ZAPALENIA TKANEK

OKOŁOWIERZCHOŁKOWYC

H

Opracował st. stom. Konrad

Możdżeń

Zapalenia tkanek

okołowierzchołkowych

• Stanowią najważniejszą część w

zespole objawów patologicznych
dotyczących tkanek
okołowierzchołkowych

• Przebiegają w sposób ostry – burzliwy

przebieg połączony z licznymi
dolegliwościami bólowymi

• Przewlekłe - bezbólowo

ZAPALENIE TKANEK

OKOŁOWIERZCHOŁKOWYCH

OSTRE

PRZEWLEKŁE

ZAOSTRZENIE

SUROWICZE

ROPNE

WŁÓKNISTE

ZIARNINOWE

TORBIEL

OSTRE

OSTRE Zapalenia tkanek

okołowierzchołkowych

• Ból samoistny

• Wrażliwość na opukiwania

• Brak reakcji miazgi na bodźce

• Może być ograniczone do okolicy wierzchołkowej (periodontitis

apicalis circumscripta), lub rozlane (periodontitis apicalis

diffusa), który może również obejmować przyzębie brzeżne

• Przyczyną są bakterie znajdujące się w kanale korzeniowym zęba.

• Przebieg zapalenia zależy od toksyczności (antygenowości)

bakterii, a także od odporności pacjenta

• Do zapalenia może dojść bez udziału bakterii – na skutek

zadziałania czynników jatrogennych w trakcie opracowywania lub

wypełniania kanałów korzeniowych (perforacja otworu

anatomicznego, przepchnięcie materiału poza wierzchołek)

PIERWOTNE

(bez zmian w rtg i resorpcji

kości)

WTÓRNE

(na skutek zaostrzenia zapalenia

przewlekłego)

Zapalenia OSTRE

SUROWICZE

Ropień

okołowierzchołko

wy

Ropień podokostnowy

Ropień

podśluzówkowy

ZAPALENIA

ROPNE

Zapalenia ostre

Zapalenie ostre

surowicze

(periodontitis acuta

serosa)

Badanie podmiotowe:

Badanie
przedmiotowe:

Leczenie:

•Ból przy nagryzaniu

•Niekiedy ból samoistny

•Uczucie „wysadzania zęba z zębodołu”

•Wrażliwość zęba na opukiwanie w osi pionowej lub w obu osiach

•Wrażliwość na opukiwanie w osi poziomej świadczy o rozprzestrzenianiu
się stanu zapalnego wzdłuż przestrzeni ozębnowej

•Miazga nie reaguje na bodźce
•Nieznaczna ruchomość zęba (rozchwianie patologiczne I

o

)

•W przypadkach ostrych zapaleń na tle urazowym może być rozchwianie
typu II

o

i III

o

•Zdjęcie rtg w celu wykluczenia przewlekłego zapalenia (wtedy na obrazie
widoczne ubytki tkanki kostnej)

•Na zdjęciu rtg można zaobserwować nieznaczne poszerzenie szpary
ozębnowej (dilatatio spatii periodontiti)

•Odpowiedni węzeł chłonny wyczuwalny i wrażliwy na dotyk

•Niekiedy w okolicy wierzchołka zauważyć można zaczerwienienie

•Podczas leczenia endodontycznego, na sączkach wysięk surowiczy

•Antyseptyczne leczenie kanałowe. Wypełnienie kanałów na 2 lub 3 wizycie

Zapalenia ostre

Zapalenie ostre

ropne

(periodontitis acuta

purulenta)

• Najczęściej są zejściem ostrych

zapaleń surowiczych

• Może rozwinąć się pierwotnie
• W przebiegu ostrego ropnego

zapalenia możemy wyróżnić 3 fazy:

1. Ropień okołowierzchołkowy (abscessus

periapicalis)

2. Ropień podokostnowy (abscessus

subperiostalis)

3. Ropień podśluzówkowy (abscessus

submucosus)

Zapalenia ostre ropne

ROPIEŃ OKOŁOWIERZCHOŁKOWY

Badanie podmiotowe:

Badanie przedmiotowe:

•Silny ból pod wpływem ucisku na ząb

•Ból samoistny o różnym natężeniu

•Ból o charakterze pulsującym, promieniującym

•Ciepło wzmaga ból, zimno łagodzi

•Uczucie „wysadzania zęba z zębodołu”

