Problematyka

Nadciśnienia

Tętniczego

Medycyna Ratunkowa,

studia dzienne,

uzupełniające, II rok,

ćwiczenie nr 2

Nadciśnienie tętnicze

Jest jednym z najistotniejszych

czynników ryzyka chorób układu

krążenia. Skuteczne leczenie

nadciśnienia tętniczego ma kluczowe

znaczenie w prewencji

znaczenie w prewencji udaru mózgu,

udaru mózgu,

choroby wieńcowej, niewydolności

serca, niewydolności nerek

B. Wyrzykowski

Nadciśnienie tętnicze

Skuteczność wczesnego rozpoznania

choroby nadciśnieniowej i wdrożenia

postępowania leczniczego uległa

poprawie w ciągu ostatnich 20 lat

zarówno w krajach Ameryki Północnej, jak

i Europy. Pomimo wzrostu wykrywalności

i częstości leczenia, wyniki terapii są

dalekie od ideału. Odsetek osób

leczonych, u których uzyskano ciśnienie

poniżej 140/90 mmHg, wynosi ok. 27% w

USA, a

w Polsce nie przekracza 13%.

Nadciśnienie tętnicze -

historia



1903 r. T. Caldwell Janeway – pomiary ciśnienia

swoim pacjentom (nadciśnienie tętnicze powiązane z

udarem mózgu, niewydolnością serca i nerek);



1907r. M. Fischer (dyrektor Towarzystwa

Ubezpieczeniowego :”im wyższe ciśnienie tym wyższa

śmiertelność”);



1925r. (badanie na grupie 560 tys. osób,

amerykańskie towarzystwa ubezpieczeniowe);



1939r. Blood Pressure Study (1,3 mln osób);



1948 r. Framingham,



Pierwsze pomiaryw Polsce – lata ’50-te;



1971-1974 NHANES I;



1976-1980 NHANES II;



1988-1994 NHANES III…..

Nadciśnienie tętnicze

pierwotne i wtórne

W zależności od przyczyny wywołującej

wzrost ciśnienia tętniczego w ogólnej

populacji chorych z nadciśnieniem

tętniczym, wyróżnia się występujące

najczęściej (ok. 90-95 proc.)

nadciśnienie

pierwotne

, zwane inaczej samoistnym

oraz

wtórne

postacie (ok. 5 proc.) –

określane inaczej mianem objawowego.

A. Januszewicz

Nadciśnienie tętnicze

pierwotne

U przeważającej większości – ponad 90 proc.

chorych – nadciśnienie tętnicze ma charakter

pierwotny.

Pomimo znacznego postępu i

rozwoju badań prowadzonych w dziedzinie

nadciśnienia

pierwotnego

, określanego niekiedy

mianem samoistnego, przyczyny prowadzące

do jego rozwoju nie są w pełni wyjaśnione.

Nadciśnienie tętnicze stosunkowo rzadko jest

chorobą izolowaną, często współistnieje z

różnymi innymi zaburzeniami metabolicznymi

A. Januszewicz

Nadciśnienie tętnicze

pierwotne

Nadciśnienie pierwotne najczęściej

ujawnia się między 30. a 50. rokiem

życia, a obraz kliniczny niepowikłanego

nadciśnienia jest stosunkowo mało

typowy. Przez wiele lat odznacza się

zazwyczaj bezobjawowym przebiegiem i

nie powoduje uchwytnych dolegliwości.

Najczęściej rozpoznawane jest podczas

przypadkowego lub przeprowadzonego z

powodu ujawnienia się innej choroby

pomiaru ciśnienia tętniczego.

Nadciśnienie tętnicze

pierwotne

Objawy kliniczne pojawiają się zwykle w

zaawansowanym okresie nadciśnienia

pierwotnego, któremu towarzyszy rozwój

powikłań narządowych:

- przerostu mięśnia lewej komory,

- przyspieszenia rozwoju zmian miażdżycowych

w naczyniach, zwłaszcza w tętnicach szyjnych,

wieńcowych, nerkowych oraz w obrębie tętnic

kończyn dolnych,

- udaru mózgowego,

- upośledzenia funkcji nerek/rozwoju

niewydolności nerek,

- ostrego rozwarstwienia aorty.

Nadciśnienie tętnicze

wtórne

Nadciśnienie wtórne to podwyższenie

ciśnienia krwi jako objaw choroby

podstawowej, takiej jak przewlekłe

zapalenie nerek lub zaburzenie ich

ukrwienia, zaburzenia hormonalne,

miażdżyca naczyń krwionośnych.

W tej grupie chorych istnieje możliwość

wyleczenia nadciśnienia przez usunięcie

przyczyny

, na przykład rozszerzenie

zwężonej tętnicy nerkowej.

Nadciśnienie tętnicze

wtórne (przyczyny wg JNC

7, 2003)



Obturacyjny bezdech senny;



NT wywołane lekami lub innymi

substancjami;



Przewlekłe choroby nerek;



Pierwotny hiperaldosteronizm;



Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe;



Przewlekła terapia kortykosteroidami i

zespół Cushinga;



Guz chromochłonny;



Koarktacja aorty;



Choroby tarczycy lub prztarczyc.

Nadciśnienie tętnicze – zmiany

w naczyniach

Gdy występuje zaburzony

mechanizm regulujący stan

napięcia ściany naczyń tętniczych,

szczególnie tych o małym kalibrze

z rozbudowaną błoną mięśniową

dochodzi do nadmiernego w

stosunku do potrzeb wzrostu

napięcia mięśni.

