Onkologia ginekologiczna

epidemiologia, diagnostyka, leczenie

wybranych nowotworów

dr med. Paweł Rzymski

Zgony z powodów

nowotworów złośliwych

stanowią drugą co do

wielkości przyczynę , po

zgonach wywołanych

chorobami układu

krążenia.

Nowotwory narządów

płciowych są

największą grupą

zachorowań na

nowotwory złośliwe u

kobiet

Zachorowalność na nowotwory

u kobiet

19

9,9

7,7

7,6

6,3

6

43,5

pierś
jelito grube
płuco
szyjka macicy
jajnik
trzon macicy
pozostałe

nowotwór charakteryzują:
• różne typy histologiczne
• różny stopień złośliwości (G)
• różny stopień zaawansowania (wg FIGO,

TNM)

co rzutuje na:

• inny przebieg kliniczny
• konieczność doboru właściwego

postępowania
• odmienne rokowania

Ogólne zasady leczenia

nowotworów płciowych

• Jest różna dla każdego nowotworu u

konkretnego pacjenta
• inaczej cecha G (Grading)
• G1, G2, G3
• im niższa cecha G (G1) tym nowotwór lepiej

zróżnicowany (=bardziej przypominający

prawidłową tkankę z której się wywodzi) i

jednocześnie mniej złośliwy
• im wyższa cecha G (G3) tym mniej

zróżnicowany nowotwór = bardziej złośliwy

Złośliwość nowotworów

(cecha G)

Decyzja odnośnie czasu ,

sposobu i metody leczenia

jest podejmowana przez

zespół: operator, patolog,

cytolog, kolposkopista,

radioterapeuta,

chemioterapeuta.

Sposoby leczenia (chirurgia,

radioterapia, chemioterapia i

pozostałe) zależne są od:

• zaawansowanie nowotworu
• rodzaju nowotworu (typ

histologiczny)
• stopnia złośliwości (G)
• stan ogólny chorej

Leczenie

Leczenie nowotworów

•

radykalne

– całkowite usunięcie albo

zniszczenie nowotworu i pełne wyleczenie chorej
•

paliatywne

– zmniejszenie dolegliwości i

zapobieganie objawom ubocznym, nie zakłada
pełnego zniszczenia tkanki nowotworowej ze
względu na znaczne zaawansowanie stanu
nowotworowego lub na ogólny zły stan chorej
wykluczający przeprowadzenie leczenia
nowotworowego (leki przeciwbólowe, ogólnie
wzmacniające, uspokajające, przeciwdziałanie
odleżynom, zabiegi higieniczne, dieta
bogatobiałkowa i bogatoenergetyczne,
operacyjne- niedrożność jelit lub bezmocz.

Metody leczenia

•

operacyjne

• radioterapia
• chemioterapia
• immunoterapia
• hormonoterapia
• terapia genowa

Leczenie operacyjne

•

radykalne usunięcie zmiany

• częściowe usunięcie zmiany
• ustalenie rozpoznania
histopatologicznego i klinicznego
(stopień zaawansowania)

Radioterapia

• teleterapia (50-100cm)
• brachyterapia –źródło

promieniowania

pozostaje w kontakcie z
tkanką nowotworową

Teleterapia

Brachyterapia

Brachyterapia

• HDR (High-Dose Radiotherapy)
• MDR (Mid-Dose Ratiotherapy)
• LDR (Low-Dose Radiotherapy)
• boost

Radioterapia – zastosowania

Pierwszorzutowe:
• raka szyjki macicy
• raka pochwy.

Leczenie uzupełniające, paliatywne,

drugorzutowe i w niektórych rzadszych

sytuacjach:
• raka trzonu macicy,
• jajnika
• sromu

Pielęgnacja chorych po

i w trakcie radioterapii

•

dieta lekkostrawna, bogatobiałkowa,

bogatoenergetyczna, bogatowitaminowa
• dbałość o regularne oddawanie moczu i
stolca
• uruchamianie chorych ( profilaktyka
odleżyn i zmian zakrzepowych).

