Zator tętnicy płucnej 

Zakrzepica żył głębokich

 

 

Hemostaza fizjologiczna

• Zespół procesów fizjologicznych, które 

zapewniają sprawne hamowanie krwawienia 

po przerwaniu ciągłości ściany naczyń, 

szczelność łoża naczyniowego i płynność 

krążącej krwi

• Endogenne

 

inhibitory krzepnięcia 

(antytrombina, białko C i białko S) ograniczają 

narastanie czopu hemostatycznego

• Zakrzep = czop hemostatyczny, którego 

rozwój nie jest dostatecznie kontrolowany i 
który powstaje w niewłaściwym miejscu

 

 

 

Wrodzona trombofilia

• Niedobory inhibitorów krzepnięcia krwi 

(antytrombina, białko C i białko S) oraz  
mutacja typu Leiden genu czynnika V i 
mutacja G202 10A  genu protombiny  to 
najczęstsze przyczyny wrodzonej 
trombofilii, czyli dziedzicznie 
uwarunkowanej skłonności do żylnej 
choroby zakrzepowo - zatorowej 

• Związek z rozwojem zakrzepów tętniczych  

         (zawał serca, udar niedokrwienny 
mózgu) jest bardzo wątpliwy.

 

 

Wskazania do przeprowadzenia 

badań w kierunku wrodzonej 

trombofilii

• Epizod żylnej choroby zakrzepowo – 

zatorowej przed 50 r.ż.

• Nawroty zakrzepicy żył głębokich
• Zakrzepica w nietypowym miejscu (mózg)
• Martwica skóry podczas stosowania 

doustnego antykoagulantu

• Rodziny osób z rozpoznaną wrodzoną 

trombofilią i zakrzepicą żylną

 

 

 

Diagnostyka wrodzonej 

trombofilii

• Badania wstępne: morfologia krwi z 

rozmazem, czas  protrombinowy, APTT, 
czas trombinowy

• Testy o znaczeniu diagnostycznym: 

antytrombina,białkoC, białkoS, oporność 
na aktywowane białkoC i czynnik V 
Leiden,antykoagulant toczniowy,mutacja 
genu protrombiny

 

 

Zespół antyfosfolipidowy

• Choroba autoimmunologiczna

• Przeciwciała antyfosfolipidowe (APA) są 

skierowane przeciwko kompleksom 

utworzonym z fosfolipidów i białka

• Klinicznie zakrzepica żylna i tętnicza oraz 

powikłania ciąży (nawykowe poronienia, 

porody przedwczesne), małopłytkowość

• Leki z wyboru: leki przeciwzakrzepowe

 

 

Zespół antyfosfolipidowy

• Wtórny – gdy występuje u chorych na toczeń 

rumieniowaty układowy lub w innych 

chorobach autoimmunologicznych

• Pierwotny – gdy  występuje bez związku  z 

chorobą autoimmunologiczną

• Konieczne wykazanie obecności 

anykoagulanta toczniowego lub 

podwyższonego miana przeciwciał 

antykardiolipinowych w klasie Ig G lub IgM 

dwukrotnie  w odstępie co najmniej 6 tygodni

    

 

 

Profilaktyka i leczenie

• Konieczne stosowanie leków  

przeciwzakrzepowych (heparyna, doustny 
antykoagulant)

• Zalecane INR w granicach 2,0 – 3,0

• Antykoagulacja powinna być 

bezterminowa

 

 

Zakrzepica żył głębokich 

kończyn dolnych

• Zakrzepica żył głębokich i zator tętnicy płucnej 

są przejawami jednej choroby – żylnej 

choroby zakrzepowo – zatorowej.

• Zakrzepica żył głębokich i jej powikłania były 

bardzo częste – u  30% wszystkich zmarłych w 

warunkach szpitalnych, u 25 % chorych po 

operacjach (flebografia kontrastowa)

• W populacji ogólnej 50 -150/100tys./rok             

   

   (około 2,5 – 5% populacji)

 

 

Patofizjologia zakrzepicy żył 

głębokich

• Dla celów praktycznych układ żył 

głębokich dzieli się na: odcinek dystalny, 

obejmujący żyły głębokie podudzia, oraz 

proksymalny, który tworzą żyła 

podkolanowa,żyły udowe i żyły biodrowe.