Nadciśnienie tętnicze – zmiany w

naczyniach

Napływająca w wyniku skurczu serca

krew napotyka na coraz mniej
elastyczną, słabiej poddającą się
odkształceniom (mniej podatną), nazbyt
naprężoną ścianę naczynia. Nie dość,
że okrężne mięśnie naczyń są w stałym
naprężeniu, ale - na dodatek - jest ich
coraz więcej (proliferują). Pogrubieniu
ulega także tkanka łączna.

Nadciśnienie tętnicze – zmiany

w naczyniach

W rezultacie dokonuje się zasadnicza

zmiana geometrii i struktury naczyń
oporowych (remodelling). Jej wynikiem
jest zwiększenie oporów i co za tym
idzie - ciśnienia tętniczego.

Substancje regulujące ciśnienie

krwi w organizmie człowieka w

warunkach fizjologicznych:

Miejsce

wydzielania

Nazwa i działanie substancji

NERKI

renina (

↑ CT), prostaglandyny (↓CT), kininy (↓

CT)

NADNERCZ

Rdzeń - Adrenalina, noradrenalina (

↑ CT)

Kora – aldosteron

(

↑ CT), kortyzol

(

↑ CT)

MÓZG

Wazopresyna (

↑ CT)

SERCE

Przedsionkowy peptyd natriuretyczny

(↓ CT)

(wydalanie Na z moczem)

NACZYNI

(↓ CT)

(rozkurcz naczyń)

Endotelina (

↑ CT)

Tromboksan (

↑ CT)

(przyleganie płytek krwi do

ścian naczynia),

Prostacykliny

(↓ CT)

Patogeneza nadciśnienia

tętniczego

Patogeneza tego zjawiska jest

wieloczynnikowa. Podkreśla się rolę,

szczególnie we wczesnym okresie

nadciśnienia, zwiększonej

aktywności

układu współczulnego

, a

zmniejszonej - przywspółczulnego.
U części chorych stwierdza się

nadmiar katecholamin

we krwi,

zwłaszcza

noradrenaliny.

Patogeneza nadciśnienia

tętniczego

Zasadniczą rolę w patomechanizmie

nadciśnienia tętniczego odgrywa

nieprawidłowo

funkcjonujacy układ renina-angiotensyna (RA)

nerkach i innych narządach (szczególnie układ

RA oddziałujący wewnątrztkankowo).

Zaburzenia tego układu prawdopodobnie mają

genetyczną proweniencję.

Nadmierna aktywność

angiotensyny II

, najpewniej determinowana

genetycznie, prowadzi do natężonego skurczu

mięśniówki gładkiej naczyń, do przebudowy

ściany naczynia charakteryzującej się nadmierną

ilością mięśni oraz usztywniającej ścianę naczyń

tkanki łącznej.

Patogeneza nadciśnienia

tętniczego

Ważną rolę w powstawaniu i rozwoju

nadciśnienia tętniczego odgrywają zaburzenia
regulacji napięcia ścian naczyń tętniczych na
poziomie śródbłonka, a więc tam, gdzie
zachodzi bezpośredni kontakt krążącej krwi
ze ścianą naczyń tętniczych Obserwowana
jest nadmierna aktywność substancji
kurczących naczynia, zwłaszcza

endoteliny-1,

tromboksanu

oraz zwiększone hamowanie

wytwarzania substancji o działaniu
przeciwstawnym,

tlenku azotu (NO).

Klasyfikacja nadciśnienia

tętniczego wg zaleceń ESH/ESC

2007r.

Skurczowe

(mmHg)

Rozkurczowe

(mmHg)

< 120

<80

Optymalne

120-129

80-84

Prawidłowe

130-139

85-89

Wysokie

prawidłowe

140-159

90-99

Stopień 1 NT

160-179

100-109

Stopień 2 NT

≥

180

≥

110

Stopień 3 NT

≥

140

< 90

Izolowane NT

skurczowe

Izolowane nadciśnienie

skurczowe



Częste u osób starszych;



Wyłącznie podwyższone

ciśnienie skurczowe powyżej 140

mmHg;



Znacznie zwiększone ryzyko

rozwoju choroby wieńcowej,

zawału serca, udaru mózgu.

Klasyfikacja nadciśnienia

tętniczego (ESH/ESC 2007)

Gdy wartości skurczowego i

rozkurczowego ciśnienia tętniczego

mieszczą się w różnych kategoriach,

w ocenie całkowitego ryzyka

sercowo-naczyniowego, przy

podejmowaniu czy ocenie leczenia,

należy się kierować wartościami,

które należą do

wyższej kategorii

Klasyfikacja nadciśnienia

tętniczego (ESH/ESC 2007)

W obrębie

izolowanego skurczowego

ciśnienia tętniczego

wyróżnia się trzy stopnie

izolowanego skurczowego ciśnienia

tętniczego, według takich samych wartości

skurczowego ciśnienia tętniczego jak

stopniuje się skurczowo-rozkurczowe

ciśnienie tętnicze. Występowanie izolowanego

nadciśnienia skurczowego w połączeniu z

niskimi wartościami rozkurczowego ciśnienia

tętniczego (60-70 mmHg) należy uważać za

dodatkowy czynnik ryzyka.

Pomiar ciśnienia

tętniczego:



Gabinetowy (kliniczny)

2-krotny pomiar, po 5-10 minutach odpoczynku;

Standardowy mankiet: poduszka gumowa 12-13

cm/35cm (u dzieci i osób otyłych inne wymiary);

Pomiar na obu ramionach przy pierwszej wizycie,

następnie na kończynie, na której wartości

ciśnienia były wyższe.

