Patologia męskich narządów

Patologia męskich narządów

płciowych

płciowych

Opracował dr n. med. Wojciech Zajęcki

Opracował dr n. med. Wojciech Zajęcki

Zabrze 2004r.

Zabrze 2004r.

Jądro - zmiany wrodzone.

Jądro - zmiany wrodzone.



Cryptorchism jest synonimem niezstąpionego

Cryptorchism jest synonimem niezstąpionego

jądra. 0,3-0,8% populacji. W 75% przypadków jest

jądra. 0,3-0,8% populacji. W 75% przypadków jest

to zmiana jednostronna.

to zmiana jednostronna.



Przyczyny

Przyczyny



?

?



Uszkodzenia chromosomalne (trisomia 13).

Uszkodzenia chromosomalne (trisomia 13).



Zaburzenia na lini podwzgórze - przysadka w

Zaburzenia na lini podwzgórze - przysadka w

uwalnianiu LH. Stąd próby leczenia jego

uwalnianiu LH. Stąd próby leczenia jego

analogami.

analogami.



Zmiany morfologiczne (zanik nabłonka plemniko-

Zmiany morfologiczne (zanik nabłonka plemniko-

twórczego

oraz

włóknienie

okołokanalikowe

twórczego

oraz

włóknienie

okołokanalikowe

pojawiają się już od 2 roku życia !).

pojawiają się już od 2 roku życia !).

Zmiany wrodzone – cd.

Zmiany wrodzone – cd.

Znaczenie:

Znaczenie:



Podatność na urazy, jeśli jądro leży w kanale

Podatność na urazy, jeśli jądro leży w kanale

pachwinowym.

pachwinowym.



Zagrożenie bezpłodnością nawet jeśli dotyczy

Zagrożenie bezpłodnością nawet jeśli dotyczy

tylko jednego jądra (operacyjne ściągnięcie

tylko jednego jądra (operacyjne ściągnięcie

jądra do kanału pachwinowego nie gwarantuje

jądra do kanału pachwinowego nie gwarantuje

płodności w przyszłości).

płodności w przyszłości).



Zwiększone zagrożenie (7-11x) rozwojem

Zwiększone zagrożenie (7-11x) rozwojem

nowotworu jądra. Ściągnięcie jądra do moszny

nowotworu jądra. Ściągnięcie jądra do moszny

nie wyklucza rozwoju nowotworu co więcej

nie wyklucza rozwoju nowotworu co więcej

może się on rozwinąć w drugim jądrze.

może się on rozwinąć w drugim jądrze.

Zapalenia.

Zapalenia.

Zapalenia zwykle toczą się pierwotnie w najądrzu, a

Zapalenia zwykle toczą się pierwotnie w najądrzu, a

nowotwory znacznie częściej występują w jądrach.

nowotwory znacznie częściej występują w jądrach.

Zapalenia nieswoiste (

Zapalenia nieswoiste (

epididymitis et orchitis non

epididymitis et orchitis non

specifica

specifica

).

).



Związane są często z zakażeniem dróg moczowych.

Związane są często z zakażeniem dróg moczowych.

Etiologia:

Etiologia:



Dzieci – wady układu moczowego. Zakażenie bakteriami

Dzieci – wady układu moczowego. Zakażenie bakteriami

Gram -.

Gram -.



Mężczyźni poniżej 35r.ż. aktywni seksualnie, zakażenie

Mężczyźni poniżej 35r.ż. aktywni seksualnie, zakażenie

drobnoustrojami

przenoszonymi

drogą

płciową

drobnoustrojami

przenoszonymi

drogą

płciową

(

(

Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoea.

Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoea.



Mężczyźni powyżej 35r.ż. Drobnoustroje wywołujące

Mężczyźni powyżej 35r.ż. Drobnoustroje wywołujące

zakażenia

dróg

moczowych

zakażenia

dróg

moczowych

Escherichia

coli

Escherichia

coli

i

i

Pseudomonas.

Pseudomonas.

Zapalenia –cd.

Zapalenia –cd.

Zapalenia swoiste, rzeżączka i gruźlica toczą

Zapalenia swoiste, rzeżączka i gruźlica toczą

się w najądrzu, a kiła w jądrze.

się w najądrzu, a kiła w jądrze.

1.

1.

Rzężączka. Zapalenie najądrza może powstać

Rzężączka. Zapalenie najądrza może powstać

jako konsekwencja zaniedbanego zakażenia

jako konsekwencja zaniedbanego zakażenia

szerzącego się z cewki moczowej na stercz,

szerzącego się z cewki moczowej na stercz,

pęcherzyki nasienne i dalej na najądrze.

pęcherzyki nasienne i dalej na najądrze.

Dochodzi wówczas do rozległego nacieczenia

Dochodzi wówczas do rozległego nacieczenia

zapalnego z niszczeniem tkanek i powstaniem

zapalnego z niszczeniem tkanek i powstaniem

ropni. Zakażenie może przejść na jądro.

ropni. Zakażenie może przejść na jądro.

2.

2.

Gruźlica. Powstaje prawdopodobnie wtórnie do

Gruźlica. Powstaje prawdopodobnie wtórnie do

zakażenia toczącego się w pęcherzykach

zakażenia toczącego się w pęcherzykach

nasiennych i sterczu.

nasiennych i sterczu.

.

.

Zapalenia – cd.

Zapalenia – cd.

4.

4.

Kiła. Zmiany występują zawsze zarówno w kile

Kiła. Zmiany występują zawsze zarówno w kile

pierwotnej jak i wtórnej. Zwykle brak zmian w

pierwotnej jak i wtórnej. Zwykle brak zmian w

najądrzu. W jądrze kilaki lub nacieczenia limfo-

najądrzu. W jądrze kilaki lub nacieczenia limfo-

plazmocytarne z obrazem

plazmocytarne z obrazem

endarteritis obliterativa

endarteritis obliterativa

5.

5.

Świnka (mumps).

Świnka (mumps).

•

W wieku szkolnym zajęcie jądra jest wyjątkowo

W wieku szkolnym zajęcie jądra jest wyjątkowo

rzadkie.

rzadkie.

•

W wieku dojrzałym występuję u około 20-30%

W wieku dojrzałym występuję u około 20-30%

pacjentów.