Powikłania radioterapii w

zakresie narządów

•

odbytnica – bóle, parcie,

biegunka

•

pęcherz moczowy – bóle, parcie ,

częstomocz

•

pochwa – zapalenie, obrzęk,

zrosty, blizny

•

jelita – bóle, biegunka

•

skóra – zaczerwienienie,

złuszczanie, owrzodzenie

•

włosy – epilacja (wypadanie)

Chemioterapia

•Działanie cytostatyków polega na
zahamowaniu podziałów a tym samym
na zahamowaniu rozmnażania się
komórek nowotworowych.
• stosowana jest na ogół jako leczenie
skojarzone (nowotwory jajnika) lub
paliatywne (duże zaawansowanie
procesu nowotworowego lub nawrót
nowotworu po przebytym leczeniu
operacyjnym lub radioterapii)

Cytostatyki

•

duża toksyczność

• brak wybiórczości działania
na komórkę nowotworową
• obecnie stosowane przede
wszystkim schamaty
wielolekowe (np. TP, PC, PAC,
PEB, PVB)

Chemioterapia

•

stan ogólny chorej;

• morfologia, chemizm,
elektrolity
• Dopuszczalne niższe
parametry laboratoryjne

Powikłania chemioterapii

• układ krwiotwórczy: uszkodzenie szpiku
• układ nerwowy; uszkodzenie nerwów

obwodowych

• przewód pokarmowy: zapalenie jamy ustnej,

jelit

• uszkodzenie mięśnia sercowego
• wątroba, nerki; uszkodzenie funkcji
• słuch: uszkodzenie
• płuca: zwłóknienie
• włosy – łysienie

Rak sutka – Czynniki ryzyka

• rasa
• wiek
• dziedziczność (BRCA1, BRCA2, inne geny)
• brak porodów
• liczba miesiączek
• zmiany łagodne sutka (?)
• rak piersi, jajnika, endometrium
• wysoki status socjoekonimiczny
• antykoncepcja (?)
• HTZ
• uraz (?)

Rak sutka – diagnostyka

•

mammografia

• ultrasonografia
• tomografia rezonansu magnetycznego
• objawów wczesnych – brak
• objawy późne: guzek, węzły chłonne,
objaw skórki pomarańczowej,
zaczerwienienie, wciągnięcie skóry,
obrzęk kończyny gónej, ból

Przerzuty

• kwadranty boczne - węzły
pachowe
• kwadranty przyśrodkowe - węzły
zamostkowe
• węzły nadobojczykowe – po
zajęciu węzłów pachowych

Zaawansowany rak piersi

Technika badania gruczołu

piersiowego

• wywiad
• dolegliwości, od kiedy pacjentka spostrzegła
guz, miesiączkowanie, przebyte ciąże i porody,
karmienie, choroby sutka lub inne schorzenia,
menopauza, wywiad rodzinny, bóle kręgosłupa
lub inne kostne,
• oglądanie – wielkość i kształt sutka ,
wciągnięcie brodawki, asymetria, ograniczony
obrzęk lub wciągnięcie skóry ,
• dotyk – wielkość i kształt guza,
przesuwalność i bolesność,
• badanie węzłów pachowych

Technika badania gruczołu

piersiowego

Badania dodatkowe

• mammografia,
• ultrasonografia
• biopsja cienkoigłowa (BAC),
• Biopsja gruboigłowa
• biopsja z podciśnieniem (mammotom)
• biopsja otwarta
• laboratoryjne – fosfataza zasadowa
(przerzuty do wątroby), hiperkalcemia,
• genetyczne – mutacje genów BRCA1, BRCA2
• oznaczanie receptorów HER, PG

Rak piersi - sutek tłuszczowy

Guz mastopatyczny w wieloletniej

obserwacji - biopsja przez płytkę

Gruczolakowłókniak – badanie

ultrasonograficzne z angiografią

dopplerowską

Biopsja mammotomiczna

Zalecany schemat badań piersi

• samokontrola piersi co miesiąc
• badanie palpacyjne piersi przez lekarzy
ginekologów, lekarzy rodzinnych i ew. innych
specjalności
• Ultrasonografia do 35 (40) roku życia –
szczególnie w grupach ryzyka, w przypadku
zmian palpacyjnych
• mammografia z ultrasonografią od 35 (40)
roku życia – co 3 lata, w okresie
okołomenopauzalnym częściej
• mammografia z ultrasonografią – przed i w
czasie Hormonalnej Terapii Zastępczej

Klasyfikacja TNM

T – tumor (guz)

N- nodulus (węzeł chłonny)

M – metastasis (przerzut

odległy)

Klasyfikacja TNM

T – guz pierwotny
TIS – rak przedinwazyjny ( carcinoma in situ ) nienaciekający rak
wewnątrzprzewodowy lub rak Pageta ograniczony do brodawki bez wyczuwalnego
guza.
T

0

– brak klinicznych objawów guza pierwotnego

T

1

- guz nie przekraczający 2 cm średnicy

T

1a

- guz ruchomy wobec powięzi i mięśnia piersiowego.

T

1b

- ograniczona ruchomość wobec powięzi lub mięśnia.