Graniczne wartości ciśnienia prawidłowego

140/90 mmHg



Domowy

- 2 pomiary rano i 2 wieczorem, prawidłowe

wartości poniżej 135/85 mmHg

Pomiar ciśnienia tętniczego

24 - godzinny:

- Prawidłowe wartości – poniżej 125/80

mmHg (doba), poniżej 135/85 mmHg

(dzień), poniżej 120/70 mmHg (noc) lub

125/80 mmHg – średnia z całej doby.;

Umożliwia analizę rytmu ciśnienia z

oceną ciśnienia w nocy oraz określenie,

kiedy ciśnienie ma wartości

maksymalne;

Umożliwia ocenę działania leków

hipotensyjnych

Pomiar ciśnienia tętniczego

24 – godzinny –wskazania

kliniczne (ESH-RR 2003)



Podejrzenia NT „białego fartucha”;



Podejrzenie podwyższonych wartości

ciśnienia w nocy;



Ocena dobowego profilu ciśnienia;



Oporne nadciśnienie tętnicze;



Nadciśnienie w starszym wieku;



Ocena skuteczności leczenia;



Cukrzyca typu I;



Nadciśnienie w ciąży;



Diagnostyka hipotonii;



Zaburzenia funkcji układu

autonomicznego

Chronoterapia NT



Wysokość ciśnienia tętniczego nie jest u

człowieka stała w ciągu doby. W

warunkach fizjologicznych zmienia się od

20mmHg do 30mmHg.



Najwyższe wartości – rano, spada w

nocy;



Prawidłowy spadek ciśnienia tętniczego

w nocy powinien wynosić 10-20% w

stosunku do wartości dzinnych (dippers)

„

nadciśnienie białego

fartucha”

Termin ten dotyczy sytuacji, gdy podczas

pomiarów dokonywanych w gabinecie

lekarskim zawsze stwierdza się

podwyższone ciśnienie, natomiast jest

ono prawidłowe w domu (mniejsze niż

135/85 mmHg) i w czasie 24-godzinnego

monitorowania. Uważa się że osoby z tej

grupy stanowią znaczącą część populacji

z nadciśnieniem tętniczym.

Samodzielny pomiar

ciśnienia tętniczego

(PTNT):



Usiądź i odpocznij 5 minut przed pomiarem

i uwolnij ramię z krępującej odzieży.



Umieść poduszkę gumową mankietu na

ramieniu 3 cm powyżej zgięcia łokciowego

nad tętnicą (tak aby mankiet znajdował się

na wysokości serca).



Szybko wypełnij mankiet powietrzem.

Pamiętaj aby nie pompować mankietu ręką,

na której dokonujesz pomiaru.



Przyłóż stetoskop nad tętnicą w dole

łokciowym. Z mankietu powoli wypuszczaj

powietrze.



Pierwszy usłyszany ton oznacza ciśnienie

skurczowe, zniknięcie wszystkich tonów -

ciśnienie rozkurczowe. Gdy tony słychać aż

do 0 mm Hg za ciśnienie rozkurczowe,

przyjąć należy wartość odpowiadającą ich

ściszeniu.

Zalecenia dotyczące

domowych pomiarów CT

(ESH/ESC 2003)



Należy zalecać aparaty pomiarowe,

których dokładność została potwierdzona;



Nie potwierdzono dokładności żadnego ze

stosowanych aparatów do mierzenia CT

na nadgarstku;



Należy zalecać aparaty półautomatyczne

niż rtęciowe;



Pomiary powinny być wykonywane w

pozycji siedzącej po kilkuminutowym

odpoczynku;

c.d. Zalecenia dotyczące

domowych pomiarów CT

(ESH/ESC 2003)



Należy poinformować o możliwości dużej

zmienności uzyskiwanych wyników;



Należy unikać zalecania dokonywania zbyt

częstych pomiarów;



Pomiary ciśnienia przed zażyciem leku

pozwalają ocenić długość efektu

hipotensyjnego;



Niezbędny jest zapis dokonywanych pomiarów;



Należy przestrzec pacjenta przed samodzielną

modyfikacją leczenia.

Wartości graniczne nadciśnienia

tętniczego należy uważać za zmienne w

zależności od poziomu i profilu

całkowitego ryzyka sercowo-naczyniowego

(ESH/ESC 2007)

Prawidło

Wysokie

prawidło

Stopień

1. NT

Stopień

2. NT

Stopień

3. NT

Skurczowe RR

Rozkurczowe RR

120-129

80-84

mmHg

13-139

85-89

mmHg

140-159

90-99

mmHg

160-179

100-109

mmHg

≥

180

≥

110

mmHg

Bez czynników

ryzyka powikłań s-

Przeciętne

Nizeznaczn

zwiększone

Umiarkowa

nie

zwiększon

Znacznie

zwiększo

1-2 czynniki

ryzyka powikłań s-

Nieznaczni

zwiększone

Nieznacznie

zwiększone

Umiarkowa

nie

zwiększone

Umiarkow

anie

zwiększon

Bardzo

znacznie

zwiększo

3 lub więcej

czynników ryzyka

s-n, zespół

metaboliczny,

powikłania

narządowe lub

cukrzyca

Umiarkow

anie

zwiększone

Znacznie

zwiększone

Znacznie

zwiększone

Znacznie

zwiększon

Bardzo

znacznie

zwiększo

Rozpoznana

choroba układu s-

n lub choroba

nerek

Znacznie

zwiększone

Bardzo

znacznie

zwiększone

Bardzo

znacznie

zwiększone

Bardzo

znacznie

zwiększon

Bardzo

znacznie

zwiększo

Wartości docelowe ciśnienia

tętniczego

(ESH/ESC 2007)

Docelowa wysokość ciśnienia tętniczego do

której powinno być ono obniżone w toku leczenia

hipotensyjnego:

< 140/90 mmHg

140/90 mmHg

jeśli jest dobrze tolerowane u

wszystkich chorych na nadciśnienie tętnicze;

co najmniej

co najmniej < 130/80 mmHg

< 130/80 mmHg

u chorych z

nadciśnieniem tętniczym i współistniejącą

cukrzycą oraz u chorych charakteryzujących się

wysokim lub bardzo wysokim ryzykiem sercowo-

naczyniowym (np. chorzy po przebytym udarze

mózgu, zawale mięśnia sercowego, z

niewydolnością nerek, białkomoczem).

