Zator tętnicy płucnej (ZTP)

background image

Zator tętnicy płucnej

Zator tętnicy płucnej

(ZTP)

(ZTP)

Andrzej Dziedziczko

Katedra i Klinika Alergologii

i Chorób Wewnętrznych AMB

background image

Zator tętnicy płucnej

Zator tętnicy płucnej

(ZTP)

(ZTP)

Pojęcie .

ZTP jest to zamknięcie światła
tętnicy

płucnej

lub

jej

odgałęzień

przez

materiał

zatorowy

przeniesiony

z

prądem krwi i powodujący
całkowite

lub

częściowe

zablokowanie jej przepływu.

background image

Zawał Płuca (ZP)

Zawał Płuca (ZP)

Pojęcie.

ZP to ogniskowa martwica tkanki
płucnej

spowodowana

zamknięciem odgałęzienia tętnicy
płucnej

w

obszarze

upośledzonego

krążenia

oskrzelowego.

background image

Zawał krwotoczny płuca

Zawał krwotoczny płuca

W obecności ciężkiej zastoinowej

niewydolności krążenia i zastoju

płucnego krwi (u osób

unieruchomionych - niedostateczne

ukrwienie niektórych obszarów płuc).

ZTP typowy - powstaje w warunkach

prawidłowego układu naczyniowego.

ZTP skrzyżowany - powstaje gdy

materiał zatorowy przedostaje się z

krążenia dużego do małego przez

nieprawidłowe połączenia.

background image

Podział ZTP wg Boyd’a

Podział ZTP wg Boyd’a

1.

Duży –pień i główne gałęzie t. płucnej,

powoduje ostry zespół serca płucnego.

Śmiertelność w 90%

2.

Średni –naczynia między dużymi pniami

a krążeniem preterminalnym - prowadzi

do powstania ogniska pozatorowego,

niekiedy bez objawów klinicznych.

Śmiertelność w 15%.

3.

Mały –w naczyniach preterminalnych lub

terminalnych (sieć włośniczkowa

odcinka oddechowego), 15%

śmiertelności. 

background image

Podział materiału

Podział materiału

zatorowego

zatorowego

Zatory endogenne

1.

skrzeplina

2.

tłuszcz

3.

szpik

4.

komórki wątroby

5.

wody płodowe

6.

trofoblast

7.

tkanka mózgowa

tkanka

nowotworowa

Zatory egzogenne

1.

Powietrze

2.

Azot

3.

Bakterie

4.

Grzyby

5.

Pasożyty

6.

Elementy
roślinne

7.

Ciała obce

background image

1.

1.

Epidemiologia

Epidemiologia

USA - rocznie zator płucny u ok. 600.000

ludzi, 1/3 umiera, ok. 60.000 w pierwszej

godzinie.

ZTP - 3 co do częstości choroba układu

sercowo-naczyniowego po chorobie

niedokrwiennej serca i udarze

mózgowym.

ZTP występuje u 0,5 – 2,5% chorych

przyjmowanych do oddziałów

wewnętrznych.

background image

2.

2.

Epidemiologia

Epidemiologia

Klinika

Chorób

Wewn.

Instytutu

Gruźlicy i Chorób Płuc - w latach 1981-
1993

ZTP

rozpoznano

u

3,3%

pacjentów.

ZTP - częściej u mężczyzn niż u kobiet.

Częstość zgonów wzrasta z wiekiem.

Dane anatomo-patol. - ZTP w ok. 10-
20% materiału sekcyjnego. Tylko 30%
ZTP rozpoznano przyżyciowo

background image

Źródła materiału

Źródła materiału

zatorowego

zatorowego

Najczęstszym

źródłem

materiału zatorowego jest:

Zakrzep w żyłach głębokich uda i
miednicy małej,

Rzadziej

żyły

podudzia,

wątrobowe i kończyn górnych.

Skrzepliny mogą się wysiewać z
prawego serca

.

background image

Czynniki sprzyjające ZTP

Czynniki sprzyjające ZTP

Czynniki warunkujące powstanie

zakrzepu wewnątrznaczyniowego:

1.

uszkodzenie śródbłonka,

2.

wzmożona krzepliwość,

3.

zwolnienie przepływu krwi przez układ

żylny.

