USPRAWNIANIE

USPRAWNIANIE

W CHOROBACH

W CHOROBACH

UKŁADU NERWOWEGO

UKŁADU NERWOWEGO

Rehabilitacja w stwardnieniu rozsianym

Rehabilitacja w stwardnieniu rozsianym

Rehabilitacja chorych na stwardnienie rozsiane (sclerosis

multiplex - SM) ma do spełnienia zadania medyczne i

społeczne. Jest to związane co najmniej ze średnim stopniem

niesprawności

ruchowej

oraz

obniżeniem

funkcji

intelektualnych, występujących u znacznej większości chorych

na tę chorobę. Rodriguez i wsp. w populacyjnych badaniach w

USA stwierdzili u 60% chorych średni stopień funkcjonalnej

niesprawności, ocenionej na podstawie rozszerzonej skali

niewydolności ruchowej (Expanded Disability Status Scale -

EDSS) według Kurtzkego. Zdaniem McIntosh-Michaelis i wsp.

46% chorych w Wielkiej Brytanii wykazywało obniżenie funkcji

intelektualnych w skali Wechslera. W Polsce wartości te są

przypuszczalnie zbliżone, aczkolwiek odsetek chorych na SM ze

średnią funkcjonalną niesprawnością i co najmniej z bardzo

lekkimi zmianami psychoorganicznymi może być jeszcze

wyższy. Stanowi to tym większą podstawę do wczesnej,

kompleksowej i ciągłej rehabilitacji chorych na SM.

Usprawnianie ruchowe

Usprawnianie ruchowe

stanowi jedną z podstawowych

składowych kompleksowej rehabilitacji i ma za zadanie :



poprawę ogólnej kondycji fizycznej,



poprawę siły poszczególnych grup mięśniowych,



poprawę koordynacji ruchów,



poprawę równowagi,



normalizację napięcia mięśniowego,



utrzymanie możliwie pełnego zakresu ruchów czynnych i
biernych.

Systematyczne ćwiczenia ruchowe:



zwalniają zanik mięśni i układu kostno-stawowego,



zapobiegają rozwojowi osteoporozy,



zapobiegają zmianom żylno-zakrzepowym,



zapobiegają odleżynom,



zapobiegają dysfunkcjom w układzie pokarmowym,



zapobiegają dysfunkcjom w układzie moczowym.

W stwardnieniu rozsianym w żadnej z proponowanych metod

leczenia

farmakologicznego

nie

udowodniono

działania

prowadzącego do wyleczenia ani nawet do pewnego

zahamowania naturalnego przebiegu choroby. Jednak w

ograniczonym okresie niektóre z metod farmakoterapii dają

korzystne efekty i są zalecane w leczeniu stwardnienia

rozsianego. Z wielu badań wynika, że steroidy w leczeniu

zwłaszcza rzutów choroby działają korzystniej w porównaniu z

placebo, są więc powszechnie stosowane. Obecnie najczęściej

podaje się dożylnie metylprednizolon, interferon, oraz octan

glatyrameru. W trakcie badań są inne leki, np. kladrybina,

mitoksantron. W leczeniu powikłań z różnym powodzeniem

stosuje się leczenie objawowe (tab. 1.9). Zawsze jednak należy

się liczyć z powikłaniami leczenia farmakologicznego, głównie

ze względu na przewlekły charakter choroby, a więc

konieczność powtarzania kuracji.

W stwardnieniu rozsianym w żadnej z proponowanych metod

leczenia

farmakologicznego

nie

udowodniono

działania

prowadzącego do wyleczenia ani nawet do pewnego

zahamowania naturalnego przebiegu choroby. Jednak w

ograniczonym okresie niektóre z metod farmakoterapii dają

korzystne efekty i są zalecane w leczeniu stwardnienia

rozsianego. Z wielu badań wynika, że steroidy w leczeniu

zwłaszcza rzutów choroby działają korzystniej w porównaniu z

placebo, są więc powszechnie stosowane. Obecnie najczęściej

podaje się dożylnie metylprednizolon, interferon, oraz octan

glatyrameru. W trakcie badań są inne leki, np. kladrybina,

mitoksantron. W leczeniu powikłań z różnym powodzeniem

stosuje się leczenie objawowe. Zawsze jednak należy się liczyć z

powikłaniami leczenia farmakologicznego, głównie ze względu

na przewlekły charakter choroby, a więc konieczność

powtarzania kuracji.