Powikłania narządowe

Nadciśnienie prowadzi do zmian w większości

narządów i tkanek. W szczególności narażone są:

Serce

W przebiegu nieleczonego lub leczonego

nieskutecznie nadciśnienia dochodzi do przerostu

lewej komory i jej niewydolności. Nadciśnienie

tętnicze sprzyja przyspieszonemu rozwojowi

choroby niedokrwiennej serca; jest ono jednym z

głównych czynników ryzyka zawału serca.

Nadciśnienie tętnicze jest przyczyną poważnych

arytmii serca.

Choroba wieńcowa

Choroba wieńcowa (choroba

niedokrwienna serca)

jest zespołem

chorobowym charakteryzującym się

stałym lub napadowym

niedokrwieniem serca spowodowanym

znaczącym zwężeniem (niekiedy -

zamknięciem) światła tętnic

wieńcowych, odżywiających mięsień

serca.

R. Feldman

Choroba wieńcowa

Istotą choroby jest stała lub okresowa

nierównowaga pomiędzy

zapotrzebowaniem mięśnia sercowego na

tlen i energię a możliwościami ich dostawy.

Nierównowaga ta szczególnie wyraźnie

zaznacza się w czasie wysiłku fizycznego

wykonywanego przez osobę dotkniętą

chorobą. Szybciej i silniej kurczące się

wówczas serce potrzebuje więcej tlenu.

Zwężone tętnice wieńcowe nie są w stanie

sprostać takiemu zapotrzebowaniu. W tej

sytuacji dochodzi do niedotlenienia mięśnia

sercowego.

Choroba wieńcowa

Podobne zjawisko zachodzi w

innych sytuacjach, w których

także zwiększa się

zapotrzebowanie serca na tlen,

np. w stanach gorączkowych

czy w nadczynności tarczycy.

Choroba wieńcowa

Z drugiej strony - zmniejszenie dostaw

tlenu przy niezmienionym nań

zapotrzebowaniu może także

doprowadzić do wystąpienia objawów

choroby wieńcowej. I tak, osoby z

chorobą niedokrwienną serca doznają

czasem bólów wieńcowych wysoko w

górach albo w czasie długotrwałego lotu

samolotem, kiedy ciśnienie

rozpuszczonego tlenu we krwi znacząco

się obniża

Niewydolność serca

jest to zespół

objawów spowodowanych

uszkodzeniem mięśnia sercowego. O

niewydolności mówimy gdy pojemność

minutowa serca i ciśnienie tętnicze nie

wystarczają do pokrycia aktualnych

potrzeb metabolicznych ustroju.

Niewydolność może dotyczyć prawej,

lewej komory lub obu tych komór

łącznie.

J. Roik

Niewydolność serca

Najczęstszą przyczyną jest wieloletnie

nadciśnienie tętnicze lub choroba wieńcowa,

szczególnie zaś przebyty zawał serca.

Rzadziej do niewydolności prowadzą wady

serca, zapalenie mięśnia serca, przewlekłe

choroby układu oddechowego (rozedma płuc,

przewlekłe zapalenie oskrzeli). Czasem nie

można określić przyczyny (idiopatycznym

(nieznany) czynnik uszkadzający).

We wszystkich tych przypadkach dochodzi do

osłabienia pracy serca

Powikłania narządowe

Mózg

Nadciśnienie tętnicze prowadzi do trwałych ubytków

w istocie białej i szarej kory. Jest przyczyną ostrych

niedokrwień mózgu, udarów niedokrwiennych i

wylewów krwi wewnątrzczaszkowych, oraz ostrej

encefalopatii nadciśnieniowej bez udaru.

Im wyższe ciśnienie, zarówno rozkurczowe, jak i

skurczowe, tym wyższe prawdopodobienstwo udaru.

Im dłużej trwa nadciśnienie, tym więcej stwierdza

się trwałych zmian w mózgu w badaniach

obrazujących ten narząd.

Udar mózgu a nadciśnienie

tętnicze

NT jest obok palenia tytoniu

najważniejszym, modyfikowalnym

czynnikiem ryzyka udaru. Istnieje liniowa

korelacja pomiędzy wysokością ciśnienia

skurczowego i rozkurczowego a ryzykiem

udaru.

Redukcja ciśnienia skurczowego o

Redukcja ciśnienia skurczowego o 10-12

10-12

mmHg

lub rozkurczowego o

lub rozkurczowego o 5-6 mmHg

5-6 mmHg

powoduje zmniejszenie ryzyka udaru nawet

o 40%.

40%.

Udar mózgu a nadciśnienie

tętnicze

Śmiertelność z powodu udaru w kolejnych dekadach życia w zależności od wyjściowej
wartości ciśnienia skurczowego i rozkurczowego (Prospective Studies Collaboration 2002)

Powikłania narządowe

Nerki

Nadciśnienie tętnicze prowadzi do

uszkodzenia nerek (nefropatii

nadciśnieniowej), do ich niewydolności.