Objawy

pod

postacią

pacjentów.

Objawy

pod

postacią

jednostronnego

zapalenia

jądra

(70%

jednostronnego

zapalenia

jądra

(70%

przypadków) występuje z reguły w tydzień po

przypadków) występuje z reguły w tydzień po

obrzmieniu

ślinianek.

Zwykle

następuję

obrzmieniu

ślinianek.

Zwykle

następuję

całkowite

wyleczenie

bez

zaburzeń

w

całkowite

wyleczenie

bez

zaburzeń

w

płodności!

płodności!

Zapalenia – cd.

Zapalenia – cd.



Ziarniniakowe (autoimunologiczne) zapalenie

Ziarniniakowe (autoimunologiczne) zapalenie

jądra (

jądra (

Orchitis granulomatosa non specifica

Orchitis granulomatosa non specifica

.

.

Zmiana rzadka.

Zmiana rzadka.



Etiologia nieznana.

Etiologia nieznana.



Występuję w średnim wieku zwykle jako:

Występuję w średnim wieku zwykle jako:



nagłe, jednostronne powiększenie jądra,

nagłe, jednostronne powiększenie jądra,



niebolesne, jednostronne powiększenie

niebolesne, jednostronne powiększenie

jądra symulujące obecność guza

jądra symulujące obecność guza

Patologia jąder i najądrza –

Patologia jąder i najądrza –

nowotwory.

nowotwory.



Guzy jądra:

Guzy jądra:



95% zarodkowe

95% zarodkowe



5% niezarodkowe.

5% niezarodkowe.



Częstość występowania – 2/100 000 mężczyzn.

Częstość występowania – 2/100 000 mężczyzn.

Większość występuje pomiędzy 15-35 r.ż. i w

Większość występuje pomiędzy 15-35 r.ż. i w

tej grupie powodują 10% zgonów z powodu

tej grupie powodują 10% zgonów z powodu

choroby nowotworowej.

choroby nowotworowej.



Objawy kliniczne to niebolesne powiększenie

Objawy kliniczne to niebolesne powiększenie

jądra.

jądra.

Nowotwory –cd.

Nowotwory –cd.



Klasyfikacja(e).

Z

uwagi

na

zdolności

Klasyfikacja(e).

Z

uwagi

na

zdolności

wielokierunkowego różnicowania tych guzów oraz

wielokierunkowego różnicowania tych guzów oraz

różne koncepcje na temat histogenezy brak jednej

różne koncepcje na temat histogenezy brak jednej

uznanej powszechnie klasyfikacji. W histogenezie

uznanej powszechnie klasyfikacji. W histogenezie

tych guzów szeroko akceptowany jest pogląd, że

tych guzów szeroko akceptowany jest pogląd, że

komórka nowotworowa wywodząca się z nabłonka

komórka nowotworowa wywodząca się z nabłonka

kanalika może się różnicować dwukierunkowo albo

kanalika może się różnicować dwukierunkowo albo

w kierunku nasieniaka albo w kierunku komórki

w kierunku nasieniaka albo w kierunku komórki

totipotencjalnej jak występuje w raku zarodkowym

totipotencjalnej jak występuje w raku zarodkowym

(

(

carcinoma embryonale

carcinoma embryonale

). Tak więc z komórek tego

). Tak więc z komórek tego

raka rozwijają się wszystkie nienasieniakowate

raka rozwijają się wszystkie nienasieniakowate

guzy jądra.Tłumaczy to między innymi częstość

guzy jądra.Tłumaczy to między innymi częstość

postaci o mieszanej budowie histopatologicznej.

postaci o mieszanej budowie histopatologicznej.

Nowotwory - cd.

Nowotwory - cd.



Klasyfikacja WHO guzów jądra

Klasyfikacja WHO guzów jądra

1.

1.

Guzy zarodkowe

Guzy zarodkowe



O jednym kierunku różnicowania (40%

O jednym kierunku różnicowania (40%

przypadków).

przypadków).



Seminoma

Seminoma



Spermatocytic seminoma

Spermatocytic seminoma



Carcinoma embryonale

Carcinoma embryonale



Yolk sac tumor

Yolk sac tumor



Polyembryoma

Polyembryoma



Chorioncarcinoma

Chorioncarcinoma



Teratoma

Teratoma



matgurum

matgurum



immaturum

immaturum



Klasyfikacja WHO guzów jądra cd.

Klasyfikacja WHO guzów jądra cd.



O wielokierunkowym różnicowaniu (60%

O wielokierunkowym różnicowaniu (60%

przypadków).

przypadków).



Carcinoma embryonale + teratoma

Carcinoma embryonale + teratoma

(teratocarcinoma).

(teratocarcinoma).



Chorioncarcinoma + inne

Chorioncarcinoma + inne



Inne

Inne

2.

2.

Guzy sznurów płciowych i podścieliska (sex cord –

Guzy sznurów płciowych i podścieliska (sex cord –

stromal tumors).

stromal tumors).

1.

1.

Leydig cell tumor

Leydig cell tumor

2.

2.

Sertoli cell tumor

Sertoli cell tumor

3.

3.

Granulosa cell tumor.

Granulosa cell tumor.

Nowotwory – cd.

Nowotwory – cd.

Etiologia – nieznana, czynniki

Etiologia – nieznana, czynniki

predysponujące to:

predysponujące to:

1.

1.

Cryptorchizm. 10% nowotworów złośliwych

Cryptorchizm. 10% nowotworów złośliwych

powstaje na tym tle. Im zatrzymanie jądra

powstaje na tym tle. Im zatrzymanie jądra

jest na wyższym poziomie tym wyższe

jest na wyższym poziomie tym wyższe

ryzyko rozwoju nowotworu.

ryzyko rozwoju nowotworu.

2.

2.

Zaburzenia rozwojowe jąder (zespół

Zaburzenia rozwojowe jąder (zespół

feminizujących jader, Klinefeltera.

feminizujących jader, Klinefeltera.

3.

3.

Czynniki genetyczne. Częściej występują u

Czynniki genetyczne. Częściej występują u

rasy białej niż czarnej.

rasy białej niż czarnej.

Nowotwory – cd.

Nowotwory – cd.

Zmiany genetyczne w nowotworach jąder.

Zmiany genetyczne w nowotworach jąder.