•Głęboki ubytek próchnicowy, rozległe wypełnienie lub po ząb
urazie

•Ciemniejsze zabarwienie korony

•Silna reakcja na opukiwanie w dwóch kierunkach (tkanka
ozębnowa znajduje się w stanie zapalenia na całej swojej
długości)

•Rozchwianie zęba I lub II stopnia

•Odpowiedni węzeł chłonny wyczuwalny, miękki i bolesny

•W okolicy wierzchołka odpowiedniego zęba zaczerwienienie
lub nieznaczny obrzęk

•Niekiedy gorączka i złe samopoczucie

•Na zdjęciach rtg poszerzenie szpary ozębnej

Zapalenia ostre ropne

ROPIEŃ OKOŁOWIERZCHOŁKOWY

• Brak obrzęku policzka i warg
• W czasie trepanacji zęba lub na sączkach wyjmowanych z kanału

korzeniowego, widoczny jest wysięk ropny

• W przypadku ostrych rozlanych zapaleń tkanek okołowierzchołkowych

wysięk ropny może wydostawać się również przez kieszonkę
patologiczną

• Trepanacja zęba
• W przypadku niewydostania się wysięku ropnego dopuszczalne jest

przejście narzędziem poza otwór anatomiczny w celu drenażu ropnia
okołowierzchołkowego

• W przypadku dalszego braku drenażu należy naciąć ropień przez błonę

śluzową i okostną

• Antyseptyczne leczenie kanałowe
• Wyjątkowo krótkotrwałe „leczenie otwarte”
• Po drenażu antybiotykoterapia nie jest konieczna
• Leczenie zachowawczo – chirurgiczne lub chirurgiczne w razie potrzeby

Leczenie:

Zapalenia ostre ropne

ROPIEŃ PODOKOSTNOWY

• Powstaje, gdy wysięk ropny toruje sobie drogę przez kość

wyrostka zębodołowego doprowadzając do odwarstwienia
okostnej

• W tej fazie objawy bólowe są najsilniejsze (najsilniejszy ból

w stomatologii)

Badanie podmiotowe:

Badanie przedmiotowe:

•Objawy podobne do opisanych w fazie ropnia okołowierchołkowego

•Są bardziej nasilone

•Objawy ogólnoustrojowe – gorączka i złe samopoczucie

•Silna reakcja na opukiwanie pionowe i poziome

•Bardzo bolesne wygórowanie pokryte intensywnie zaczerwienioną błoną
śluzową w rzucie wierzchołka zęba przyczynowego. Wygórowanie to ma
konsystencję twardą

•Nieznaczny obrzęk tkanek twardych i twarzy

•Rozchwianie II lub III stopnia zęba przyczynowego

•Powiększenie węzłów chłonnych

Zapalenia ostre ropne

ROPIEŃ PODOKOSTNOWY

• Trepanacja przez jamę zęba nie powoduje zazwyczaj

odbarczenia ropnia podokostnowego

• Należ naciąć wygórowanie na błonie śluzowej, co

doprowadza do drenażu wysięku przez tkanki miękkie

• Przy wystąpieniu objawów ogólnych zaleca się

antybiotykoterapię

• Stosuje się antyseptyczne leczenie kanałowe
• W przypadku kanałów znacznie zakrzywionych lub

zwapniałych – leczenie zachowawczo – chirurgiczne lub
chirurgiczne

Leczenie:

Zapalenia ostre ropne

ROPIEŃ PODŚLUZÓWKOWY

Powstaje wówczas, gdy ropień przedostaje się przez kość i

okostną pod błonę śluzową

Badanie podmiotowe:

Badanie przedmiotowe:

•Wyraźne zmniejszenie objawów bólowych na skutek przedostania się
wysięku do luźnej tkanki łącznej

•Narasta obrzęk tkanek miękkich twarzy

•Może utrzymywać się gorączka i złe samopoczucie

•Bolesność na opukiwanie mniejsza niż po ropniu podokostnowym

•Większe wygórowanie na wyrostku zębodołowym – bolesne i miękkie

•Obfite tworzenie wysięku i przejście procesu na części miękkie twarzy
powoduje powstanie obrzęku policzka, warg, okolicy podoczodołowej lub
dna jamy ustnej

