Ostra

niewydolność

wątroby

Co to jest ostra niewydolność

wątroby?

Ostra niewydolność wątroby (ONW) to

nagłe, szybkie pogorszenie się

czynności wątroby u chorych bez

marskości, prowadzące w ciągu <26

tygodni od początku objawów do

wystąpienia encefalopatii wątrobowej

i zaburzeń w zakresie osoczowych

czynników krzepnięcia wyrażających

się wartością INR ≥1,5.

Piorunująca niewydolność

wątroby

• Jest to nagłe pogorszenie czynności

wątroby prowadzące do
encefalopatii, która rozwija się w
ciągu 12 tygodni od wystąpienia
żółtaczki.

Czym jest wskaźnik INR?

Jest to wskaźnik czynności układu

krzepnięcia, który ulega

charakterystycznym zmianom u osób

z zaburzeniami czynności wątroby

(nieprawidłowym wytwarzaniem

osoczowych czynników krzepnięcia II, VII,

IX, X), z towarzyszącymi zaburzeniami

psychicznymi (encefalopatia), u których

nie stwierdzano wcześniej choroby

wątroby i u których choroba ujawniła się

w okresie krótszym niż 26 tygodni.

ONW rozwinąć się może:

- w przebiegu zakażenia wątroby wirusem

HBV, rzadziej typu HAV, HCV lub innymi

wirusami powodującymi zapalenie wątroby

- z powodu zatrucia lekami (najczęściej

paracetamolem) lub toksynami (najczęściej

toksyną muchomora sromotnikowego)

- w następstwie zakrzepicy żył wątrobowych

i innych chorób wątroby (np. przewlekłego

autoimmunologicznego zapalenia wątroby,

choroby Wilsona) i ogólnoustrojowych (np.

wstrząsu lub sepsy).

Czasami do ostrej niewydolności wątroby dochodzi w wyniku

równoczesnego działania kilku różnorodnych czynników.

Jak często występuje ONW?

Ostra niewydolność wątroby to jeden

z najbardziej dramatycznych zespołów

klinicznych obserwowanych

w praktyce. Częstość jej występowania

wynosi 0,1—5% i zależy od przyczyny

choroby wątroby. 

Śmiertelność w przebiegu ostrej

niewydolności wątroby sięga 30—80%

i również wykazuje ścisłą zależność od

przyczyn choroby. Tak wysoka

śmiertelność powodowana jest

głębokimi zaburzeniami układu

krążenia i ośrodkowego układu

nerwowego, rozwojem niewydolności

nerek oraz zaburzeniami

metabolicznymi.

Jak się objawia ONW?

Wszyscy chorzy z klinicznymi

i laboratoryjnymi objawami ostrego

zapalenia wątroby o średnio ciężkim

lub ciężkim przebiegu klinicznym

wymagają starannej obserwacji

klinicznej i częstych oznaczeń czasu

protrombinowego.

Zasadnicze objawy to :

• 1. Encefalopatia wątrobowa – zespół

neuropsychiatryczny spowodowany
chorobą wątroby

• 2. Żółtaczka
• 3. Objawy skazy krwotocznej –

niekiedy napady padaczkowe

Objawy encefalopatii

• Zaburzenia czynności poznawczych,

osobowości, emocji, świadomości,

Wczesne objawy są łagodne i łatwe do
przeoczenia. W miarę pogorszenia
stanu pojawia się apatia. Czasem
występują drgawki.

Żółtaczka

• Objaw polegający na zażółceniu

skóry, błon śluzowych i białkówek
oczu wskutek nagromadzenia się
bilirubiny w surowicy krwi i tkanki
organizmu.

• Przyczyny żółtaczki w ONW :
Upośledzenie krążenia jelitowo –
wątrobowego barwników żółciowych.

Skaza krwotoczna

• Skłonność do krwawień w obrębie

tkanek, narządów i układów.

Przyczyny skazy krwotocznej w ONW :
- Upośledzenie syntezy białek, spadek
stężenia we krwi czynników
krzepnięcia I,II,V,VII,IX,XII.

Należy zwracać szczególną uwagę, czy

chorzy ci nie mają zaburzeń

świadomości (nawet ledwie

zauważalnych). Przy stwierdzeniu

zaburzenia świadomości i wydłużenia

czasu protrombinowego o około 4—6

sekund lub więcej (INR≥1,5)

rozpoznawana jest ostra niewydolność

wątroby.

Lekarz powinien zebrać dokładny wywiad

chorobowy, zwłaszcza w odniesieniu do

narażenia na zakażenie wirusami

o szczególnym powinowactwie do komórek

wątroby (pierwotnie hepatotropowymi, np.

HAV, HBV, HCV) oraz przyjmowania leków lub

substancji toksycznych (alkohol, narkotyki).

Przy utrudnionym kontakcie z chorym

(objawy encefalopatii) wskazane jest podjęcie

próby uzyskania informacji dotyczących

przebiegu choroby wątroby od rodziny,

zwłaszcza w odniesieniu do ewentualnej

przyczyny ostrej niewydolności wątroby.

W badaniu fizykalnym lekarz zwraca uwagę

na zaburzenia psychiczne oraz na

ewentualne objawy przewlekłej choroby

wątroby. Żółtaczka jest częstym, ale nie

zawsze występującym objawem uszkodzenia

wątroby. Nie zawsze można też wyznaczyć

granice wątroby poprzez opukiwanie, gdyż

w wyniku sporego uszkodzenia hepatocytów

dochodzi do zmniejszenia masy tego

narządu. Powiększona wątroba może być

natomiast wyczuwalna we wczesnej fazie

wirusowego zapalenia wątroby.