Ponieważ nerki są narządami, które w

zasadniczy sposób wpływają na ciśnienie

tętnicze, ich uszkodzenie prowadzi do

dalszego pogłębienia się choroby

podstawowej.

Powikłania narządowe

Oczy

W nadciśnieniu tętniczym charakterystyczne są

zmiany w naczyniach siatkówki, widoczne podczas

badania dna oka. Na podstawie tych zmian można

określać stopień zaawansowania choroby.

We wczesnym okresie stwierdza się pogrubienie ścian

naczyń, sklerotyzację. W późniejszym

charakterystyczny jest objaw Gunna - poszerzenie

naczynia żylnego powyżej uciskającego je

stwardniałego i zwężonego naczynia tętniczego. W

bardzo zaawansowanym stadium choroby w

siatkówce pojawiają się krwawienia, ogniska

degeneracji. Podczas dramatycznego wzrostu

ciśnienia może dojść do obrzęku tarczy nerwu

wzrokowego.

Diagnostyka nadciśnienia

tętniczego

Postępowanie diagnostyczne u chorego z

NT powinno zmierzać do:

Określenia

Określenia wysokości ciśnienia

wysokości ciśnienia

chorego na

podstawie wielokrotnych pomiarów;

Ustalenia

Ustalenia przyczyny nadciśnienia

przyczyny nadciśnienia

(pierwotne, czy wtórne?);

Poszukiwanie innych

Poszukiwanie innych czynników ryzyka

czynników ryzyka

sercowo-naczyniowego

, wykrycia

, wykrycia powikłań

powikłań

narządowych

, czy współistnieją inne stany

chorobowe?

Jakie jest zatem

Jakie jest zatem globalne ryzyko powikłań

globalne ryzyko powikłań

sercowo-naczyniowych?

Nadciśnienie tętnicze czasem przez

dłuższy czas może przebiegać bez żadnych

odczuwalnych objawów klinicznych.

Podwyższone ciśnienie stwierdzane jest

wtedy przypadkowo (to dlatego

wykrywalność tej choroby jest niska).

Często jednak chorzy dość wcześnie

odczuwają poranne bóle z tyłu głowy,

zawroty głowy, gorzej tolerują wysiłek

fizyczny: w czasie większego wysiłku

pojawia się uczucie duszności i kołatania

serca.

Postępowanie

diagnostyczne w NT

Chory z nadciśnieniem tętniczym

Diagnostyka

Określenie wysokości ciśnienia

tętniczego;

Identyfikacja wtórnych przyczyn

nadciśnienia;

Określenie globalnego ryzyka powikłań

sercowo-naczyniowych.

Elementy postępowania

diagnostycznego

Chory z nadciśnieniem tętniczym:

Diagnostyka

Powtarzane pomiary ciśnienia;

Badanie podmiotowe;

Badanie przedmiotowe;

Badania laboratoryjne;

Badania obrazowe.

Elementy postępowania

diagnostycznego



Badanie podmiotowe

- Wywiad zebrany od chorego

powinien uwzględnić objawy będące

następstwem powikłań narządowych.

Wywiad rodzinny;

Informacje o stosowanych lekach

hipotensyjnych i innych;

Tryb życia pacjenta, warunki pracy,

sposób odżywiania, nałogi…

Elementy postępowania

diagnostycznego



Badanie przedmiotowe

Ocena BMI;

Obwód talii;

Ocena dna oka (wybroczyny, obrzęk,

nie koniecznie zwężenia tętnic

siatkówki)

Elementy postępowania

diagnostycznego



Badania laboratoryjne i obrazowe

Badania podstawowe

: stężenie glukozy na

czczo; stężenie cholesterolu całkowitego, HDL,

LDL i TG; stężenie sodu, potasu, kreatyniny;

morfologia krwi, badanie ogólne moczu, EKG;

Badania zalecane

: badanie

echokardiograficzne; ocena funkcji nerek;

oznaczanie białka c-rekatywnego; USG-tetnic

szyjnych; ocena ilościowa białkomoczu,

oznaczanie wskaźnika kostka-ramię.

Badanie chorego z

nadciśnieniem tętniczym



CELE:

Identyfikacja przyczyn nadciśnienia;

Ocena ryzyka incydentów sercowo

naczyniowych:

Stopień nadciśnienia;

Inne czynniki ryzyka;

Powikłania narządowe;

Choroby współistniejące.

Grupy ryzyka

Na podstawie wysokości ciśnienia tętniczego,

dodatkowych czynników ryzyka, występowania

zmian narządowych oraz współistnienia innych

chorób możliwe jest

chorób możliwe jest określenie ryzyka

określenie ryzyka

wystąpienia incydentu sercowo-naczyniowego w

ciągu najbliższych 10 lat.

Stanowisko WHO/ISH

wyodrębnia następujące grupy ryzyka:



grupa małego ryzyka (prawdopodobieństwo

wystąpienia incydentu poniżej 15%)



grupa średniego ryzyka (ryzyko 15-20%)



grupa dużego ryzyka (ryzyko 20-30%)



grupa bardzo dużego ryzyka (ryzyko powyżej

30%).

Grupy ryzyka

Do grupy

Do grupy małego ryzyka

małego ryzyka

należą chorzy z

nadciśnieniem tętniczym pierwszego stopnia

bez jakichkolwiek dodatkowych czynników

ryzyka.

Grupa

Grupa średniego ryzyka

średniego ryzyka

obejmuje chorych z

nadciśnieniem drugiego stopnia bez

dodatkowych czynników ryzyka oraz z

nadciśnieniem pierwszego i drugiego stopnia

z 1 lub 2 dodatkowymi czynnikami ryzyka.

