Sylwia Zielińska gr. III

Ostra niewydolność

wątroby(ONW)- definicja



szybkie pogarszanie się czynności
wątroby u chorych bez marskości



prowadzi w ciągu < 26 tygodni od
początku objawów do wystąpienia
encefalopatii wątrobowej i
osoczowych zaburzeń krzepnięcia

ONW- epidemiologia



w krajach rozwiniętych
występuje z częstością 1-
10/1000000



w krajach rozwijających się
częstość ONW jest
większa( większa zapadalność
na WZW)

Etiologia i patogeneza



wirusowe zapalenia wątroby, zwłaszcza typu B, D i A



leki:



paracetamol- najczęstsza przyczyna ONW a USA



halotan



izoniazyd



sulfonamidy



fenytoina



statyny



inne( również ziołowe)



toksyny:



czterochlorek węgla



-amanityna ( muchomor sromotnikowy)



inne:



wstrząs



niedokrwienie



choroba Wilsona



autoimmunologiczne zapalenie wątroby



zespół Reye`a



sepsa



zespół Budda i Chiariego



zakrzepica żyły wrotne

j

Mechanizmy upośledzenia

czynności metabolicznej i

detoksykacyjnej wątroby w ONW



martwica rozpływna spowodowana
bezpośrednim uszkodzeniem np.
zatrucie paracetamolem



apoptoza ( WZW, choroba Wilsona)



cytotoksyczność wirusów( HSV, HBV)



reakcja immunologiczna gospodarza(
HAV, HBV, idiosynkrazja leków)

Objawy podmiotowe i

przedmiotowe

Wstępne objawy są na ogół niecharakterystyczne

(np. pogorszenie lub brak łaknienia, biegunka,

gorączka, osutka).

Zasadnicze objawy ONW to:



encefalopatia- objaw kluczowy; może mieć różne

nasilenie i dynamikę rozwoju



żółtaczka- prawie u wszystkich chorych jest

pierwszym objawem



ewentualne objawy skazy krwotocznej



niekiedy napady padaczkowe(objaw pierwotnego

uszkodzenia mózgu przez te same czynniki, które

prowadzą do encefalopatii, lub jako objaw

wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego)

Zaburzenia w krążeniu

systemowym w przebiegu ONW



występują w nie w pełni poznanej
patogenezie(tlenek azotu, cytokiny prozapalne,
endotoksyny bakteryjne)



charakteryzują się zmniejszonym oporem
naczyniowym, hipowolemią i wyrównawczym
wzrostem rzutu serca (podobnie jak w przebiegu
sepsy)



ich konsekwencją są:



zmniejszona perfuzja i niedotlenienie tkanek



kwasica mleczanowa



niewydolność wielonarządowa

Przebieg naturalny



choroba może mięć różną dynamikę



przebieg nadostry nie jest związany z
gorszym rokowaniem (np. w zatruciu
paracetamolem)



w większości przypadków jeśli się nie
zastosuje odpowiedniego leczenia( w tym
przeszczepienia wątroby), chory umiera
wśród objawów śpiączki wątrobowej,
obrzęku mózgu i niewydolności
wielonarządowej

Nieprawidłowości w badaniach

pomocniczych



badania laboratoryjne:



zwiększona aktywność aminotransferaz ( ALT bardziej typowa dla

etiologii wirusowej)



wydłużenie PT, wzrost INR, często małopłytkowość



hipoglikemia



zwiększone stężenie amoniaku we krwi tętniczej



zwiększone stężenie mleczanów



zwiększone stężenie kreatyniny w niewydolności nerek



badania obrazowe- TK z oceną wolumetryczną może

wykazać zmniejszenie objętości wątroby(<1000 ml- złe

rokowanie)



Badanie morfologiczne- biopsja wątroby z badaniem

histologicznym wycinka może być przydatna w ustaleniu

etiologii. W badaniu histologicznym najczęściej stwierdza

się rozległe obszary martwicy rozpływnej hepatocytów,

czasem ogniska regeneracji( martwica > 70% hepatocytów

rokuje źle).

Postępowanie diagnostyczne

Należy dążyć do ustalenia etiologii( znaczenie w wyborze metod leczenia).



dokładnie zebrany wywiad:



przyjmowane leki



leczenie chirurgiczne



przetoczenia krwi



podróże w odległe regiony świata



spożywanie grzybów



choroby wątroby występujące w rodzinie



badania laboratoryjne:



INR



elektrolity( sód, potas, chlor, wapń, magnez)



glukoza



biochemiczne wskaźniki czynności wątroby- AST, ALT, ALP, GGTP, bilirubina, albuminy)



kreatynina, mocznik



krew tętnicza- gazometria, mleczany, amoniak



grupa krwi



stężenie paracetamolu w surowicy



przesiewowy panel toksykologiczny(krew, mocz)



badania wirusologiczne- anty- HAV, HBs Ag, anty- HBc, anty- HCV, anty-HDV, anty-

HEV



stężenie ceruloplazminy- jeżeli podejrzewamy chorobę Wilsona



test ciążowy u kobiet



badania immunologiczne



anty-HIV

TK głowy pozwala wykluczyć inne przyczyny zaburzeń neurologicznych.