Podobnie jak w leczeniu farmakologicznym, również przy
stosowaniu kompleksowej rehabilitacji nie uzyskuje się
wyleczenia,

aczkolwiek,

prawidłowo

stosowane

metody

fizjoterapii są pozbawione działań ubocznych.

Odpoczynek i małą aktywność fizyczną zaleca się jedynie w
okresie wyraźnych zaostrzeń choroby, chociaż i wówczas
łagodna

i

stopniowo

wprowadzana

kinezyterapia

ma

podstawowe znaczenie w profilaktyce zmian z nieczynności i
wynikających z tego powikłań oraz korzystnie wpływa na stan
psychiczny chorego.

Fizjoterapia

Fizjoterapia

,

, której celem jest zapobieganie utracie

aktywności i przywracanie aktywności zaburzonej przez
niedowłady, spastyczność i zaburzoną koordynację ruchów
jest podstawową metodą objawowego leczenia chorych z SM.

Fizjoterapia

Fizjoterapia

,

, której celem jest zapobieganie utracie

aktywności i przywracanie aktywności zaburzonej przez
niedowłady, spastyczność i zaburzoną koordynację ruchów
jest podstawową metodą objawowego leczenia chorych z SM.

Metody wykorzystywane w fizjoterapii chorych na SM

Metody wykorzystywane w fizjoterapii chorych na SM

:

1.

Spastyczność



elektroterapia



wybrane zabiegi- krioterapia



masaż- zabiegi wodne



ćwiczenia relaksujące



ćwiczenia w odciążeniu



ćwiczenia na przyrządach



muzykoterapia



hipoterapia

2.

Ataksja



ćwiczenia Frenkla



hipoterapia



terapia zajęciowa

3.

Męczliwość



stopniowane ćwiczenia fizyczne



ćwiczenia w odciążeniu



dozowany odpoczynek



muzykoterapia

4.

Zaburzenia funkcji pęcherza moczowego



diagnostyka rodzaju zaburzeń



ćwiczenia ogólnokondycyjne



ćwiczenia Kegla



elektrostymulacja dna miednicy lub wypieracza pęcherza

5.

Zaburzenia seksualne



ćwiczenia ogólnokondycyjne



muzykoterapia

6.

Napadowe objawy ruchowe i czuciowe



elektrostymulacja gałęzi nerwu V



laseroterapia



krioterapia

7.

Bóle



dobrane fizykalne zabiegi przeciwbólowe



masaż klasyczny, podwodny



ćwiczenia fizyczne



terapia ułożeniowa

Rozwój wiedzy dotyczącej plastyczności o.u.n., możliwości i
mechanizmów reedukacji ruchowej wymaga świadomego jej
stosowania przez fizjoterapeutę, ale też przez pacjenta i jego
rodzinę (opiekunów). Leczenie ruchem musi być więc
nastawione na promowanie celowych ruchów, będących częścią
normalnej dziennej aktywności, i zaprogramowane na całą
dobę. Fizjoterapia jako istotny element kompleksowej
rehabilitacji jest szczególnie ważna ze względu na profilaktykę
następstw ograniczonej aktywności i bezczynności.

Następstwa ograniczonej aktywności i bezczynności u

Następstwa ograniczonej aktywności i bezczynności u

chorych na stwardnienie rozsiane

chorych na stwardnienie rozsiane :

1. Układ nerwowy



utrata zainteresowań,



zaburzenia nastroju, apatia, depresja,



zaburzenia intelektualne, postępujące otępienie,



zaburzenia psychoruchowe,



zespół przewlekłego znużenia.

2. Narząd ruchu



obniżenie siły mięśniowej,



zaburzenia napięcia mięśni,



zanik mięśni z nieczynności,



ograniczenie ruchomości w stawach,



zaburzenia gospodarki mineralnej, osteoporoza,

3. Układ oddechowy



spłycenie oddechu,



zaburzenia wentylacji,



nieżyt górnych dróg oddechowych,



odoskrzelowe zapalenie płuc.

4. Układ krążenia



upośledzenie przepływu krwi - zaburzenia perfuzji,



niedotlenienie tkanek,



żylna choroba zakrzepowo-zatorowa.

5. Układ moczowo-płciowy



obniżenie czynności wydalniczej,



przewlekłe zakażenia dróg moczowych,



skłonność do kamicy nerkowej,



zaburzenia seksualne.

6. Układ pokarmowy



zaburzenia perystaltyki jelit,



zaburzenia wchłaniania – awitaminoza,



skłonność do zaparć.

7. Skóra



zmiany troficzne,



skłonność do odleżyn – wtórne zakażenia.

