ZATOROWOŚĆ

PŁUCNA

DEFINICJA:



ZATOROWOŚĆ PŁUCNA (ZP):

(łac. embolia arteriae pulmonis, embolia

(embolismus) pulmonalis)



Polega na gwałtownym zamknięciu
lub zwężeniu tętnicy płucnej lub części
jej rozgałęzień przez materiał
zatorowy;



Najczęściej jest kliniczną manifestacją
żylnej choroby zakrzepowo –
zatorowej (ŻChZZ)

RYS HISTORYCZNY:



1868r.

– pierwsza metoda zapobiegania

zatorowości płucnej przez

przecięcie żyły

głównej dolnej

(Trousseau)



1969r.

– zastosowanie

fibrynolizy

w leczeniu

zatorowości płucnej (Miller i Sasahara)



1969r.

– zastosowanie

embolektomii

za

pomocą cewnika w leczeniu zatorowości

płucnej (Greenfield)



1973r.

– zastosowanie

filtrów

wprowadzanych przezskórnie do żyły głównej

dolnej w celu zapobiegania zatorowości

płucnej (Greenfield)

WARUNKI
WYSTĄPIENIA ZP:



Obecność zakrzepicy żylnej

TRIADA VIRCHOWA:

1) uszkodzenie śródbłonka żyły

- uraz, zabieg operacyjny, naciek

nowotworowy, niedotlenienie

2) zastój krwi

- zwolnienie przepływu krwi,

unieruchomienie

3) zmiana składu krwi powodująca

nadkrzepliwość.



Embolizacja zakrzepu w płucach

MATERIAŁ ZATOROWY

I. Ciała stałe



Skrzeplina (najczęściej)



Masy kaszowate i kryształy cholesterolu z rozpadających

się ognisk miażdżycowych



Kom. wątrobowe – uszkodzenie wątroby, w przebiegu

rzucawki poporodowej



Kom. łożyska – rzucawka poporodowa



Kom. szpiku – po zmiażdżeniu kości



Masy nowotworowe – np. rak nerki, żołądka w

zaawansowanym stadium



Duże kolonie bakteryjne

II. Ciała półpłynne i płynne



Kom. tkanki tłuszczowej – po złamaniu kości gł. u starszych

osób, po urazach tkanki tłuszczowej



Płyn owodniowy - po przedwczesnym oddzieleniu łożyska

III. Gazy



Powietrze – przy wprowadzeniu cewnika do żyły centralnej lub

jego usuwaniu



Azot – choroba kesonowa

UMIEJSCOWIENIE:



Predysponowane
jest :



prawe płuco



dolne pola płucne



Typowe
umiejscowienie:

- prawy dolny płat

ETIOLOGIA:



Najczęściej jest

spowodowana

przemieszczaniem się

do krążenia płucnego

skrzeplin pochodzących

z dorzecza ż. głównej

dolnej (90%),

powstałych w:

- żyłach głębokich
kończyn

dolnych (60%)

- żyłach miednicy

mniejszej(40%)



Rzadziej (10%)

pochodzą z:

- dorzecza ż. głównej
górnej

(ż. kończyn górnych)

- prawej połowy serca

ZATOR JEŹDZIEC
(Z.SIODŁOWATY)

(ŁAC. EMBOLUS SELLARIS)

Masywny zator zakrzepowy

grzęznący na rozgałęzieniu naczynia

(pień t. płucnej lub jej główne

rozgałęzienie) => przypominający

„jeźdźca siedzącego na koniu”.

CZYNNIKI WYWOŁUJĄCE:



Poranne wstanie



Uruchomienie po dłuższym leżeniu



Czynności wymagające parcia
(defekacja)



Nagłe obciążenie fizyczne

OBRAZ KLINICZNY

o

Jest bardzo zróżnicowany

o

Zatorowość płucna może przebiegać prawie
bezobjawowo, bądź przejawiać się dramatycznymi
zmianami krążeniowymi

o

Objawy zakrzepicy żył głębokich występują u ⅓
chorych

o

Objawy często są niejednoznaczne i mogą
przypominać inne choroby np. zapalenie płuc lub
ostry zespół wieńcowy

