Zator Tętnicy Płucnej

Zator Tętnicy Płucnej

Definicja

Definicja

Zatorem tętniczym nazywamy

całkowite lub częściowe

zamknięcie światła tętnicy

materiałem zatorowym

niesionym z prądem krwi.

Materiałem tym najczęściej jest

skrzeplina, rzadziej fragment

tkanki nowotworowej, wegetacji

bakteryjnej, tłuszcz, szpik,

powietrze.

Epidemiologia

Epidemiologia

Uważa się, że ZTP jest trzecią co

do częstości występowania chorobą
układu sercowo-naczyniowego,
ustępuje jedynie chorobie
niedokrwiennej serca i udarom
mózgowym. Występuje u 0,5 - 2%
wszystkich chorych przyjmowanych
do oddziałów internistycznych.

Najczęstszym źródłem materiału
zatorowego jest zakrzep. Do
czynników warunkujących powstanie
zakrzepu wewnątrznaczyniowego
należą:



uszkodzenie śródbłonka



wzmożona krzepliwość krwi



zwolnienie przepływu krwi przez układ
żylny.

Patogeneza

Patogeneza

Stopień zaburzeń w krążeniu płucnym nie jest

spowodowany

wyłącznie

mechanicznym

zamknięciem naczynia przez zator. Dopiero ubytek co

najmniej 2/3 łożyska tętniczego odbija się na

wskaźnikach hemodynamicznych prawej komory.

Najczęstszym objawem zaburzeń hemodynamicznych

jest hipoksemia, która bywa jedynym objawem ZTP,

zwłaszcza wtedy, kiedy okluzja łożyska naczyniowego

nie przekracza 25%.
Drugim, co do częstości występowania objawem jest

nadciśnienie płucne. Pojawia się ono przy znacznym

ograniczeniu łożyska płucnego, przekraczającym

50%.
Mechanizmy odruchowe oraz mediatory uwalniane z

płytek krwi (tromboksan, serotonina i inne)

przyczyniają się do skurczu naczyń płucnych z

dalszym narastaniem obciążenia. Pobudzenie układu

współczulnego

doprowadza

wskutek

wyrzutu

katecholamin

do

tachykardii,

przyspieszenie

oddechu, niepokoju, pocenia się, bladości.

Czynniki ryzyka

Czynniki ryzyka



podeszły wiek



unieruchomienie



zakrzepica lub zatory w

wywiadzie



otyłość



ciąża i okres poporodowy



doustne środki

antykoncepcyjne



hormonalna terapia zastępcza



żylaki kończyn dolnych



loty na dużych odległościach

(załamanie żyły

podkolanowej)



duże zabiegi operacyjne

(szczególnie w obrębie

kończyn dolnych, miednicy i

jamy brzusznej)



stany pooperacyjne



złamania



zranienie kończyn dolnych



niewydolność krążenia



zawał serca



wstrząs



udar mózgu



leczenie forsowaną diurezą



przewlekła dializoterapia



nowotwory (zwłaszcza

trzustki)



trombocytozy



niedobór antytrombiny III,

białka C i S



choroba Leśniowskiego i

Crohna, wrzodziejące

zapalenie jelita grubego



zespół nerczycowy



zespoły mieloproliferacyjne



nocna napadowa

hemoglobinuria



palenie tytoniu



obecność cewnika w dużych

żyłach



choroba Behçeta



posocznica

Rozpoznanie

Rozpoznanie

Objawy podmiotowe

Objawy podmiotowe



duszność, także wysiłkowa

duszność, także wysiłkowa



bóle w klatce piersiowej o

bóle w klatce piersiowej o

charakterze opłucnowym lub

charakterze opłucnowym lub

wieńcowym

wieńcowym



kaszel

kaszel



krwioplucie

krwioplucie



poty

poty



uczucie lęku

uczucie lęku



omdlenie

omdlenie



łatwe męczenie się

łatwe męczenie się



kołatanie serca

kołatanie serca

Objawy przedmiotowe

Objawy przedmiotowe



pobudzenie

pobudzenie



sinicę

sinicę



przyspieszenie lub spowolnienie

przyspieszenie lub spowolnienie

tętna

tętna



zaburzenia rytmu serca

zaburzenia rytmu serca



przyspieszony lub pogłębiony

przyspieszony lub pogłębiony

oddech

oddech



rzężenia i świsty nad polami

rzężenia i świsty nad polami

płucnymi

płucnymi



spadek ciśnienia tętniczego

spadek ciśnienia tętniczego



wzrost ciśnienia żylnego z

wzrost ciśnienia żylnego z

ewentualnym tętnieniem

ewentualnym tętnieniem

wątrobowym

wątrobowym



wzmożenie akcentacji II tonu nad

wzmożenie akcentacji II tonu nad

tętnicą płucną

tętnicą płucną



trzeci ton serca

trzeci ton serca



niewydolność wieńcową czasem

niewydolność wieńcową czasem

z zawałem serca

z zawałem serca



objawy zakrzepicy żył głębokich

objawy zakrzepicy żył głębokich

kończyn dolnych

kończyn dolnych



wysiękowy odczyn ze strony

wysiękowy odczyn ze strony

osierdzia (Dressler-like syndrom)

osierdzia (Dressler-like syndrom)

Badania dodatkowe

Badania dodatkowe

1.