Leczenie



Postępowanie ogólne:



żywienie- najlepiej doustne dostarczające 30 kcal/kg/d ( z wykluczeniem

produktów zawierających glutaminę); przy przeciwwskazaniach do żywienia

doustnego lub dojelitowego można zastosować całkowite żywienie

pozajelitowe



podawanie płynów, monitorowanie parametrów: hemodynamicznych,

biochemicznych, gazometrycznych, morfologii i czasu protrombinowego



profilaktyka antybiotykowa i przeciwgrzybicza- zmniejsza ryzyko zakażeń



profilaktyka wrzodów stresowych żołądka- H

2

–blokery



Leczenie przyczynowe:



zatrucie paracetamolem- płukanie żołądka lub odtrutka ( N-acetylocysteina)



zatrucie grzybami:



płukanie żołądka i węgiel aktywowany( uzasadnione w ciągu kilku godzin od spożycia

muchomora sromotnikowego )



w ONW występuje znacznie później ( zaleca się stosowanie penicyliny G)



leczeniem z wyboru jest jednak przeszczepienie wątroby



autoimmunologiczne zapalenie wątroby( AZW)



rozważamy biopsję wątroby w celu ustalenia rozpoznania



postępowanie polega na podawaniu glikokortykosteroidów i zgłoszeniu chorego do

przeszczepienia wątroby



zakażenie wirusami Herpes simplex lub Varicella-zoster- podajemy

acyklowir



choroby stłuszczeniowe wątroby ciężarnych- rozwiązanie ciąży może

prowadzić do wyleczenia



niedokrwienne uszkodzenie wątroby- optymalizacja parametrów

hemodynamicznych

Leczenie cd.



Leczenie objawowe:



leczenie encefalopatii wątrobowej i zapobieganie obrzękowi mózgu:



stopnie 1 i 2 encefalopatii- zapewnienie chorym spokoju, unikanie leków

sedatywnych; laktuloza



Stopnie 3 i 4 encefalopatii- kontynuacja ww. postępowania; intubacja

dotchawicza; uniesienie głowy i tułowia o 30%; zwalczanie ewentualnych

napadów padaczkowych; częste badanie pod kątem objawów nadciśnienia

wewnątrzczaszkowego;



koagulopatia:



witamina K



osocze świeżo mrożone lub rekombinowany czynnik VIIa, koncentrat krwinek

płytkowych( w ciężkiej małopłytkowości) przed planowanymi zabiegami

inwazyjnymi lub w czasie krwawień



zaburzenia hemodynamiczne i niewydolność nerek:



utrzymywanie odpowiedniej objętości wewnątrznaczyniowej



utrzymywanie średniego ciśnienia tętniczego 50-60 mmHg, w razie potrzeby

za pomocą leków kurczących naczynia( adrenalina, noradrenalina, dopamina)



u chorych niestabilnych hemodynamicznie rozważymy wprowadzenie cewnika

do tętnicy płucnej w celu monitorowania



zachowujemy ostrożność podczas stosowania dożylnych środków cieniujących



w razie konieczności leczenia nerkozastępczego polecane jest ciągła

dializoterapia



zaburzenia metaboliczne- monitorowanie glikemii, stężeń fosforanów,

potasu i magnezu

Przeszczepienie wątroby



podstawowy sposób leczenia ONW



wskazane u chorych u których leczenie

zachowawcze nie rokuje powodzenia, takich jak:



spełniających tzw. kryteria King`s College niezależne

od przyczyny ONW



z ONW spowodowaną:



idiosynkrazją na leki



ostrym WZW typu B i innymi wirusowymi zapaleniami wątroby

(oprócz WZW typu A)



zatruciem grzybami ( zwłaszcza muchomorem sromotnikowym)



autoimmunologicznym zapaleniem wątroby



chorobą Wilsona



zespołem Budda i Chiariego



nieznaną przyczyną



z encefalopatią 3-4 stopnia przy przyjęciu

Powikłania



Zwiększone ciśnienie wewnątrzczaszkowe i obrzęk

mózgu( w przebiegu ONW u około 30% chorych z

encefalopatią 3. stopnia i u 75-80% z encefalopatią 4.

stopnia dochodzi do obrzęku mózgu).

Wgłobienie pnia mózgu w wyniku obrzęku mózgu i

nadciśnienia wewnątrzczaszkowego jest najczęstsza

przyczyna śmierci chorych z ONW.



Krwawienie z przewodu pokarmowego może być

spowodowane wrzodem stresowym żołądka lub

krwawieniem żylaków przełyku( mimo ze nie stwierdza

się marskości wątroby, to ciśnienie wrotne może szybko

się zwiększyć); osoczowa koagulopatia usposabia do

krwawienia.



Zespół rozsianego krzepnięcia wewnątrznaczyniowego.

Rokowanie



przed erą przeszczepiania wątroby
przeżywalność wynosiła ok. 15%



obecnie bez wykonania przeszczepu
przeżywa ok. 40% chorych, a
ogółem ponad 60%



rokowanie jest korzystniejsze w
zatruciu paracetamolem niż w ONW
spowodowanej innymi przyczynami

Zapobieganie



zapobieganie wirusowemu zapaleniu
wątroby i innym możliwym do uniknięcia
przyczynom ONW( np. zatruciu
muchomorem sromotnikowym)



stosowanie lamiwudyny u nosicieli antygenu
HBs Ag w razie konieczności chemioterapii
przeciwnowotworowej lub leczenia
immunosupresyjnego( zapobieganie
reaktywacji zakażenia, mogącego w tej
sytuacji spowodować ONW)

Dziękuję