Do powstania zakrzepu niezbędne

jest współdziałanie co najmniej 2

czynników

.

background image

1. C

1. C

zynnik

zynnik

i

i

sprzyjając

sprzyjając

e

e

p

p

owikłani

owikłani

om

om

zakrzepowo

zakrzepowo

-

-

zatorow

zatorow

ym

ym

Choroby układu krążenia,

Świeży zawał serca,

Zastoinowa niewydolność krążenia,

Migotanie przedsionków,

Przewlekłe choroby płuc,

Stany po operacjach zwłaszcza
ortopedycznych i w miednicy małej,

Choroby nowotworowe - czynnik
sprzyjający występowaniu choroby
zakrzepowo-zatorowej.

background image

2. C

2. C

zynnik

zynnik

i

i

sprzyjając

sprzyjając

e

e

p

p

owikłani

owikłani

om

om

zakrzepowo

zakrzepowo

-

-

zatorow

zatorow

ym

ym

Kolagenozy,

Czerwienica,

Rozsiane

krzepnięcia

śródnaczyniowe (posocznica)

Choroba Crohna,

Wrzodziejące

zapalenie

jelita

grubego,

Choroba Cushinga,

background image

3. C

3. C

zynnik

zynnik

i

i

sprzyjając

sprzyjając

e

e

p

p

owikłani

owikłani

om

om

zakrzepowo

zakrzepowo

-

-

zatorow

zatorow

ym

ym

Czynniki uwarunkowane genetycznie:

niedobór inhibitorów układu krzepnięcia,

antytrombiny III,

białka C,

białka S,

Długotrwałe unieruchomienie,

Otyłość,

Siedzący tryb życia,

Leki antykoncepcyjne.

background image

4. C

4. C

zynnik

zynnik

i

i

sprzyjając

sprzyjając

e

e

p

p

owikłani

owikłani

om

om

zakrzepowo

zakrzepowo

-

-

zatorow

zatorow

ym

ym

Niewydolność zastawek żylnych,

Żylaki,

przetaczanie krwi,

Kaniulowanie żył zarówno
kończyn górnych jak i dolnych

background image

1.

1.

Charakterystyka krążenia

Charakterystyka krążenia

płucnego

płucnego

Unaczynienie

płuc

jest

reprezentowane przez:

Krążenie płucne - tętnica płucna i

jej rozgałęzienia,

Tętnice oskrzelowe - wywodzące

się od aorty.

Między

jednym

i

drugim

krążeniem istnieją połączenia.

Ta dwoistość sprawia, że tylko

nieliczne zatory płucne kończą się

zawałami płuca.

background image

2.

2.

Charakterystyka krążenia

Charakterystyka krążenia

płucnego

płucnego

Drugą cechą krążenia płucnego
jest charakter pojemnościowy, a
nie oporowy. U osoby zdrowej do
nadciśnienia płucnego dochodzi
gdy okluzja płucnego łożyska
naczyniowego > 50%.

background image

Z

Z

awał płuca

awał płuca

i o

i o

gnisko

gnisko

pozatorowe

pozatorowe

Odróżnia się zawał płuca:

„odwracalny” - odpowiadający ognisku

pozatorowemu (krwotoczny wysięk do

pęcherzyków płucnych)

„całkowity” - martwica części miąższu

płucnego.

Ognisko pozatorowe występuje częściej

niż zawał płuca,

Objawy

kliniczne:

ból

opłucnowy,

krwioplucie (trwają krótko, kilkanaście

godzin do kilku dni), w zawale dłużej

(do kilku tygodni).

W obu objawy są zbliżone.

background image

Ognisko pozatorowe

Ognisko pozatorowe

-

-

zawał niezupełny,

zawał niezupełny,

odwracalny

odwracalny

Powstaje w wyniku zatoru tętnicy płucnej
średniego

kalibru,

powyżej

sieci

terminalnej odcinka włośniczkowego (w
naczyniach będących w zasięgu anastomoz
płucnych z krążeniem oskrzelowym).

