Zator tętnicy płucnej
Zator tętnicy płucnej
(ZTP)
(ZTP)
Andrzej Dziedziczko
Katedra i Klinika Alergologii
i Chorób Wewnętrznych AMB
Zator tętnicy płucnej
Zator tętnicy płucnej
(ZTP)
(ZTP)
Pojęcie .
ZTP jest to zamknięcie światła
tętnicy
płucnej
lub
jej
odgałęzień
przez
materiał
zatorowy
przeniesiony
z
prądem krwi i powodujący
całkowite
lub
częściowe
zablokowanie jej przepływu.
Zawał Płuca (ZP)
Zawał Płuca (ZP)
Pojęcie.
ZP to ogniskowa martwica tkanki
płucnej
spowodowana
zamknięciem odgałęzienia tętnicy
płucnej
w
obszarze
upośledzonego
krążenia
oskrzelowego.
Zawał krwotoczny płuca
Zawał krwotoczny płuca
W obecności ciężkiej zastoinowej
niewydolności krążenia i zastoju
płucnego krwi (u osób
unieruchomionych - niedostateczne
ukrwienie niektórych obszarów płuc).
ZTP typowy - powstaje w warunkach
prawidłowego układu naczyniowego.
ZTP skrzyżowany - powstaje gdy
materiał zatorowy przedostaje się z
krążenia dużego do małego przez
nieprawidłowe połączenia.
Podział ZTP wg Boyd’a
Podział ZTP wg Boyd’a
1.
Duży –pień i główne gałęzie t. płucnej,
powoduje ostry zespół serca płucnego.
Śmiertelność w 90%
2.
Średni –naczynia między dużymi pniami
a krążeniem preterminalnym - prowadzi
do powstania ogniska pozatorowego,
niekiedy bez objawów klinicznych.
Śmiertelność w 15%.
3.
Mały –w naczyniach preterminalnych lub
terminalnych (sieć włośniczkowa
odcinka oddechowego), 15%
śmiertelności.
Podział materiału
Podział materiału
zatorowego
zatorowego
Zatory endogenne
1.
skrzeplina
2.
tłuszcz
3.
szpik
4.
komórki wątroby
5.
wody płodowe
6.
trofoblast
7.
tkanka mózgowa
tkanka
nowotworowa
Zatory egzogenne
1.
Powietrze
2.
Azot
3.
Bakterie
4.
Grzyby
5.
Pasożyty
6.
Elementy
roślinne
7.
Ciała obce
1.
1.
Epidemiologia
Epidemiologia
USA - rocznie zator płucny u ok. 600.000
ludzi, 1/3 umiera, ok. 60.000 w pierwszej
godzinie.
ZTP - 3 co do częstości choroba układu
sercowo-naczyniowego po chorobie
niedokrwiennej serca i udarze
mózgowym.
ZTP występuje u 0,5 – 2,5% chorych
przyjmowanych do oddziałów
wewnętrznych.
2.
2.
Epidemiologia
Epidemiologia
Klinika
Chorób
Wewn.
Instytutu
Gruźlicy i Chorób Płuc - w latach 1981-
1993
ZTP
rozpoznano
u
3,3%
pacjentów.
ZTP - częściej u mężczyzn niż u kobiet.
Częstość zgonów wzrasta z wiekiem.
Dane anatomo-patol. - ZTP w ok. 10-
20% materiału sekcyjnego. Tylko 30%
ZTP rozpoznano przyżyciowo
Źródła materiału
Źródła materiału
zatorowego
zatorowego
Najczęstszym
źródłem
materiału zatorowego jest:
–
Zakrzep w żyłach głębokich uda i
miednicy małej,
–
Rzadziej
żyły
podudzia,
wątrobowe i kończyn górnych.
–
Skrzepliny mogą się wysiewać z
prawego serca
.
