Ograniczenia endoskopii w leczeniu nowotworów złośliwych narządów płciowych kobiet

E n d o s k o p i a
w ginekologii onkologicznej

• Kuldoskopia

• Laparoskopia

• Hysteroskopia

___________________

• Cystoskopia

• Rektoskopia

L a p a r o s k o p i a

Laparoskopia ginekologiczna umożliwia wizualizację jajników oraz innych narządów miednicy i jamy otrzewnej, aspirację płynu do badania cytologicznego oraz pobranie wycinków do badania histopatologicznego.

Lok et al. 2000,

Zalety

Najważniejsze zalety laparoskopii w literaturze:

• Kosmetyczny efekt zabiegu

• Mniejsze uszkodzenie tkanek

• Mniejsza częstość wczesnych i późnych powikłań

• Lepsza jakość życia i szybszy powrót do pracy.

• Niższe koszty leczenia

• Średni czas pobytu w szpitalu wynosi 2.6 dni.

• Średni czas zabiegu wynosi 69 do 76 min.

Shushan et al. 1999

Bezpieczeństwo

• Laparoskopia jest uważana za stosunkowo bezpieczną metodę diagnostyczną.

• Poważne powikłania takie jak odma opłucnej, krwawienia czy zakażenia śródoperacyjne stwierdza się rzadko (<1%).

• Stosunkowo częstym powikłaniem są perforacje jelit. Częstość tego powikłania wynosi 0,1%-6% (3).

Przeciwskazania bezwzględne do operacji laparoskopowych.

• Duże zmiany guzowate w obrębie jamy brzusznej

• Niedrożność jelit

• Masywne zrosty w obrębie jamy brzusznej

• Stany ropne i uogólnione zapalenie otrzewnej

• Niewydolność krążenia

• Niewydolność oddechowa

• Pneumonia i POCHP

• Otyłość BMI>35

Primum non nocere !!!

• Przygotowanie przedoperacyjne

• Metody znieczulenia

• Przygotowanie zespołu

• Przygotowanie sprzętu

• Technika wprowadzania troakarów

• Postępowanie pooperacyjne

Przygotowanie do zabiegu

• Badania przedoperacyjne

• 12 h bez jedzenia

• Przygotowanie jelit (lewatywa, Simethicone)

• Anksjolityki (Midazolam)

• Zgoda chorej na zabieg

Informowanie chorej

• O ryzyku złośliwego charakteru zmiany.

• O ryzyku możliwych powikłań

• O ryzyku rozszerzenia zabiegu do laparotomii

• O rozległości planowanego zabiegu 

• O rodzaju znieczulenia

Procedury i zabiegi laparoskopowe w ginekologii wg RCOG.

Poziom 1: Laparoskopia diagnostyczna.

Poziom 2: Małe zabiegi operacyjne.

• ubezpłodnienie

• aspiracja płynu do badań diagnostycznych

• pobranie wycinków z jajników

• uwalnianie zrostów nie obejmujących jelit

• koagulacja zmian w endometriozie I stopień wg AFS

Poziom 3: Laparoskopia operacyjna.

• elektokauteryzacja jajników w PCOS

• koagulacja zmian w endometriozie II i III stopień wg AFS

• electroablacja nerwów maciczno-krzyżowych

• nacięcie jajowodów

• usunięcie jajowodu lub przydatków

• uwalnianie rozległych zrostów obejmujących jelita

• usuniecie torbieli jajnika

• laparoskopowo wspomagane przezpochwowe usunięcie macicy w chorobach łagodnych bez objawów procesu złośliwego.

Procedury i zabiegi laparoskopowe w ginekologii wg RCOG.

Poziom 4: Specjalistyczne operacje laparoskopowe

• usuwanie mięśniaków macicy

• operacyjne leczenie endometriozy III i IV stopień wg AFS

• usuwanie ww chłonnych miednicznych i przyaortalnych

• operacje laparoskopowe w nietrzymaniu moczu

L a p a r o s k o p i a
w ginekologii onkologicznej

? ? ?

L a p a r o s k o p i a
w ginekologii onkologicznej

• diagnostyczna i operacyjna w guzach niezłośliwych macicy i jajnika

• operacyjna w niskich stanach zaawansowania raka szyjki i trzonu macicy

• diagnostyczna i operacyjna w usuwaniu węzłów chłonnych w raku szyjki i trzonu macicy oraz w raku sromu („węzeł wartownik”)

_____________________________________

• diagnostyczna i operacyjna w niskich stanach zaawansowania raka jajnika i w operacjach sprawdzających.

L a p a r o s k o p i a
w guzach łagodnych jajnika

• Laparoskopia jest optymalną metodą diagnostyczną i operacyjną w guzach niezłośliwych.

• Wskazaniem do leczenia laparoskopowego są wszystkie nie podejrzane o proces złośliwy torbiele i guzy jajnika utrzymujące się powyżej 3 miesięcy pomimo stosowanego leczenia zachowawczego.

• Ponad 90% guzów nie podejrzanych o proces złośliwy można usunąć droga laparoskopową.

Mettler et al. 2001

Zakres laparoskopii

• U młodych kobiet postępowanie ma charakter zachowawczy i obejmuje usunięcie torbieli jajnika.