• Triada Virchova: zwolnienie przepływu 

krwi, uszkodzenie ściany naczynia, zmiany 

w składzie krwi.

 

 

Fazy tworzenia się skrzepliny

• W miejscu uszkodzonego śródbłonka 

naczyniowego tworzy się zlep płytkowy i 

wytrącane są złogi włóknika 

• W 20 % dochodzi do endogennej 

fibrynolizy i rozpuszczenia zakrzepu, w 

pozostałych przypadkach wolny koniec 

skrzepliny odrywa się, prowadząc do 

zatoru tętnicy płucnej, lub też dochodzi do 

wytworzenia zespołu pozakrzepowego

 

 

Przebieg kliniczny zakrzepicy 

żył głębokich

• Pierwszy, objawowy epizod ZŻG
• Nawrotowa ZŻG
• Bezobjawowa ZŻG

• Objawy miejscowe: jednostronny obrzęk 

kończyny, bolesność stała lub prowokowana 

przez ucisk oraz czerwono – sine zabarwienie 

skóry

• Objawy ogólne:  mogą być spowodowane przez 

współistniejący zator tętnicy płucnej, często 

stany podgorączkowe lub gorączka o niejasnej 

przyczynie, szczególnie po operacji lub porodzie 

 

 

Badanie fizykalne w ZŻG

• Skóra, kolor skóry, obecność zmian 

troficznych, obrzęk kończyny, stopień 
wypełnienia żył powierzchownych

• Bolesność wzdłuż przebiegu naczyń 

żylnych

• Różnica obwodów łydek> 3 cm (pomiar 10 

cm poniżej stawu kolanowego)

 

 

Techniki diagnostyczne 

przydatne w rozpoznaniu ZŻG

• Badanie ultrasonograficzne (ocena 

morfologiczna żyły, ocena przepływu 

metodą Dopplera, badanie z kolorowym 

obrazowaniem przepływu)

• Ultrasonograficzna próba uciskowa – 4 

lub 6 – punktowa –nawet przy niewielkim 

ucisku głowicy światło prawidłowej żyły 

zostaje całkowicie zamknięte ze względu 

na niskie ciśnienie żylne

 

 

Bezpośrednie objawy 

ultrasonograficzne ZŻG kończyn 

dolnych

• Brak zapadania się żyły pod wpływem 

ucisku

• Obecność odbić tkankowych w świetle żyły

• Zwiększenie średnicy żył

• Brak przepływu w badaniu met. Dopplera
   i met. kodowania kolorem

 

 

D - dimer

• Wiarygodne oznaczenia D – dimeru można 

uzyskać przy użyciu szybkiej odmiany 

metody ELISA

• Wynik ujemny pozwala wykluczyć 

obecność zakrzepicy

• Podwyższone wartości D – dimeru u 

chorych z nowotworem, zawałem serca, 

reumatoidalnym zapaleniem stawów, po 

urazach i operacjach, w posocznicy

 

 

Leczenie zakrzepicy żył 

głębokich 

• Heparyny drobnocząsteczkowe  LMWH – Clexane 

(Enoksaparyna) 1 mg/kg m.c.    2 x dziennie; Fraxiparine 

(nadroparyna) 0,1 ml/10 kgm.c. 2 x dziennie podskórnie

• Heparyna niefrakcjonowana UFH we wlewie ciągłym 

podawana dożylnie (krótki okres półtrwania), docelowo 

jak najszybsze wydłużenie APTT 1,5 – 2,5 krotnie w 

stosunku do górnej granicy normy

• Leki trombolityczne Streptokinaza, rt - PA
• Leczenie chirurgiczne – trombektomia żylna  leczeniem z 

wyboru w bolesnym, siniczym obrzęku kończyny

• Filtry do żyły głównej dolnej – gdy dochodzi do nawrotów 

zatoru tętnicy płucnej pomimo właściwego leczenia 

 

 

Doustne leki 

przeciwzakrzepowe

• W celu zapobiegania nawrotom ZŻG stosuje 

się pochodne hydroksykumaryny: 

Acenokumarol, Sintrom, Syncumar

• Zaleca się utrzymywanie INR 2,0 -3,0

• Stopniowany ucisk zewnętrzny kończyn 

dolnych ( opaski elastyczne, pończochy) jest 

ważnym uzupełnieniem  działania leków 

przeciwzakrzepowych we wtórnej profilaktyce

 