Chorzy na SM stanowią grupę, w której powinny być
realizowane wszystkie klasyczne cechy polskiej szkoły
rehabilitacji. Jest to tym bardziej istotne, że dotychczas nie jest
znana etiologia schorzenia, a leczenie farmakologiczne
sprowadza się do leczenia objawowego i intensywnego leczenia
w okresie zaostrzeń choroby, nadal wywołującego jednak wiele
kontrowersji.

Leczenie objawowe stwardnienia rozsianego

Leczenie objawowe stwardnienia rozsianego -

farmakoterapia:

farmakoterapia:

1.

Spastyczność



baklofen



diazepam



dantrolen



wigabanina



tyzanidyna



mydokalm



lokalne blokady nerwów: fenol, toksyna botulinowa

2.

Ataksja



izoniazyd



karbamazepina

3.

Męczliwość



amantadyna



pemolina



antagoniści wapnia

4.

Zaburzenia funkcji pęcherza moczowego



oksybutonina, ditropan, no-spa

Pęcherz wiotki:



dezmopresyna, urecholina, polstygmina



cewnikowanie przerywane



cewnik na stałe



antybiotykoterapia celowana

5.

Zaburzenia seksualne



papaweryna



johimbina



prostaglandyny

6.

Napadowe objawy ruchowe i czuciowe



karbamazepina



baklofen



diazepam

7.

Bóle



amitryptylina



karbamazepina, fenytoina



baklofen

8.

Wahania temperatury



aminofenazon

Tak więc niezależnie od tego, czy rozpoznanie choroby jest
pewne, czy tylko prawdopodobne, wszyscy chorzy powinni być
poddani wczesnej fizjoterapii i objęci szeroko rozumianą
rehabilitacją. Dotyczy to zarówno chorych z pierwszymi
objawami choroby, jak i tych, którzy mają klinicznie pewną
diagnozę, gdyż rehabilitacja musi być rozpoczynana wcześnie i
niezależnie od procesu diagnostycznego. Chorzy muszą być
usprawniani stale, i to zarówno w okresie zaostrzeń - rzutów, jak
i w okresie między rzutami, bądź też niezależnie od typu
przebiegu w sposób ciągły. Coraz liczniejsze doniesienia
wykazują, że aktywny tryb życia ma korzystny wpływ na
przebieg choroby, występowanie rzutów i utrzymanie ogólnej
sprawności chorego. Omówione zasady odnoszą się do
wszystkich chorych niezależnie od rozpoznania, jego pewności i
przebiegu choroby.

Istotnym elementem rehabilitacji chorych z SM jest
kompleksowość postępowania. Dotyczy ona udziału w procesie
rehabilitacji zespołu specjalistów lekarzy, psychologów,
fizjoterapeutów, ergoterapeutów, pracowników socjalnych,
pielęgniarek, opiekunek społecznych, a także stosowania
kinezyterapii z fizykoterapią, ergoterapii połączonej często z
preorientacją zawodową, zwłaszcza u ludzi młodszych, i z
zatrudnieniem. Stosuje się też różne formy klimatoterapii i
balneoterapii, a leczenie sanatoryjne jest już często
uwzględniane w planowaniu ciągłej rehabilitacji. Nowe
wykorzystywane metody to hipoterapia, krioterapia skrajnie
niską temperaturą, psychoterapia i szeroko rozumiana
socjoterapia. Chorzy z SM wymagają rehabilitacji ciągłej.
Powinna ona być zapewniona przez instytucje do tego powołane
- szpitale, oddziały rehabilitacji, a zwłaszcza neurorehabilitacji,
szpitale uzdrowiskowe, poradnie rehabilitacyjne, gabinety
rehabilitacyjne,

gabinety

fizjoterapii,

warsztaty

terapii

zajęciowej, a również przez aktywne włączenie się środowiska i
samych chorych w program rehabilitacji.

Szczególnie istotne w tej grupie chorych są: dokładna ocena i
dokumentowanie

stanu

pacjenta

dotyczące

deficytów

neurologicznych, zaburzeń funkcjonalnych, jakości życia i
aktywności choroby. Wykorzystuje się skalę numeryczną
(Cendrowskiego), skalę Kurtzkego (EDSS) i wskaźnik aktywności
choroby (WA - iloraz oceny w skali Kurtzkego przez czas trwania
choroby w latach). Ocena jest uzupełniana według wskaźnika
Barthel i skali Ashwortha (napięcia mięśniowego) oraz
logarytmiczną skalą bólu.