W ponad 90% występuje izochromosom na

W ponad 90% występuje izochromosom na

krótkim ramieniu chromosomu12 - i(12p) bez

krótkim ramieniu chromosomu12 - i(12p) bez

względu na postać histopatologiczną

względu na postać histopatologiczną

nowotworu. Podobne zaburzenie stwierdza

nowotworu. Podobne zaburzenie stwierdza

się w guzach zarodkowych jajnika.

się w guzach zarodkowych jajnika.

Występują ponadto inne liczne zaburzenie

Występują ponadto inne liczne zaburzenie

genetyczne.

genetyczne.

Nowotwory – cd.

Nowotwory – cd.

Najczęstsze postacie morfologiczne guzów

Najczęstsze postacie morfologiczne guzów

zarodkowych:

zarodkowych:

1.

1.

Seminoma

Seminoma

Stanowi około 30% guzów zarodkowych. Szczyt

Stanowi około 30% guzów zarodkowych. Szczyt

zachorowań to 4 dekada życia. Komórki nie

zachorowań to 4 dekada życia. Komórki nie

produkują alfafetoprotiny (AFP), gonadotropiny

produkują alfafetoprotiny (AFP), gonadotropiny

kosmówkowej (beta HCG) czy zasadowej

kosmówkowej (beta HCG) czy zasadowej

fosfatazy łożyskowej (PLAP). Wyjątek stanowią

fosfatazy łożyskowej (PLAP). Wyjątek stanowią

te przypadki, które zawierają komórki

te przypadki, które zawierają komórki

sycytiotrofoblastyczne , które mogą

sycytiotrofoblastyczne , które mogą

produkować beta HCG. Poza jądrem ten typ

produkować beta HCG. Poza jądrem ten typ

nowotworu może powstać zaotrzewnowo i w

nowotworu może powstać zaotrzewnowo i w

śródpiersiu.

śródpiersiu.

Nowotwory – cd.

Nowotwory – cd.

2.

2.

Spermatocytic seminoma

Spermatocytic seminoma

Wbrew nazwie jest to oddzielna jednostka

Wbrew nazwie jest to oddzielna jednostka

morfologicznie i klinicznie. Stanowi około 4-6 %

morfologicznie i klinicznie. Stanowi około 4-6 %

wszystkich n nasieniaków. Występuje zwykle po

wszystkich n nasieniaków. Występuje zwykle po

65r.ż. I w przeciwieństwie do postaci klasycznej

65r.ż. I w przeciwieństwie do postaci klasycznej

rośnie powoli i bardzo rzadko daje przerzuty.

rośnie powoli i bardzo rzadko daje przerzuty.

3.

3.

Carcinoma embryonale.

Carcinoma embryonale.

Postacie czyste stanowią w około 3% guzów

Postacie czyste stanowią w około 3% guzów

jądra, za to mieszane 45%. Jest to najczęstszy

jądra, za to mieszane 45%. Jest to najczęstszy

nowotwór w grupie pacjentów 20-30lat. Zwykle

nowotwór w grupie pacjentów 20-30lat. Zwykle

postacie

mieszane

zawierają

komórki

postacie

mieszane

zawierają

komórki

trofoblastu ( w surowicy wzrost poziomu beta

trofoblastu ( w surowicy wzrost poziomu beta

HCG) lub yolk sac tumor ( w surowicy wzrost

HCG) lub yolk sac tumor ( w surowicy wzrost

poziomu AFP). Bardziej złośliwy niż nasieniak.

poziomu AFP). Bardziej złośliwy niż nasieniak.

Nowotwory – cd.

Nowotwory – cd.

4.

4.

Yolk sac tumor (Endodermal sinus tumor).

Yolk sac tumor (Endodermal sinus tumor).

Najczęstszy nowotwór jąder u dzieci do 3 r.ż i w

Najczęstszy nowotwór jąder u dzieci do 3 r.ż i w

tej grupie wiekowej ma bardzo dobre

tej grupie wiekowej ma bardzo dobre

rokowanie. U osób dorosłych rzadko występuje

rokowanie. U osób dorosłych rzadko występuje

jako postać czysta częściej w postaciach

jako postać czysta częściej w postaciach

mieszanych.

mieszanych.

5.

5.

Chorioncarcinoma..

Chorioncarcinoma..

Ten rodzaj nowotworu w postaci czystej

Ten rodzaj nowotworu w postaci czystej

występuje bardzo rzadko, mniej niż w 1%

występuje bardzo rzadko, mniej niż w 1%

przypadków. Częściej w postaciach mieszanych.

przypadków. Częściej w postaciach mieszanych.

Analogiczne typ nowotworu występuje w

Analogiczne typ nowotworu występuje w

związku z ciążą, w jajnikach, śródpiersiu i jamie

związku z ciążą, w jajnikach, śródpiersiu i jamie

brzusznej.

brzusznej.

Nowotwory cd.

Nowotwory cd.

5.

5.

Teratoma

Teratoma

Guz zbudowany z tkanek pochodzących z

Guz zbudowany z tkanek pochodzących z

trzech listków zarodkowych i tworzący

trzech listków zarodkowych i tworzący

struktury narządowe.

struktury narządowe.

Postacie czyste występują na drugim miejscu

Postacie czyste występują na drugim miejscu

po YST, u dorosłych rzadko 2-3% częściej w

po YST, u dorosłych rzadko 2-3% częściej w

kombinacji z innymi guzami. Morfologicznie

kombinacji z innymi guzami. Morfologicznie

wyróżniamy trzy postacie:

wyróżniamy trzy postacie:

1.

1.

Teratoma maturum.

Teratoma maturum.

Głównie u dzieci i jest łagodny

Głównie u dzieci i jest łagodny

natomiast jeśli u dorosłego to złośliwy.

natomiast jeśli u dorosłego to złośliwy.

2.

2.

Teartoma immaturum. Złośliwy.

Teartoma immaturum. Złośliwy.

3.

3.

Teratoma with malignant tranformation. Dorośli

Teratoma with malignant tranformation. Dorośli

Klinicznie etapy zaawansowania guzów

Klinicznie etapy zaawansowania guzów

zarodkowych:

zarodkowych:

1.

1.

Stage I. Zmiana ograniczona do jądra.

Stage I. Zmiana ograniczona do jądra.