Grupy ryzyka

Do grupy

Do grupy dużego ryzyka

dużego ryzyka

należą:

•

chorzy z nadciśnieniem pierwszego lub drugiego

stopnia z 3 lub więcej czynnikami ryzyka,

cukrzycą lub zmianami narządowymi

•

chorzy z nadciśnieniem trzeciego stopnia bez

dodatkowych czynników ryzyka.

Grupa

Grupa bardzo dużego ryzyka

bardzo dużego ryzyka

obejmuje:

•

chorych z nadciśnieniem trzeciego stopnia i

przynajmniej jednym czynnikiem ryzyka

•

wszystkie przypadki nadciśnienia, którym

towarzyszą wyżej wspomniane choroby układu

krążenia lub nerek.

Grupy ryzyka

Do zakwalifikowania do grupy wysokiego lub

bardzo wysokiego ryzyka

wystarczy zatem

spełnienie

spełnienie jednego

jednego

z poniższych warunków:

•

nadciśnienie tętnicze trzeciego stopnia;

•

występowanie trzech lub więcej

dodatkowych czynników ryzyka;

•

występowanie powikłań sercowo-

narządowych nadciśnienia ;

•

występowanie cukrzycy;

•

występowanie jawnej klinicznie choroby

układu krążenia lub nerek.

Algorytm postępowania u chorego

z nadciśnieniem tętniczym według

zaleceń PTNT

Algorytm postępowania w

nadciśnieniu tętniczym -

ESC

Oceń bezwzględne ryzyko zgonu z przyczyn s.-n. na podstawie SCORE

Ryzyko < 5%

Brak powikłań narządowych

DBP 90-109 mmHg i (lub)

SBP 140-179 mmHg

Ryzyko≥ 5%

DBP ≥ 90 mmHg i (lub)

SBP ≥ 140 mmHg

DBP ≥ 110 mmHg i (lub)

SBP ≥ 180 mmHg

Ryzyko <5%

Obecne powikłanie narządowe

DBP≥≥90 mmHg i (lub)

SBP≥140 mmHg

BP<140/90 mmHg

Utrzymuj zalecenia odnośnie stylu życia,
Wizyty kontrolne co rok

DBP 90-94

I (lub)

SBP 140-149 mmHg

Zalecenia intensywniejszych zmian stylu życia,

Leczenie farmakologiczne jeśli preferowane przez chorego

DBP≥95

Lub (i)

SBP ≥ 150 mmHg

Zalecenia zmian stylu

Życia i leczenie farmakologiczne

Zalecenia zmian stylu życia i

Leczenie farmakologiczne

Zalecenie zmian stylu życia

I szybkieleczenie farmakologiczne

Niezależnie od wielkości ryzyka

całkowitego

Leczenie farmakologiczne

Zalecenia intensywniejszych zmian

Stylu życia

Leczenie (ESH/ESC

2007)



Niefarmakologiczne

„

modyfikacja stylu życia” prowadzi do:

obniżenia ciśnienia tętniczego krwi;

korzystnie wpływa na czynniki ryzyka rozwoju

chorób układu sercowo-naczyniowego.

Leczenie niefarmakologiczne powinno być

prowadzone niezależnie od leczenia

farmakologicznego.



Farmakologiczne

(diuretyki, bata-adrenolityki,antagoniści

wapnia, inhibitory konwertazy angiotensyny,

antagoniści receptorów angiotensyny II,…)

Leczenie

farmakologiczne



Leki moczopędne (diuretyki)

obniżają

ciśnienie poprzez zwiększenie wydalania

wody i soli przez nerki;



Beta-blokery

zmniejszają ciśnienie przez

zmniejszenie siły jego skurczu i zwolnienie

częstotliwości serca;



Alfa-blokery

– chronią tętnice przed

działaniem noradrenaliny, która kurczy

naczynia i podnosi ciśnienie; powodują

rozszerzenie tętniczek, co prowadzi do

obniżenia ciśnienia krwi.

Leczenie

farmakologiczne



Inhibitory konwertazy angiotensyny

hamują

wytwarzanie angiotensyny, co powoduje

rozszerzenie tętniczek i obniżenie ciśnienia

krwi;



Antagoniści receptorów angiotensyny II-

chroni naczynia przed wpływem angiotensyny;



Antagoniści wapnia

hamują przechodzenie

wapnia do wnętrza komórek mięśniowych

regulujących napięcie ścian tętniczek.

Zmniejszenie zawartości wapnia w tych

komórkach powoduje rozszerzenie drobnych

tętniczek i obniżenie ciśnienia krwi.

PROGI LECZENIA

Leczenie nadciśnienia

tętniczego należy rozpocząć gdy

przekracza ono:

140/90

mmHg u większości

pacjentów ;

130/80

u pacjentów wysokiego

ryzyka.

Kiedy wdrożyć leczenie?

Możliwości kojarzenia

leków

Nadciśnienie tętnicze a

statyny

Statyny mają dobroczynny

wpływ na kontrolę ciśnienia

tętniczego u osób leczonych

lekami obniżającymi ciśnienie

tętnicze, ale u osób

nieprzyjmujących takich leków.

Am.J.Hypert. 2007,20,s.37

Leczenie

niefarmakologiczne

(ESH/ESC 2007):



Zaprzestanie palenia tytoniu,



Redukcja masy ciała,



Ograniczenie nadmiernego spożycia alkoholu,



Zwiększenie aktywności fizycznej (obniża

ciśnienie o 4-9 mm Hg, pomaga zredukować

nadwagę),



Ograniczenie spożycia soli (nie więcej niż 6g

soli kuchennej na dobę),



Zwiększenie spożycia owoców i warzyw,

zmniejszenie spożycia tłuszczów nasyconych i

całkowitego spożycia tłuszczów.

