ZATOR TĘTNICY PŁUCNEJ

Opis

Zator tętnicy płucnej (z.t.p.) oznacza obturację płucnych naczyń tętniczych spowodowaną zwykle przez materiał pochodzący z zakrzepu w układzie żył głębokich. Ponad 90% zatorów płucnych rozwija się w następstwie zakrze­picy żył głębokich w proksymalnej części kończyn dolnych, jednak objawy zapalenia żył występują u mniej niż 33% chorych. Zatory mogą również pochodzić z żył miednicy małej, z prawego serca lub kończyn górnych (dożylne stosowanie środków odurzających, uraz końeczyny górnej). Trudno jest rozpoznać z.t.p. na podstawie samego wywiadu lub badania fizykalne­go, a nasilenie objawów zależy od stopnia niedrożności płucnych naczyń tętniczych i od współistniejących schorzeń. Należy jednak pamiętać o moż­liwości tej diagnozy, ponieważ 75% zgonów z powodu z.t.p. następuje w ciągu pierwszych kilku godzin.

Wywiad

Objawy z.t.p. są niecharakterystyczne. Należy go podejrzewać u każdego pacjenta skarżącego się na nagłą duszność (85%) lub ból w klatce piersiowej o charakterze opłucnowym (75%). Do innych symptomów należą: pobudze­nie lub niepokój (GO%), kaszel (50%), krwioplucie (35%), uczucie szybkiego bicia serca (30%) i omdlenie (10%). Przy masywnym z.t.p. może wystąpić wstrząs, podczas gdy u osób dotychczas zdrowych z małymi zatorami prze­bieg może być bezobjawowy (utajony z.t.p. występuje u około 50% chorych z zakrzepicą żył głębokich). U około 90% chorych z potwierdzonym z.t.p. można łatwo wykazać obecność czynników ryzyka (unieruchomienie, za­bieg chirurgiczny w ciągu ostatnich 3 miesięcy, wcześniej przebyty z.t.p., choroba nowotworowa, przewlekła niewydolność krążenia, COPD, niedo­bór antytrombiny III, białka Club S, niedawna lub obecna ciąża, stosowanie estrogenów, uraz kończyn dolnych lub miednicy). Rozpoznanie z.t.p. jest mniej prawdopodobne, jeżeli nie stwierdza się czynnika usposabiającego, ból w klatce piersiowej powtarza się ciągle w tym samym miejscu i wystę­puje nawracające krwioplucie. W diagnostyce różnicowej należy rozważyć wszystkie choroby, które mogą spowodować nagły ból w klatce piersiowej lub duszność (patrz podrozdział 1.4). Z.t.p. jest znany jako „wielki oszust" i musi być zawsze brany pod uwagę w przypadku wystąpienia u chorego nietypowych objawów.

Badanie fizykalne

Stan ogólny. Zwrócić uwagę na ogólny stan psychiczny (zwłaszcza gdy występuje niepokój lub pobudzenie).

Ocena czynności życiowych. U 90% chorych występuje przyspieszenie oddechu, a u 50% przyspieszenie akcji serca. W przypadku zawału płuca może występować gorączka; zwykle jednak temperatura wynosi około 38°C. W masywnym z.t.p. może się pojawić hipotensja.

Szyja. Zwrócić uwagę na ewentualne poszerzenie żył szyjnych lub szmer nad tętnicą szyjną.

Serce. Osłuchać pod kątem występowania dodatkowych szmerów nad ser­cem (S3, S4), szmeru tarcia osierdzia i wzmożonej akcentacji.

Płuca. Zwrócić uwagę na ewentualną asymetrię szmerów oddechowych, świsty, furczenia i/lub szmer tarcia opłucnowego.

Jama brzuszna. Zbadać, czy w jamie brzusznej lub w miednicy małej nie występują twory guzowate.

Kończyny. Sprawdzić, czy nie ma objawów zapalenia żył lub zakrzepicy (patrz podrozdział 1.10).

Badania diagnostyczne

Gazometria. Najczęściej występuje hipoksemia (u 85% chorych na z.t.p. PaO₂ w czasie oddychania powietrzem atmosferycznym jest < 80 mmHg), hipokapnia i/lub alkaloza oddechowa ze zwiększonym pęcherzy­kowo-włośniczkowym gradientem ciśnień parcjalnych tlenu (PAO₂­-PaO₂). Hiperwentylacja może powodować wzrost PaO₂, zwiększając równocześnie gradient pęcherzykowo-włośniczkowy (patrz podrozdział 2.2). Prawdopodobieństwo istnienia z.t.p. u chorych z prawidłowym Pap, i gradientem PAO2-Pa02 jest mniejsze niż 5%.

Badanie radiologiczne klatki piersiowej. Prawidłowy obraz radiologiczny klatki piersiowej u pacjenta ze znacznie nasiloną dusznością w dużym stopniu nasuwa podejrzenie z.t.p., chociaż u większości chorych z z.t.p. występują nieprawidłowości na zdjęciu klatki piersiowej (jednostronnie uniesiona przepona, płyn w jamie opłucnowej, niedodma, obszary mniej ukrwione, nacieki miąższowe). Rzadko występującymi, ale swoistymi dla z.t.p. objawami są garb Hamptona (obszar zacienienia lub nacieku płucnego z owalną granicą skierowaną w stronę wnęki) i objaw Wester­marka (rozszerzone naczynia płucne po stronie zatoru ze zmniejsze­niem ukrwienia w części dystalnej).