2.

2.

Stage II. Zmiana zawansowana ograniczona

Stage II. Zmiana zawansowana ograniczona

do węzłów chłonnych poniżej przepony.

do węzłów chłonnych poniżej przepony.

3.

3.

Stage III. Obecność przerzutów poza węzły

Stage III. Obecność przerzutów poza węzły

zaotrzewnowe lub powyżej przepony.

zaotrzewnowe lub powyżej przepony.

Z uwagi na właściwości biologiczne i

Z uwagi na właściwości biologiczne i

stosowane leczenie zasadnicze

stosowane leczenie zasadnicze

znaczenia ma podział guzów

znaczenia ma podział guzów

zarodkowych na nasieniaki i pozostałe

zarodkowych na nasieniaki i pozostałe

guzy zarodkowe (NSGCT) !

guzy zarodkowe (NSGCT) !

Różnice pomiędzy nasieniakami, a NSGCT:

Różnice pomiędzy nasieniakami, a NSGCT:

1.

1.

Stopień zaawansowania w chwili wykrycia.

Stopień zaawansowania w chwili wykrycia.

Nasieniaki rozwiją się długo stacjonarnie, 70%

Nasieniaki rozwiją się długo stacjonarnie, 70%

wykrywana jest w I stopniu zaawansowania.

wykrywana jest w I stopniu zaawansowania.

NSGCT w 60% wykrywane są w II i III stopniu

NSGCT w 60% wykrywane są w II i III stopniu

zaawansowania.

zaawansowania.

2.

2.

Drogi szerzenia. Nasieniaki w pierwszym etapie

Drogi szerzenia. Nasieniaki w pierwszym etapie

do węzłów chłonnych pozaotrzewnowych i

do węzłów chłonnych pozaotrzewnowych i

okołoaortalnych. NSGCT szerzą się wcześniej i

okołoaortalnych. NSGCT szerzą się wcześniej i

częściej drogą hematogenną głównie do płuc.

częściej drogą hematogenną głównie do płuc.

3.

3.

Nasieniaki są radiowrażliwe, a NSGCT nie.

Nasieniaki są radiowrażliwe, a NSGCT nie.

4.

4.

Rokowanie. Ponad 90% nasieniaków w I i II

Rokowanie. Ponad 90% nasieniaków w I i II

stopniu zostaje wyleczonych., a NSGCT mają

stopniu zostaje wyleczonych., a NSGCT mają

znacznie gorsze rokowanie chociaż w

znacznie gorsze rokowanie chociaż w

początkowo udaje się osiągnoć remisję w około

początkowo udaje się osiągnoć remisję w około

80-85% przypdków

80-85% przypdków

.

.

Przydatność markerów obecnych w surowicy

Przydatność markerów obecnych w surowicy

krwi takich jak AFP, beta HCG, PLAP, LP i

krwi takich jak AFP, beta HCG, PLAP, LP i

innych.

innych.

1.

1.

Pomocne w diagnostyce różnicowej guzów jąder.

Pomocne w diagnostyce różnicowej guzów jąder.

2.

2.

Konieczne dla oceny stopnia zaawansowania. Gdy

Konieczne dla oceny stopnia zaawansowania. Gdy

po orchidektomii utrzymuje się podwyższony

po orchidektomii utrzymuje się podwyższony

poziom to znaczy, że jest to II stopień

poziom to znaczy, że jest to II stopień

zawansowania ( bez względu na wielkość węzłów).

zawansowania ( bez względu na wielkość węzłów).

3.

3.

Pozwalają ocenić skuteczność leczenia i

Pozwalają ocenić skuteczność leczenia i

monitorować remisję po leczeniu.

monitorować remisję po leczeniu.

Patologia jąder – nowotwory

Patologia jąder – nowotwory

niezarodkowe.

niezarodkowe.

1.

1.

Guz Leydiga

Guz Leydiga

(

(

Leydigioma

Leydigioma

).

).

Występuje w każdym wieku lecz najczęściej

Występuje w każdym wieku lecz najczęściej

pomiędzy 20, a60 r.ż. Mogą produkować

pomiędzy 20, a60 r.ż. Mogą produkować

androgeny jak i estrogeny.

androgeny jak i estrogeny.

Objawy kliniczne poza obrzmieniem jądra

Objawy kliniczne poza obrzmieniem jądra

mogą wynikać z czynności hormonalne

mogą wynikać z czynności hormonalne

ginekomastia – dorośli, przedwczesne

ginekomastia – dorośli, przedwczesne

dojrzewanie – dzieci). 90% łagodnych

dojrzewanie – dzieci). 90% łagodnych

2.

2.

Guz z komórek Sertolego (Androblastoma).

Guz z komórek Sertolego (Androblastoma).

Chociaż może produkować hormony to zwykle

Chociaż może produkować hormony to zwykle

zbyt mało dla efektu klinicznego.90% ma

zbyt mało dla efektu klinicznego.90% ma

charakter łagodny.

charakter łagodny.

3.

3.

Chłoniaki. Stanowią 5% guzów

Chłoniaki. Stanowią 5% guzów

nowotworowych jądra, a po 60r.ż. stanowią

nowotworowych jądra, a po 60r.ż. stanowią

najczęstszy nowotwór złośliwy. Rokowanie złe.

najczęstszy nowotwór złośliwy. Rokowanie złe.

Stercz - budowa

Stercz - budowa



W

W

budowie

budowie

anatomicznej

anatomicznej

stercza McNeal

stercza McNeal

wyróżnia cztery okolice anatomiczne;

wyróżnia cztery okolice anatomiczne;

przednie

podścielisko

włóknisto-

przednie

podścielisko

włóknisto-

mięśniowe

(stanowiące

część

mięśniowe

(stanowiące

część

niegruczołową) oraz strefy: obwodową

niegruczołową) oraz strefy: obwodową

(

(

peripherial

peripherial

),

centralną

(

),

centralną

(

central

central

)

i

)

i

przejściową wraz z okolicą przycewkową

przejściową wraz z okolicą przycewkową

(

(

transitiona and periurethal

transitiona and periurethal

). Strefa

). Strefa

obwodowa stanowi zasadniczą masę

obwodowa stanowi zasadniczą masę

stercza (70% utkania). W niej najczęściej

stercza (70% utkania). W niej najczęściej

powstają raki (około 70% wszystkich

powstają raki (około 70% wszystkich

rozrostów złośliwych) i zapalenia stercza.

rozrostów złośliwych) i zapalenia stercza.