Czynniki sprzyjające ZTP
Czynniki sprzyjające ZTP
Czynniki warunkujące powstanie
zakrzepu wewnątrznaczyniowego:
1.
uszkodzenie śródbłonka,
2.
wzmożona krzepliwość,
3.
zwolnienie przepływu krwi przez układ
żylny.
Do powstania zakrzepu niezbędne
jest współdziałanie co najmniej 2
czynników
.
1. C
1. C
zynnik
zynnik
i
i
sprzyjając
sprzyjając
e
e
p
p
owikłani
owikłani
om
om
zakrzepowo
zakrzepowo
-
-
zatorow
zatorow
ym
ym
Choroby układu krążenia,
Świeży zawał serca,
Zastoinowa niewydolność krążenia,
Migotanie przedsionków,
Przewlekłe choroby płuc,
Stany po operacjach zwłaszcza
ortopedycznych i w miednicy małej,
Choroby nowotworowe - czynnik
sprzyjający występowaniu choroby
zakrzepowo-zatorowej.
2. C
2. C
zynnik
zynnik
i
i
sprzyjając
sprzyjając
e
e
p
p
owikłani
owikłani
om
om
zakrzepowo
zakrzepowo
-
-
zatorow
zatorow
ym
ym
Kolagenozy,
Czerwienica,
Rozsiane
krzepnięcia
śródnaczyniowe (posocznica)
Choroba Crohna,
Wrzodziejące
zapalenie
jelita
grubego,
Choroba Cushinga,
3. C
3. C
zynnik
zynnik
i
i
sprzyjając
sprzyjając
e
e
p
p
owikłani
owikłani
om
om
zakrzepowo
zakrzepowo
-
-
zatorow
zatorow
ym
ym
Czynniki uwarunkowane genetycznie:
–
niedobór inhibitorów układu krzepnięcia,
–
antytrombiny III,
–
białka C,
–
białka S,
Długotrwałe unieruchomienie,
Otyłość,
Siedzący tryb życia,
Leki antykoncepcyjne.
4. C
4. C
zynnik
zynnik
i
i
sprzyjając
sprzyjając
e
e
p
p
owikłani
owikłani
om
om
zakrzepowo
zakrzepowo
-
-
zatorow
zatorow
ym
ym
Niewydolność zastawek żylnych,
Żylaki,
przetaczanie krwi,
Kaniulowanie żył zarówno
kończyn górnych jak i dolnych
1.
1.
Charakterystyka krążenia
Charakterystyka krążenia
płucnego
płucnego
Unaczynienie
płuc
jest
reprezentowane przez:
–
Krążenie płucne - tętnica płucna i
jej rozgałęzienia,
–
Tętnice oskrzelowe - wywodzące
się od aorty.
–
Między
jednym
i
drugim
krążeniem istnieją połączenia.
–
Ta dwoistość sprawia, że tylko
nieliczne zatory płucne kończą się
zawałami płuca.
2.
2.
Charakterystyka krążenia
Charakterystyka krążenia
płucnego
płucnego
Drugą cechą krążenia płucnego
jest charakter pojemnościowy, a
nie oporowy. U osoby zdrowej do
nadciśnienia płucnego dochodzi
gdy okluzja płucnego łożyska
naczyniowego > 50%.
Z
Z
awał płuca
awał płuca
i o
i o
gnisko
gnisko
pozatorowe
pozatorowe
Odróżnia się zawał płuca:
–
„odwracalny” - odpowiadający ognisku
pozatorowemu (krwotoczny wysięk do
pęcherzyków płucnych)
–
„całkowity” - martwica części miąższu
płucnego.
Ognisko pozatorowe występuje częściej
niż zawał płuca,
Objawy
kliniczne:
ból
opłucnowy,
krwioplucie (trwają krótko, kilkanaście
godzin do kilku dni), w zawale dłużej
(do kilku tygodni).
W obu objawy są zbliżone.