OBJAWY

PODMIOTOWE



Duszność



Ból w kl. piersiowej zwykle o charakterze

opłucnowym, rzadko wieńcowym



Suchy kaszel



Zasłabnięcie lub omdlenie



Krwioplucie



Kołatanie serca



Obrzęk i ból kończyn dolnych



Napady potów



Uczucie lęku i niepokoju

OBJAWY

PRZEDMIOTOWE

o

Tachypnoe > 20/min

o

Tachykardia > 100/min

o

Trzeszczenia

o

IV ton serca

o

Wzmożona akcentacja składowej płucnej II tonu

o

Szmer niedomykalności zastawki trójdzielnej

o

Poszerzenie żył szyjnych

o

Objawy wstrząsu

ROZPOZNANIE

•

Wywiad

(czynniki predysponujące do

wystąpienia zatoru)

•

Obraz kliniczny

(nagła duszność, bóle w

klp, częstoskurcz, omdlenie)

•

Wykazanie ostrego przeciążenia

prawokomorowego

(zapis EKG, obraz

echo, pomiary ciśnień w jamach serca)

i

hipoksemii

•

Wykazanie materiału zatorowego

(TK

spiralna z podaniem środka cieniującego,

angiografia metodą NMR, 3D-NMR)

i

zakrzepicy żylnej

(USG)

BADANIA

LABORATORYJNE



D-dimery

=> produkty degradacji

fibryny i fibrynogenu; są następstwem

samoistnej fibrynolizy śródnczyniowej.



Ujemny wynik

zwykle wystarcza do

wykluczenia

rozpoznania zatoru płuc.



Czułość jest 100%

ale

swoistość ograniczona

(D-dimery można także wykazać po zabiegach

chirurgicznych w chorobie nowotworowej,

posocznicy, w przebiegu DIC)



Troponiny sercowe

=>wzrost

stężenia występuje u chorych o gorszym

rokowaniu.



Natriuretyczny peptyd B

=>

odzwierciedla stopień przeciążenia

prawej komory.



Małe stężenie wskazuje na łagodny przebieg

kliniczny.

GAZOMETRIA



pO

2

i pCO

2



Prawidłowe ciśnienie parcjalne
O

2

wyklucza rozpoznanie

ciężkiego zatoru płuc, ale nie
łagodnego!!

EKG

Zmiany są wynikiem ostrego

przeciążenia komory prawej!!!

o

Tachykardia zatokowa

o

Dekstrogram, dekstrogyria

o

Niepełny lub całkowity blok prawej

odnogi pęczka Hisa

o

Nadkomorowe zaburzenia rytmu

serca

o

„P-pulmonale”

o

Ujemne załamki T w

odprowadzeniach III, aVF lub V

1

-V

4

o

QS w odprowadzeniach III i aVF

o

Załamek S w odprowadzeniu I i

aVL > 1,5mm

o

Nieswoiste zmiany odcinka ST

o

Zawęźlenie ramienia wstępującego

załamka S w odprowadzeniu V1

o

obecność załamka S w odpr. I oraz

załamka Q w odpr. III o

amplitudzie powyżej 0,15 mV, z

obecnością ujemnego załamka T w

odpr III (tzw. zespół McGinn-

Whitea)

RTG KLATKI

PIERSIOWEJ



Zmiany wykazuje tylko u

40% chorych



Nie pozwala stwierdzić ani wykluczyć ZP



Najczęstsze nieprawidłowości:



Powiększenie sylwetki serca



Płyn w jamie opłucnej



Uniesiona kopuła przepony po stronie zatoru



Zmniejszenie rysunku naczyniowego po stronie

zatoru z rozszerzeniem tętnicy płucnej (objaw

Westermarka)



Ognisko niedodmy



Zagęszczenie miąższowe będące objawem zawału

płuca (trójkątne zagęszczenie miąższu zwrócone

podstawą do opłucnej tzw. objaw Hamptona)

RTG KLATKI

PIERSIOWEJ

SPIRALNA TOMOGRAFIA

KOMPUTEROWA

Tomografia komputerowa z podaniem środka

cieniującego

do żyły obwodowej

(tzw. angio-TK)

ma wartość diagnostyczną podobną do

angiografii.

Umożliwia dokładną ocenę tętnic płucnych

od pnia

płucnego do tętnic segmentowych

,

a tomografie

wielorzędowe także tętnic

subsegmentowych.

Dodatkową zaletą TK o wysokiej rozdzielczości

jest możliwość

oceny miąższu płuc

i

uwidocznienie zmian wzmacniających

podejrzenie zatoru (np. mozaikowa perfuzja, czyli

tzw. szkła mlecznego) lub innej choroby



Czułość

metody wynosi

53-100%

, a

swoistość

81-

100%



Inne zalety to:
- uzyskanie danych w czasie pojedynczego

zatrzymania oddechu,

- krótki czas badania,
- mała objętość środka kontrastowego przy bardzo

dobrym zacienieniu tętnic,

- mniejsze w stosunku do starszych metod

narażenie

na promieniowanie rentgenowskie

- większe możliwości późniejszego przetwarzania

danych.