T

2

– średnica guza między 2 a 5 cm

T

2a

– guz ruchomy wobec powięzi i mięśnia piersiowego

T

2b

– ograniczona ruchomość wobec powięzi lub mięśnia

T

3

– średnica guza przekracza 5 cm

T

3a

– guz ruchomy wobec powięzi i mięśnia piersiowego

T

3b

– ograniczona ruchomość wobec powięzi lub mięśnia

T

4

– każdy guz naciekający ścianę klatki piersiowej lub skórę

Uwaga : pojęcie “ ściany klatki piersiowej” obejmuje żebra, mięśnie międzyżebrowe,
mięsień zębaty przedni, ale nie dotyczy mięśnia piersiowego.
T

4a

– unieruchomienie guza w stosunku do klatki piersiowej

T

4b

– obrzęk, owrzodzenie skóry lub satelitarne guzki skórne

T

4c

– łącznie objawy T

4a

+ T

4b

cd -->

Klasyfikacja TNM cd...

N – okoliczne węzły chłonne
N

0

– węzły pachowe po stronie pierwotnego guza

niewyczuwalne
N

1

– węzły pachowe po stronie pierwotnego guza wyczuwalne,

ruchome,
N

1a

– węzły bez cech przerzutów

N

1b

– węzły wykazują kliniczne cechy przerzutów

N

2

– węzły pachowe w pakietach lub nieruchome względem

otoczenia
N

3

– węzły nad lub podobojczykowe po stronie guza

M – przerzuty odległe
M

0

- nie stwierdza się odległych przerzutów

M

1

– stwierdza się odległe przerzuty lub zajęcia skóry poza

sutkiem.

Ogólny plan leczenia

raka sutka

Stopień I

guz 2 cm

Leczenie
chirurgiczne

Wycięcie doszczętne(Halstead)
Wycięcie ograniczone (Patey)
Proste odjęcie sutka
Miejscowe wycięcie
Miejscowe wycięcie + napromieniowanie

Stopień II

guz + węzły pachowe

Leczenie
chirurgiczne
i promieniami

Wycięcie doszczętne + radioterapia
Wycięcie ograniczone + radioterapia

Stopień III

guz naciekający

węzły nadobojczykowe

pakiety pachowe

Leczenie
promieniami
chirurgiczne
hormonalne
chemiczne

Promienie
Wycięcie doszczętne lub proste odjęcie
Kastracja i androgeny lub estrogeny
Chemioterapia

Stopień IV

guz, węzły

przerzuty odległe

Leczenie
hormonalne
promieniami
chemiczne
chirurgiczne

Kastracja
Androgeny lub estrogeny
Chemioterapia
Kortykosteroidy
Radioterapia
Ewent. proste odjęcie

Rak szyjki macicy

czynniki ryzyka

• czynnik rasowy – Murzynki
• złe warunki socjalno-ekonomiczne
• duża liczba porodów
• wcześnie rozpoczęte życie płciowe
• częsta zmiana partnerów seksualnych
• zła higiena osobista, a szczególnie życia płciowego
• zakażenie wirusem brodawczaka (HPV – Human
Papilloma Virus)
• zakażenie wirusem opryszczki płciowej (HSV-2)
• palenie papierosów (rak płaskonabłonkowy)

Szerzenie się procesu

nowotworowego – przez

ciągłość na przymacicza,

sklepienia i ściany pochwy,

odbytnicę i pęcherz moczowy.

Przerzuty : przez węzły chłonne

Klasyfikacja

1. Śródbłonkowa neoplazja szyjkowa (cervical intraepithelial

neoplasia –CIN):

-dysplazja małego stopnia (CIN 1 )
-dysplzja średniego stopnia (CIN 2 )
-dysplazja dużego stopnia (CIN 3 )
-rak przedinwazyjny (ca planoepitheliale in situ – CIS ).

2. Raki naciekające :

- Wczesna inwazja:

* inwazja początkowa – invasio incipiens punctata

aut superficialis ( I

a

1 ),

* microcarcinoma ( I

a

2 )

-rak inwazyjny

Histopatologicznie:
rak płaskonabłonkowy i gruczołowy (rzadziej)

