ŻYLAKI PRZEŁYKU (VARICES OESOPHAGI).

Definicja: poszerzone, przepełnione żyły podśluzówkowe splotu żołądkowo - przełykowego.

Etiopatogeneza:

1. Nadciśnienie wrotne i zastój krwi,

2. Powstaje bogata sieć obocznych połączeń z układem żylnym krążenia dużego,

3. Tworzą się połączenia ze splotem żołądkowo - przełykowym,

4. Efekt - rozszerzenie żył podśluzówkowych splotu,

Umiejscowienie:

• Głównie w okolicy wpustu i dolnej części przełyku,

Objawy:

• Objawy nadciśnienia wrotnego,

• Ból i problemy w połykaniu,

Objawy krwawienia:

• Krwiste wymioty (chlustające) świeżą, jasnoczerwoną krwią,

• Smoliste stolce,

• Obj. wstrząsu hypowolemicznego,

Krwotok z żylaków przełyku:

• Powikłanie nadciśnienia wrotnego zagrażające życiu,

• Wymaga natychmiastowego postępowania,

• Występuje u 1/3 chorych z żylakami,

• Umieralność 20 - 80 % (zależy od wydolności wątroby),

• Śmiertelny głównie dla chorych z marskością wątroby,

• Prawdopodobieństwo powtórnego krwotoku - 70 % (zwykle do 6 tyg. od pierwszego epizodu),

Mechanizm krwotoku z żylaków przełyku:

• Nadżarcie błony śluzowej przepełnionego naczynia przez kwas solny (zawartość żołądka cofająca się do przełyku),

• Pęknięcie z powodu nadciśnienia,

Rozpoznanie:

• Wywiad + badanie fizykalne,

• Płukanie żołądka + zgłębnik żołądkowy,

• Ezofagoskopia lub gastroskopia,

• RTG (nie w ostrej fazie krwawienia),

Profilaktyka pierwotna krwawienia z żylaków przełyku:

• Zapobieganie pierwszemu krwawieniu,

• W przypadku zwiększonego ryzyka krwawienia (duże żylaki, zaczerwienienie skóry, zaawansowana postać wg Childa),

• Metoda z wyboru: nieselektywne leki β - adrenolityczne (↓ ryzyko o 50 %),

• Jeśli β - adrenolityki p/wskazane - stosujemy azotany

• p/wskazane: TIPS i zabieg chirurgiczny

Profilaktyka wtórna krwawienia z żylaków przełyku:

• Zapobieganie nawrotom krwawienia,

• Planowa sklerotyzacja lub podwiązanie,

• Wytworzenie połączeń między krążeniem wrotnym a układowym,

Leczenie ostrego krwotoku:

• Stabilizacja czynności życiowych,

• Opanowanie wstrząsu hypowolemicznego,

• Zatrzymanie krwawienia,

1. Farmakologiczne,

2. Endoskopowe,

3. Tamponada balonami,

4. Techniki radiologiczne: TIPS,

5. Leczenie operacyjne,

Stabilizacja czynności życiowych:

• ABC,

• Do czasu otrzymania krwi skrzyżowanej podawać krew 0 Rh „-” i krystaloidy,

Plan leczenia krwawiących żylaków przełyku:

Leczenie farmakologiczne:

• Wazopresyna - obkurczenie naczyń, ↓ ciśnienia wrotnego poprzez zmniejszenie przepływu w żyle krezkowej,

• Nitrogliceryna - ↓ ciśnienie wrotne, p/działa niektórym skutkom ubocznym wazopresyny,

• Somatostatyna - ↓ obkurczenie łożyska trzewnego, ↓ ciśnienie wrotne,

• Metoklopramid i pentagastryna - zmniejszają stan napięcia dolnego zwieracza przełyku (ułatwienie zatrzymania krwawienia),

Leczenie endoskopowe:

• Sklerotyzacja żylaków (np. polidokanolem),

• Podwiązywanie żylaków (tzw. banding),

• Obliteracja żylaków klejem tkankowym,

• Elektrokoagulacja, fotokoagulacja laserowa,

Bezpośrednia skuteczność > 90 %; istnieje duże ryzyko ponownego krwawienia.