Ognisko pozatorowe
Ognisko pozatorowe
-
-
zawał niezupełny,
zawał niezupełny,
odwracalny
odwracalny
Powstaje w wyniku zatoru tętnicy płucnej
średniego
kalibru,
powyżej
sieci
terminalnej odcinka włośniczkowego (w
naczyniach będących w zasięgu anastomoz
płucnych z krążeniem oskrzelowym).
W ognisku pozatorowym dochodzi do
upośledzenia
przepływu
krwi,
zmniejszonego
uwalniania
czynnika
powierzchniowego
(surfaktant)
i
niedodmy.
Zawał krwotoczny płuc
Zawał krwotoczny płuc
Zawał krwotoczny płuca powstaje
w następujących warunkach
hemodynamicznych:
–
Lewokomorowa
niewydolność
krążenia (zastój żylny),
–
Wstrząs,
–
Nowotwory złośliwe,
Odpowiedź hemodynamiczna
Odpowiedź hemodynamiczna
na
na
ZTP
ZTP
1.
Obniżenie PaO
2
, nawet do wartości
<40 mmHg (5,3 kPa).
–
Brak hipoksemii - rozpoznanie ZTP mniej
prawdopodobne.
–
Obniżenie
PaO
2
-
silny
bodziec
adrenergiczny.
2.
Nadciśnienie płucne gdy ograniczenie
łożyska naczyniowego płuc >50%.
Odpowiedź hemodynamiczna
Odpowiedź hemodynamiczna
na
na
ZTP
ZTP
Mediatory
Mediatory
uwalniane ze
uwalniane ze
skrzepliny, osocza, śródbłonka i
skrzepliny, osocza, śródbłonka i
tkanek:
tkanek:
1.
Serotonina,
2.
Difosforan
adenozyny,
3.
Płytkowy czynnik
wzrostu,
4.
Metabolity kwasu
arachidonowego,
5.
Paf,
6.
Leukotrieny,
1.
Wolne rodniki tlenowe,
2.
Trombina,
3.
Peptydy wazoaktywne
(c3a, c5a, fragment
D),
4.
Endotelina,
5.
Histamina
6.
Edrf
Wpływ zwiększonego
Wpływ zwiększonego
obciążenia następczego
obciążenia następczego
prawej komory na czynność
prawej komory na czynność
lewej komory
lewej komory
Niewydolności krążenia w przebiegu
masywnego ZTP wskutek:
–
znacznego spadku obciążenia wstępnego
lewej komory - następstwo utrudnionego
odpływu krwi z płuc i upośledzonej
podatności rozkurczowej lewej komory.
Ostra rozstrzeń prawej komory i
restrykcyjny wpływ osierdzia powodują
przesunięcie przegrody
międzykomorowej w lewo z
upośledzeniem podatności lewej komory.
Gazy oddechowe w ZTP
Gazy oddechowe w ZTP
Tlen - obniżenie PaO
2
- typowy objaw ZTP.
–
Główną przyczyną jest przeciek płucny i
zaburzenia stosunku wentylacja/perfuzja
Dwutlenek węgla - hipokapnia często
towarzyszy hipoksemii
–
Następstwo hiperwentylacji - pobudzenie
irritant receptors, receptorów J, zwiększenie
aktywności oddechowych neuronów
rdzeniowych (pośrednictwo nerwu błędnego),
zwiększenie aktywności mięśni oddechowych i
hiperwentylacja.
Hipokapnia nie jest zjawiskiem stałym w
ZTP,
opisano
przypadki
znacznej
hiperkapnii
Obraz kliniczny ZTP
Obraz kliniczny ZTP
Duszność,
Ból w klatce piersiowej (opłucnowy),
Przyspieszenie oddechu.
(Objawy te występują w ponad 50%
przypadków).
Omdlenie jest objawem rokowniczo
niepomyślnym.
Zatorowość płucna bywa skąpoobjawowa,
–
mogą być tylko niepokój, przyspieszenie
oddechu i częstości serca - każdy z tych
objawów powinien budzić podejrzenie ZTP o ile
nie daje się tego wytłumaczyć chorobą
podstawową.