Stercz - budowa

Stercz - budowa

Strefa przejściowa oraz w mniejszym

Strefa przejściowa oraz w mniejszym

stopniu okolica okołocewkowa stanową

stopniu okolica okołocewkowa stanową

główną lokalizację łagodnego rozrostu

główną lokalizację łagodnego rozrostu

stercza (

stercza (

benign lobular hyperplasia

benign lobular hyperplasia

).

).

Rozrost tej pierwszej strefy przyjmuje

Rozrost tej pierwszej strefy przyjmuje

charakter płatowego rozrostu bocznego.

charakter płatowego rozrostu bocznego.

W strefie przejściowej i centralnej

W strefie przejściowej i centralnej

rzadziej lokalizują się raki (kolejno 20-

rzadziej lokalizują się raki (kolejno 20-

25% i 5-10%), a ponadto w tej ostatniej

25% i 5-10%), a ponadto w tej ostatniej

rzadko spotykamy się z zapaleniami.

rzadko spotykamy się z zapaleniami.

Stercz – budowa cd.

Stercz – budowa cd.

Opisane przez McNeal’a strefy budowy w praktyce

Opisane przez McNeal’a strefy budowy w praktyce

zwykle zostają okrojone do badalnej

zwykle zostają okrojone do badalnej

per rectum

per rectum

strefy obwodowej i do niebadalnej

strefy obwodowej i do niebadalnej

per rectum

per rectum

strefy

strefy

przejściowej.

przejściowej.

Histologicznie stercz zbudowany jest ze zrazików

Histologicznie stercz zbudowany jest ze zrazików

składających się z cewek gruczołowych i przewodów

składających się z cewek gruczołowych i przewodów

wyprowadzających

otoczonych

włóknisto-

wyprowadzających

otoczonych

włóknisto-

mięśniowym podścieliskiem. Wydzielina komórek

mięśniowym podścieliskiem. Wydzielina komórek

sekrecyjnych stanowi zasadniczą objętościowo część

sekrecyjnych stanowi zasadniczą objętościowo część

ejakulatu. Chociaż żadna z licznie produkowanych

ejakulatu. Chociaż żadna z licznie produkowanych

substancji nie jest bezwzględnie konieczna do

substancji nie jest bezwzględnie konieczna do

zapłodnienia

to

stwarzają

one

optymalne

zapłodnienia

to

stwarzają

one

optymalne

mikrośrodowisko dla realizacji tego zadania.

mikrośrodowisko dla realizacji tego zadania.

Stercz – budowa cd.

Stercz – budowa cd.

Jednym z enzymów produkowanych przez

Jednym z enzymów produkowanych przez

komórki sekrecyjne jest PSA (

komórki sekrecyjne jest PSA (

prostatic specific

prostatic specific

antygen

antygen

) będący proteinazą odpowiedzialną

) będący proteinazą odpowiedzialną

między innymi za upłynnianie ejakulatu po

między innymi za upłynnianie ejakulatu po

wytrysku. Funkcja fosfatazy kwaśnej, której

wytrysku. Funkcja fosfatazy kwaśnej, której

stężenie w sterczu jest ponad 200 razy

stężenie w sterczu jest ponad 200 razy

większe niż w innych tkankach nie jest

większe niż w innych tkankach nie jest

jednoznacznie wyjaśniona jasna.

jednoznacznie wyjaśniona jasna.

Patologia stercza -zapalenia

Patologia stercza -zapalenia



Zapalenia:

Zapalenia:



Ostre bakteryjne,

Ostre bakteryjne,



Przewlekłe bakteryjne,

Przewlekłe bakteryjne,



Przewlekłe niebakteryjne.

Przewlekłe niebakteryjne.

Różnicowanie tych postaci opiera się na

Różnicowanie tych postaci opiera się na

ocenie zawartości leukocytów w moczu i

ocenie zawartości leukocytów w moczu i

wydzielinie z prostaty uzyskanej drogą

wydzielinie z prostaty uzyskanej drogą

bezpośredniego

masażu

oraz

wyniku

bezpośredniego

masażu

oraz

wyniku

posiewów tej wydzieliny. Jeśli leukocytów

posiewów tej wydzieliny. Jeśli leukocytów

jest więcej niż 15 to jednoznacznie jest ostre

jest więcej niż 15 to jednoznacznie jest ostre

zapalenie. W zapaleniach bakteryjnych

zapalenie. W zapaleniach bakteryjnych

wyniki posiewów są dodatnie.

wyniki posiewów są dodatnie.

Patologia stercza -zapalenia

Patologia stercza -zapalenia



Ostre zapalenie bakteryjne.

Ostre zapalenie bakteryjne.

Etiologia: Głównie bakterie gram ujemne

Etiologia: Głównie bakterie gram ujemne

(E.Coli), enterokoki i gronkowce. Zakażenie

(E.Coli), enterokoki i gronkowce. Zakażenie

ma najczęściej charakter wstępujący z dróg

ma najczęściej charakter wstępujący z dróg

moczowych. Klinicznie występuje gorączka i

moczowych. Klinicznie występuje gorączka i

objawy dysuryczne. W badaniu palpacyjnym

objawy dysuryczne. W badaniu palpacyjnym

silnie bolesna stercza

silnie bolesna stercza



Przewlekłe zapalenie bakteryjne.

Przewlekłe zapalenie bakteryjne.

Może stanowić zejście zapalenia ostrego jednak

Może stanowić zejście zapalenia ostrego jednak

częściej od początku rozwija się skrycie. Objawy

częściej od początku rozwija się skrycie. Objawy

to pobolewania w okolicy dolnej grzbietu, okolicy

to pobolewania w okolicy dolnej grzbietu, okolicy

nadłonowej i krocza. Często pacjenci skarżą się

nadłonowej i krocza. Często pacjenci skarżą się

na nawracające zakażenia dróg moczowych.

na nawracające zakażenia dróg moczowych.

Patologia stercza -zapalenia

Patologia stercza -zapalenia



Przewlekłe zapalenie niebakteryjne.