Palenie papierosów

Stanowi jeden z najważniejszych czynników

ryzyka sercowo-naczyniowego.

Zaprzestanie palenia – najistotniejsze

podczas leczenia niefarmakologicznego

Nadciśnienia Tętniczego!

W 24-godzinnych automatycznych zapisach

ciśnienia tętniczego wykazano krótkotrwałe

zwyżki po wypaleniu kolejnych papierosów;

Przewlekłe palenie zwiększa ryzyko rozwoju

nadciśnienia skurczowego u osób starszych.

R. Szczęch

Badanie DASH (Dietary

Approaches to Stop

Hypertension).

Skład diety zwyczajowej i hipotensyjnej zastosowanej w badaniu

DASH, w nawiasach wielkość średniego rzeczywistego spożycia.

Dieta/składniki

odżywcze

Zwyczajowa

Hipotensyjna

% energii z tłuszczu

37 (35,7)

27 (25,6)

% energii z NKT

16 (14,1)

6 (7,0)

% energii z

węglowodanów

48 (50,5)

55 (56,5)

% energii z białka

15 (13,8)

18 (7,9)

Cholesterol mg/24h

300 (233)

150 (151)

Błonnik mg/24h

Potas mg/24h

1700 (1752)

4700 (4451)

Magnez mg/24h

165 (176)

500 (480)

Wapń mg/24h

450 (443)

1240 (1265)

Sód mg/24h

3000 (3028)

3000 (2859)

Badanie DASH (Dietary

Approaches to Stop

Hypertension).

Dieta obfita w owoce,warzywa (K)

niskotłuszczowe produkty mleczne

(Ca), charakteryzująca się obniżoną

ilością energii pochodzącej z

tłuszczów ogółem, szczególnie z NKT,

istotnie obniża ciśnienie tętnicze:

skurczowe o około

skurczowe o około 7%,

7%,

rozkurczowe o

około

około 6%.

6%.

Odpowiednia dieta w

nadciśnieniu tętniczym



Zaprzestać dosalania pokarmów – zstąpić sól

innymi przyprawami;



Jedzenie dużej ilości owoców i warzyw,

świeżych i bogatych w potas (banany,

pomidory, ziemniaki, fasola, groch, szpinak);



Spożywanie zup przygotowanych z warzyw;



Spożywanie mięsa z drobiu, gotowanych ryb,

gruboziarnistych kasz, ryżu;



Desery z sałatek owocowych, budyni z

chudego mleka;

Odpowiednia dieta w

nadciśnieniu tętniczym



Spożywanie pieczywa pełnoziarnistego lub

chrupkiego, płatków kukurydzianych,



Spożywanie chudych jogurtów, serów, białka

jajek;



Wskazane orzechy włoskie i migdały;



Zalecane jest picie mleka

niskotłuszczowego, soków z warzyw, herbaty

bez cukru, ograniczyć kawę;



Unikanie potrwa bogatych w sól: fast food,

chrupek, chipsów, krakersów …

Aktywność fizyczna a

nadciśnienie tętnicze

U osób prowadzących siedzący tryb życia ryzyko rozwoju

nadciśnienia tętniczego jest o

nadciśnienia tętniczego jest o 20-50%

20-50%

większe niż u osób

aktywnych fizycznie i sprawnych ruchowo. Ciśnienie

tętnicze można obniżać poprzez regularne, umiarkowane,

aerobowe ćwiczenia fizyczne, stosowane systematycznie

przez 30-45 minut 3-4 razy w tygodniu (spacery

energicznym krokiem). Ćwiczenia takie powodują wzrost

zapotrzebowania na tlen o 40-60% w porównaniu do zużycia

spoczynkowego. Jeśli nadciśnienie tętnicze jest jedyną

chorobą rozpoznaną u danej osoby, może ona bezpiecznie

samodzielnie zwiększyć swoją aktywność fizyczną,

natomiast, gdy współistnieją u niej inne choroby sercowo-

naczyniowe o wielkości wysiłku powinien zadecydować

lekarz.

M. Kozłowska-Wojciechowska

Spożycie alkoholu a

nadciśnienie tętnicze

Spożywany w nadmiarze jest istotnym czynnikiem

rozwoju ryzyka nadciśnienia tętniczego. U osób z

nadciśnieniem może być przyczyną oporności na

leczenie hipotensyjne oraz stanowić bardzo

istotny czynnik udaru mózgu. Spożycie alkoholu

nie powinno przekraczać 30 ml etanolu dziennie,

u osób szczupłych, u kobiet, dawka bezpieczna

powinna być zmniejszona o połowę.

Najbardziej niebezpieczne są duże, jednorazowe

dawki alkoholu!!

(wzrost aktywności płytek, wzrost stężenia

fibrynogenu, spadek aktywności fibrynolitycznej

osocza).