Rak szyjki macicy

klasyfikacja FIGO

0 – rak przedinwazyjny
I – rak ograniczony do części pochwowej
Ia – przedkliniczny rak szyjki macicy – może być rozpoznany tylko na
podstawie badania histopatologicznego
I a1 – inwazja początkowa ( punktowa lub terenowa)
I a2 – głębokość naciekania nie przekracza 5 mm, a szerokość 7 mm
I b – wszystkie inne chore z rakiem I stopnia
II – rak przechodzi na przymacicza i/lub pochwę
II a – rak przechodzi na przymacicza, nacieka pochwę, ale nie dochodzi
do 1/3 dolnej części
II b – rak nacieka przymacicza, ale nie dochodzi do ścian kostnych
miednicy
III – naciek nowotworowy guzowaty jest złączony z kośćmi ( IIIb ) lub też
nacieka całą długość pochwy (IIIa). Do grupy stopnia III włączone są
także wszystkie chore, u których stwierdza się wodonercze lub nerkę nie
wydzielającą ( w urografii),
IV – przejście procesu nowotworowego na błonę śluzową pęcherza
moczowego i/lub odbytnicy ( IVa) albo wystąpienie przerzutów odległych,
np. do wątroby ( IVb)

Inwazyjny rak szyjki macicy

Diagnostyka

• Badanie przesiewowe: rozmaz cytologiczny

(ocena wg systemu Bethesda, starszy –

Papanicolau)

• Wycinki z szyjki, skrobanie kanału szyjki

• kolposkopia

•Oznaczanie onkogennych wirusów HPV

16/18

Skrining cytologiczny - technika

pobrania materiału

Skrining raka szyjki macicy

w Anglii

Po wprowadzeniu programu narodowego wzrost

skuteczności skriningu z 42% w 1988 roku do

85% w 1994 roku, od tego czasu utrzymany

stały poziom

wzrost wykrywania raka przedinwazyjnego z

10/100000 do 80/100000 kobiet poddanych

skriningowi

spadek wykrywania raka inwazyjnego z 16/100000

do 10/100000 kobiet poddanych skrinigowi

spadek śmiertelności z 6,1/100000 (1987 rok) do

3,7/100000 (1997 rok)

CIN III

Leukoplakia

Leczenie

Dysplazje:
CIN1 – obserwacja, ew zabiegi destrukcyjne
CIN2/3 – zabiegi resekcyjne (elektrokonizacja, konizacja)

Rak przedinwazyjny – jak CIN3

Rak inwazyjny:
FIGO Ia1 – histerektomia z przydatkami
FIGO Ia2 – histerektomia z przydatkami + rtg
FIGO Ib – histerektomia radykalna + rtg
FIGO IIa – pierwotnie rtg, następnie histerektomia

radykalna
FIGO IIb-IV – rtg

Ew. wytrzewienia (exenteratio)

Zgon

-

niewydolność nerek

-

przerzuty

-

krwotoki

Rak jajnika : podział nowotworów jajnika

jest oparty na histogenezie (pochodzeniu)

1. pierwotne nowotwory nabłonkowe ( raki )
2. nowotwory gonadalne ( z elementów sznurów płciowych i
podścieliska jajnika )

- ziarniszczak czyli folliculoma
- otoczkowiak i włókniak – tecoma , jądrzak
- gynandroblastoma

3. Nowotwory z komórek lipidowych
4. Nowotwory germinalne z pierwotnej komórki płciowej

- rozrodczak ( dysgerminoma )
- rak zarodkowy ( carcinoma embrionale)

5. Gonadoblastoma zawiera elementy struktur gonadalnych i
pierwotnej komórki płciowej.
6. Nowotwory z tkanki łącznej nieswoistej dla gonad – mięsaki.
7. Nowotwory niesklasyfikowane
8. Nowotwory przerzutowe

Czynniki ryzyka

• grupa predysponowana 50-60 rok życia (
nowotwory germinalne 13-15 rok życia )
• kobiety , które nie rodziły- drażniący
wpływ owulacji
• środki antykoncepcyjne i inne hamujące
owulację – działanie ochronne
• kontakt z azbestem
• infekcje wirusowe: odra , różyczka
zapalenie ślinianek przyusznych
• czynnik genetyczny

Objawy kliniczne

• na początku brak
• Zwykle objawy pojawiają się , gdy
średnica guza przekracza 15 cm.

-

powiększenie obwodu brzucha

-

objawy uciskowe ze strony

układu pokarmowego i układu
moczowego
-

facies ovarica – zaostrzenie

rysów twarzy
-

ascites (wysięk)

Przerzuty

• otrzewna
• sieć większa
• węzły chłonne

Klasyfikacja kliniczna (FIGO I-IV):