Przewlekłe zapalenie niebakteryjne.

Obecnie

najczęstsza

postać

zakażenia.

Obecnie

najczęstsza

postać

zakażenia.

Klinicznie nie różni się do przewlekłego

Klinicznie nie różni się do przewlekłego

zapalenia bakteryjnego lecz wyniki posiewów

zapalenia bakteryjnego lecz wyniki posiewów

są ujemne i brak w wywiadzie nawracających

są ujemne i brak w wywiadzie nawracających

zakażeń dróg moczowych. Ponieważ ta postać

zakażeń dróg moczowych. Ponieważ ta postać

zapalenia

dotyczy

mężczyzn

aktywnych

zapalenia

dotyczy

mężczyzn

aktywnych

seksualnie

podejrzewa

się

czynnikiem

seksualnie

podejrzewa

się

czynnikiem

etiologicznym może być Chlamydia trachomatis

etiologicznym może być Chlamydia trachomatis

i Ureaplasma urealyticum. Mikroskopowo obraz

i Ureaplasma urealyticum. Mikroskopowo obraz

jak w przewlekłych zapaleniach bakteryjnych.

jak w przewlekłych zapaleniach bakteryjnych.

Patologia stercza - rozrost

Patologia stercza - rozrost

Rozrost guzkowy (nodular hyperplasia) nazywany

Rozrost guzkowy (nodular hyperplasia) nazywany

bywa również rozrostem gruczołowo-

bywa również rozrostem gruczołowo-

podścieliskowym (

podścieliskowym (

hyperplasia

hyperplasia

adenomyofibrosa

adenomyofibrosa

). W języku polski może spotkać

). W języku polski może spotkać

można jeszcze archaiczne określenie

można jeszcze archaiczne określenie

adenoma,

adenoma,

a

a

w języku angielskim równie nieprawidłowe

w języku angielskim równie nieprawidłowe

określenie

określenie

benign nodular hyperplasia.

benign nodular hyperplasia.

Częstość występowania:

Częstość występowania:

20% mężczyzn 40 letnich, 70% 60 letnich, 90%

20% mężczyzn 40 letnich, 70% 60 letnich, 90%

powyżej 80 r.ż.

powyżej 80 r.ż.

Choroba „egalitarna” dotyczy biednych i

Choroba „egalitarna” dotyczy biednych i

bogatych, wykształconych i niewykształconych,

bogatych, wykształconych i niewykształconych,

brzydkich i pięknych.

brzydkich i pięknych.

Objawy kliniczne występują u około 50%

Objawy kliniczne występują u około 50%

pacjentów z rozrostem po 50r.ż.

pacjentów z rozrostem po 50r.ż.

Patologia stercza - rozrost

Patologia stercza - rozrost

Etiologia

Etiologia

Nie ma rozrostu bez androgenów (jąder)!.

Nie ma rozrostu bez androgenów (jąder)!.

Głównym czynnikiem wzrostotwórczym dla

Głównym czynnikiem wzrostotwórczym dla

podścieliska i komórek nabłonka wydzielniczego

podścieliska i komórek nabłonka wydzielniczego

jest dihydrotestosteron (DHT). Powstaje on w

jest dihydrotestosteron (DHT). Powstaje on w

wyniku metabolizmu testosteronu przez 5

wyniku metabolizmu testosteronu przez 5

α

α

reduktazę w komórkach podścieliska. Wzrost

reduktazę w komórkach podścieliska. Wzrost

poziomu estrogenów, do jakiego dochodzi wraz z

poziomu estrogenów, do jakiego dochodzi wraz z

wiekiem, potęguje działanie DHT.

wiekiem, potęguje działanie DHT.

Rozrostowi mogą podlegać zarówno komórki

Rozrostowi mogą podlegać zarówno komórki

nabłonka gruczołowego jak i włóknisto-

nabłonka gruczołowego jak i włóknisto-

mięśniowego podścieliska. Tworzą się guzki

mięśniowego podścieliska. Tworzą się guzki

gruczołowe, torbielkowate, włóknisto-mięśniowe

gruczołowe, torbielkowate, włóknisto-mięśniowe

i mieszane.

i mieszane.

Patologia stercza - rozrost

Patologia stercza - rozrost

Następstwa rozrostu.

Następstwa rozrostu.

1.

1.

Zaburzenia w oddawaniu moczu. Trudności z

Zaburzenia w oddawaniu moczu. Trudności z

rozpoczęciem mikcji, przedłużonym czasem jej

rozpoczęciem mikcji, przedłużonym czasem jej

trwania i trudnością zatrzymania w trakcie).

trwania i trudnością zatrzymania w trakcie).

Występuje częstomocz, nocturia i dysuria.

Występuje częstomocz, nocturia i dysuria.

2.

2.

Przerost ściany (

Przerost ściany (

Cystis urinaria trabecularis

Cystis urinaria trabecularis

) i

) i

uchyłki pęcherza.

uchyłki pęcherza.

3.

3.

Nawracające zakażenia dróg moczowych

Nawracające zakażenia dróg moczowych

mogące przechodzić na nerki związane z

mogące przechodzić na nerki związane z

niepełnym opróżnianiem pęcherza.

niepełnym opróżnianiem pęcherza.

4.

4.

Ostre zatrzymanie moczu.

Ostre zatrzymanie moczu.

Rozrost nie zwiększa ryzyka rozwoju

Rozrost nie zwiększa ryzyka rozwoju

raka!!!

raka!!!

Patologia stercza - rak

Patologia stercza - rak

Rak stercza zajmuje pierwsze miejsce w statystce

Rak stercza zajmuje pierwsze miejsce w statystce

zachorowalności na nowotwory złośliwe w USA

zachorowalności na nowotwory złośliwe w USA

(32%). W Polsce natomiast zajmuje miejsce 4 po

(32%). W Polsce natomiast zajmuje miejsce 4 po

raku płuc jelita grubego i żołądka (5,5%)

raku płuc jelita grubego i żołądka (5,5%)

Rak ten jest 4 przyczyną zgonu na nowotwory

Rak ten jest 4 przyczyną zgonu na nowotwory

złośliwe zarówno w USA (13%) jak i w Polsce

złośliwe zarówno w USA (13%) jak i w Polsce

(6%).

(6%).