•Przebicie ropnia następuje w miejscu najmniejszego oporu

•W obrębie

szczęki

ropień przebija się do: przedsionka jamy ustnej, zatoki

szczękowej, na podniebienie (jednakże tutaj tworzą się wyłącznie ropnie
podokostnowe, gdyż nie ma warstwy podśluzowej), do jamu nosowej i
Przez policzek na powłoki zewnętrzne

Zapalenia ostre ropne

ROPIEŃ PODŚLUZÓWKOWY

• W obrębie

żuchwy

przebicie ropnia następuje do: przedsionka

jamy ustnej, jamy ustnej właściwej, dna jamy ustnej, oraz przez
policzek i brodę na zewnątrz

• Z chwilą przebicia się ropnia burzliwe objawy chorobowe szybko

ustępują, a zapalenie ostre przechodzi w przewlekłe

• Trepanacja zęba i nacięcie ropnia podśluzówkowego
• Ewentualnie antybiotykoterapia
• Antyseptyczne leczenie kanałowe
• Leczenie zachowawczo-chirurgiczne, lub chirurgiczne w zależności

od potrzeb

Leczenie:

Zapalenia PRZEWLEKŁE

• Przyczyną są przede wszystkim bakterie

znajdujące się w miazdze będącej w stanie

rozpadu zgorzelinowego.

• Przebieg zapaleń przewlekłych jest długotrwały

i na ogół bezobjawowy

• Do wykrycia choroby dochodzi albo w wyniku

jej zaostrzenia lub przypadkowo na zdjęciach

rtg

• Przewlekłe zapalenia tkanek

okołowierzchołkowych są zejściem ostrych lub

pierwotnie przebiegają w sposób przewlekły

Zapalenia PRZEWLEKŁE-

podział

WŁÓKNISTE

ZIARNINOWE

Ziarniniak
prosty

Ziarniniak nabłonkowy

Ziarniniak torbielowaty

ROPNE

Zapalenie przewlekłe

włókniste

(periodontitis chronica fibrosa)

• Najłagodniejsza postać ze wszystkich

zapaleń przewlekłych

• Przyczyną jest bodziec o słabym

potencjale immunologicznym (martwa

miazga, niewielki uraz mechaniczny)

• Czasami jest wynikiem zejścia

leczonego zapalenia ziarninowego

• Powstaje wówczas tzw. blizna

okołowierzchołkowa

Zapalenie przewlekłe

włókniste

(periodontitis chronica fibrosa)

• Brak objawów klinicznych

• Korona zęba przebarwiona
• Ząb nie reaguje na bodźce
• Miazga może znajdować się w stanie martwicy lub rozpadu

zgorzelinowego (często stwierdza się ten stan podczas leczenia

endodontycznego)

• Zmiany w obrazie rtg – poszerzenie szpary ozębnej (na skutek

resorpcji kości wyrostka zębodołowego i nawarstwiania

cementu korzeniowego), której w fizjologicznych warunkach nie

widać

• Antyseptyczne leczenie kanałowe
• Przy pojawieniu się zmian okołowierzchołkowych w postaci

ziarniniaka należy powtórzyć leczenie endodontyczne

Badanie
podmiotowe:

Badanie
przedmiotowe:

Leczenie:

Zapalenie przewlekłe

ziarninowe

(periodontitis chronica

granulosa)

• Charakteryzuje się powstawaniem

ziarniniaka w okolicy wierzchołka korzenia

zęba

• Często otoczony jest dobrze rozwiniętą

torebką łącznotkankową, która przyczepia

się do powierzchni korzenia

• Rozwija się wolno i na ogół bezobjawowo
• Rozwojowi ziarniniaka towarzyszy

zniszczenie części więzadła ozebnowego, a

nawet cementu korzeniowego i zębiny

korzeniowej (w mniejszym stopniu)

Zapalenie przewlekłe

ziarninowe

(periodontitis chronica granulosa)

• Brak objawów klinicznych

• Korona wykazuje przebarwienie
• Duże zniszczenie przez proces próchnicowy lub rozległe

wypełnienie

• Ząb nie reaguje na bodźce
• Miazga może znajdować się w stanie rozpadu zgorzelinowego
• Charakterystyczny obraz na zdjęciu rentgenowskim

(przejaśnienie o średnicy kilku lub kilkunastu mm, nie widać

ubeleczkowania kostnego, które pojawia na obwodzie ogniska

zapalnego, ognisko zapalne łagodnie przechodzi w tkanki

zdrowe, lub jest otorbione)