Częstość nadciśnienia

tętniczego i świadomość

choroby

Kraj

Częstość nadciśnienia w %

Świadomość

choroby w %

ogółem

Mężczyźni

Kobiety

Ogółem

Anglia

41,5

33,3

38.0

46,2

Francja

41,0

Hiszpania

46,2

44,3

45,1

44,5

Polska

(NATPOL

PLUS)

29,0

67,0

Kanada

26,0

18,0

22,0

58,0

USA

27,1

30,1

28,7

68,9

B. Wyrzykowski, T. Zdrojewski

Ocena skuteczności terapii

hipotensyjnej

Kraj

Nieleczeni w

Leczeni w %

Dobrze

kontrolowane

ciśnienie krwi

w %

Anglia

68,2

31,8

9,3

Francja

40,5

59,5

14,3

Hiszpania

68,0

32,0

5,0

Kanada

61,0

43,0

16,0

USA

41,6

58,4

31,0

B. Wyrzykowski, T.
Zdrojewski

Rozpowszechnienie

nadciśnienia tętniczego w

Polsce w roku 2002

Epidemiologia NT w Polsce

(WOBASZ)

Częstość nadciśnienia:- Mężczyźni – 42,1%,

Kobiety – 32,9%;

Optymalne wartości (poniżej 120/80 mmHg)

stwierdzono u 12% mężczyzn (u kobiet 30%);

Ciśnienie wysokie prawidłowe – mężczyźni –

27%, kobiety – 16%;

Województwo wielkopolskie i śląskie

najwyższy odsetek osób z NT– 37-38%

♀,49-

50% ♂), najlepiej sytuacja przedstawia się w

przypadku mężczyzn w województwie

lubelskim (24%) a kobiet w Łódzkim i

lubelskim(24%).

Epidemiologia NT w Polsce

(WOBASZ)

Odsetek prawidłowo kontrolowanego

nadciśnienia tętniczego w Polsce wynosił

14,1%

i był zróżnicowany w zależności od płci.

U mężczyzn odsetek skutecznie leczonych

hipertoników wynosił

hipertoników wynosił 10%

10%

a u kobiet

a u kobiet 16%.

16%.

W poszczególnych regionach:

Mężczyźni - od 5% (wielkopolskie,

dolnośląskie) do 14% (małopolskie);

Kobiety – od 10% (lubuskie) do 29%

(małopolskie).

Epidemiologia NT w Polsce

(WOBASZ)

Częstość NT w Polsce w populacji badania

WOBASZ wynosiła około 36%, co stanowi

wartość pośrednią pomiędzy rozwiniętymi

krajami Europy (Niemcy 55%, Finlandia

49%, Hiszpania 47%) a krajami Ameryki

Północnej (USA 28%, Kanada 27%).

Odsetek ten jest niższy niż obliczony na

podstawie badań NATPOL II 1997 r (44%)

ale wyższy niż w badaniu NATPOL PLUS z

2002 r (30%).

Epidemiologia NT w Polsce

(WOBASZ)

Odsetek chorych z kontrolowanym

nadciśnieniem tętniczym był niski (10% u

mężczyzn i 16% u kobiet), ale stanowi to

istotny postęp w porównaniu z badaniem

Pol-MONICA (odpowiednio 6,5 oraz 8%) i

potwierdzenie badania NATPOL PLUS,

gdzie kontrola ciśnienia w całej populacji

wynosiła 12%. Skuteczność leczenia

nadciśnienia tętniczego w Polsce jest

zbliżona do krajów Europy.

Document Outline

Slide 1
Slide 2
Slide 3
Slide 4
Slide 5
Slide 6
Slide 7
Slide 8
Slide 9
Slide 10
Slide 11
Slide 12
Slide 13
Slide 14
Slide 15
Slide 16
Slide 17
Slide 18
Slide 19
Slide 20
Slide 21
Slide 22
Slide 23
Slide 24
Slide 25
Slide 26
Slide 27
Slide 28
Slide 29
Slide 30
Slide 31
Slide 32
Slide 33
Slide 34
Slide 35
Slide 36
Slide 37
Slide 38
Slide 39
Slide 40
Slide 41
Slide 42
Slide 43
Slide 44
Slide 45
Slide 46
Slide 47
Slide 48
Slide 49
Slide 50
Slide 51
Slide 52
Slide 53
Slide 54
Slide 55
Slide 56
Slide 57
Slide 58
Slide 59
Slide 60
Slide 61
Slide 62
Slide 63
Slide 64
Slide 65
Slide 66
Slide 67
Slide 68
Slide 69
Slide 70
Slide 71
Slide 72
Slide 73
Slide 74
Slide 75
Slide 76
Slide 77
Slide 78
Slide 79
Slide 80
Slide 81

Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
Problemy zdrowotne z nadciśnieniem tętniczym wykład 2
PROBLEMY PIELĘGNACYJNE CHOREGO Z NADCIŚNIENIEM TETNICZYM I DZIAŁANIA PIELĘGNIARSKIE, MEDYCYNA O, INT
Problemy zdrowotne z nadciśnieniem tętniczym wykład 2
WPŁYW STRESU NA NADCIŚNIENIE TETNICZE
Nadciśnienie tętnicze (3)
09 Nadciśnienie tętnicze
Nadcisnienie tetnicze 3
Leki stosowane w terapii nadciśnienia tętniczego
nadcisnienie tetnicze 2
Niewydolność serca i nadciśnienie tętnicze klinika i pielęgnowanie
Patomechanizm nadciśnienia tętniczego w niewydolności nerek Ż Chatys
Ostre stany kardiologiczne w przebiegu nadciśnienia tętniczego(1), różne, ►Medycyna-Fizykoterapia,Ps
Leki stosowane w nadciśnieniu tętniczym-powtórzenie (1), Szkoła
pacjent z nadcisnieniem tetniczym w wieku podeszlym
nadciśnienie tętnicze krwi, interna
Nadciśnienie tętnicze, Nefrologia(1)
Nadciśnienie tętnicze u dzieci i młodzieży Choroby serca i naczyń

więcej podobnych podstron

Problematyka Nadciśnienia Tętniczego

Document Outline