Spośród wykrywanych raków 20% będzie

Spośród wykrywanych raków 20% będzie

przyczyną zgonów.

przyczyną zgonów.

R

R

ak stercza jest choroba powszechną starszych

ak stercza jest choroba powszechną starszych

mężczyzn. W badaniach stercza u mężczyzn

mężczyzn. W badaniach stercza u mężczyzn

zmarłych z powodów innych niż rak tego narządu

zmarłych z powodów innych niż rak tego narządu

stwierdzano go u 10% mężczyzn w wieku 50 lat i

stwierdzano go u 10% mężczyzn w wieku 50 lat i

80% mężczyzn w wieku 80 lat. Rzadko natomiast

80% mężczyzn w wieku 80 lat. Rzadko natomiast

występuje przed 40 rokiem życia.

występuje przed 40 rokiem życia.

Patologia stercza - rak

Patologia stercza - rak

Czynniki etiologiczne raka stercza są

Czynniki etiologiczne raka stercza są

nieznane. Około 10% raków rozwija się na

nieznane. Około 10% raków rozwija się na

podłożu genetycznie dziedziczonej podatności.

podłożu genetycznie dziedziczonej podatności.

Występują bardzo duże różnice w częstości

Występują bardzo duże różnice w częstości

zachorowań w różnych krajach. I tak częstość

zachorowań w różnych krajach. I tak częstość

zachorowań na 100000 mieszkańców wynosi

zachorowań na 100000 mieszkańców wynosi

2-3 w Hongkongu, a 50-60 dla białych w USA.

2-3 w Hongkongu, a 50-60 dla białych w USA.

Różnice te w duży stopniu związane są z

Różnice te w duży stopniu związane są z

czynnikami środowiskowymi gdyż po zmianie

czynnikami środowiskowymi gdyż po zmianie

miejsca życia w znacznym stopniu zanikają.

miejsca życia w znacznym stopniu zanikają.

Znacznie mniejsze różnice występują w

Znacznie mniejsze różnice występują w

częstości raka stwierdzanego autopsyjnie.

częstości raka stwierdzanego autopsyjnie.

Patologia stercza - rak

Patologia stercza - rak

Rak stercza przez długi okres swoje rozwoju

Rak stercza przez długi okres swoje rozwoju

pozostaje niemy klinicznie, a rozpoznanie

pozostaje niemy klinicznie, a rozpoznanie

zostaje postawione na postawie badań

zostaje postawione na postawie badań

morfologicznych

wykonywanych

w

morfologicznych

wykonywanych

w

następujących sytuacjach klinicznych:

następujących sytuacjach klinicznych:

1.

1.

Stwierdzono w badaniu

Stwierdzono w badaniu

per rectum

per rectum

lub USG

lub USG

zmianę wymagającą dalszej diagnostyki. 

zmianę wymagającą dalszej diagnostyki. 

2.

2.

Stwierdzono podwyższony poziomu PSA w

Stwierdzono podwyższony poziomu PSA w

surowicy.

surowicy.

3.

3.

Zlokalizowano ognisko przerzutowe najczęściej

Zlokalizowano ognisko przerzutowe najczęściej

do węzłów nadobojczykowych lub kośćca.

do węzłów nadobojczykowych lub kośćca.

4.

4.

W wycinkach stercza pobranych pobranych

W wycinkach stercza pobranych pobranych

przezcewkowo

z

przezcewkowo

z

powodu

przerostu

powodu

przerostu

stwierdzono ognisko raka.

stwierdzono ognisko raka.

Diagnostyka raka stercza

Diagnostyka raka stercza

Podstawą diagnostyki jest pobranie wycinków

Podstawą diagnostyki jest pobranie wycinków

(bioptatów) drogą biopsji gruboigłowej.

(bioptatów) drogą biopsji gruboigłowej.

Prawidłowo biopsj tzw. sekstantowa obejmuje

Prawidłowo biopsj tzw. sekstantowa obejmuje

pobranie 6 wycinków na ślepo i przynajmniej 2

pobranie 6 wycinków na ślepo i przynajmniej 2

z podejrzanego ogniska. Tak wykonana biopsja

z podejrzanego ogniska. Tak wykonana biopsja

pozwala wykryć ponad prawie 100% raków.

pozwala wykryć ponad prawie 100% raków.

Jako powikłanie po biopsji występują zapalenia

Jako powikłanie po biopsji występują zapalenia

stercza oraz skrzepliny zamykające odpływ

stercza oraz skrzepliny zamykające odpływ

moczu.Te powikłania występują u mniej niż 1%

moczu.Te powikłania występują u mniej niż 1%

pacjentów.

pacjentów.

Badanie poziomu PSA (przyjęta granica normy

Badanie poziomu PSA (przyjęta granica normy

to 4ng/ml) pozwala dokonać wyboru grupy

to 4ng/ml) pozwala dokonać wyboru grupy

pacjentów wymagających dalszej diagnostyki.

pacjentów wymagających dalszej diagnostyki.

Uwaga: PSA jest narządowo specyficznie

Uwaga: PSA jest narządowo specyficznie

lecz nie nowotworowo specyficzne.

lecz nie nowotworowo specyficzne.

Diagnostyka raka stercza

Diagnostyka raka stercza

Badanie poziomu PSA (przyjęta granica normy

Badanie poziomu PSA (przyjęta granica normy

to 4ng/ml) pozwala dokonać wyboru grupy

to 4ng/ml) pozwala dokonać wyboru grupy

pacjentów wymagających dalszej diagnostyki.

pacjentów wymagających dalszej diagnostyki.

Uwaga: PSA jest narządowo specyficznie

Uwaga: PSA jest narządowo specyficznie

lecz nie nowotworowo specyficzne.

lecz nie nowotworowo specyficzne.

Pomiędzy 4-10ng/ml „szara strefa”

Pomiędzy 4-10ng/ml „szara strefa”

PSA > niż 4ng/ml posiada 30% pacjentów z

PSA > niż 4ng/ml posiada 30% pacjentów z

rozrostem i 80% z rakiem.

rozrostem i 80% z rakiem.

PSA < niż 4ng/ml 20-40% stwierdza się u

PSA < niż 4ng/ml 20-40% stwierdza się u

pacjentów z rakiem ograniczonym do stercza.

pacjentów z rakiem ograniczonym do stercza.