 

Zator tętnicy płucnej

• W 90% przypadków zator spowodowany jest 

obecnością materiału skrzeplinowego -  

zakrzepica żył głębokich kończyn dolnych, 

żyły miednicy małej, żyły kończyn górnych, 

żyły wątrobowe, jamy serca prawego, 

tłuszcz, szpik kostny, komórki nowotworowe, 

powietrze, płyn owodniowy

• Zator prowadzi do upośledzenia ukrwienia 

miąższu płucnego ( mechaniczne zatkanie 

tętnicy płucnej i jej rozgałęzień), także do 

skurczu tych naczyń

 

 

Konsekwencje zatoru płucnego

• Niedrożność naczyń płucnych prowadzi do 

upośledzenia ukrwienia miąższu płucnego

• Tylko niewielki odsetek zatorów płucnych 

powoduje martwicę tkanki płucnej czyli 

zawał płuca ( podwójne unaczynienie 

tkanki płucnej )

• Zaburzenia hemodynamiczne pod postacią 

hipoksemii oraz nadciśnienia płucnego

 

 

Objawy zatorowości płucnej

• Duszność wysiłkowa i spoczynkowa

• Bole w klatce piersiowej, często o 

charakterze opłucnowym

• Przyspieszenie oddechu – tachypnoe

• Kaszel, krwioplucie, rzężenia, płyn            w 

opłucnej, gorączka, tachykardia, migotanie 

przedsionków, omdlenia

 

 

Masywny klinicznie zator 

płucny

• Nagłe zatrzymanie krążenia i oddychania
• Wstrząs lub znaczny spadek ciśnienia 

systemowego 

• Sinica, zimne poty
• Wystąpienie ostrego serca płucnego 

(przeciążenie prawej komory stwierdzane 

w badaniu echokardiograficznym), 

przebiegające z jawną klinicznie 

prawokomorową niewydolnością serca

 

 

Badania przydatne w procesie 

diagnostycznym zatorowości 

płucnej

• RTG klatki piersiowej 

• Badanie elektrokardiograficzne

• Gazometria

• Badanie echokardiograficzne przezklatkowe i 

przezprzełykowe

• 6 – punktowe kompresyjne USG żył głębokich kończyn 

dolnych

• D – dimer

• Scyntygrafia perfuzyjna płuc

• Arteriografia tętnicy płucnej

• Spiralna tomografia komputerowa tętnicy 

płucnej z podaniem kontrastu

• Rezonans magnetyczny

 

 

Badanie echokardiograficzne

• Dobrze widoczne skrzepliny tzw. zator 

jeździec, ruchome skrzepliny w prawym sercu

• Powiększenie prawej komory serca
• Zaburzenia kurczliwości prawej komory
• Paradoksalny ruch przegrody 

międzykomorowej

• Poszerzenie tętnicy płucnej
• Skrócenie czasu akceleracji
• Cechy nadciśnienia płucnego

 

 

Leczenie wspomagające zatoru 

tętnicy płucnej

• Oddział intensywnego nadzoru

• Podaż tlenu, ewentualnie intubacja, 

wentylacja mechaniczna

• We wstrząsie -  podawanie amin 

katecholowych (dopamina, dobutamina, 

noradrenalina)

• Przetoczenie płynów infuzyjnych (dekstran)

 

 

Leczenie przeciwzakrzepowe 

zatoru tętnicy płucnej

• Heparyna niefrakcjonowana -  wydłużenie 

APTT 1,5 – 2,5 krotnie, dawka wstępna – 

bolus 80 j.m. na kilogram masy ciała

• Heparyny drobnocząsteczkowe

• Leczenie trombolityczne – Streptokinaza 1,5 

mln. jednostek w ciągu 2 godzin, następnie 

wlew heparyny 1000 jednostek/godzinę; 

bolus rt-PA 50 mg/10 minut  

 

 

Profilaktyka wtórna 

zatorowości

• Długotrwałe leczenie lekiem 

przeciwzakrzepowym

• Zalecane INR – 2,0 -3,0, kontrola co 3 -4 

tygodnie

• Alternatywą są heparyny 

drobnocząsteczkowe