EKG

2.

RTG płuc

3.

Echokardiografia

4.

Scyntygrafia płuc

5.

Angiografia tętnicy płucnej

6.

Spiralna tomografia komputerowa

7.

Rezonans magnetyczny

8.

Badania laboratoryjne

9.

Diagnostyka zakrzepu żylnego

1. EKG

1. EKG

Badanie EKG jest nieswoiste dla zatorowości płucnej,

a zmiany w zapisie charakteryzują się dużą

zmiennością w czasie i szybkim ustępowaniem.

Występują:



częstoskurcz zatorowy



odchylenie osi elektrycznej QRS w prawo z typowym

ukształtowaniem SI QII TIII



konfiguracja SI SII SIII



blok prawej odnogi pęczka Hissa [20]



p. pulmonale



zaburzenia rytmu ( skurcze dodatkowe, migotanie

przedsionków)



zawęźlenie na ramieniu wstępującym zał. S w V1 lub

V2



głębokie załamki S w V4 - V6



ujemne T w V1 - V3



niespecyficzne zmiany ST - T



zespół QS w odprowadzeniach III, aVF, ale nie II

2. RTG płuc

2. RTG płuc

Badanie radiologiczne klatki piersiowej

może nie wykazywać żadnych odchyleń od

stanu prawidłowego, lub zmiany mogą być

niewielkie. Obserwuje się:



zagęszczenie miąższowe (często zwiewne)



poszerzenie tętnicy pośredniej



poszerzenie prawej komory



„amputację” cienia tętnicy płucnej lub/i jej

poszerzenie



przejściowe, miejscowe przejaśnienie (objaw

Westermarka)



jednostronny wysięk w opłucnej



zmniejszenie powietrzności po chorej stronie

(niedodma)

3. Echokardiografia

3. Echokardiografia

Za pomocą tego badania można wykazać

bezpośrednią obecność skrzepliny w tętnicy

płucnej lub jej rozgałęzieniu. Pośrednie

wskazówki ostrego obciążenia ciśnieniowego

prawej komory to:



poszerzenie tętnicy płucnej i prawej połowy

serca



paradoksalny ruch przegrody

międzykomorowej do lewej komory



niedomykalność zastawki trójdzielnej



niedomykalność zastawki tętnicy płucnej



wzrost ciśnienia w tętnicy płucnej



hipokineza prawej komory



występowanie skrzepliny w prawym sercu

4. Scyntygrafia płuc

4. Scyntygrafia płuc

Prawidłowy lub tylko minimalnie

zmieniony scyntygram perfuzyjny płuc

praktycznie wyklucza ZTP. U pacjentów z

takim właśnie wynikiem badania

scyntygraficznego prawdopodobieństwo

zatoru płucnego wynosi tylko 1 proc. Z

kolei wynik scyntygrafii wentylacyjno-

perfuzyjnej przesądza o rozpoznaniu

ZTP, pod warunkiem, że spełnia on

kryteria wysokiego

prawdopodobieństwa (high probability

scan) oraz, że kliniczne podejrzenie ZTP

jest umiarkowane lub wysokie. Obrazuje

to tabela:

Prawdopodobieńs
two na podstawie
obrazu
klinicznego

Duże

Niepewn
e

Małe

Małe

Duże

Inne
możliwości

Prawdopodobieńs
two na podstawie
scyntygrafii płuc

Duże

Duże

Małe

Duż
e

Umiarkow
ane albo
małe

Prawdopodobieńs
two zatoru
płucnego

96%

80-
88%

2-6%

Około 50%

10-50%

5. Angiografia tętnicy

5. Angiografia tętnicy

płucnej

płucnej

Uznanym kryterium

diagnostycznym angiogramu jest
wypełnienie się tętnicy kontrastem do
miejsca zatoru z jednoczesną
amputacją naczynia od tego miejsca
lub ubytek wypełnienia w świetle
naczynia, a także obszary skąpego
unaczynienia obwodowych części płuc
i asymetria przepływu

.

.

6. Spiralna tomografia

6. Spiralna tomografia

komputerowa

komputerowa

Za pomocą tego badania można

wykazać obecność skrzepliny w
tętnicy

płucnej

jako

ubytek

wypełnienia naczynia krwią lub jako
całkowite jego zamknięcie. Ujemny
wynik badania tomokomputerowego
pozwala

z

dużym

prawdopodobieństwem

wykluczyć

zatorowość.

7. Rezonans magnetyczny

7. Rezonans magnetyczny

Zastosowanie MR wiąże się z

trudnościami interpretacyjnymi

wynikającymi z:



wolnego przepływu krwi w przypadku

nadciśnienia płucnego



zróżnicowanej możliwości oceny

rozległości zmian



przyspieszenia oddechu



tachykardii i zaburzeń rytmu.



Najbardziej typowym objawem ZTP.

jest uwidocznienie skrzepliny

zlokalizowanej w naczyniach płucnych.