EKG. Potrzebne jest przede wszystkim do wykluczenia niedokrwienia mięś­nia serca i zapalenia osierdzia jako przyczyn duszności lub bólu w klatce piersiowej. W z.t.p. najczęściej obserwuje się niespeeyficzne zmiany okresu repolaryzacji ST-T i tachykardię zatokową. U chorych z masywnym z.t.p. mogą występować objawy przeciążenia prawej komo­ry serca w postaci nowego wzoru S,, Q3, T3, dekstrogramu, nowego bloku prawej odnogi pęczka Hisa lub cech niedokrwienia prawej komo­ry .serca.

Badania krwi. Jeżeli rozważane jest leczenie trombolityczne, należy zlecić podstawowe badania krwi (morfologia, PT, PTT, S + T).

Scyntygrafia płucna (scyntygrafia wentylacyjna i perfuzyjna, badanie stosunkuV/Q). Badanie stosunkuV/Q pozwala na porównanie przepły­wu krwi przez płuca i wentylacji płuc; wynik można zawsze zakwa­lifikować do jednej z czterech kategorii: prawidłowy, maco prawdopo­dobny, prawdopodobny, bardzo prawdopodobny. Określenie „bardzo prawdopodobny" oznacza, że badanie metodą scyntygraficzną stosunku V/Q wskazuje na z.t.p., a określenie „wynik prawidłowy" przemawia prze­ciwko rozpoznaniu z.t.p. (chociaż nadal jest on możliwy). W przypadku uzyskania wyniku „mało prawdopodobny" lub „prawdopodobny" w po­łączeniu z poważnym podejrzeniem na podstawie obrazu klinicznego szansa występowania z.t.p. wynosi 33%. U większości chorych z z.t.p. otrzymuje .się wynik „mało prawdopodobny" lub „prawdopodobny".

Angiografia. Jest ostatecznym sposobem ustalenia rozpoznania. Wprawdzie angiografia płucna to metoda inwazyjna, stanowi jednak mniejsze za­grożenie niż nie rozpoznany z.t.p.

Inne badania. Do alternatywnych metod diagnostycznych należą pletyzmo­grafia impedancyjna lub badanie ultradźwiękowe typu duplex kończyn, testowanie D-dimeru (produkt degradacji w procesie endogennej fibry­nolizy), echokardiografia (uwidocznienie zakrzepu w prawym przed­sionku, w prawej komorze lub w proksymalnym odcinku tętnicy płucnej i/lub przeciążenia prawokomorowego), MR i TK klatki piersiowej.

Leczenie

Leczenie trombolityczne

Dzięki leczeniu trombolitycznemu skrzep powodujący z.t.p. rozpuszcza się szybciej niż na drodze naturalnej fibrynolizy. Początkowo leczenie to stoso­wano jedynie u chorych hemodynamicznie niestabilnych, obecnie dowodzi się jego skuteczności również w wielu innych przypadkach z.t.p. Do za­twierdzonych przez FDA (Food and Drug Administration) schematów lecze­nia z.t.p. należą: streptokinaza - 250 000 j. dożylnie w dawce uderzeniowej w ciągu 30 min, a następnie w dawce 100 000 j./godz. przez 24 godz., urokinaza - 2000 j. dożylnie w dawce uderzeniowej przez 10 minut, a następnie 200 j./godz. dożylnie przez 12 do 24 godz. [wg „Leków współcze­snej terapii 1996" w Polsce stosuje się wyższe dawki urokinazy: zakrzepy żylne - początkowo 2000 j.m./kg w ciągu 20 min, a następnie 2000 j.m./kg/ /godz. przez 24 godz.; zator tętnicy płucnej - 4000-5000 j.m./kg/godz. przez 12 godz., można podać początkowo 4400 j.m./kg w ciągu 20 min - przyp. tłum.] oraz TPA - 100 mg w ciągłym wlewie dożylnym przez 2 godz.

Leczenie przeciwzakrzepowe

Zastosowanie leków takich jak heparyna ma na celu przeciwdziałanie two­rzeniu się nowych skrzepów, nie ma natomiast istotnego wpływu na skrzep już wytworzony. U chorych, u których nie ma bezwzględnych przeciwwska­zań do leczenia przeciwzakrzepowego (krwawiący wrzód żołądka, niedaw­ny zabieg operacyjny, niedawny mózgowy incydent naczyniowy), należy rozpocząć leczenie heparyną (5000 j. lub 80 j./kg dożylnie, a następnie ciągły wlew 1000-1600 j./godz. lub 18 j./kg/godz.). Celem jest wydłużenie aktywowanego PTT 1,5-2 razy w stosunku do wartości kontrolnej. Hepary­nę można również stosować po leczeniu trombolitycznym.

Leczenie chirurgiczne

U chorych, u których istnieją przeciwwskazania do leczenia przeciwzakrze­powego lub trombolitycznego, konieczne może być chirurgiczne przecięcie żyły czczej dolnej i wstawienie mechanicznego filtru w celu zapobiegania przedostawaniu się materiału zatorowego do płuc. Trudną metodą leczenia jest embolektomia, która wymaga zastosowania krążenia pozaustrojowego.

Kryteria hospitalizacji

Łatwo dostępne powinny być schematy postępowania dotyczące oceny, dalszego kierowania i leczenia chorych obarczonych istotnymi czynnikami ryzyka, u których wywiad i wyniki badań gazometrycznych sugerują z.t.p., a natychmiastowe wykonanie scyntygrafii płucnej nie jest możliwe. W przy­padku jakichkolwiek wątpliwości zaleca się konsultację z pneumonologiem. Wszyscy chorzy, u których wynik badania scyntygraficznego wskazuje na niskie, umiarkowane lub wysokie prawdopodobieństwo z.t.p., wymagają hospitalizacji w celu przeprowadzenia dalszych badań (angiografia) i leczenia.

1

---