Endoskopowa sklerotyzacja krwawiących żylaków przełyku:

• Tamponada krwawiącego naczynia,

• Wstrzyknięcie w okolicę żylaka środka obliterującego → obrzęk tkanek, okołożylakowych,

• Wstrzyknięcie środka obliterującego do samego żylaka → zamknięcie naczynia przez tworzącą się w nim skrzeplinę,

Działanie niepożądane sklerotyzacji:

• Owrzodzenia,

• Gorączka + bakteriemia,

• Perforacja,

• Zwężenie przełyku,

Endoskopowe podwiązywanie żylaków (tzw. banding):

1. Endoskop wprowadzony do przełyku na wysokość miejsca krwawienia zaopatrzony w urządzenie składające się z dwóch współosiowych cylindrów do zakładania podwiązek

2. Ssanie z endoskopu wciąga fragment krwawiącego żylaka do przestrzeni w wewnętrznym cylindrze

3. Zsunięcie naciągniętej podwiązki i zaciśnięcie podstawy zassanego żylaka

Tamponada balonami:

• Sonda Sengstakena - Blakemore'a,

• Sonda Lintona - Nachlassa (żylaki dna żołądka),

• Sondy tego typu zatrzymują krwawienie u 80 % chorych,

• Krwawienie może wystąpić ponownie po wypuszczeniu powietrza z balonów,

• Utrudnione usunięcie zalegającej śliny prowadzić może do zapalenia płuc,

Sonda Sengstakena - Blakemore'a:

• Balon przełykowy - bezpośrednio uciskający na krwawiące żylaki,

• Balon żołądkowy - podciągający dno żołądka,

• Stosujemy przez okres nie dłuższy niż 48h,

1. Przewód do napełniania powietrzem (250ml) balonu żołądkowego,

2. Przewód do odsysania zawartości żołądka,

3. Przewód do napełniania powietrzem balonu przełykowego pod kontrolą manometru do ciśnienia ok. 50 mmHg,

4. Dodatkowy zgłębnik do odsysania zawartości przełyku,

Zgłębnik obciążony jest ciężarkiem (200g), co zapobiega jego przesuwaniu się na skutek ruchów perystaltycznych przełyku.

TIPS → przezżylne wewnątrzwątrobowe połączenie wrotno - systemowe:

• Wykorzystanie techniki angiograficznej (dojście przez ż. szyjną),

• Krótkie połączenie między jedną z gałęzi żż.wątrobowych a gałęzią ż.wrotnej - wprowadzając stent,

• Częstość encefalopatii (10 - 30 %),

• Powikłania: wczesne ponowne krwawienie, zwężenie połączenia lub zakrzepica,

1. Pod kontrolą radiologiczną wprowadza się prowadnicę przez ż. szyjną do ż. wątrobowej. Przebijając miąższ wątroby prowadnicę wprowadza się do gałęzi ż. wrotnej.

2. Poszerza się otwór w miąższu wątroby przez rozdęcie balonika.

3. W otwór w miąższ
u wprowadzony jest stent.

4. Stan po protezowaniu:

Leczenie chirurgiczne ostrego krwotoku z żylaków przełyku:

• Stosowane, jeśli leczenie zachowawcze nie przynosi skutku (szczególnie spadek RR),

• Przed zabiegiem należy upewnić się, że nie ma innego źródła krwawienia poza żylakami przełyku,

• Jeśli krwawienie trwa przez 24 h, pomimo przetoczenia 5 lub więcej jednostek krwi,

• Ryzyko śmierci jest największe po przetoczeniu 10 j.,

Techniki:

• Zespolenie ż. wrotnej z ż. główną dolną,

• Podwiązywanie żylaków,

Zespolenie ż. wrotnej z ż. główną dolną tzw. zespolenia wrotno - układowe:

• Wykonane ze wskazań nagłych - skuteczność 95 %, duża śmiertelność (zależnie od stopnia w skali Childa),

• Zespolenie: koniec ż. wrotnej z ż. główną dolną lub ż. krezkowej z ż. główną dolną

• Nagłe zmniejszenie przepływu przez ż. wrotną do wątroby w następstwie zespolenia omijającego może doprowadzić do niewydolności wątroby,

Klasyfikacja Childa:

• Określenie stopnia ryzyka operacyjnego przy wykonywaniu zespolenia na układzie wrotnym u chorego z nadciśnieniem wrotnym,

	Grupa według Childa
		A	B	C
Stężenie bilirubiny w surowicy krwi (mg/100ml)	< 2	2 - 3	> 3
Stężenie albumin w osoczu (g/100ml)	> 3,5	3 - 3,5	< 3
Wodobrzusze	Brak	Łatwe do kontroli	Oporne w leczeniu
Encefalopatia	Brak	Minimalna	Znaczna
Niedożywienie	Brak	Umiarkowane	Znaczne
Śmiertelność operacyjna	2 %	10 %	50 %

Leczenie chirurgiczne ostrego krwotoku z żylaków przełyku - podwiązywanie żylaków:

• Bezpośrednie lub,

• Przecięcie przełyku z wykorzystaniem staplera,

• 30 % śmiertelność operacyjna,

• Ponowne krwawienie po kilku miesiącach u 80 % chorych,

Planowe leczenie żylaków przełyku:

• Brak aktualnego krwawienia,

• Zapobieganie ponownemu krwawieniu (ryzyko zgonu),

• Wcześniej ocena przedoperacyjna,

Metody:

• Zespolenie wrotno - układowe (TIPS),

• Bezpośrednie zamknięcie żylaków,

• Zabiegi omijające,

Zabiegi omijające

• Cel: obniżenie ciśnienia w ż. wrotnej - dekompensacja żylaków przełyku, zmniejszenie skłonności do krwawień,

• Może mieć charakter zapobiegawczy lub leczniczy, selektywny lub nieselektywny,

Metody:

• Zapobiegawcze zespolenie omijające,

• Lecznicze zespolenie omijające,

• Nieselektywne zespolenie omijające,

• Selektywne zespolenie omijające,

Zapobiegawcze zespolenie omijające:

• Wykonywane pod warunkiem stwierdzenia obecności żylaków bez wcześniejszego krwawienia!!!

• Wykazano, że profilaktyczne wykonywanie tych zabiegów nie poprawiło wskaźnika przeżyć,

Lecznicze zespolenie omijające:

• U chorych po przebytym krwotoku z żylaków przełyku,

• Przeżycie zależy od stanu wg skali Childa przed zabiegiem operacyjnym,

Nieselektywne zespolenie omijające:

• Dekompensacja układu spływu ż. wrotnej, kierując całą krew do ż. głównej dolnej - obniżając ciśnienie,

Rodzaje zespoleń wrotno - układowych:

• Zespolenie koniec do boku,

• Zespolenie omijające krezkowo - układowe,

• Zespolenie bok do boku,

Nieselektywne zespolenie omijające - zespolenie wrotno - układowe koniec do boku:

• Koniec wątrobowy ż. wrotnej zostaje podwiązany a koniec obwodowy wszyty do ż. głównej dolnej,

• Podstawowy problem: brak przepływu krwi przez ż. wrotną,





Nieselektywne zespolenie omijające - zespolenie omijające krezkowo - układowe:

• Wstawka z protezy o dużej średnicy (16 - 18 mm) łącząca ż. krezkową górną
  z ż. główną dolną,

• Zaleta: możliwość łatwego wypreparowania ż. krezkowej,

• Wady: proteza (↑ryzyko zakażenia), krótszy okres drożności zespolenia w porównaniu z innymi bez użycia protez,







Nieselektywne zespolenie omijające - zespolenie wrotno - układowe bok do boku:

• Technicznie trudniejsze (konieczne wypreparowanie dłuższych odcinków obu żył),

• Stosowane, gdy istnieje potrzeba odbarczenia wątroby,





Selektywne zespolenie omijające

• Prowadzi do ↓ ciśnienia w spływie żylnym żołądkowo - przełykowym,

• Wykazano znamienny spadek pooperacyjnej encefalopatii w porównaniu z zespoleniami nieselektywnymi,

• Najczęściej wykonuje się zespolenie typu Warrena - obwodowe zespolenie omijające ż. wrotnej z ż. Nerkową,







Inne metody chirurgiczne - operacja Sugiury:

• Odnaczynienie tkanek okołoprzełykowych w połączeniu z przecięciem przełyku i jego ponownym zespoleniem,





Powikłania metod zabiegowych:

	TIPS	Połączenie koniec do boku	Przetoka Warrena	Sklerotyzacja
Śmiertelność okołooperacyjna	ok. 5 %	ok. 10 %	ok. 10 %	< 1 %
Encefalopatia	ok. 35 %	ok. 35 %	ok. 15 %	ok. 15 %
Zakrzep przetoki	ok. 50 %	5 %	ok. 20 %	-
Nawrót krwawienia	do 20 %	ok. 5 %	ok. 10 %	do 50 %

Postępowanie po krwawieniu:

• Uzupełnienie ubytku krwi krążącej,

• Zapobieganie encefalopatii - odsysanie krwi z żołądka, wlewy przeczyszczające, antybiotyki miejscowe,

• Pacjent powinien być brany pod uwagę jako kandydat do przeszczepu wątroby lub planowego leczenia,

10

Powodzenie

Niepowodzenie

Niepowodzenie

Powodzenie

Powtórzyć leczenie obliterujące

Doraźny zabieg operacyjny lub TIPS

Tamponada balonem lub leczenie farmakologiczne

Niepowodzenie

Powodzenie

Planowy zabieg operacyjny
lub
długotrwałe leczenie obliterujące

Doraźne leczenie obliterujące

Utrzymuje się

Zatrzymuje się

Krwawienie z żylaków przełyku

Wypłukanie żołądka / endoskopia

Ostre krwawienie z górnego odcinka p. pokarmowego







---