Rozszerzona skala niewydolności ruchowej Kurtzkego

Rozszerzona skala niewydolności ruchowej Kurtzkego

(EDSS)

(EDSS)

0 - prawidłowy stan neurologiczny

1,0 - minimalne objawy neurologiczne (stopień 1 w jednym FS*)

1,5 - minimalne objawy (stopień 1 w co najmniej dwu FS*)

2,0 - nieznaczna niewydolność ruchowa, zwykle z objawami

ocznymi

2,5 - nieznaczna niewydolność ruchowa (stopień 2 w dwu FS,

inne 1 lub 0)

3,0 - umiarkowana niewydolność ruchowa z objawami ocznymi,

zaburzeniami czucia i czynności zwieraczy

3,5 - umiarkowana niewydolność ruchowa (stopień 3 w dwu FS*)

4,0 - średnio ciężka niewydolność ruchowa z zachowaną
zdolnością do pokonania bez odpoczynku 500 m oraz do
pracy zarobkowej lub domowej oraz z quasi-normalnym
życiem osobistym

4,5 - średnio ciężka niewydolność ruchowa ze zdolnością do

pokonania 300 m

5,0 - ciężka niewydolność ruchowa ze zdolnością do pracy

zarobkowej i samodzielnego poruszania się na odległość 200
m

*

FS - functional system (ocena funkcjonalna

)

5,5 - ciężka niewydolność ruchowa z ograniczoną zdolnością do

pracy zarobkowej i samodzielnego poruszania się bez
odpoczynku na odległość 100 m

6,0 - chorzy poruszający się z jedną podpórką lub pomocą,

niezdolni do pracy

6,5 - chorzy poruszający się z dwoma podpórkami na odległość 20

m

7,0 - chorzy poruszający się w wózkach (zdolni do samodzielnego

wejścia i zejścia z wózka)

7,5 - chorzy poruszający się w wózkach (niezdolni do

samodzielnego zajęcia miejsca w wózku)

8,0 - chorzy leżący z zachowanymi czynnościami samoobsługi

8,5 - chorzy leżący z częściową samoobsługą

9,0 - chorzy leżący wymagający stałej opieki

9,5 - chorzy leżący niezdolni mówić lub połykać

10 - chorzy zmarli

Z wieloośrodkowych badań nad rehabilitacją ruchową chorych
na stwardnienie rozsiane wynika, że w czterech grupach
chorych na zwalniające, zwalniająco-postępujące i postępujące
SM usprawnianie ruchowe na oddziałach rehabilitacji u 60%
chorych dało bezpośrednią poprawę co najmniej o 0,5 stopnia w
skali EDSS. Oddalone wyniki powtarzanych cykli rehabilitacji
były mniej pomyślne, gdyż poprawa dotyczyła około 37-55%
leczonych, ale wyniki u chorych usprawnianych tylko w
początkowym okresie choroby były jeszcze gorsze - dotyczyły
26%

chorych.

Jednocześnie

jednak

kilkunastoletnie

doświadczenia z pracy klubu SM wykazują, że jest to jedna z
doskonałych form rehabilitacji środowiskowej, ułatwiająca życie i
korzystnie wpływająca na jakość życia chorych z SM. Wskazuje
to więc na kierunki dalszego postępowania z chorymi na SM, a
więc na poszukiwanie i udoskonalanie odpowiednich form
rehabilitacji środowiskowej jako optymalnej dla tej grupy
przewlekle chorych.

Z drugiej zaś strony należy bardziej dostosowywać programy
rehabilitacji instytucjonalnej - szpitalnej i uzdrowiskowej - do
społecznych i zawodowych potrzeb tych chorych. Szczególnie
godne podkreślenia jest utrzymanie przez jak najdłuższy! czas
aktywności zawodowej, nawet w zmienionych warunkach. Całe
postępowanie jest niezmiernie złożone; musi ono obejmować
nowoczesną, prawidłową farmakoterapię, szeroko rozumianą
kompleksową rehabilitację z uwzględnieniem poradnictwa,
zatrudnienia, edukacji medycznej pacjentów, ich rodzin i
określonych grup społecznych, pomoc socjalną, likwidację
barier społecznych i architektonicznych oraz szerokie
zaangażowanie samorządów lokalnych.

Choroba Parkinsona

Choroba Parkinsona

Choroba Parkinsona jest przewlekłą, postępującą chorobą

ośrodkowego

układu

nerwowego,

w

której

występuje

spowolnienie ruchowe (bradykinezja), wzmożone napięcie

mięśni o charakterze sztywności (typu rury ołowianej) i drżenie

spoczynkowe.