• Niekiedy zmiany okołowierzchołkowe mają swój początek w

przyzębiu brzeżnym  zmiany ENDO-PERIO (pojawiają się

wtedy, gdy zniszczony zostanie przyczep nabłonkowy i bakterie

przez kieszonkę patologiczną, otwór fizjologiczny do miazgi) i

wymagają leczenia endodontycznego oraz

periodontologicznego

Badanie
podmiotowe:

Badanie
przedmiotowe:

Zapalenie przewlekłe

ziarninowe

(periodontitis chronica granulosa)

1. Ziarniniak prosty (granuloma simplex)

2. Ziarniniak nabłonkowaty (granuloma epitheliale)

•Zbudowany ziarniny o różnym stopniu dojrzałości (młodej,
dojrzałej i starej)

•Ziarnina młoda charakteryzuje się złożonym naciekiem z
NEUTROFILI oraz licznych NACZYŃ WŁOSOWATYCH

•W ziarninie dojrzałej dominują MAKROFAGI, KOMÓRKI
PLAZMATYCZNE i LIMFOCYTY – liczba naczyń jest mniejsza a ich
ściany są grubsze

•Ziarnina stara charakteryzuje się GRUBYMI PASMAMI KOLAGENU –
komórki zapalne i naczynia włosowate są ilościowo nieliczne

•Ziarnina stara występuje w torebce ziarniniaków i torbieli

•Zbudowany z ziarniny o różnym stopniu dojrzałości i PASM
KOMÓREK NABŁONKOWYCH

•Komórki nabłonkowe pochodzą z tzw resztek nabłonkowych
Malasseza

•Resztki nabłonkowe Malasseza pod wpływem drażniących bakterii
i ich toksyn, rozrastają się i wnikają w głąb ziarniniaków tworząc
sieć nabłonkową

Zapalenie przewlekłe

ziarninowe

(periodontitis chronica granulosa)

3. Ziarniniak torbielowaty (granuloma cysticum)

•Powstaje z ziarniniaka nabłonkowego

•W miarę upływu czasu może dojść do obumarcia części tego
ziarniniaka, pojawienia się w tym miejscu płynu kwasowego i
tworzenia torbielowatych przestrzeni

Badaniem radiologicznym nie uda się rozpoznać poszczególnych

typów ziarniniaków

Bakterie mogą dostać się do tkanek okołowierzchołkowych Np. na
skutek przepchnięcia materiału podczas leczenia
Ziarniniaki „zainfekowane” nie goją się pomimo
przeprowadzonego prawidłowo leczenia endodontycznego
Wówczas istnieje konieczność chirurgicznego usunięcia ziarniniaka
na drodze kiretażu, resekcji, hemisekcji lub ekstrakcji zęba.

Torbiel korzeniowa

(cystis radicularis)

• Powstaje z ziarniniaka torbielowatego

• Zwiększa się ilość płynu kwasochłonnego w ziarniniaku

torbielowatym  niszczenie nabłonka i martwica ziarniny

• Z czasem tkanka martwicza rozpływa się a komórki

nabłonkowe pod wpływem ciśnienia płynu ulega

przesunięciu na obwód ziarniniaka

• W efekcie powstaje jednorodna jama torbieli wypełniona

płynem i wyścielona nabłonkiem wielowarstwowym płaskim

• Rozrastająca się torbiel powoduje resorpcję kości i

rozsunięcie korzeni sąsiadujących zębów.

• Torbiele powstają w wyniku reakcji immunologicznych

(obecność kom. plazmatycznych, limfocytów, komórek

tucznych, makrofagów, immunoglobulin w płynie torbieli)

• Występują torbiele prawdziwe – jama jest całkowicie

otoczona nabłonkiem wielowarstwowym płaskim; i torbiele

kieszonkowe – której światło połączone jest z kanałem

korzeniowym

• Ma to znaczenie kliniczne – torbiele kieszonkowe goją się po

leczeniu endodontycznym, a prawdziwe nie

Torbiel korzeniowa

(cystis radicularis)