W ognisku pozatorowym dochodzi do
upośledzenia

przepływu

krwi,

zmniejszonego

uwalniania

czynnika

powierzchniowego

(surfaktant)

i

niedodmy.

background image

Zawał krwotoczny płuc

Zawał krwotoczny płuc

Zawał krwotoczny płuca powstaje

w następujących warunkach

hemodynamicznych:

Lewokomorowa

niewydolność

krążenia (zastój żylny),

Wstrząs,

Nowotwory złośliwe,

background image

Odpowiedź hemodynamiczna

Odpowiedź hemodynamiczna

na

na

ZTP

ZTP

1.

Obniżenie PaO

2

, nawet do wartości

<40 mmHg (5,3 kPa).

Brak hipoksemii - rozpoznanie ZTP mniej
prawdopodobne.

Obniżenie

PaO

2

-

silny

bodziec

adrenergiczny.

2.

Nadciśnienie płucne gdy ograniczenie
łożyska naczyniowego płuc >50%.

background image

Odpowiedź hemodynamiczna

Odpowiedź hemodynamiczna

na

na

ZTP

ZTP

Mediatory

Mediatory

uwalniane ze

uwalniane ze

skrzepliny, osocza, śródbłonka i

skrzepliny, osocza, śródbłonka i

tkanek:

tkanek:

1.

Serotonina,

2.

Difosforan

adenozyny,

3.

Płytkowy czynnik

wzrostu,

4.

Metabolity kwasu

arachidonowego,

5.

Paf,

6.

Leukotrieny,

1.

Wolne rodniki tlenowe,

2.

Trombina,

3.

Peptydy wazoaktywne
(c3a, c5a, fragment
D),

4.

Endotelina,

5.

Histamina

6.

Edrf

background image

Wpływ zwiększonego

Wpływ zwiększonego

obciążenia następczego

obciążenia następczego

prawej komory na czynność

prawej komory na czynność

lewej komory

lewej komory

Niewydolności krążenia w przebiegu

masywnego ZTP wskutek:

znacznego spadku obciążenia wstępnego

lewej komory - następstwo utrudnionego

odpływu krwi z płuc i upośledzonej

podatności rozkurczowej lewej komory.

Ostra rozstrzeń prawej komory i

restrykcyjny wpływ osierdzia powodują

przesunięcie przegrody

międzykomorowej w lewo z

upośledzeniem podatności lewej komory.

background image

Gazy oddechowe w ZTP

Gazy oddechowe w ZTP

Tlen - obniżenie PaO

2

- typowy objaw ZTP.

Główną przyczyną jest przeciek płucny i

zaburzenia stosunku wentylacja/perfuzja

Dwutlenek węgla - hipokapnia często

towarzyszy hipoksemii

Następstwo hiperwentylacji - pobudzenie

irritant receptors, receptorów J, zwiększenie

aktywności oddechowych neuronów

rdzeniowych (pośrednictwo nerwu błędnego),

zwiększenie aktywności mięśni oddechowych i

hiperwentylacja.

Hipokapnia nie jest zjawiskiem stałym w

ZTP,

opisano

przypadki

znacznej

hiperkapnii

background image

Obraz kliniczny ZTP

Obraz kliniczny ZTP

Duszność,

Ból w klatce piersiowej (opłucnowy),

Przyspieszenie oddechu.

(Objawy te występują w ponad 50%

przypadków).

Omdlenie jest objawem rokowniczo

niepomyślnym.

Zatorowość płucna bywa skąpoobjawowa,

mogą być tylko niepokój, przyspieszenie

oddechu i częstości serca - każdy z tych

objawów powinien budzić podejrzenie ZTP o ile

nie daje się tego wytłumaczyć chorobą

podstawową.

background image

Rozpoznawanie

Rozpoznawanie

Pomaga stwierdzenie zakrzepicy żył

głębokich, najczęściej kończyn dolnych.

Duszność, przyspieszenie oddechu lub

objawy zakrzepicy żył głębokich

stwierdza się u ponad 95% chorych z

ZTP.