Drżenie

spoczynkowe

w

parkinsonizmie

charakteryzuje

się

naprzemiennym

nawracaniem

i

odwracaniem rąk z częstotliwością 3-5 Hz (liczenie pieniędzy);

występuje też w obrębie twarzy (policzki, wargi) i w kończynach

dolnych. Spowolnienie ruchowe utrudnia choremu wykonywanie

czynności życiowych, zwiększa się w stanach nasilonej emocji, a

w połączeniu ze sztywnością i zaburzeniem odruchów

posturalnych prowadzi do nieprawidłowego chodu i skłonności

do upadków. W zaawansowanej chorobie dochodzić może do

akinezji i incydentów tzw. zamrożenia, czyli zablokowania ruchu

(niemożności poruszania się podczas wykonywania określonej

sekwencji ruchów). Mogą też występować trudności w

utrzymaniu pionowej postawy ciała podczas stania na wąskiej

podstawie lub nawet w siedzeniu i przy zmianach pozycji.

Charakterystyczne są:



pochylona sylwetka,



uboga mimika,



chód małymi krokami z utrudnioną propulsją.

Objawy są spowodowane narastającym niedoborem w prążkowiu
neuroprzekaźnika - dopaminy - w następstwie zaniku komórek
istoty czarnej śródmózgowia. Wzrastająca liczba dowodów
wskazuje na czynnik genetyczny w etiologii choroby. Rocznie
zapada na chorobę Parkinsona około 20-100 tys. mieszkańców, a
zapadalność wyraźnie zwiększa się z wiekiem. W populacji w
wieku powyżej 70 lat zapadalność wynosi 1,5%. W odróżnieniu
od choroby Parkinsona może występować tzw. parkinsonizm
objawowy (polekowy, w zatruciach, po zapaleniu mózgu,
pourazowy, naczyniopochodny) oraz zespół parkinsonowski w
przebiegu niektórych schorzeń neurodegeneracyjnych (ch.
Alzheimera, ch. ciałek Lewy'ego, zanik oliwkowo-mostowo-
móżdżkowy, SLA, postępujące porażenie nadjądrowe). Jednym z
kryteriów rozpoznania choroby Parkinsona jest dobra klinicznie
reakcja na leki pobudzające układ dopaminergiczny (lewodopa).

Oprócz systematycznej, stale modyfikowanej farmakoterapii w
leczeniu

należy

uwzględnić,

od

wczesnych

okresów,

kompleksową rehabilitację i zapewnić jej ciągłość przez całe
życie

pacjenta.

Rehabilitacja

w

szpitalu,

ośrodku

rehabilitacyjnym, sanatorium, poradni rehabilitacyjnej odgrywa
rolę diagnostyczno-weryfikacyjną oraz - co ważniejsze -
edukacyjną dla pacjenta i jego rodziny (opiekunów). Właśnie
przekonanie o konieczności rehabilitacji oraz wyuczenie chorego
niezbędnych zestawów ćwiczeń, nawyków, a także ich
realizowanie w naturalnym środowisku chorego wpływają w
istotnym stopniu nie tylko na przeżycie, ale i na jakość życia
pacjenta z chorobą Parkinsona. Zapobiega bowiem powstawaniu
wtórnych powikłań z nieczynności w zakresie narządu ruchu i
innych, hamuje postęp choroby, opóźnia zniedołężnienie
chorego, wzmaga siły obronne organizmu. Niepodważalną
zaletą rehabilitacji jest to, że w przeciwieństwie do leków, nie
ma ona niekorzystnych działań ubocznych, nie jest tak droga jak
niektóre leki i może być prowadzona w sposób ciągły w
warunkach domowych.

Intensywność ćwiczeń i zajęć domowych powinna być
zwiększona w okresie optymalnego stężenia leku w organizmie
ze względu na znaczne jego wahania w ciągu doby, co jest
szczególnie ważne dla L-dopy, charakteryzującej się krótkim
okresem półtrwania.

Leczenie farmakologiczne i rehabilitacja powinny się
stale uzupełniać.

