Zator tętnicy płucnej

Zakrzepica żył głębokich

Hemostaza fizjologiczna

• Zespół procesów fizjologicznych, które

zapewniają sprawne hamowanie krwawienia

po przerwaniu ciągłości ściany naczyń,

szczelność łoża naczyniowego i płynność

krążącej krwi

• Endogenne

inhibitory krzepnięcia

(antytrombina, białko C i białko S) ograniczają

narastanie czopu hemostatycznego

• Zakrzep = czop hemostatyczny, którego

rozwój nie jest dostatecznie kontrolowany i
który powstaje w niewłaściwym miejscu

Wrodzona trombofilia

• Niedobory inhibitorów krzepnięcia krwi

(antytrombina, białko C i białko S) oraz
mutacja typu Leiden genu czynnika V i
mutacja G202 10A genu protombiny to
najczęstsze przyczyny wrodzonej
trombofilii, czyli dziedzicznie
uwarunkowanej skłonności do żylnej
choroby zakrzepowo - zatorowej

• Związek z rozwojem zakrzepów tętniczych

(zawał serca, udar niedokrwienny
mózgu) jest bardzo wątpliwy.

Wskazania do przeprowadzenia

badań w kierunku wrodzonej

trombofilii

• Epizod żylnej choroby zakrzepowo –

zatorowej przed 50 r.ż.

• Nawroty zakrzepicy żył głębokich
• Zakrzepica w nietypowym miejscu (mózg)
• Martwica skóry podczas stosowania

doustnego antykoagulantu

• Rodziny osób z rozpoznaną wrodzoną

trombofilią i zakrzepicą żylną

Diagnostyka wrodzonej

trombofilii

• Badania wstępne: morfologia krwi z

rozmazem, czas protrombinowy, APTT,
czas trombinowy

• Testy o znaczeniu diagnostycznym:

antytrombina,białkoC, białkoS, oporność
na aktywowane białkoC i czynnik V
Leiden,antykoagulant toczniowy,mutacja
genu protrombiny

Zespół antyfosfolipidowy

• Choroba autoimmunologiczna

• Przeciwciała antyfosfolipidowe (APA) są

skierowane przeciwko kompleksom

utworzonym z fosfolipidów i białka

• Klinicznie zakrzepica żylna i tętnicza oraz

powikłania ciąży (nawykowe poronienia,

porody przedwczesne), małopłytkowość

• Leki z wyboru: leki przeciwzakrzepowe

Zespół antyfosfolipidowy

• Wtórny – gdy występuje u chorych na toczeń

rumieniowaty układowy lub w innych

chorobach autoimmunologicznych

• Pierwotny – gdy występuje bez związku z

chorobą autoimmunologiczną

• Konieczne wykazanie obecności

anykoagulanta toczniowego lub

podwyższonego miana przeciwciał

antykardiolipinowych w klasie Ig G lub IgM

dwukrotnie w odstępie co najmniej 6 tygodni

Profilaktyka i leczenie

• Konieczne stosowanie leków

przeciwzakrzepowych (heparyna, doustny
antykoagulant)

• Zalecane INR w granicach 2,0 – 3,0

• Antykoagulacja powinna być

bezterminowa

Zakrzepica żył głębokich

kończyn dolnych

• Zakrzepica żył głębokich i zator tętnicy płucnej

są przejawami jednej choroby – żylnej

choroby zakrzepowo – zatorowej.

• Zakrzepica żył głębokich i jej powikłania były

bardzo częste – u 30% wszystkich zmarłych w

warunkach szpitalnych, u 25 % chorych po

operacjach (flebografia kontrastowa)

• W populacji ogólnej 50 -150/100tys./rok

(około 2,5 – 5% populacji)

Patofizjologia zakrzepicy żył

głębokich

• Dla celów praktycznych układ żył

głębokich dzieli się na: odcinek dystalny,

obejmujący żyły głębokie podudzia, oraz

proksymalny, który tworzą żyła

podkolanowa,żyły udowe i żyły biodrowe.

• Triada Virchova: zwolnienie przepływu

krwi, uszkodzenie ściany naczynia, zmiany

w składzie krwi.

Fazy tworzenia się skrzepliny

• W miejscu uszkodzonego śródbłonka

naczyniowego tworzy się zlep płytkowy i

wytrącane są złogi włóknika

• W 20 % dochodzi do endogennej

fibrynolizy i rozpuszczenia zakrzepu, w

pozostałych przypadkach wolny koniec

skrzepliny odrywa się, prowadząc do

zatoru tętnicy płucnej, lub też dochodzi do

wytworzenia zespołu pozakrzepowego

Przebieg kliniczny zakrzepicy

żył głębokich

• Pierwszy, objawowy epizod ZŻG
• Nawrotowa ZŻG
• Bezobjawowa ZŻG

• Objawy miejscowe: jednostronny obrzęk

kończyny, bolesność stała lub prowokowana

przez ucisk oraz czerwono – sine zabarwienie

skóry

• Objawy ogólne: mogą być spowodowane przez

współistniejący zator tętnicy płucnej, często

stany podgorączkowe lub gorączka o niejasnej

przyczynie, szczególnie po operacji lub porodzie

Badanie fizykalne w ZŻG

• Skóra, kolor skóry, obecność zmian

troficznych, obrzęk kończyny, stopień
wypełnienia żył powierzchownych

• Bolesność wzdłuż przebiegu naczyń

żylnych

• Różnica obwodów łydek> 3 cm (pomiar 10

cm poniżej stawu kolanowego)

Techniki diagnostyczne

przydatne w rozpoznaniu ZŻG

• Badanie ultrasonograficzne (ocena

morfologiczna żyły, ocena przepływu

metodą Dopplera, badanie z kolorowym

obrazowaniem przepływu)

• Ultrasonograficzna próba uciskowa – 4

lub 6 – punktowa –nawet przy niewielkim

ucisku głowicy światło prawidłowej żyły

zostaje całkowicie zamknięte ze względu

na niskie ciśnienie żylne

Bezpośrednie objawy

ultrasonograficzne ZŻG kończyn

dolnych

• Brak zapadania się żyły pod wpływem

ucisku

• Obecność odbić tkankowych w świetle żyły

• Zwiększenie średnicy żył

• Brak przepływu w badaniu met. Dopplera
i met. kodowania kolorem

D - dimer

• Wiarygodne oznaczenia D – dimeru można

uzyskać przy użyciu szybkiej odmiany

metody ELISA

• Wynik ujemny pozwala wykluczyć

obecność zakrzepicy

• Podwyższone wartości D – dimeru u

chorych z nowotworem, zawałem serca,

reumatoidalnym zapaleniem stawów, po

urazach i operacjach, w posocznicy

Leczenie zakrzepicy żył

głębokich

• Heparyny drobnocząsteczkowe LMWH – Clexane

(Enoksaparyna) 1 mg/kg m.c. 2 x dziennie; Fraxiparine

(nadroparyna) 0,1 ml/10 kgm.c. 2 x dziennie podskórnie

• Heparyna niefrakcjonowana UFH we wlewie ciągłym

podawana dożylnie (krótki okres półtrwania), docelowo

jak najszybsze wydłużenie APTT 1,5 – 2,5 krotnie w

stosunku do górnej granicy normy

• Leki trombolityczne Streptokinaza, rt - PA
• Leczenie chirurgiczne – trombektomia żylna leczeniem z

wyboru w bolesnym, siniczym obrzęku kończyny

• Filtry do żyły głównej dolnej – gdy dochodzi do nawrotów

zatoru tętnicy płucnej pomimo właściwego leczenia

Doustne leki

przeciwzakrzepowe

• W celu zapobiegania nawrotom ZŻG stosuje

się pochodne hydroksykumaryny:

Acenokumarol, Sintrom, Syncumar

• Zaleca się utrzymywanie INR 2,0 -3,0

• Stopniowany ucisk zewnętrzny kończyn

dolnych ( opaski elastyczne, pończochy) jest

ważnym uzupełnieniem działania leków

przeciwzakrzepowych we wtórnej profilaktyce

Zator tętnicy płucnej

• W 90% przypadków zator spowodowany jest

obecnością materiału skrzeplinowego -

zakrzepica żył głębokich kończyn dolnych,

żyły miednicy małej, żyły kończyn górnych,

żyły wątrobowe, jamy serca prawego,

tłuszcz, szpik kostny, komórki nowotworowe,

powietrze, płyn owodniowy

• Zator prowadzi do upośledzenia ukrwienia

miąższu płucnego ( mechaniczne zatkanie

tętnicy płucnej i jej rozgałęzień), także do

skurczu tych naczyń

Konsekwencje zatoru płucnego

• Niedrożność naczyń płucnych prowadzi do

upośledzenia ukrwienia miąższu płucnego

• Tylko niewielki odsetek zatorów płucnych

powoduje martwicę tkanki płucnej czyli

zawał płuca ( podwójne unaczynienie

tkanki płucnej )

• Zaburzenia hemodynamiczne pod postacią

hipoksemii oraz nadciśnienia płucnego

Objawy zatorowości płucnej

• Duszność wysiłkowa i spoczynkowa

• Bole w klatce piersiowej, często o

charakterze opłucnowym

• Przyspieszenie oddechu – tachypnoe

• Kaszel, krwioplucie, rzężenia, płyn w

opłucnej, gorączka, tachykardia, migotanie

przedsionków, omdlenia

Masywny klinicznie zator

płucny

• Nagłe zatrzymanie krążenia i oddychania
• Wstrząs lub znaczny spadek ciśnienia

systemowego

• Sinica, zimne poty
• Wystąpienie ostrego serca płucnego

(przeciążenie prawej komory stwierdzane

w badaniu echokardiograficznym),

przebiegające z jawną klinicznie

prawokomorową niewydolnością serca

Badania przydatne w procesie

diagnostycznym zatorowości

płucnej

• RTG klatki piersiowej

• Badanie elektrokardiograficzne

• Gazometria

• Badanie echokardiograficzne przezklatkowe i

przezprzełykowe

• 6 – punktowe kompresyjne USG żył głębokich kończyn

dolnych

• D – dimer

• Scyntygrafia perfuzyjna płuc

• Arteriografia tętnicy płucnej

• Spiralna tomografia komputerowa tętnicy

płucnej z podaniem kontrastu

• Rezonans magnetyczny

Badanie echokardiograficzne

• Dobrze widoczne skrzepliny tzw. zator

jeździec, ruchome skrzepliny w prawym sercu

• Powiększenie prawej komory serca
• Zaburzenia kurczliwości prawej komory
• Paradoksalny ruch przegrody

międzykomorowej

• Poszerzenie tętnicy płucnej
• Skrócenie czasu akceleracji
• Cechy nadciśnienia płucnego

Leczenie wspomagające zatoru

tętnicy płucnej

• Oddział intensywnego nadzoru

• Podaż tlenu, ewentualnie intubacja,

wentylacja mechaniczna

• We wstrząsie - podawanie amin

katecholowych (dopamina, dobutamina,

noradrenalina)

• Przetoczenie płynów infuzyjnych (dekstran)

Leczenie przeciwzakrzepowe

zatoru tętnicy płucnej

• Heparyna niefrakcjonowana - wydłużenie

APTT 1,5 – 2,5 krotnie, dawka wstępna –

bolus 80 j.m. na kilogram masy ciała

• Heparyny drobnocząsteczkowe

• Leczenie trombolityczne – Streptokinaza 1,5

mln. jednostek w ciągu 2 godzin, następnie

wlew heparyny 1000 jednostek/godzinę;

bolus rt-PA 50 mg/10 minut

Profilaktyka wtórna

zatorowości

• Długotrwałe leczenie lekiem

przeciwzakrzepowym

• Zalecane INR – 2,0 -3,0, kontrola co 3 -4

tygodnie

• Alternatywą są heparyny

drobnocząsteczkowe