SPIRALNA TOMOGRAFIA

KOMPUTEROWA

Zator typu

„jeździec”

Materiał

zatorowy w

gałęziach

obwodowych

ARTERIOGRAFIA

PŁUCNA

Zabieg wykonany po raz pierwszy w

1933

r.

przez de Carvalho i Monitza; od roku

1952r.

(Lockhead, Aitchson)

Arteriografia płucna z wybiórczym
podaniem środka cieniującego do prawej
i lewej tętnicy płucnej jest

„złotym

standardem”

w rozpoznawaniu

zatorowości płucnej.
W praktyce badanie to wykonuje się
rzadko z powodu niewielkiej dostępności
inwazyjnego charakteru.

ARTERIOGRAFIA

PŁUCNA

Ukazuje niedrożność tętnic płatowych. Liczne

obszary upośledzonego przepływu, zwłaszcza w

obrębie lewego płuca.

ECHOKARDIOGRAFIA

WYKONYWANA PRZEZ KLATKĘ

PIERSIOWĄ



Pozwala wykryć masywną zatorowość płucną na podstawie

stwierdzenia rozstrzeni prawej komory i spłaszczenia

przegrody międzykomorowej (u 50-75% chorych).



Charakterystyczna jest hipokineza wolnej ściany prawej

komory z zachowaniem kurczliwości koniuszka oraz

poszerzenie żyły głównej dolnej wskutek niewydolności

prawej komory i podwyższonego ciśnienia w prawym

przedsionku.



Przeciążenie prawej komory jest pośrednim dowodem

zatorowości, może występować też w innych chorobach.



Skrzepliny w tętnicach płucnych lub w jamach prawej

części serca potwierdzające zatorowość płucną można

uwidocznić jedynie u 4% chorych

ECHOKARDIOGRAFIA

PRZEZKLATKOWA

USG ŻYŁ KOŃCZYN

DOLNYCH

o

Pozwala wykryć zakrzepicę

o

Jej stwierdzenie u chorego z
podejrzeniem ZP potwierdza rozpoznanie

RÓŻNICOWANIE

Tlenoterapia



Prowadzi do normalizacji ciśnienia

parcjalnego tlenu we krwi tętniczej.



Podawanie możliwie najniższych,

skutecznych stężeń tlenu w sposób ciągły

za pomocą maski Venturiego lub

przewodów donosowych (tzw. okularów

nosowych).



Wskazana jest tlenoterapia całodobowa.



W razie niewydolności oddechowej może

być konieczne zastosowania sztucznej

wentylacji z oddechem wspomaganym lub

kontrolowanym.



Obowiązuje stałe powtarzanie badania

gazometrycznego.

LECZENIE OBJAWOWE

Dopamina i dobutamina

:



Zwiększają pojemność minutową i zmniejszają

opór płucny



W badaniach klinicznych z masywną zatorowością

płucną po podaniu dobutaminy obserwowano

wzrost indeksu sercowego i ciśnienia systemowego

z jednoczesnym spadkiem płucnego oporu

naczyniowego. Zgodnie z tymi wynikami mogą być

stosowane w zatorowości płucnej u pacjentów z

małym rzutem serca.



Dawki w ciągłym wlewie kroplowym przy użyciu

pompy infuzyjnej 2-3 mikrogram/kg m. ciała należy

zwiększać do dawki optymalnej 7-15 mikrogram/kg

m. ciała na min. Po przekroczeniu tej dawki

zwiększa się ryzyko nasilenia i tak istniejącej już

tachykardii oraz zaburzeń rytmu.

LECZENIE OBJAWOWE



Powinno być prowadzone na sali intensywnej
opieki medycznej

CELE:

o

Przywrócenie prawidłowego przepływu krwi przez
tętnice płucną

o

Zabezpieczenie przed ponownym zatorem

o

Zmniejszenie ryzyka powstania utrwalonego
nadciśnienia płucnego

LECZENIE

LECZENIE INWAZYJNE

I. Embolektomia płucna - wykonuje się w sytuacjach
nagłego zagrożenia życia, gdy zachowawcze metody
leczenia zawiodły. Kandydat do takiego leczenia
powinien spełniać następujące kryteria:

1) masywna zatorowość płucna (w miarę możliwości

udokumentowana angiograficznie);