I – guz ograniczony do jajników
Ia – guz ograniczony do jednego jajnika bez wysięku w jamie otrzewnej
Ib – guz w obu jajnikach bez płynu w otrzewnej
Ic – nowotwór jak w stopniu Ia lub Ib, ale stwierdza się uszkodzenie torebki i/lub
naciek nowotworowy na powierzchni guza oraz ascites z obecnością komórek
nowotworowych
II – guz jednego i/ lub obu jajników z naciekaniem na narządy miednicy mniejszej
IIa – naciekanie i/lub przerzuty do macicy i/lub jajowodów
IIb – naciekanie innych tkanek miednicy mniejszej
IIc – zaawansowanie procesu, jak w stopniu IIa i IIb z obecnością komórek
nowotworowych w płynie w jamie otrzewnej i/lub naciekanie i uszkodzenie
torebki guza
III – nowotwór w jednym lub w obu jajnikach z naciekaniem lub przerzutami
wewnątrz jamy otrzewnej, ale poza miednicą mniejszą i/lub przerzuty do węzłów
chłonnych pozaotrzewnowych i pachwinowych; do tego stopnia zalicza się także
powierzchowne przerzuty do wątroby i jelita cienkiego oraz przerzuty do sieci
potwierdzone histopatologicznie
III a – nowotwór ograniczony do miednicy, ale stwierdza się ogniska przerzutowe
do otrzewnej jamy brzusznej
IIIb – przerzuty do otrzewnej nie przekraczają średnicy 2 cm
IIIc – przerzuty do otrzewnej przekraczają średnicę 2 cm, można także stwierdzić
przerzuty do węzłów pozaotrzewnowych i/lub pachwinowych
IV – nowotwór nacieka jeden jajnik lub oba jajniki; stwierdza się przerzuty
odległe; uwaga – przerzuty do opłucnej muszą być potwierdzone badaniem
cytologicznym osadu z płynu

Leczenie

-

Operacyjne

-

Chemioterapia uzupełniająca

-

radioterapia (wyjątkowo)

Nawroty:

-

chemioterapia

-

ew. opercyjne

Problemy wczesnej

diagnostyki

• niska skuteczność usg
• Niska czułość CA-125
• Brak skryningu nawet w grupach
ryzyka
• ¾ raków jajnika w III i IV stopniu

Rak endometrium

Czynniki ryzyka

Czynniki konstytucjonalne

- otyłość
- nadciśnienie
- cukrzyca

- zaburzenia hormonalne

(cykle bezowulacyjne, zespół PCO)

- Późna menopauza

Czynniki genetyczne

-dziedziczne obciążenie rakiem gruczołowym

Czynniki demograficzne

- wiek
- stan emocjonalny

Czynniki jatrogenne

- długotrwałe leczenie estrogenami bez podawania

progestagenów, szczególnie po menopauzie

Objawy

krwawienie

Diagnostyka

- ultrasonografia
- skrobanie „na ślepo”
- histeroskopia z pobraniem
celowanych wycinków

Histeroskopia

rak endometrium

Łyżeczkowanie frakcjonowane

(abrasio fractionalis)

Stopnie klinicznego

zaawansowania (FIGO I-IV)

I – zmiana ograniczona do trzonu
Ia – naciek nowotworowy mięśnia maciciy nie przekracza ˝
grubości
I b – naciek nowotworowy nie przekracza ˝ grubości mięśnia
macicy
II – nowotwór przechodzi na szyjkę
III – nowotwór przechodzi poza macicę, ale nie przekracza
granic miednicy mniejszej, przerzuty do jajnika i/lub pochwy
IV – nowotwór przechodzi poza granicę miednicy mniejszej
a– nacieka pęcherz, odbytnicę, okrężnicę esowatą,
b – występują przerzuty do narządów odległych

Leczenie

-

operacyjne

-

radioterapia

-

hormonoterapia

-

skojarzone

Rak sromu

•

najczęstsza postać – rak

płasko nabłonkowy 80-90%
• 60-80 rok życia ( 70%)
• 5% nowotworów kobiecych
narządów płciowych

Niski status

socjoekonomiczny pacjentek-

nowotwory pierwotne i

przerzutowe (trzon macicy,

nerki, odbytnica, pęcherz

moczowy, pochwa)

Leukoplakia

Rak przedinwazyjny sromu.:

- rak przedinwazyjny prosty
- choroba Bowena
- erytroplazja Queyrati

Objawy kliniczne:

- świąd , pieczenie podczas oddawania moczu
- bolesne zgrubienie
- bolesność- ( stan zapalny w ognisku i okolicy
raka oraz bogate unerwienie )
- rozrost egzofityczny
- rozrost endofityczny- rokowanie gorsze, wczesne
przerzuty do węzłów chłonnych miednicy, wczesne
owrzodzenie
- przerzuty – powierzchowne i głębokie węzły
miednicy mniejszej ( początek pachwinowe,
powierzchowne i głębokie, następnie biodrowe)-
przerzuty odległe rzadko

Leczenie

- operacyjne

- radioterapia (rzadko)