Brak przynajmniej jednego z tych 3

objawów - rozpoznanie ZTP mało

prawdopodobne.

Materiał Kliniki Chorób Wewnętrznych

Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc

odsetek rozpoznań fałszywie ujemnych

wynosił 25%, a fałszywie dodatnich 33%

background image

Klinicznie masywny

Klinicznie masywny

ZTP

ZTP

Kiedy niedrożność dotyczy co

najmniej dwóch tt płatowych.

Może przebiegać jako:

nagłe zatrzymanie krążenia i oddychania,

wstrząs,

ostre serce płucne ze wstrząsem lub bez

ostra

niewydolność

oddechowa

typu

dorosłych (ARDS).

Wszystkie zagrażają życiu – tzw. „udar

płucny”, który występuje w ok. 20%

ZTP.

background image

Zawał płuca

Zawał płuca

-

-

ognisko

ognisko

pozatorowe

pozatorowe

Materiał zatorowy w tętnicach płucnych

średniego kalibru (submasywny ZTP).

Najczęstsze objawy:

ból w klatce piersiowej o charakterze

opłucnowym,

często kaszel i krwioplucie,

umiarkowana duszność,

przyspieszony oddech.

W badaniu przedmiotowym:

obecność rzężeń i płynu w jamie opłucnowej.

stany podgorączkowe.

background image

Zawał płuca

Zawał płuca

-

-

ognisko

ognisko

pozatorowe

pozatorowe

Rtg: zmiany miąższowe, uniesienie
przepony po stronie tych zmian i/lub
płyn w jamie opłucnowej.

Ekg: może być bz.

PaO

2

- prawidłowe lub nieznacznie

obniżone.

Hiperwentylacja

hipokapnia

umiarkowana zasadowica oddechowa

background image

Zatory dużych tętnic

Zatory dużych tętnic

płucnych

płucnych

Głównym objawem: duszność wysiłkowa.

Objawy przedmiotowe - skąpe, niekiedy

szmery naczyniowe nad płucami.

Dominują cechy nadciśnienia płucnego,

dochodzi do niedomykalności zastawki

trójdzielnej.

Badania rtg, spirometria niewiele wnoszą.

Spoczynkowe

badanie

gazometryczne

może być prawidłowe.

background image

Zatory dużych tętnic

Zatory dużych tętnic

płucnych

płucnych

Pomocne

-badanie

scyntygraficzne płuc.

Bardzo przydatna:

echokardiografia przezprzełykowa

ultrasonografia
wewnątrznaczyniowa.

Arteriografia tętnicy płucnej
rozstrzyga o rozpoznaniu

background image

Przydatność różnych technik

Przydatność różnych technik

diagnostycznych

diagnostycznych

Zdjęcie rtg klatki piersiowej: Za ZTP

przemawia prawidłowa przejrzystość

płuc w obecności ubytku

radioaktywności w obrazie

scyntygraficznym.

Rtg oceniane jednocześnie z objawami

klinicznymi, ekg, gazometrią mogą

wzbudzić podejrzenie ZTP.

W 70% przypadków choroba nie jest

rozpoznawana ponieważ jej się nie

podejrzewa.

background image

RTG

RTG

płuc – zator masywny

płuc – zator masywny

Objawy bezpośrednie masywnego ZTP

opisane przez Westmarka (rzadko) :

wrzecionowate rozszerzenie tętnicy w

odcinku dosercowym,

znaczne zwężenie tętnicy poniżej zatoru,

zwiększona przejrzystość miąższu płuc -

niedokrwienie płuca.

Najczęstszym

objawem

rtg

jest

poszerzenie tętnicy pośredniej - w ostrym

zatorze to objaw wczesny, najlepiej

uchwytny w ciągu 24 godzin.

Powiększenie serca, zwłaszcza prawej

komory – objaw częsty w ostrym ZTP.

background image

Rozpoznanie zawału płuca

Rozpoznanie zawału płuca

lub ogniska pozatorowego

lub ogniska pozatorowego

Rtg - zacienienie różnego kształtu -
rożnicować z stanami zapalnymi,

Zawały umiejscawiają się najczęściej
w płatach dolnych, częściej po stronie
prawej.