8. Badania laboratoryjne

8. Badania laboratoryjne

1. D-dimery

Wartość diagnostyczną ma jedynie metoda

ilościowa określania poziomu D-dimerów w osoczu

(ELISA). Obserwujemy bardzo szybko narastające

wartości D-dimerów.

Wysokie stężenie D-dimerów występuje u

ponad 95% chorych z zatorowością, ale może

także towarzyszyć innym schorzeniom, takim jak

zawał serca, nowotwory, rozległe urazy lub

choroby wątroby. Jest to zatem badanie czułe, ale

mało swoiste.

2. Gazometria - wykazuje:



hipoksemię



hipokapnię



zasadowicę oddechową

9. Diagnostyka zakrzepu

9. Diagnostyka zakrzepu

żylnego

żylnego



badania USG metodą Dopplera



flebogram izotopowy



flebografia kończyn dolnych

Różnicowanie

Różnicowanie

ZTP należy różnicować z:



chorobą wieńcową



zawałem serca



zapaleniem płuc i opłucnej



pierwotnym nadciśnieniem płucnym



przewlekłą obturacyjną chorobą płuc



rozwarstwieniem aorty



krwiopluciem innego pochodzenia

(gruźlica, rak, rozstrzenie oskrzeli)



odmą



zapaleniem trzustki.

Postępowanie

Postępowanie

diagnostyczne

diagnostyczne

U pacjenta z podejrzeniem ZTP po

zebraniu wywiadu, badaniu

przedmiotowym, wykonaniu RTG płuc i

EKG wskazane jest kontynuowanie

dalszych badań, jeśli nie postawiono

innego rozpoznania, a obraz kliniczny

przemawia za ZTP. Należy w tym

przypadku wykonać scyntygrafię płuc.

Decyzję o rozpoznaniu ZTP i odpowiednim

leczeniu można podjąć jeśli w obrazie

scyntygraficznym udaje się wykazać

ubytek perfuzji i prawdopodobieństwo

oceniane na podstawie objawów

klinicznych jest duże lub niepewne.
Algorytm postępowania diagnostycznego

wg Filipeckiego obrazuje poniższy

schemat:

Leczenie

Leczenie

Leczenie ZTP polega na:

1.

przywróceniu drożności naczynia

2.

zapobieganiu nawrotom zatoru (aż

70% zgonów wskutek zatorów

płucnych spowodowane jest

zatorami przebiegającymi w

rzutach)

3.

działaniach uzupełniających.

Ad. 1 Przywrócenie

Ad. 1 Przywrócenie

drożności naczynia

drożności naczynia

a)

Leczenie fibrynolityczne.

Przeprowadza się je przy pomocy

Streptokinazy (1,5 min j. we wlewie

dożylnym przez 30 minut) lub

tkankowego aktywatora plazminogenu

(t-PA)

b)

Leczenie przeciwzakrzepowe –

heparyna w bolusie dożylnym 5000 -

10000 j.m. i kontynuacja wlewu z

prędkością 400 - 500 j.m./kg m.c. / 24

godziny przez około 8 dni. W trakcie

leczenia heparyną czas trombinowy

należy wydłużyć 1,5 - 2,5 raza w

stosunku do wartości wyjściowej.

Ad. 1 Przywrócenie

Ad. 1 Przywrócenie

drożności naczynia

drożności naczynia

c)

Usunięcie czopu zatorowego. Do

leczenia operacyjnego kwalifikuje

się chorych, u których brak jest

chorób zagrażających życiu.

d)

Embolektomia płucna. U większości

chorych z ZTP nie zaleca się

wykonywania embolektomii płucnej.

e)

Fragmentacja lub usuwanie

skrzepliny za pomocą cewnika

Ad. 2 Zapobieganiu

Ad. 2 Zapobieganiu

nawrotom zatoru

nawrotom zatoru

W celu zapobieżenia nowotworom

należy kontynuować leczenie przeciw
zakrzepowe (Acenokumarol przez 6
miesięcy). Docelowa wartość INR
powinna wynosić 2,0-3,0; po jej
osiągnięciu należy zakończyć leczenie
heparyną.

Ad. 3 Leczenie

Ad. 3 Leczenie

uzupełniające

uzupełniające

Leczenie uzupełniające polega na:



unieruchomieniu z lekko uniesionym

tułowiem



podawaniu środków przeciwbólowych



podawaniu tlenu



intubacji i zastosowaniu sztucznego

oddychania w zależności od prężności

O2 we krwi tętniczej



leczenie wstrząsu (uzupełnienie

objętości płynów, podawanie

katecholamin)

Rokowanie

Rokowanie

Rokowanie w ZTP zależy od wielu

czynników, między innymi od wieku
chorego, stopnia ciężkości zatoru,
chorób

towarzyszących,

czasu

ustalenia rozpoznania i rozpoczęcia
leczenia. W ciągu pierwszego roku od
rozpoznania umiera z powodu zatoru
tętnicy płucnej 1% leczonych z
powodu zakrzepicy żył głębokich oraz
niespełna 2% leczonych z powodu
zatoru tętnicy płucnej.