi
przez ż.wrotną

Żyła krezkowa
dolna

Nieselektywne zespolenie

omijające

- zespolenie omijające krezkowo -

układowe

• wstawka z protezy o

dużej średnicy (16-

18mm) łącząca

ż.krezkową górną

z ż.główną dolną

• zaleta: możliwość

łatwego wypreparowania

ż.krezkowej

• wady: proteza (↑ryzyko

zakażenia), krótszy okres

drożności zespolenia

w porównaniu z innymi

bez użycia protez

Nieselektywne zespolenie

omijające

- zespolenie wrotno – układowe bok

do boku

• technicznie trudniejsze (konieczne

wypreparowanie dłuższych odcinków obu żył)

• stosowane gdy istnieje potrzeba odbarczenia

wątroby

Selektywne zespolenie

omijające

• prowadzi do ↓ ciśnienia

w spływie żylnym

żołądkowo – przełykowym

• wykazano znamienny

spadek pooperacyjnej

encefalopatii w

porównaniu z

zespoleniami

nieselektywnymi

• najczęściej wykonuje się

zespolenie typu

Warrena – obwodowe

zespolenie omijające

ż.wrotnej z ż.nerkową

Inne metody chirurgiczne -

operacja Sugiury

• odnaczynienie tkanek okołoprzełykowych w

połączeniu
z przecięciem przełyku i jego ponownym
zespoleniem

Powikłania metod

zabiegowych

TIPS

Połączenie

koniec do

boku

Przetoka

Warrena

Sklerotyzac

ja

Śmiertelność

okołooperacyjn

a

ok. 5%

ok. 10%

ok. 10%

<1%

Encefalopatia

ok. 35%

ok. 35%

ok. 15%

ok. 15%

Zakrzep

przetoki

ok. 50%

5%

ok. 20%

-

Nawrót

krwawienia

do 20%

ok. 5%

ok. 10%

do 50%

Powikłania

Metoda
leczenia

Żródło: Herold G. Medycyna Wewnętrzna. Wyd 3. Warszawa: PZWL; 2003.

Postępowanie po

krwawieniu:

• uzupełnienie ubytku krwi krążącej
• zapobieganie encefalopatii – odsysanie

krwi z żołądka, wlewy
przeczyszczające, antybiotyki
miejscowe

• pacjent powinien być brany pod uwagę

jako kandydat do przeszczepu wątroby
lub planowego leczenia

Piśmiennict

wo:

• Herold G. Medycyna Wewnętrzna.

Wyd 3. Warszawa: PZWL; 2003.

• Jarrell B. Carabasi R. Chirurgia.

Wyd 1. Wrocław: Urban&Partner; 1997.

• Lawrence P. Chirurgia ogólna.

Wyd 1. Wrocław: Urban&Partner; 1998.

• Fibak J. Chirurgia. Podręcznik dla studentów.

Wyd 3. Warszawa: PZWL; 2002

• Cline D. Ma J. Tintinalli J. i wsp. Medycyna

ratunkowa. Wyd 1. Wrocław: Urban&Partner;

2003

Dziękuję za

uwagę…