Klasyfikacja zaburzeń psychicznych

i wybrane zagadnienia psychopatologii sz

czegółowej

UM

WWL|SI/3

Klasyfikacja zaburzeń psychicznych

Podstawowe cele diagnostyki

psychiatrycznej

 ocena i rozeznanie stanu klinicznego chorego
 umożliwienie właściwego leczenia
 rzetelne orzekanie
 trafna sprawozdawczość
 efektywna praca badawcza

Klasyfikacja zaburzeń psychicznych

Podstawowe cele klasyfikowania zaburzeń

psychicznych

 możliwość porozumienia się lekarzy o różnym

przygotowaniu i przynależności do różnych szkół i tradycji.

 kontrolowanie różnych aspektów praktycznego działania

psychiatrii – wypracowanie wzorców i kontrola realizacji
zadań terapeutycznych, rehabilitacyjnych i
psychoprofilaktycznych.

 poznanie – tworzące drogę nowym hipotezom i teoriom oraz

stworzenie warunków do rozwoju psychiatrii.

Faza symptomatologiczna

– wyodrębnianie faktów o znaczeniu klinicznym

Faza symptomatologiczna

– wyodrębnianie faktów o znaczeniu klinicznym

• subiektywne wyniki bezpośredniego badania

• wskaźniki „przeciwprzeniesieniowe” (reakcje odczuwane przez badającego)

• wyniki obserwacji

• informacje z wywiadu

• wyniki badań pomocniczych i konsultacji

analiza kliniczna

+

objawy i inne wskaźniki kliniczne

analiza kliniczna

+

objawy i inne wskaźniki kliniczne

obraz

kliniczny

Faza nozologiczna – tworzenie (odtwarzanie, konstruowanie,

projektowanie) klas/kategorii zaburzeń klinicznych

Faza nozologiczna – tworzenie (odtwarzanie, konstruowanie,

projektowanie) klas/kategorii zaburzeń klinicznych

• przesłanki kliniczne – wnioski z badań i obserwacji

• przesłanki statystyczne (np. analiza związkowa, dyskryminacyjna, czynnikowa)

• inne przesłanki empiryczne (np. genetyczne, neuroobrazowe, neurofizjologiczne,
socjologiczne, demograficzne, opinie ekspertów)

• przesłanki teoretyczne (hipotezy, spekulacje, dedukcje, teorie).

•

przesłanki kliniczne – wnioski z badań i obserwacji

• przesłanki statystyczne (np. analiza związkowa, dyskryminacyjna, czynnikowa)

• inne przesłanki empiryczne (np. genetyczne, neuroobrazowe, neurofizjologiczne,
socjologiczne, demograficzne, opinie ekspertów)

• przesłanki teoretyczne (hipotezy, spekulacje, dedukcje, teorie).

stany, zespoły

zaburzenia, choroby

+

kryteria diagnostyczne

stany, zespoły

zaburzenia, choroby

+

kryteria diagnostyczne

klasy

(kategorie/typy)

zaburzeń

Współczesne systemy klasyfikacyjne

Współczesną psychiatrię reprezentują dwa

systemy klasyfikacyjne:

 Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja

Chorób
i Problemów Zdrowotnych – rewizja X – ICD-
10

 Klasyfikacja Amerykańskiego Towarzystwa

Psychiatrycznego – DSM-IV

ICD-10 wydane przez WHO w 1992 r. pt.” The ICD-10

Classification of Mental and Behavioral Disorders”

Od 1996 r. ICD-10 jest w Polsce klasyfikacją urzędową.

Oficjalnie ICD-10 jest klasyfikacją międzynarodową, która godzi
wiele różnych tradycji diagnostycznych oraz zadań praktycznych
realizowanych przez instytucje zdrowotne w różnych rejonach świata
i w różnych strukturach organizacyjnych.

• Rozpoznawane klasy diagnostyczne ICD-10 ujmuje jako zaburzenia,

czyli rozpoznawalne zespoły zachowań lub objawów, które w
większości przypadków wiąże się z:

- cierpieniem (distress) lub
- wpływem na funkcjonowanie człowieka, zawsze na poziomie
indywidualnym, a często także na grupowym lub społecznym
poziomie.

Podobnie jak DSM-IV, ICD-10 jest klasyfikacją zaburzeń
psychicznych, z podkreśleniem jednak ich indywidualnego wymiaru.

ICD-10

Podstawowe cechy charakteryzujące cele i założenia

klasyfikacyjne za pomocą ICD-10, to:

 Prostota i łatwość użycia w różnych warunkach (np.

językowych, organizacyjnych, kulturowych).

 Założenia opisowości i „ateoretyczności” zasad ICD-10 wiąże

się z obecnością szczegółowych, wnikliwych instytucji
diagnostycznych (opisy kliniczne, wskazówki diagnostyczne),
unikaniem niejasnych teoretycznie terminów (np. nerwica,
psychoza, psychogenny).

ICD-10

• ICD-10 – CDDG – opisy kliniczne i wskazówki diagnostyczne – wersja

podstawowa dla praktyki klinicznej, zawiera opisy typowych klas
diagnostycznych oraz wskazówki do ich rozpoznawania i klasyfikacji.

• ICD-10 – DCR – badawcze kryteria diagnostyczne – wersja badawcza

zawiera zoperacjonalizowane kryteria wszystkich klas diagnostycznych
wersji podstawowej, służy do celów badawczych.

• ICD-10 – PC – wskazówki diagnostyczno – terapeutyczne dla POZ zawiera

uproszczony zestaw 25 (dla lekarzy ogólnych) lub 6 (dla innych
pracowników opieki podstawowej) kategorii zaburzeń psychicznych wraz z
prostymi wskazówkami diagnostycznymi oraz zaleceniami
terapeutycznymi.

Wersje klasyfikacji

ICD-10

Wersje klasyfikacji

ICD-10

ICD-10

Kategoria

Klasyfikacj

a

Opis

Organiczne zaburzenia

psychiczne

F0
F1

Zaburzenia psychiczne organiczne
Zaburzenia psychiczne i zachowania
spowodowane używaniem substancji
psychoaktywnych.

Psychotyczne zaburzenia

psychiczne

F2

F3

Schizofrenia, zaburzenia typu
schizofrenii (schizotypowe) i
urojeniowe
Zaburzenia nastroju (afektywne)

Zaburzenia nerwicowe,

stres i zaburzenia osobowości

F4

F5

F6

Zaburzenia nerwicowe zw. ze
stresem i pod postacią somatyczną.
Zaburzenia behawioralne zw. z
zaburzeniami fizjologicznymi.
Zaburzenia osobowości i zachowania
dorosłych.

Zaburzenia

wieku dziecięcego

okresu dorastania

i zaburzenia rozwoju

F7
F8

F9

Upośledzenie umysłowe.
Zaburzenia rozwoju psychicznego
(psychologicznego).
Zaburzenia zachowania i emocji
rozpoczynające się zwykle w
dzieciństwie i wieku młodzieńczym

ICD-10

Opis przypadku klinicznego

Pacjent J.K. l. 25, kawaler.

Problem:

Namówiony przez brata na konsultację psychiatryczną z powodu wybuchów
złości i myśli samobójczych. Na 5 tygodni przed wizytą u psychiatry, p-t bez
ostrzeżenia zaatakował swoją matkę i ją pobił. Podobne zachowania powtórzyły
się kilkakrotnie. Tłumaczył, że pobił matkę, ponieważ chciała go skrzywdzić oraz,
że otrzymał od jakiejś obcej siły polecenie, aby ją uderzyć. Po ataku zamknął się
w sobie, zaabsorbowany własnymi myślami i często mówił sam do siebie.
Rodzina miała wrażenie, że p-t wsłuchiwał się w jakieś głosy, których nikt inny
nie słyszał. Bratu wyjaśnił, że jest przerażony, bo mógłby zaatakować inne osoby
albo, że sam może się zabić. Wyrażał obawy, że mógłby stracić kontrolę nad
swoim zachowaniem.

Wywiad:

Chory pochodził ze środowiska wiejskiego i był drugim spośród siedmiorga
rodzeństwa. jego ojciec był rolnikiem i był uzależniony od alkoholu, zaniedbywał
gospodarstwo. Matka zajmowała się prowadzeniem gospodarstwa. P-t skończył
edukację szkolną na szkole podstawowej. Przejawiał zainteresowanie muzyką.
Grał w zespole muzycznym na imprezach i weselach. Nie miał stałego
zatrudnienia. Finansowo pomagał mu starszy brat, który pracował jako
nauczyciel. W wieku 20 lat zamieszkał u brata i wspólnie radzili sobie tak długo ,
dopóki brat nie wtrącał się zbytnio w sprawy p-ta. Zanim zachorował, zawsze
miał wygórowane ambicje muzyczne i chciał zostać sławnym gitarzystą.

ICD-10

Opis przypadku klinicznego c.d.

Całymi godzinami przebywał w swoim pokoju i grał na gitarze. Nie lubił grać w
obecności innych osób. Był obojętny na pochwały i krytykę. Zainteresowanie
muzyką przedkładał nad wszystko, nie utrzymywał kontaktów towarzyskich. Nie
wykazywał zainteresowania kobietami, nie miał też przyjaciół.

Stwierdzone objawy

Podczas badania p-t prezentował się dobrze. Był zadbany i stosownie ubrany. W
trakcie badania psychiatrycznego chwilami napięty, podekscytowany, żywo
gestykulował bez wyraźnego ku temu powodu. Jego wypowiedzi były przerywane
nic nie wnoszącymi dygresjami, chwilami mało spójne i niezrozumiałe. Uśmiechał
się nieadekwatnie do sytuacji. Afektywnie blady, a chwilami stawał się
wybuchowy, zwłaszcza gdy był pytany o zdarzenia z matką. Twierdził, że matka
chciała go zabić.
Wyrażał obawy, że jego umysł owładnęła obca siła, która kontroluje jego myśli,
nakazując mu atakować innych ludzi.
Podał, że ta obca siła ujawniła mu, że jego matka chce jego śmierci oraz
przekazała mu, aby zabił swoją matkę.
Miał też myśli, żeby popełnić samobójstwo, aby powstrzymać tą obcą siłe przed
całkowitym zapanowaniem nad jego umysłem.

Omówienie przypadku

Pacjent J.K. wykazuje charakterystyczny zespół objawów, który odpowiada

rozpoznaniu schizofrenii z okresem trwania choroby dłuższym niż m-c.
Z charakterystycznych objawów występują: nasyłanie myśli, omamy
słuchowe z głosami dyskutującymi i komentującymi, obecnością urojeń
prześladowczych, urojeń oddziaływania i owładnięcia umysłu przez
obcą siłę oraz z zachowaniem katatonicznym w formie pobudzenia i
gwałtownych zachowań.
Ze względu na dominujące w obrazie klinicznym objawy pozytywne (omamy i
urojenia) rozpoznanie brzmi: schizofrenia paranoidalna z dodatkową cyfrą
(9) dla oznaczenia nieokreślonego charakteru przebiegu choroby (zbyt krótki
okres).

Osobowość badanego wskazuje wzorce osobowości schizoidalnej: tylko

nieliczne rodzaje aktywności sprawiają mu przyjemność, ale wydaje się obojętny
zarówno na pochwały, jak i krytykę, wykazuje małe zainteresowanie sferą
seksualną, wybiera samotność, nie ma żadnych bliskich przyjaciół. Ta
charakterystyka wskazuje na rozpoznanie osobowości schizoidalnej. Ale
muszą być zachowane także ogólne kryteria zaburzeń osobowości (np. trwałe
wzorce zachowań dysfunkcyjonalnych z dostrzeganym zaburzeniem
funkcjonowania indywidualnego i społecznego, obecnym od ok. młodzieńczego,
obejmującym różne sytuacje osobiste i społeczne).

F 20.09 – Schizofrenia paranoidalna, nieokreślona, ok. obserwacji

krótszy niż rok

F 60.1 – Osobowość schizoidalna.

ICD-10

Opis przypadku klinicznego

Pacjentka D.W. lat 45, mężatka, nauczycielka.

Problem:

Chorą przyjęto do kliniki z powodu ostrego załamania psychicznego. Groziłą, że
popełni samobójstwo. Cztery dni wcześniej zgłosiła się do ginekologa, bo od
pewnego czasu odczuwała ucisk w podbrzuszu. Lekarz poinformował ją, że jest
w drugim trymestrze ciąży. Ta całkowicie zaskakująca wiadomość przeraziła p-
tkę. Uważała, że jest w wieku, w którym nie może pozwolić sobie na urodzenie
dziecka. Była spięta, wystąpiła bezsenność, stała się płaczliwa. Zaczęła
wypowiadać mysli samobójcze. Skierowana do kliniki z rozp. depresji.

Wywiad:

Chora wychowywała się w rodzinie katolickiej, jej ojciec był dyrektorem banku.
Najmłodsza z trojga rodzeństwa. Ukończyła studia pedagogiczne. Podjęła pracę
w L.O. W wieku 24 lat wyszła za mąż. Matka dwojga dzieci w wieku 19 i 21 lat.
Miała przerwę w pracy na wychowanie dzieci. Ponownie ją podjęła 13 lat przed
opisanym zdarzeniem. Ostatnio dobra sytuacja materialna. Przez ostatnie 2
lata nieregularne miesiączki i gdy 5 m-cy temu miesiączki ustały, była
przekonana, że to menopauza.

ICD-10

Opis przypadku klinicznego c.d.

Stwierdzone objawy:

Po przyjęciu do kliniki płaczliwa, podenerwowana ale w pełni zorientowana i
świadoma. Nie stwierdzono żadnych zaburzeń percepcji ani urojeń. Konsultacja
ginekologiczna potwierdziła normalną 25 tyg. ciążę. Badania laboratoryjne były
w normie, jedynie obniżone stężenie hemoglobiny. Podczas następnych kilku dni
chora uspokoiła się. Zaczęła planować poród i możliwość zwolnienia
lekarskiego. Po 7 dniach wypisana z kliniki w stanie psychicznym dobrym.

Omówienie przypadku:

P-tka spełnia kryteria zaburzeń adaptacyjnych z krótkotrwałą reakcją
depresyjną. Zaburzenie wystąpiło natychmiast po zadziałaniu stresora. Tego
rodzaju czynnik stresujący można uznać za nietypowy, o katastroficznym
charakterze. Objawy były ostre, lecz krótkotrwałe. Tym samym nie spełniały
kryterium epizodu depresji, który powinien trwać minimum 2 tyg.
Nie podejrzewano żadnej innej choroby psychicznej.

Rozpoznanie:

F 43.20 – Zaburzenia adaptacyjne z krótkotrwałą reakcją depresyjną.

DSM-IV

Klasyfikacja Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego

Ukazała się w 1994 r.

 oprócz wielu szczegółowych zmian w porównaniu do DSM-

IIR

 podjęto ważną próbę przezwyciężenia tradycji dualizmu

somatyczno – psychicznego w myśleniu diagnostycznym

 najnowsza wersja DSM-IV-TR wyd. w 2000 r. wprowadziła

do tekstu DSM-IV mniejsze poprawki, podążające za
postępem wiedzy medycznej.

DSM-IV

• DSM-IV definiuje zaburzenia psychiczne jako zespoły objawów

przejawiających się zachowaniami lub przeżyciami, którym
towarzyszą:
- cierpienie (distress)
- niesprawność (disability)
- doświadczenie zwiększonego ryzyka (śmierci, bólu,
niesprawności)
- znaczna utrata swobody

• Definicja zaburzeń psychicznych podkreśla ich wymiar indywidualny.
• Klasyfikacja DSM-IV unika mało precyzyjnych, a wieloznacznych

terminów wskazujących na tzw. jednostki chorobowe (disease,
illness), ograniczając ich użycia do sytuacji, gdy etiologia zaburzeń
jest ustalona.

• Zminimalizowano różnicujące znaczenie przymiotnikowe

„psychiczny” (mental) w przeciwieństwie do „somatyczny”
(physical), bo nie da się przeprowadzić między nimi ostrej granicy.

DSM-IV

Podstawowe cechy DSM-IV to:

• opisowy i ateoretyczny charakter tej klasyfikacji oraz dążenie do

dystansowania się wobec niejasności etiologicznych i
terminologicznych typowych dla tradycyjnych klasyfikacji;

• dążenie do precyzji opisu odzwierciedlającego realny obraz

zaburzeń w sposób przydatny klinicznie i zgodny z wynikami badań
empirycznych.

- preferowanie pojęć i kryteriów możliwie prostych i dostępnych
- unikanie pojęć i terminów, których stosowanie wymaga użycia ukrytych
założeń
- systematycznością opisu – każda klasa diagnostyczna została wnikliwie
opisana wg tego samego schematu

• przegląd klas diagnostycznych wskazuje na liczne podobieństwa

rozwiązań między IDC-10 i DSM-IV, co potwierdza coraz większą
zbieżność poglądów grup roboczych przygotowujących obie
klasyfikacje.

DSM-IV

Diagnostyka wieloosiowa

 obowiązuje rozpoznawanie zaburzeń z użyciem trzech osi diagnostycznych (I-

III), zalecane jest użycie jeszcze dwóch osi (IV – V).

 zaleca się używać w rozpoznaniu tylu klas diagnostycznych, ile trzeba, by

opis zaburzeń był pełny.

Klasyfikacja wieloosiowa w DSM-IV

o Oś I:

zaburzenia kliniczne; inne stany, które mogą

skupić uwagę
kliniczną.

o Oś II: zaburzenia osobowości; upośledzenie umysłowe
o Oś III: stany ogólnomedyczne
o Oś IV: problemy psychospołeczne i środowiskowe
o Oś V: poziom funkcjonowania życiowego.