W ok. 30% przypadków - płyn w jamie
opłucnowej i/lub uniesienie przepony,

Linijne zacienienia - niedodma (nad
przeponą).

background image

Rozpoznanie zawału płuca

Rozpoznanie zawału płuca

lub ogniska pozatorowego

lub ogniska pozatorowego

Objawy rtg zawału - dłużej niż

ogniska pozatorowego (cofają się w

ciągu kilkunastu dni do kilku

tygodni).

Zawał płuca często goi się z

pozostawieniem blizny.

Niekorzystnym zejściem zawału jest

zropienie (objawy rtg ropnia płuc).

background image

Ekg

Ekg

Tachykardia i zaburzenia rytmu
nad-, i komorowe,

Objawy ostrego serca płucnego,

Objawy sugerujące niedokrwienie,
a nawet zawał serca.

background image

Badani

Badani

e

e

gazometryczne

gazometryczne

W

arterializowanej

krwi

włośniczkowej:

Hipoksemia,

Hipokapnia,

Zasadowica oddechowa.

Pulsoksymetria - saturacja krwi

tętniczej,

Kapnografia

background image

Oznaczanie stężenia D-

Oznaczanie stężenia D-

dimeru

dimeru

Produktu degradacji fibryny

Jego stężenie wzrasta w
chorobach przebiegających z
wewnątrznaczyniowymi
procesami zakrzepowymi

Przy zatorach wartości < 500 µg
zator występowały wyjątkowo
rzadko

background image

Echokardiograficzne

Echokardiograficzne

objawy ZTP

objawy ZTP

Objaw bezpośredni :

skrzeplina w pniu t. płucnej ,

Objawy pośrednie :

skrzeplina w prawym sercu,

powiększenie prawej komory,

hipokineza prawej komory,

nieprawidłowa pozycja przegrody

międzykomorowej,

paradoksalny ruch skurczowy

przepony - mniej czułe i swoiste.

background image

Inne badania

Inne badania

Echokardiografia przezprzełykowa,

Ultrasonografia

wewnątrznaczyniowa,

Scyntygrafia płuc,

Arteriografia tętnicy płucnej,

Tomografia komputerowa,

Rezonans magnetyczny,

Techniki immunologiczne -

przeciwciała monoklonalne.

background image

Diagnostyka różnicowa

Diagnostyka różnicowa

ZTP różnicować z:

ostrym zawałem serca,

tamponadą serca,

tętniakiem rozwarstwiającym aorty,

wstrząsem septycznym

Zawał płuca/ognisko pozatorowe

różnicować z:

zapaleniem płuc,

nowotworem płuca,

gruźlicą.

background image

Diagnostyka różnicowa

Diagnostyka różnicowa

Nadciśnienia płucne pochodzenia
zakrzepowo-zatorowego z
nadciśnieniem płucnym
hipoksemicznym w POCHP.

Napadową duszność z dusznością w:

ostrym zapaleniu oskrzeli,

astmie sercowej

astmie oskrzelowej,

zespole hiperwentylacyjnym i ARDS.

background image

Rokowanie w ZTP

Rokowanie w ZTP

Śmiertelność 30% w przypadkach

nieleczonych i 8% w przypadkach

leczonych właściwie.

Klinicznie masywny ZTP - 30%

śmiertelność.

Schorzenia współistniejące, zaawansowany

wiek - czynniki pogarszające rokowanie.

Zagrożenie zgonem zwiększają:

nowotwory,

lewokomorowa niewydolność krążenia,

przewlekłe choroby płuc,

wiek powyżej 60 r.

background image

Rokowanie w zawale

Rokowanie w zawale

płuca/ognisku

płuca/ognisku

pozatorowym

pozatorowym

Naogół dobre przy właściwym
leczeniu.