Usprawnianie tej grupy chorych odbiega od usprawniania w
innych jednostkach chorobowych, gdyż w dużej mierze,
szczególnie na początku choroby, główny nacisk należy położyć
na instruktaż, kontrolę i korygowanie ćwiczeń, które pacjent
powinien samodzielnie wykonywać w warunkach domowych.
Program usprawniania trzeba zawsze dostosować do potrzeb
pacjenta, odpowiednio go z czasem korygować i rozszerzać

U niektórych chorych czynnik psychologiczny i często
występująca depresja mogą być tak nasilone, iż udział
psychologa z pożądanego staje się konieczny. Pacjent i jego
rodzina powinni być poinformowani o wszelkich przysługujących
możliwościach pomocy społecznej, medycznej, materialnej, w
czym bardzo dużą rolę odgrywają pracownik socjalny,
stowarzyszenia

oraz

powołane

do

tego

instytucje

(np.:Państwowy

Fundusz

Rehabilitacji

Osób

Niepełnosprawnych).

Ćwiczenia i aktywność fizyczna

Ćwiczenia i aktywność fizyczna

, będące podstawowym

elementem rehabilitacji, powinny stać się rutynową częścią
codziennych zajęć pacjenta. Są one tym efektywniejsze im
wcześniej zostają wprowadzone i konsekwentnie wykonywane.
Łatwiej bowiem utrzymywać poziom funkcjonalności niż
przywracać funkcje nieużywanych, dotkniętych przykurczami
kończyn. Ćwiczenia mają wpływ na utrzymanie prawidłowej
postawy i chodu, zmniejszenie sztywności i drżenia oraz
wygaszenie ruchów mimowolnych. Wpływają również w sposób
istotny

na

samopoczucie

chorego,

funkcję

narządów

wewnętrznych i możliwości kontynuowania pracy zawodowej.

Ćwiczenia zalecane w chorobie Parkinsona

Ćwiczenia zalecane w chorobie Parkinsona



Ćwiczenia oddechowe



Ćwiczenia równoważne i postawy



Chód w różnych warunkach



Biologiczne sprzężenie zwrotne



Muzykoterapia i taniec



Hipoterapia



Ćwiczenia koordynacyjne



Ćwiczenia rozciągające



Ćwiczenia mięśni twarzy



Ćwiczenia wolne z piłką, laską, taśmą



Gry i zabawy ruchowe



Ćwiczenia w wodzie



Terapia zajęciowa

W początkowym okresie choroby szczególny nacisk kładzie się
na ćwiczenia chodu lub jego korekcję, utrzymanie prawidłowej
postawy ciała, aktywność ruchową i społeczno-zawodową.
Zaleca się też umiarkowany wysiłek fizyczny (pracę w ogrodzie,
czynności domowe, majsterkowanie), uprawianie turystyki
pieszej z czynną kontrolą prawidłowości chodu i postawy.
Wskazana jest turystyka rowerowa, spacery, narciarstwo
biegowe, chodzenie po schodach i ścieżkach zdrowia, gry
ruchowe. W czasie hospitalizacji konieczne są ćwiczenia chodu
w terenie w różnych, odpowiednio przygotowanych warunkach.
Bardzo korzystne są ćwiczenia w ciepłej wodzie (pływanie w
basenie lub ciepłych wodach naturalnych). Ważne jest też
systematyczne

wykonywanie

ćwiczeń

gimnastycznych,

zalecanych osobom zdrowym w ramach gimnastyki porannej
lub kondycyjnej, aczkolwiek o indywidualnie dobieranym
natężeniu. Przy dobrym stanie ogólnym można w miarę
treningu zwiększać liczbę powtórzeń ćwiczeń co kilka dni oraz
wzbogacać je innymi układami zalecanymi osobom zdrowym i
osobom z bólami kręgosłupa.

W cięższych przypadkach jako wyjściowa do ćwiczeń wskazana
jest pozycja siedząca lub leżąca; pomocne jest także
odpowiednie zmniejszanie i rozłożenie w czasie liczby
powtórzeń, aby nie powodować przemęczenia pacjenta. Chory
po ćwiczeniach może odczuwać tylko lekkie, przyjemne
zmęczenie. Nie może być blady lub silnie zaczerwieniony,
spocony. Zawroty głowy, nudności, zadyszka, uczucia kołatania
serca czy przedłużająca się tachykardia zmuszają do kontroli u
lekarza

i

zmiany

programu

ćwiczeń

oraz

ustalenia

dopuszczalnego

obciążenia

fizycznego

dotkniętych

przykurczami kończyn. Ćwiczenia mają wpływ na utrzymanie
prawidłowej postawy i chodu, zmniejszenie sztywności i drżenia
oraz wygaszenie ruchów mimowolnych. Wpływają również w
sposób istotny na samopoczucie chorego, funkcję narządów
wewnętrznych i możliwości kontynuowania pracy zawodowej.

Hipoterapia

Hipoterapia

jest zalecana zwłaszcza w początkowym okresie

choroby,- jest ona cennym uzupełnieniem konwencjonalnych
metod terapeutycznych. Jako rozszerzenie kinezyterapii ma
korzystne działanie w leczeniu choroby Parkinsona, dając
niejednokrotnie efekty przewyższające uzyskane innymi
metodami usprawniania. Wpływa bowiem również na poprawę
koordynacji, równowagi i stabilizację postawy, normalizację
napięcia

mięśniowego,

poprawę

percepcji

i

orientacji

przestrzennej oraz korzystnie oddziałuje na psychikę pacjenta.

Ćwiczenia rozciągające

Ćwiczenia rozciągające

(stretching)

(stretching)

są ważną składową

wszystkich programów ćwiczeń w chorobie Parkinsona. Powinny
być rutynową składową codziennego rozkładu dnia pacjenta,
przy ewentualnej pomocy członka rodziny, i powinny być
wykonywane kilka razy w ciągu dnia. Rozłożony w czasie
program tych ćwiczeń jest bowiem często niezbędny, aby
przeciwdziałać postępującej sztywności i utrzymać pełny zakres
ruchów w stawach. Właściwa postawa jest jednym z głównych
celów. Uzyskanie jej wymaga włączenia do programu
rozciągania

różnych

grup

mięśniowych,

m.in.

mięśni

piersiowych i mięśni górnej części klatki piersiowej, zginaczy i
prostowników szyi, mięśni tułowia, zginaczy bioder i mięśni
kończyn dolnych. Ćwiczenia te mogą być wykonywane w
leżeniu na brzuchu, a także w pozycji wyprostowanej, siedzącej
oraz w połączeniu z ćwiczeniami oddechowymi. Pacjenci
powinni ponadto unikać częstego przyjmowania pozycji zgięcia
w stawach biodrowych i kolanowych (siedzenie).

Łączny efekt sztywności i zubożenia ruchowego ogranicza
zdolność

poruszania

się

w

sposób

płynny,

według

kontrolowanych,

prawidłowych

stereotypów

ruchowych.

Pacjenci z chorobą Parkinsona wykazują zwiększony lęk przed
upadkiem, więc ćwiczenia powinny być też ukierunkowane na
przezwyciężenie tej obawy i niepewności.

Ćwiczenia poprawiające koordynację ruchów kończyn

Ćwiczenia poprawiające koordynację ruchów kończyn

górnych i dolnych

górnych i dolnych

powinny być stałym elementem ćwiczeń

codziennych. Mogą być wspomagane rytmem i muzyką, mieć
regulowane tempo i amplitudę ruchów. W ćwiczeniach
koordynacyjnych kończyn dolnych należy uwzględniać ruchy
naprzemienne (ćwiczenia z użyciem bloczków, rowerek) i
współruchy. W warunkach szpitalnych prowadzi się ćwiczenia z
rytmicznym obciążaniem kończyn dolnych i kontrolą zmiany
ustawienia

ciała

(ćwiczenia

przed

lustrem,

ćwiczenia

równoważne na specjalnych platformach, wykorzystujące
zasadę biologicznego sprzężenia zwrotnego), pomagające w
kontroli rzutu środka ciężkości na podstawę. Zaleca się również
ćwiczenia z użyciem roweru stacjonarnego. W ćwiczeniach
koordynacyjnych

kończyn

górnych,

do

podstawowych

elementów należą ćwiczenia ruchów naprzemiennych.

Sposób poruszania się

Sposób poruszania się

jest korygowany poprzez zwrócenie

uwagi pacjenta na rozszerzenie podstawy chodu i wykonywanie
dłuższych kroków. Chód na rozszerzonej podstawie rozpoczyna
się od kończyny zdrowszej, co pozwala na łatwiejsze
zainicjowanie ruchu i ułatwia zmianę jego kierunku. Ze względu
na zaburzenia odruchów postawy, przy współistniejącej
sztywności, pacjent nie potrafi korygować szybkimi ruchami
wychyleń środka ciężkości związanych z poruszaniem się.
Dlatego właśnie w tej grupie chorych upadki są częste. Nauka
padania - aczkolwiek utrudniona z powyższych powodów -
powinna więc uzupełniać program kinezyterapii, zwłaszcza w
początkowych okresach choroby.

Lepsze chodzenie w towarzystwie osób zdrowych należy
wykorzystywać w procesie rehabilitacji przez tzw. chodzenie
„nie w nogę" z drugą osobą oraz w rytm muzyki. W reedukacji
chodu ważne są ćwiczenia tułowia i ćwiczenia ruchów
skrętnych, często zaburzonych, będących istotną składową
samodzielnego chodu i aktywności ruchowej. Pacjent może mieć
trudności z przyjęciem postawy wyprostowanej warunkującej
chód. Stosuje się wówczas ćwiczenia wstawania z krzesła. W
stabilizowaniu chodu nie mają zastosowania takie pomoce, jak:
laska, trójnóg czy wymagające przenoszenia podpórki, gdyż
raczej absorbują uwagę pacjenta i komplikują chód, niż są
wykorzystywane do korygowania równowagi. W zaawansowanej
chorobie stosuje się chodziki na kółkach z hamulcami ręcznymi
lub reagującymi przez nacisk hamulcami sprężynowymi
zainstalowanymi przy tylnych nóżkach. Umożliwiają one
poruszanie się do przodu bez konieczności przenoszenia
chodzika przy każdym kroku.

Zajęcia realizowane w ramach terapii zajęciowej

Zajęcia realizowane w ramach terapii zajęciowej

są ważne

dla pacjenta i dla jego rodziny. Doskonalą bowiem możliwości
manualne i uczą posługiwania się pomocami ortopedycznymi
ułatwiającymi posługiwanie się przedmiotami codziennego
użytku, przez co zwiększają zdolność do samoobsługi i
niezależność pacjenta. Ćwiczenia czynności dnia codziennego
wymagających dobrej koordynacji ruchów, takich jak np.
ubieranie się, zapinanie guzików, jedzenie, są istotnym
elementem zwiększającym niezależność pacjenta od otoczenia.
Podobnie dostosowane do pacjenta wyposażenie - od drobnych
przedmiotów ułatwiających jedzenie, ubieranie się aż do
adaptacji pomieszczeń ze szczególnym uwzględnieniem toalety
(podwyższony sedes, uchwyty) i łazienki - mogą w dużej mierze
uniezależnić pacjenta od pomocy osób drugich. Prowadzone w
ramach terapii zajęciowej ćwiczenia poprawiają koordynację
ruchów precyzyjnych, a także ogólną koordynację ruchową.
Istotne są ćwiczenia pisania ręcznego, szczególnie gdy jest ono
nieodłącznie związane z wykonywaniem zawodu.

Zaburzenia mowy

Zaburzenia mowy

w chorobie Parkinsona mogą mieć wpływ

na dalszą aktywność zawodową pacjenta. Mają one specyficzny
charakter; siła głosu jest obniżona, ton głosu podwyższony, lecz
monotonny, bez zmiany intonacji, rytm przyspieszony, bez
przerywników i akcentacji (prozodia). Zaburzenia mowy mogą
być korygowane poprzez intensywne ćwiczenia fonacyjne,
artykulacyjne i oddechowe. Dzięki nim pacjenci mogą lepiej
kontrolować szybkość mowy i zmieniać intonację głosu.
Ćwiczenia pogłębionego oddechu pomagają w zwiększaniu siły
głosu. W zaawansowanych przypadkach mogą wystąpić różne
postacie dyzartrii, dlatego prowadzi się ćwiczenia mięśni ust,
języka, twarzy. Potrzebne są też ćwiczenia mimiczne, przydatne
w terapii mowy, a także ze względu na korekcję typowego
objawu „maskowatości twarzy", często uniemożliwiającego
pacjentom uzewnętrznienie uczuć.

W celu zmniejszenia sztywności i wzmożonego napięcia
mięśniowego oraz ogólnego zwiększenia sprawności chorych
stosuje się masaż (segmentarny, podwodny, wirowy),
kinezyterapię w basenie (ćwiczenia w ciepłej wodzie), kąpiele
solankowe, radonowe, peloidoterapię (pasta borowinowa na
kończyny o temp. 35-37 °C przez 15-30 minut, codziennie lub
co drugi dzień, 10-20 zabiegów w serii). Przydatne jest leczenie
uzdrowiskowe (w Busku, Ciechocinku, Iwoniczu, Kamieniu
Pomorskim, Połczynie czy Konstancinie). Należy podkreślić, że
wyłączanie chorych z nasilonymi drżeniami zamiarowymi, ale
bez ciężkich chorób pozostałych układów z listy osób
kwalifikujących się do leczenia uzdrowiskowego nie ma
większego uzasadnienia.