Rozpoznawanie
Rozpoznawanie
Pomaga stwierdzenie zakrzepicy żył
głębokich, najczęściej kończyn dolnych.
Duszność, przyspieszenie oddechu lub
objawy zakrzepicy żył głębokich
stwierdza się u ponad 95% chorych z
ZTP.
Brak przynajmniej jednego z tych 3
objawów - rozpoznanie ZTP mało
prawdopodobne.
Materiał Kliniki Chorób Wewnętrznych
Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc
odsetek rozpoznań fałszywie ujemnych
wynosił 25%, a fałszywie dodatnich 33%
Klinicznie masywny
Klinicznie masywny
ZTP
ZTP
Kiedy niedrożność dotyczy co
najmniej dwóch tt płatowych.
Może przebiegać jako:
–
nagłe zatrzymanie krążenia i oddychania,
–
wstrząs,
–
ostre serce płucne ze wstrząsem lub bez
–
ostra
niewydolność
oddechowa
typu
dorosłych (ARDS).
Wszystkie zagrażają życiu – tzw. „udar
płucny”, który występuje w ok. 20%
ZTP.
Zawał płuca
Zawał płuca
-
-
ognisko
ognisko
pozatorowe
pozatorowe
Materiał zatorowy w tętnicach płucnych
średniego kalibru (submasywny ZTP).
Najczęstsze objawy:
–
ból w klatce piersiowej o charakterze
opłucnowym,
–
często kaszel i krwioplucie,
–
umiarkowana duszność,
–
przyspieszony oddech.
W badaniu przedmiotowym:
–
obecność rzężeń i płynu w jamie opłucnowej.
–
stany podgorączkowe.
Zawał płuca
Zawał płuca
-
-
ognisko
ognisko
pozatorowe
pozatorowe
Rtg: zmiany miąższowe, uniesienie
przepony po stronie tych zmian i/lub
płyn w jamie opłucnowej.
Ekg: może być bz.
PaO
2
- prawidłowe lub nieznacznie
obniżone.
Hiperwentylacja
–
hipokapnia
–
umiarkowana zasadowica oddechowa
Zatory dużych tętnic
Zatory dużych tętnic
płucnych
płucnych
Głównym objawem: duszność wysiłkowa.
Objawy przedmiotowe - skąpe, niekiedy
szmery naczyniowe nad płucami.
Dominują cechy nadciśnienia płucnego,
dochodzi do niedomykalności zastawki
trójdzielnej.
Badania rtg, spirometria niewiele wnoszą.
Spoczynkowe
badanie
gazometryczne
może być prawidłowe.
Zatory dużych tętnic
Zatory dużych tętnic
płucnych
płucnych
Pomocne
-badanie
scyntygraficzne płuc.
Bardzo przydatna:
–
echokardiografia przezprzełykowa
–
ultrasonografia
wewnątrznaczyniowa.
Arteriografia tętnicy płucnej
rozstrzyga o rozpoznaniu
Przydatność różnych technik
Przydatność różnych technik
diagnostycznych
diagnostycznych
Zdjęcie rtg klatki piersiowej: Za ZTP
przemawia prawidłowa przejrzystość
płuc w obecności ubytku
radioaktywności w obrazie
scyntygraficznym.
Rtg oceniane jednocześnie z objawami
klinicznymi, ekg, gazometrią mogą
wzbudzić podejrzenie ZTP.
W 70% przypadków choroba nie jest
rozpoznawana ponieważ jej się nie
podejrzewa.
RTG
RTG
płuc – zator masywny
płuc – zator masywny
Objawy bezpośrednie masywnego ZTP
opisane przez Westmarka (rzadko) :
–
wrzecionowate rozszerzenie tętnicy w
odcinku dosercowym,
–
znaczne zwężenie tętnicy poniżej zatoru,
–
zwiększona przejrzystość miąższu płuc -
niedokrwienie płuca.