Poważne u chorych ze średnim
ciśnieniem w t. płucnej > 30 mmHg

.

background image

Leczenie ZTP

Leczenie ZTP

Przyczynowe - cel:

chirurgiczne usunięcie skrzepliny i

udrożnienie t. płucnej,

przywrócenie prawidłowego

przepływu krwi

przeciwdziałanie nawrotom

zatorowym - filtry zakładane do żyły

głównej dolnej,

zmniejszenie ryzyka powstania

utrwalonego nadciśnienia płucnego.

background image

Leczenie ZTP

Leczenie ZTP

Leki przeciwkrzepliwe:

heparyna,

doustne antykoagulanty,

Leki trombolityczne:

streptokinaza,

urokinaza,

tkankowy

aktywator

plazminogenu (tPA)

background image

Leczenie wspomagające

Leczenie wspomagające

ZTP

ZTP

Zwalczanie bólu,

Tlenoterapia,

Sztuczna wentylacja,

Zwalczanie kwasicy,

Wypełnienie łożyska naczyniowego,

zwiększenie obciążenia wstępnego

prawej komory,

Stosowanie amin presyjnych,

Utrzymanie rytmu zatokowego.

background image

Doustne antykoagulanty

Doustne antykoagulanty

Pochodne hydroksykumaryny:

Acenokumarol,

Sintrom, Synkumar,

Warfaryna

Etylodikumaryna

Pochodne indandionu:

Fenidon,

Anisyndion

background image

Metody chirurgicznego

Metody chirurgicznego

leczenia ZTP

leczenia ZTP

Embolektomia,

Trombendarteriektomia
tętnicy płucnej

background image

Zapobieganie ZTP

Zapobieganie ZTP

Właściwa profilaktyka żylnej
choroby zakrzepowo-zatorowej
zmniejsza wielokrotnie
prawdopodobieństwo powikłań
zakrzepowo-zatorowych.

background image

Czynniki ryzyka choroby

Czynniki ryzyka choroby

zakrzepowo-zatorowej

zakrzepowo-zatorowej

Choroba zakrzepowo-
zatorowa w wywiadzie,

Otyłość,

Wiek powyżej 40 lat,

Nowotwory złośliwe,

Niewydolność serca,

Unieruchomienie,

Spadek aktywności,
ruchowej,

Infekcje pooperacyjne

Estrogeny i

progesteron

Niedobór

antytrombiny III,

białka C i S,

Nadpłytkowość,

czerwienica

prawdziwa,

Choroby żył,

Czas trwania zabiegu

chirurgicznego,

Rodzaj zabiegu

chirurgicznego

background image

Fizyczne metody

Fizyczne metody

profilaktyki

profilaktyki

Aktywność fizyczna

Pończochy elastyczne,

Ucisk pneumatyczny kkd - aparat
SCD; IPC - przerywana kompresja
pneumatyczna

Filtry

w

układzie

żylnym

jako

alternatywa profilaktyki i leczenia ZTP

background image

Metody farmakologiczne

Metody farmakologiczne

zapobiegania ZTP

zapobiegania ZTP

Heparyny standardowe

(niefrakcjonowane),

Heparyny drobnocząsteczkowe,

Dekstrany,

Doustne antykoagulanty,

Heparynoidy (mieszaniny

glukozaminoglikozydów),

Hirudyna


Document Outline


Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
zator tętnicy płucnej
ZATOR TĘTNICY PŁUCNEJ MR
ZATOR TĘTNICY PŁUCNEJ
Zator tetnicy plucnej
12. ZATOR TĘTNICY PŁUCNEJ, Anatomia, ukł. krążenia
Zator tętnicy płucnej, kardiologia
ZATOR TE╠ĘTNICY P┼üUCNEJ , ZATOR TĘTNICY PŁUCNEJ
Zator tętnicy płucnej, Strategia post?powania w zastoinowej niewydolno?ci serca
zator tętnicy płucnej
Zator tętnicy płucnej
zator tętnicy płucnej 2012
Zator tętnicy płucnej
Zator tetnicy plucnej 01
zator tetniczy, pielęgniarstwo
ZATOR TĘTNIC KOŃCZYN ppt
9 ZATOR TĘTNIC KOŃCZYN

więcej podobnych podstron