Bardziej specyficzne wydaje się ocena stosunku

Bardziej specyficzne wydaje się ocena stosunku

PSA wolnego do całkowitego.

PSA wolnego do całkowitego.

Grading raka stercza

Grading raka stercza

Powszechnie

przyjęta

jest

klasyfikacja

Powszechnie

przyjęta

jest

klasyfikacja

Gleasona oparta na ocenie budowy cewkowej

Gleasona oparta na ocenie budowy cewkowej

raka pod małym powiększeniem. Jest to

raka pod małym powiększeniem. Jest to

klasyfikacja 5 stopniowa i jedyna jaka

klasyfikacja 5 stopniowa i jedyna jaka

stosowana

w

patologii

uwzględniająca

stosowana

w

patologii

uwzględniająca

heterogenność nowotworu. Przy podawaniu

heterogenność nowotworu. Przy podawaniu

stopnia zróżnicowania ocenia się dwie

stopnia zróżnicowania ocenia się dwie

dominujące

komponenty

stąd

stopień

dominujące

komponenty

stąd

stopień

Gleasona wynosi np. (4+3). Klasyfikacja ta

Gleasona wynosi np. (4+3). Klasyfikacja ta

dobrze koreluje z przebiegiem klinicznym.

dobrze koreluje z przebiegiem klinicznym.

Staging raka stercza

Staging raka stercza

Według ACS z 1986r.

Według ACS z 1986r.

A

A

Zmiana niepalpacyjna

Zmiana niepalpacyjna

A1

A1

- o charakterze ogniskowym,

- o charakterze ogniskowym,

A2

A2

- o charakterze rozlanym.

- o charakterze rozlanym.

B

B

Rak ograniczony do stercza

Rak ograniczony do stercza

B

B

1-

1-

pod postacią pojedynczego, małego ogniska,

pod postacią pojedynczego, małego ogniska,

B2

B2

-

-

pod postacią wielu ognisk lub dużego ogniska.

pod postacią wielu ognisk lub dużego ogniska.

C

C

Rak ograniczony do stercza i jego okolic

Rak ograniczony do stercza i jego okolic

C1- niezajmujący pęcherzyków nasiennych o masie 70g lub

C1- niezajmujący pęcherzyków nasiennych o masie 70g lub

mniej,

mniej,

C2- zajmujący pęcherzyki nasienne, guz o masie ponad

C2- zajmujący pęcherzyki nasienne, guz o masie ponad

70g.

70g.

D

D

Rak stercza z obecnością ognisk przerzutowych

Rak stercza z obecnością ognisk przerzutowych

D1- w węzłach miedniczych lub powodujący utrudnienia w

D1- w węzłach miedniczych lub powodujący utrudnienia w

odpływie moczu z powstaniem wodonercza,

odpływie moczu z powstaniem wodonercza,

D2

D2

- z przerzutami do kości lub tkanek miękkich.

- z przerzutami do kości lub tkanek miękkich.

Przebieg kliniczny raka stercza

Przebieg kliniczny raka stercza

Pacjenci z rakiem w stopniu zaawansowania:

Pacjenci z rakiem w stopniu zaawansowania:

A1- większość pozostaje wolna od choroby w ciągu

A1- większość pozostaje wolna od choroby w ciągu

najbliższych 10 lat lecz u 5-25% choroba będzie się

najbliższych 10 lat lecz u 5-25% choroba będzie się

rozwijać szczególnie u pacjentów poniżej 60 r.ż.

rozwijać szczególnie u pacjentów poniżej 60 r.ż.

Dla tej grupy proponuje się obserwację.

Dla tej grupy proponuje się obserwację.

A2 –u 30-50% pacjentów choroba rozwinie się dalej

A2 –u 30-50% pacjentów choroba rozwinie się dalej

w ciągu 5 lat i 20% z nich umarłoby gdyby nie byli

w ciągu 5 lat i 20% z nich umarłoby gdyby nie byli

leczeni.

leczeni.

Niestety większość pacjentów (ponad 75%)

Niestety większość pacjentów (ponad 75%)

diagnozowana jest w stopniu C,D gdy występują

diagnozowana jest w stopniu C,D gdy występują

objawy

kliniczne

takie

jak:

trudności

w

objawy

kliniczne

takie

jak:

trudności

w

zapoczątkowaniu i zakończeniu oddawania moczu,

zapoczątkowaniu i zakończeniu oddawania moczu,

częstomocz, ból (objaw naciekania pni nerwowych

częstomocz, ból (objaw naciekania pni nerwowych

i przerzutów do kośćca).

i przerzutów do kośćca).

Obecność przerzutów

Obecność przerzutów

osteoblastycznych

jest

równoznaczne

z

osteoblastycznych

jest

równoznaczne

z

rozpoznaniem raka stercza.

rozpoznaniem raka stercza.

Leczenie raka stercza

Leczenie raka stercza



Chirurgiczne i radioterapia zwykle u pacjentów

Chirurgiczne i radioterapia zwykle u pacjentów

w stopniu A i B. Większość z nich ponad 90%

w stopniu A i B. Większość z nich ponad 90%

przeżyje 15 lat.

przeżyje 15 lat.



Hormonalne zwykle u pacjentów zaawansowaną

Hormonalne zwykle u pacjentów zaawansowaną

chorobą. Wykonuje się kastrację chirurgiczną

chorobą. Wykonuje się kastrację chirurgiczną

(obecnie rzadko) lub hormonalną podając

(obecnie rzadko) lub hormonalną podając

estrogeny lub agonisty hormonu uwalniającego

estrogeny lub agonisty hormonu uwalniającego

hormon luteinizujący z przysadki LHRH). Po

hormon luteinizujący z przysadki LHRH). Po

początkowym

wzroście

uwalniania

LH

początkowym

wzroście

uwalniania

LH

ostatecznie spada jego wydzielanie, a w

ostatecznie spada jego wydzielanie, a w

konsekwencji także testosteronu.

konsekwencji także testosteronu.

Mimo że większość raków stercza ma charakter

Mimo że większość raków stercza ma charakter

zaawansowany w chwili rozpoznania to 80%

zaawansowany w chwili rozpoznania to 80%

pacjentów umrze z innych powodów

pacjentów umrze z innych powodów

.

.