Najczęstszym
objawem
rtg
jest
poszerzenie tętnicy pośredniej - w ostrym
zatorze to objaw wczesny, najlepiej
uchwytny w ciągu 24 godzin.
Powiększenie serca, zwłaszcza prawej
komory – objaw częsty w ostrym ZTP.
Rozpoznanie zawału płuca
Rozpoznanie zawału płuca
lub ogniska pozatorowego
lub ogniska pozatorowego
Rtg - zacienienie różnego kształtu -
rożnicować z stanami zapalnymi,
Zawały umiejscawiają się najczęściej
w płatach dolnych, częściej po stronie
prawej.
W ok. 30% przypadków - płyn w jamie
opłucnowej i/lub uniesienie przepony,
Linijne zacienienia - niedodma (nad
przeponą).
Rozpoznanie zawału płuca
Rozpoznanie zawału płuca
lub ogniska pozatorowego
lub ogniska pozatorowego
Objawy rtg zawału - dłużej niż
ogniska pozatorowego (cofają się w
ciągu kilkunastu dni do kilku
tygodni).
Zawał płuca często goi się z
pozostawieniem blizny.
Niekorzystnym zejściem zawału jest
zropienie (objawy rtg ropnia płuc).
Ekg
Ekg
Tachykardia i zaburzenia rytmu
nad-, i komorowe,
Objawy ostrego serca płucnego,
Objawy sugerujące niedokrwienie,
a nawet zawał serca.
Badani
Badani
e
e
gazometryczne
gazometryczne
W
arterializowanej
krwi
włośniczkowej:
Hipoksemia,
Hipokapnia,
Zasadowica oddechowa.
Pulsoksymetria - saturacja krwi
tętniczej,
Kapnografia
Oznaczanie stężenia D-
Oznaczanie stężenia D-
dimeru
dimeru
Produktu degradacji fibryny
Jego stężenie wzrasta w
chorobach przebiegających z
wewnątrznaczyniowymi
procesami zakrzepowymi
Przy zatorach wartości < 500 µg
zator występowały wyjątkowo
rzadko
Echokardiograficzne
Echokardiograficzne
objawy ZTP
objawy ZTP
Objaw bezpośredni :
–
skrzeplina w pniu t. płucnej ,
Objawy pośrednie :
–
skrzeplina w prawym sercu,
–
powiększenie prawej komory,
–
hipokineza prawej komory,
–
nieprawidłowa pozycja przegrody
międzykomorowej,
–
paradoksalny ruch skurczowy
przepony - mniej czułe i swoiste.
Inne badania
Inne badania
Echokardiografia przezprzełykowa,
Ultrasonografia
wewnątrznaczyniowa,
Scyntygrafia płuc,
Arteriografia tętnicy płucnej,
Tomografia komputerowa,
Rezonans magnetyczny,
Techniki immunologiczne -
przeciwciała monoklonalne.
Diagnostyka różnicowa
Diagnostyka różnicowa
ZTP różnicować z:
ostrym zawałem serca,
tamponadą serca,
tętniakiem rozwarstwiającym aorty,
wstrząsem septycznym
Zawał płuca/ognisko pozatorowe
różnicować z:
zapaleniem płuc,
nowotworem płuca,
gruźlicą.
Diagnostyka różnicowa
Diagnostyka różnicowa
Nadciśnienia płucne pochodzenia
zakrzepowo-zatorowego z
nadciśnieniem płucnym
hipoksemicznym w POCHP.
Napadową duszność z dusznością w:
–
ostrym zapaleniu oskrzeli,
–
astmie sercowej
–
astmie oskrzelowej,
–
zespole hiperwentylacyjnym i ARDS.
Rokowanie w ZTP
Rokowanie w ZTP
Śmiertelność 30% w przypadkach
nieleczonych i 8% w przypadkach
leczonych właściwie.