2) niestabilność hemodynamiczna (wstrząs) pomimo
leczenia

heparyną i zabiegów resuscytacyjnych;

3) niepowodzenie lub obecność przeciwwskazań do
leczenia

trombolitycznego

4) obecność ruchomej skrzepliny w prawej komorze lub
prawym

przedsionku, zwłaszcza przechodzącej przez otwór

owalny

II. Embolektomia chirurgiczna - zależna jest od

przedoperacyjnego stanu chorego



Złe rokowanie => podeszły wiek, długi czas od

wystąpienia

ZP, długi czas reanimacji, epizody ZP w przeszłości



Śmiertelność wynosi 30 – 50%



Wśród powikłań pooperacyjnych wymienia się:

- ARDS,
- zapalenie śródpiersia,
- ostrą niewydolność nerek,
- ciężkie ubytki neurologiczne



Embolektomię płucną należy rozważać, gdy chory

spełnia wymienione wyżej kryteria, a doświadczony

zespół kardiochirurgiczny jest natychmiast dostępny

LECZENIE INWAZYJNE

Zabieg embolektomii
płucnej

Masywna skrzeplina
usunięta z
rozgałęzienia pnia
płucnego

III. Embolektomia za pomocą cewnika

o

Możliwość przezskórnego

rozkawałkowania

skrzeplin w centralnych tętnicach

płucnych za

pomocą cewnika (Pigtail rotation).

o

Dzięki specjalnym urządzeniom istnieje

możliwość odessania skrzeplin z tętnicy.

o

Osiągalna w ośrodkach posiadających

pracownie hemodynamiczne.

LECZENIE INWAZYJNE

Wskazania:



ZP u chorych z ZŻG i

przeciwwskazaniami do

leczenia

przeciwzakrzepowego



nawroty ZP mimo

prowadzenia

prawidłowej

antykoagulacji u chorego

z ZŻG kończyn dolnych



wybrani chorzy z ciężkim

nadciśnieniem płucnym



wybrani chorzy po

embolektomii płucnej

Przeciwwskazania
:



wady anatomiczne
układu żylnego,



ciąża



obecność zakrzepu
proksymalnie do
planowego miejsca
umieszczenia filtru

Zalety:



łatwość wprowadzania



mała częstość powikłań

IV. Filtry umieszczane w żyle
głównej dolnej:

LECZENIE INWAZYJNE

o

Najpopularniejszą metodą jest
umieszczenie filtru Greenfielda i
Rutherforda w żyle gł. dolnej powyżej
ujścia żył nerkowych

o

Filtr składa się z 6 drucików, jest
wprowadzany przez:

- żyłę szyjną wewnętrzną lub

-

żyłę udową,

o

a następnie umieszczany pod kontrolą
fluoroskopii lub ultrasonografii w żyle
głównej dolnej

o

zaleca się jak najszybszy powrót do
leczenia przeciwkrzepliwego, ponieważ
sam filtr nie jest skutecznym sposobem
leczenia ŻChZZ

o

stosuje się także filtry czasowo stałe –
specjalne haczyki umożliwiają usunięcie
filtru w okresie kilku tygodni od
wprowadzenia do naczynia

o

U chorych z ZŻG kończyn górnych
umieszcza się filtr w żyle głównej górnej.

Doraźny filtr

Antheor ze

skrzepliną

LECZENIE INWAZYJNE

PROFILAKTYKA WTÓRNA

SYTUACJA

KLINICZNA

ACENOCUMAROL

Pierwszy epizod ŻChZZ w
obecności przejściowych
czynników ryzyka

>= 3 miesiące

Pierwszy epizod ŻChZZ w
obecności nowotworu
złośliwego

Początkowo HDCz 3-6 m-
cy, potem Sintrom do
wyleczenia

Pierwszy epizod
samoistnej ŻChZZ

6-12 m-cy

Pierwszy epizod ŻChZZ w
obecości wrodzonej

trombofilii lub
przetrwałej skrzepliny
w żyłach kończyn dolnych

6-12 m-cy (rozważenie
przewlekłego leczenia)

Pierwszy epizod ŻChZZ w

obecności przeciwciał

antyfosfolipidowych

12 m-cy

>= 2 epizody ŻChZZ

przewlekle

ROKOWANIE

Zależy od:



Stopnia ciężkości



Wieku chorego i chorób towarzyszących



Szybkości rozpoznania i rozpoczęcia
leczenia



Powikłań i nawrotów choroby

DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ!