Ginekologia onkologiczna

lek. med. Agata Kachel-Flis



Nowotwór (neoplasma) – tkanka
pochodząca z tkanek ustroju, ale dla niego
obca, złożona z komórek nieodwracalnie
zmienionych w stosunku do komórki
macierzystej (zmieniony genom),
rozrastajaca się autonomicznie, wbrew
potrzebom gospodarza.

(Kruś, Patomorfologia kliniczna 1996)

Co to jest nowotwór ?



Jest chorobą o podłożu genetycznym, czyli
procesem spowodowanym nakładającymi
się zaburzeniami struktury DNA. W
większości przypadków jest on rozrostem
monoklonalnym, tzn wywodzacym się z
jednej komórki.

(Kordek, Jassem, Onkologia 2006)

Nowotwór



ŁAGODNY



Komórki now przypominają

kom tkanki macierzystej



Nie dają wznowy i nie

przerzutują



Rosną powoli (wiele lat)



Mogą maleć ( mięśniaki macicy

po menopauzie)



Często są otorebkowane



Niektóre moga ulegać

przemianie złośliwej

( brodawczaki układu

moczowego, torbielaki jajnika)



Klinicznie obojętny/ bardzo

szkodliwy



ZŁOŚLIWY



Mniej dojrzały niż
tkanka macierzysta



Szybki wzrost



Daje wznowę
miejscową i przerzutuje



Jest to na ogół guz lity,
naciekający podłoże
wyraźnej granicy



Na ogół nie ma torebki

Łagodny czy złośliwy

?



Rak

To nowotwór złośliwy

wywodzący się z
tkanki nabłonkowej

Przerzutuje głównie

drogą naczyń
limfatycznych



Mięsak

To nowotwór złośliwy

wywodzący się z
tkanki łacznej

Przerzutuje drogą

naczyń
krwionośnych

Co to jest rak ?



Przeciętny okres rozwoju guza ośrednicy 1
cm wynosi 5 lat ( duży rozrzut : od kilku
miesięcy do kilkudziesięciu lat.

Jak długo rośnie nowotwór
złośliwy?



Na komórki organizmu człowieka w każdej
chwili życia oddziałują różne czynniki
(mutageny) powodujące zaburzenia
(mutacje) informacji genetycznej zawartej w
DNA



Nie każda mutacja jest istotna dla powstania
nowotworu, jedynie mutacje w genach
regulujących takie procesy komórkowe jak
proliferacja, apoptoza, dojrzewanie
komórki.

Podstawy genetyki nowotworów

Podstawy genetyki
nowotworów

n a p ra w a m u ta c ji

p ro g ra m o w a n a ś m ie rć k o m ó rk i

= a p o p to z a

n o w o tw o rz e n ie

K o m ó rk a z m u to w a n a



Protoonkogeny- to geny, których produkty

białkowe pobudzają wzrost komórki (RAS, MYC,

ERBB1, MDM2)



Onkogen= zmutowany protoonkogen=

stałe wytwarzanie białka pobudzajacego

wzrost



Antyonkogen= gen supresorowy-działają

hamująco na proces proliferacji komórek,

mogą włączać proces apoptozy ( p53, RB,

BRCA1, APC)



Geny mutatorowe= geny naprawiajace

uszkodzony DNA (MSH2, MLH1, PMS1)

Podstawy genetyki nowotworów



To najczęściej wystepujący nowotwór

złośliwy u kobiet w Polsce (20 %

zachorowań na nowotwory złośliwe w grupie

kobiet)



W 2004 r 12 049 nowych zachorowań



W 2004 r zmarło na raka piersi 4887 kobiet



Rak piersi występuje także u mężczyzn,

jednak 100 razy rzadziej niż u kobiet.

Rak piersi- epidemiologia



Etiologia (przyczyny) większości

przypadków raka piersi nie jest znana



Najważniejsze czynniki ryzyka:

◦

Płeć żeńska

◦

Starszy wiek

◦

Wczesne pokwitanie i późna menopauza

◦

Brak porodów/ póżny (po 30 rż) pierwszy poród

◦

HTZ, antykoncepcja, zwłaszcza długotrwała

◦

Rak piersi w wywiadze (3-krotny wzrost ryzyka

raka drugiej piersi)

◦

Czynniki dziedziczne: ok 5% wszystkich raków

piersi( mutacje w genie BRCA1 17q21, BRCA2

13q12-13)

Rak piersi etiologia i czynniki
ryzyka

Badania przesiewowe

Skrining-

badanie mammograficzne kobiet bez

objawów klinicznych.
Grupa objęta skriningiem: 50-69 rż co 2 lata
Samobadanie badanie lek
mammografia
20-39 lat co miesiąc co 36 m-cy
--------
40-49 lat co miesiąc co 12 m-cy
--------*
50-69 lat co miesiąc co 12 m-cy co
2 lata
Od 70 lat co miesiąc co 12 m-cy
--------**



Guz- najczęstszy objaw raka piersi (twardy, niebolesny,

słabo ruchomy)



Zmiany w obrębie brodawki:

◦

Wciągnięcie brodawki*

◦

Owrzodzenie brodawki (rak Pageta)

◦

Wyciek z brodawki**



Zmiany skórne:

◦

Obrzęk+ zaczerwienienie skóry (rak zapalny- w mammografii-

nic)

◦

Owrzodzenie

◦

Guzki satelitarne

◦

Skórka pomarańczy (duże zaawansowanie)



Powiększenie pachowych węzłów chłonnych

Objawy kliniczne



Tylko!!! Pod mikroskopem ( bad H-P)



Zmiany wyczuwalne: w pierwszej
kolejności biopsja cienkoigłowa,
gruboigłowa, tumorektomia a nie
mammografia!



USG: przydatna do różnicowania zmian
litych od torbielowatych, przy gęstej,
gruczołowej budowie piersi, przy BAC,
metoda nieszkodliwa (dzieci, osoby młode,
kobiety w ciąży).

Rozpoznanie raka piersi



Raki nienaciekające

◦

Rak przewodowy nienaciekajacy (DCIS- jest
stanem przedrakowym)

◦

Rak zrazikowy nienaciekający (LCIS- nie jest
stanem przedrakowym, zwiększa jedynie
prawdopodobieństwo wystapienia raka
naciekajacego piersi )

Patomorfologia



Raki naciekające:

◦

Rak przewodowy (NOS-60-80%)

◦

Rak zrazikowy

◦

Rak rdzeniasty

◦

Rak śluzotwórczy

◦

Rak cewkowy

◦

Inne rzadkie typy.

◦

Raki przerzutowe

Patomorfologia



Droga limfatyczna (do węzłów chłonnych)



Droga krwionośna ( przerzuty do płuc,
wątroby, kości, OUN)

Drogi szerzenia się raka



Leczenie raka piersi to leczenie

skojarzone:

◦

Chirurgia

◦

Radioterapia

◦

Chemioterapia

◦

Hormonoterapia

◦

Immunoterapia

Sposób leczenia zależy od stopnia

zaawansowania nowotworu, stanu pachowych
węzłow chłonnych, złośliwości histologicznej,
stanu hormonalnego (i pacjent

Leczenie



To podstawowa metoda lecznicza
wczesnego raka piersi



Wyróżniamy:

◦

Leczenie oszczędzające (guz do 3cm, pacha wolna
lub pojedyncze ruchome węzły chłonne+ XRT)

◦

Operacje radykalne

◦

Chirurgiczne leczenie odtwórcze

Leczenie operacjne



Jest stosowana w ramach radykalnego
leczenia uzupełniajacego (chore po leczeniu
oszczędzajacym, chore z dużym ryzykiem
nawrotu)



Jako metoda leczenia
paliatywnego( napromienianie bolesnych
przerzutów do kości, napr. OUN)

Radioterapia



U dużej części chorych mimo radykalnego
leczenia dochodzi do rozsiewu nowotworu.
Nie wiadomo w którym momencie choroby
powstaja odległe przerzuty. Fakt ten
nakazuje traktować raka piersi jako chorobę
ogólnoustrojową,wymagajaca leczenia
systemowego(Chemioterapii,
hormonoterapii, immunoterapii).

Leczenie systemowe



Leczenie przedoperacyjne

(neoadiuwantowe, indukcyjne)= za duży

guz, brak przerzutów odległych



Leczenie pooperacyjne (adiuwantowe,

uzupełniające) – kobiety z niekorzystnymi

czynnikami rokowniczymi (! węzły

pachowe) Cel: zniszczenie

mikroprzerzutów raka



Leczenie choroby uogólnionej cel: poprawa

jakości zycia, kontrola objawów,

wydłużenie życia.

Rodzaje leczenia
systemowego



Polska – średnia pozycja na świecie

pod względem zachorowalności
W 2004 r 3345 nowych zachorowań i 1819

zgonów na r sz m.

Codziennie na r sz m umiera 5 Polek.
To najczęstszy now żeńskiego układu

płciowego współistniejący z ciążą (1 na

1370 ciężarnych)

Rak szyjki macicy-
epidemiologia



Wirus brodawczaka ludzkiego (HPV typ 16,
18, 31)



Białka wirusowe E6, E7 wyłączają geny
supresorowe ( p53, Rb, p107) powodując
immortalizację komórki.



HPV odpowiada także za powstanie raka
sromu (30%), odbytu.

Etiologia raka szyjki
macicy



Najważniejsze: partner wysokiego ryzyka
oraz brak wykonywania profilaktycznych
badań cytologicznych.



Pozostałe: palenie tytoniu, duża liczba
partnerów, wczesne rozpoczęcie
współżycia, wieloletnia antykoncepcja
hormonalna, przewlekłe stany zapalne
narządu płciowego(opryszczka,
chlamydie), zakażenie HIV.

Czynniki ryzyka



Szczepionka anty HPV (Silgard, Cervarix)-
do 45 rż, optymalnie przed rozpoczęciem
zycia seksualnego ( 3 dawki 0-2-6)



Badania cytologiczne: raz na 3 lata w wieku
od 25-59 lat.

Profilaktyka



Zmiany przednowotworowe= brak

objawów



Wczesny rak inwazyjny = brak objawów



Są objawy= choroba jest zaawansowana:

◦

Krwawienia kontaktowe (po stosunku)

◦

Nieregularne krwawienia międzymiesiączkowe

◦

Upławy o nieprzyjemnym zapachu

◦

Objawy późne: bóle podbrzusza,obrzęki

kończyn, dyzuria, wodonercze, niedrożność p

pokarmowego, krwawienia odbytu, objawy

związane z istnieniem przerzutów odległych.

Objawy kliniczne



Zmiany przednowotworowe oraz rak
mikroinwazyjny (Ia1): konizacja szyjki
macicy



Rak od stopnia zaawansowania Ia2- II
usunięcie macicy z przydatkami i węzłami
chłonnymi +/- radio/ radiochemioterapia



Rak od stopnia IIb-IVa radiochemioterapia



Stopień IVb- leczenie systemowe o
założeniu paliatywnym.

Leczenie



W 2004r zanotowano w Polsce 4193 nowe
przypadki



W tym samym roku zmarło na ten now 794
chore



Rak endometrium należy do najlepiej
rokujących now narządu płciowego kobiety.



75% zachorowań – po menopauzie.

Rak trzonu macicy-
epidemiologia



Nadmierna stymulacja estrogenami

◦

Wczesna menarche ipóźna menopauza

◦

Niepłodność

◦

Otyłość, nadciśnienie, cukrzyca, dobrobyt

◦

Egzogenne estrogeny (leki, pożywienie)

◦

Leczenie tamoksyfenem

Etiologia i czynniki ryzyka



Przed menopauzą: acykliczne krwawienia
z dróg rodnych



Po menopauzie: krwawienia, plamienia,
ropne upławy

Badanie histologiczne wyskrobin z

jamy macicy powinno być
przeprowadzone w każdym przypadku
nieprawidłowego krwawienia u
kobiet w okresie około i
pomenopauzalnym.

Objawy raka endometrium



Wybór metody leczenia zależy od stopnia
zaawansowania oraz st złośliwości
histologicznej, stanu klinicznego pacjentki...



Stosujemy: leczenie operacyjne,
radioterapię, leczenie
systemowe( chemioter, hormonoter),
skojarzenie tych metod.

Leczenie



2004r w Polsce zarejestrowano 3264 nowe

zachorowania na raka jajnika



W tym samym roku zmarło z tego powodu

2273 chore.



W Polsce tylko ¼ kobiet przeżywa 5 lat od

momentu rozpoznania choroby.



Może wystąpić u kobiet w każdym wieku ze

szczytem zachorowań między 40 a 70 rż.

Nowotwory złośliwe
jajnika-epidemiologia



Etiologia większości przypadków jest
nieznana



Ryzyko jest wyższe u:

◦

Kobiet leczonych z powodu raka piersi

◦

Nosicielek mutacji BRCA1i BRCA2 (5-10 % raków
jajnika – są to raki rodzinne)

◦

nieródek, osób rodzacych pierwsze dziecko [o
35 rż.

◦

Chorych z zespołem Lynch( rak jajnika, rak
trzonu macicy, rak górnego odcinka przewodu
pokarmowego rak okrężniczo-odbytniczy, rak
moczowodu)

Etiologia i czynniki ryzyka

1.

Now z nabłonka pokrywającego jajnik

-

surowicze

- śluzowe
- endometrioidalne
-jasnokomórkowe

2. Nowotwory ze sznurów płciowych i zrębu jajnika

( ziarniszczak)

3. Nowotwory z komórek rozrodczych (rozrodczak,

rak zarodkowy, potworniaki)

Klasyfikacja histologiczna
nowotworów jajnika



Są niecharakterystyczne i pojawiają się,
gdy guz osiąga znaczne zaawansowanie.
Należą do nich:

◦

Zaparcia

◦

Wzdęcia

◦

Uczucie pełności w brzuchu, „niestrawność”

◦

Pobolewania dołem brzucha

◦

Uczucie parcia na pęcherz

◦

Powiększenie obwodu brzucha.

Objawy

Biorąc pod uwagę, że co 4
guz jajnika jest guzem
złośliwym, należy
podejrzewać raka jajnika we
wszystkich przypadkach
guzów przydatków,
szczególnie u kobiet po
menopauzie
Przy podejrzeniu nowotworu
jajnika chora powinna być
leczona chirurgicznie



Prawdopodobieństwo wzrasta gdy:

◦

Guz stwierdzany jest w okresie około i
pomenopauzalnym

◦

Guz ma dużą średnicę

◦

Guz jest wielokomorowy z ogniskami litymi lub lity

◦

Guzy występują obustronnie

◦

Wykrywamy wolny płyn w jamie otrzewnej

Guz jajnika =rak?



Nic nie zastapi operacji!!!!!!!



Zakres operacji: macica z przydatkami,
sieć większa, wyrostek robaczkowy, węzły
chłonne, wycinki z podejrzanych miejsc,
wymazy spod kopuł przepony, oględziny i
badanie wątroby



Sposób i zakres wykonania pierwszego
zabiegu jest jednym z najistotniejszych
czynników rokowniczych.

Leczenie operacyjne



Rak jajnika jest nowotworem
chemiowrażliwym



Chemioterapię w raku jajnika stosuje się
jako uzupełnienie po radykalnych
zabiegach chirurgicznych, jako leczenie
neoadiuwantowe ( Cel: zmniejszenie
masy nowotworu, uzyskanie stadium
operacyjności) oraz jako leczenie
paliatywne w fazie uogólnienia choroby.

Leczenie systemowe