• Rozwojowi torbieli nie towarzyszą objawy kliniczne

• Korona przebarwiona
• Często duże zniszczenie przez próchnicę lub rozległe wypełnienie
• Miazga w stanie rozpadu zgorzelinowego
• Ząb nie reaguje
• Z kanału wypływa jasnobursztynowy, przezroczysty płyn
• Odpowiednie węzły chłonne mogą być powiększone, niebolesne i

przesuwalne

• Bardzo duże torbiele doprowadzają do zniekształcenia powłok

twarzy a nawet do samoistnego złamania żuchwy

• Najczęściej interwencja chirurgiczna
• Małe torbiele można leczyć zachowawczo, jak ziarniniaki

okołowierzchołkowe

Badanie podmiotowe:

Badanie
przedmiotowe:

Leczenie:

Zapalenie przewlekłe

ropne

(periodontitis chronica purulenta)

 Może być zejściem z zapalenia ropnego ostrego

 Znacznie częściej jest zejściem z zapalenia przewlekłego

ziarninowego lub torbieli korzeniowej

 Proces zapalny powoduje martwicę komórek ziarniny 

chemotaksja neutrofili  w ognisku zapalnym gromadzą się

neutrofile (tzw. ciałka ropne)  enzymy proteolityczne

rozpadających się ciałek ropnych rozmiękczają martwe tkanki

 powstaje wysięk ropny, który szuka ujścia  powstaje

przetoka (fistula)

 Przetoka, która uchodzi do jamy ustnej – przetoka wewnętrzna

 Przetoka, która uchodzi na skórę policzka, lub bródki nosi

nazwę przetoki zewnętrznej lub skórnej

 Kanał przetoki wysłany tkanką ziarninową. Ujście ma

charakterystyczny wygląd – jest to uwypuklenie spowodowane

przez rozrośniętą ziarninę i wydobywający się wysięk ropny

 Przetoki czynne (samoistnie, lub pod wpływem ucisku palca

wydobywa się wysięk krwisty, lub krwisto – ropny)

 Przetoki bierne (uczynnia się okresowo)

 Należy zrobić rtg z ćwiekiem gutaperkowym w kanale przetoki

Zapalenie przewlekłe

ropne

(periodontitis chronica purulenta)

• Bezobjawowo, gdy występuje czynna przetoka
• Do zaostrzeń zachodzi, gdy zamknięciu ulega światło przetoki

• Przetoka
• Wysięk ropny z kanału korzeniowego
• Brak reakcji zęba na bodźce mechaniczne i termiczne
• Zdjęcie rtg wykazuje zmiany w kości charakterystyczne dla

zapaleń przewlekłych ziarninujących lub torbieli korzeniowej

• Bardzo rzadko poszerzenie szpary ozębnowej
• Przewlekłe ropne zapalenia tkanek okołowierzchołkowych

prowadzą często do resorpcji cementu korzeniowego i zębiny

korzeniowej – resorpcja zewnętrzna

• Głuchy odgłos opukowy (świadczy o znacznym zniszczeniu kości)
• Węzły chłonne powiększone, niebolesne i przesuwalne

• W zależności od wskazań, leczenie kanałowe, zachowawczo –

chirurgiczne lub chirurgiczne

Badanie podmiotowe:

Badanie
przedmiotowe:

Leczenie:

Zapalenie przewlekłe

zaostrzone

(periodontitis chronica exacerbata)

• Wszystkie zapalenia przewlekłe tkanek

okołowierzchołkowych przebiegają na ogół przewlekle

• Czasem pojawia się niewielki ból samoistny lub pod

wpływem nagryzania lub opukiwania zęba – zaostrzenie

• Zaostrzenie zapaleń ropnych jest bardziej burzliwe

• W krótkim okresie pojawia się ciągły ból samoistny o

rosnącym natężeniu

• Węzły chłonne są wyczuwalne i bolesne na dotyk

• Jeżeli zapalenie jest silne, a odporność miejscowa i ogólna

słaba, pojawia się ropień okołowierzchołkowy, który bardzo

szybko przekształca się w podokostnowy i następnie

podśluzówkowy

• Złe samopoczucie, wyższa temperatura

• Najczęstszą przyczyną jest zamknięcie światła przetoki –

lotne produkty rozpadu zgorzelinowego miazgi nie znajdują

ujścia i przechodzą do tkanek okołowierzchołkowych

• Przyczyną zaostrzeń mogą być urazy mechaniczne zęba, jak

również zakażenie tkanek okołowierzchołkowych podczas

leczenia endodontycznego