Klinicznie masywny ZTP - 30%
śmiertelność.
Schorzenia współistniejące, zaawansowany
wiek - czynniki pogarszające rokowanie.
Zagrożenie zgonem zwiększają:
–
nowotwory,
–
lewokomorowa niewydolność krążenia,
–
przewlekłe choroby płuc,
–
wiek powyżej 60 r.
Rokowanie w zawale
Rokowanie w zawale
płuca/ognisku
płuca/ognisku
pozatorowym
pozatorowym
Naogół dobre przy właściwym
leczeniu.
Poważne u chorych ze średnim
ciśnieniem w t. płucnej > 30 mmHg
.
Leczenie ZTP
Leczenie ZTP
Przyczynowe - cel:
–
chirurgiczne usunięcie skrzepliny i
udrożnienie t. płucnej,
–
przywrócenie prawidłowego
przepływu krwi
–
przeciwdziałanie nawrotom
zatorowym - filtry zakładane do żyły
głównej dolnej,
–
zmniejszenie ryzyka powstania
utrwalonego nadciśnienia płucnego.
Leczenie ZTP
Leczenie ZTP
Leki przeciwkrzepliwe:
–
heparyna,
–
doustne antykoagulanty,
Leki trombolityczne:
–
streptokinaza,
–
urokinaza,
–
tkankowy
aktywator
plazminogenu (tPA)
Leczenie wspomagające
Leczenie wspomagające
ZTP
ZTP
Zwalczanie bólu,
Tlenoterapia,
Sztuczna wentylacja,
Zwalczanie kwasicy,
Wypełnienie łożyska naczyniowego,
zwiększenie obciążenia wstępnego
prawej komory,
Stosowanie amin presyjnych,
Utrzymanie rytmu zatokowego.
Doustne antykoagulanty
Doustne antykoagulanty
Pochodne hydroksykumaryny:
–
Acenokumarol,
–
Sintrom, Synkumar,
–
Warfaryna
–
Etylodikumaryna
Pochodne indandionu:
–
Fenidon,
–
Anisyndion
Metody chirurgicznego
Metody chirurgicznego
leczenia ZTP
leczenia ZTP
Embolektomia,
Trombendarteriektomia
tętnicy płucnej
Zapobieganie ZTP
Zapobieganie ZTP
Właściwa profilaktyka żylnej
choroby zakrzepowo-zatorowej
zmniejsza wielokrotnie
prawdopodobieństwo powikłań
zakrzepowo-zatorowych.
Czynniki ryzyka choroby
Czynniki ryzyka choroby
zakrzepowo-zatorowej
zakrzepowo-zatorowej
Choroba zakrzepowo-
zatorowa w wywiadzie,
Otyłość,
Wiek powyżej 40 lat,
Nowotwory złośliwe,
Niewydolność serca,
Unieruchomienie,
Spadek aktywności,
ruchowej,
Infekcje pooperacyjne
Estrogeny i
progesteron
Niedobór
antytrombiny III,
białka C i S,
Nadpłytkowość,
czerwienica
prawdziwa,
Choroby żył,
Czas trwania zabiegu
chirurgicznego,
Rodzaj zabiegu
chirurgicznego
Fizyczne metody
Fizyczne metody
profilaktyki
profilaktyki
Aktywność fizyczna
Pończochy elastyczne,
Ucisk pneumatyczny kkd - aparat
SCD; IPC - przerywana kompresja
pneumatyczna
Filtry
w
układzie
żylnym
jako
alternatywa profilaktyki i leczenia ZTP
Metody farmakologiczne
Metody farmakologiczne
zapobiegania ZTP
zapobiegania ZTP
Heparyny standardowe
(niefrakcjonowane),
Heparyny drobnocząsteczkowe,
Dekstrany,
Doustne antykoagulanty,
Heparynoidy (mieszaniny
glukozaminoglikozydów),
Hirudyna