Co robić w razie wystąpienia objawów

ONW?

Choroby wątroby przebiegają na ogół bez

dolegliwości bólowych. Gdy tylko pojawi się

żółtaczka (nawet o słabym nasileniu)

i zwłaszcza, gdy towarzyszy jej dyskomfort

w jamie brzusznej (pobolewanie, uczucie

rozciągania), chory przedawkował leki lub

ma objawy zaburzeń psychicznych, należy

niezwłocznie zgłosić się do lekarza.

Jak ustalić ONW?

- dane z wywiadu ogólnego,

- wywiad epidemiologiczny,

- Badania parametru układu

krzepnięcia,

- Morfologia krwi z rozmazem,

- Stężenie glukozy w surowicy,

- Gazometria krwi tętniczej,

- grupa krwi,

- stężenie paracetamolu oraz innych

leków lub narkotyków,

- badania serologiczne w kierunku

zakażeń wirusami HAV, HBV, HCV,

- testy na chorobę Wilsona,

- autoprzeciwciała,

- test ciążowy u kobiet,

- stężenie amoniaku w krwi tętniczej

Jakie są sposoby leczenia ONW?

Przyczyna ostrej niewydolności

wątroby jest najlepszym wskaźnikiem

prognostycznym, mającym istotne

znaczenie w wyborze

najskuteczniejszej terapii.

1). Leczenie przy zatruciu

paracetamolem:

- podanie jak najszybciej N-

acetylocysteiny w dużych dawkach

(doustnie, przez sondę żołądkową lub

dożylnie)

- podanie węgla aktywowanego

doustnie

2). Leczenie w przypadku zatruć grzybami:

W Polsce najczęstszą przyczyną ostrej

niewydolności wątroby jest zatrucie

muchomorem sromotnikowym. Ze względu

na brak dostępnych testów

diagnostycznych rozpoznających toksynę

muchomora sromotnikowego, rozpoznanie

ustalane jest w oparciu o wywiad oraz

objawy ostrego nieżytu żołądkowo-

jelitowego (nudności i wymioty, biegunka,

kurczowy ból brzucha) występujące kilka

godzin lub dni po zjedzeniu grzybów. 

Jeśli objawy występują w chwili

przyjęcia do szpitala to:

- wskazane jest płukanie żołądka,

- ewentualna podaż węgla

aktywowanego,

- uzupełnienie niedoborów wodno-

elektrolitowych,

- podaż penicyliny G i

sylibininy/sylimaryny

- Leczenie na OIOM,

- Podjęcie starań o przeszczep wątroby

3). Leczenie przy

autoimmunologicznym zapaleniu

wątroby:

- szybkie ustalenie jej przyczyny

ostrej,

-  po potwierdzeniu procesu

autoimmunologicznego, rozpoczęcie

leczenia glikokortykosteroidami

Ogólne zalecenia terapeutyczne

Kompleksowe leczenie chorych z ostrą

niewydolnością wątroby, bez

nasilonych zaburzeń krzepnięcia krwi

(koagulopatii) lub zaburzeń

neurologicznych i psychicznych

(encefalopatii), powinno być

prowadzone w wyspecjalizowanych

oddziałach szpitalnych o profilu

hepatologicznym. 

Wdrożenie
postępowania
przygotowującego do
przeszczepienia
wątroby u chorych
z nasilonymi
i postępującymi
cechami ostrej
niewydolności
wątroby powinno się
odbywać
w oddziałach
intensywnej opieki
medycznej.

Postępowanie ogólne obejmuje

następujące kwestie:

- kontrolę i wyrównywanie zaburzeń

gospodarki wodno-elektrolitowej

i kwasowo-zasadowej

- kontrolę i wyrównywanie zaburzeń

hemodynamicznych i metabolicznych

- leczenie zakażeń.

Powikłania:

- obrzęk mózgu

- wzrost ciśnienia

wewnątrzczaszkowego

- encefalopatia

- zakażenia bakteryjne, wirusowe,

grzybicze

- zaburzenia krzepnięcia (koagulopatia)
- krwawienie z przewodu pokarmowego

- zaburzenia przepływu krwi przez

narządy

- zaburzenia metaboliczne

Czy możliwe jest całkowite

wyleczenie?

Rokowanie zarówno co do życia, jak

i zdrowia jest niepewne i uzależnione

od przyczyny choroby. Spośród

chorych, u których przeprowadzono

przeszczepienie wątroby, przeżywa

około 60%.

Co trzeba robić po zakończeniu

leczenia?

Konieczna jest systematyczna kontrola

w poradni hepatologicznej, w której,

oprócz oceny stanu ogólnego pacjenta,

przeprowadzane będą okresowe

badania kontrolne, zarówno

laboratoryjne, jak i obrazowe.

Co robić, aby uniknąć

zachorowania?

Należy prowadzić zdrowy tryb życia,

poddać się cyklowi szczepień

przeciwko wirusowi zapalenia wątroby

typu B, zachować ostrożność

w przyjmowaniu leków, alkoholu.

Bezwzględnie nie wolno używać

narkotyków.

Prezentację wykonali:

Patrycja Honisz

Daniel Zowada

Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa

w Nysie

Dziękujemy za uwagę.