• U kobiet po menopauzie leczenie obejmuje zwykle jedno lub obustronne usunięcie przydatków.

• W trakcie zabiegu wykonuje się śródoperacyjne badania histopatologiczne.

Mettler et al. 2001

Ocena przedoperacyjna

• Wywiad

• Badanie przedmiotowe.

• USG jamy brzusznej i USG-TV

• Badania laboratoryjne i ocena stężenia Ca125.

Salat-Bardoux, 1996.

Laparoskopie w guzach łagodnych

• W materiale Kliniki Ginekologii AM w Gdańsku w większości laparoskopii (146) wykonanych w latach 1993-2000 z powodu zmian łagodnych dokonano usunięcia torbieli. Stwierdzono jedynie 2 przypadki guzów złośliwych.

• Średni wiek chorych 26,53 (8,7)

• Średnia wielkość torbieli 55,94 (25-170)

• Średnie stężenie CA 125 23,17 IU/ml.

Wydra D., 2001

Przeciwskazania

• Atypowe unaczynienie torbieli

• Rozrost neoplazmatyczny wewnątrz torebki

• Rozrost neoplazmatyczny na powierzchni torebki

• Guzy jajnika większe niż 10 – 12 cm są trudne do usunięcia w laparoskopii.

Laparoskopia w raku jajnika

• Obecnie zabiegii laparoskopowe w raku jajnika wykorzystuje się wyłącznie w ramach protokołów badawczych. Dotyczy to wczesnych stadiów zaawansowania nowotworu oraz zabiegów sprawdzających po chemioterapii.

Ograniczenia

• Ze względu na ryzyko dalszego rozsiewu komórek nowotworowych i przerzuty do powłok w miejscu wkłucia troakarów (PSR), poza zabiegami wykonywanymi w ramach protokołów badawczych, laparoskopia nie powinna być stosowana w przypadkach podejrzenia o złośliwy charakter guza jajników.

Mettler et al. 2001

Second Look Operation (I)

• Second Look Operation jest to operacja zwiadowcza wykonywana w celu oceny stanu nowotworu u chorych po chemioterapii u których klinicznie nie stwierdza się objawów raka jajnika.

National Institutes Consensus Meeting, 1994

Second Look Operation (II)

• Operacje sprawdzające typu wtórnego otwarcia jamy brzusznej zostały wprowadzone w latach pięćdziesiątych przez Gilbersten’a i Wangensteen’a w celu wiarygodnej oceny efektów chemioterapii

• Dzięki operacji sprawdzającej można uniknąć przedwczesnego zaniechania dalszego leczenia w przypadku klinicznie niewidocznej choroby, z drugiej strony ujemny wynik pozwala na przerwanie dalszego leczenia i minimalizowanie objawów ubocznych.

Second Look Operation (III)

• Szczegółowa ocena makroskopowa jamy otrzewnej obejmuje wszystkie narządy i miejsca gdzie najczęściej znajduje się przerzuty raka jajnika:

• otrzewna ścienna obu stron jamy otrzewnej,

• otrzewna pęcherzowa,

• otrzewna zatoki Douglasa,

• otrzewna kopuły przepony

• bruzdy przyokrężnicze (paaracolic gutters).

• W razie stwierdzenia zmian podejrzanych o proces złośliwy ze wszystkich zmian pobiera się wycinki.

Laparoskopie SLO

• W Klinice Ginekologii AM w Gdańsku w latach 200-2001 u 15 wyselekcjonowanych chorych (15/194) wykonano zabiegi SLO metodą laparoskopii typu w ramach protokołu międzynarodowego wieloośrodkowego badania „SMART”.

• Zabiegi wykonywano metodą „open laparoscopy” w celu potwierdzenia lub wykluczenia zmian nowotworowych po chemioterpii.

• Zabieg obejmował:

• Wizualizację 4 kwadrantów jamy otrzewnej

• Płukanie diagnostyczne jamy otrzewnej

• Staging i pobieranie wycinków ze zmian onkologicznie podejrzanych.

• Implantacja cewnika do chemioterapii dootrzewnej

Laparoskopie SLO
Wnioski:

• Ze względu na ogranicznia laparoskopii metoda ta nie spełnia wszystkich kryteriów wymaganych zabiegach typu Second Look Operation.

• W celu wiarygodnej oceny chorych po chemioterapii w leczeniu raka jajnka w przypadkach braku zmian w laparoskopii należy wykonać laparotomię sprawdzającą SLO.

Laparoskopowe
usuwanie węzłów chłonnych

• Rak szyjki macicy i trzonu macicy rozprzestrzenia się głównie drogą limfatyczną stąd ocena wezłów chłonnych jest niezbędna w celu zastosowania adekwatnego leczenia. (Salvat et al,1999).

• Pomimo rozwoju technik obrazowania prawidłowa ocena zaawansowania wymaga interwencji chirurgicznej.

• Zabiegi chirurgiczne są związane z znacznym odsetkiem wczesnych i późnych powikłań, a zmiany pooperacyjne mogą zmniejszać skuteczność leczenia uzupełniającego.

• Wprowadzenie technik endoskopii operacyjnej stwarza możlwość zmniejszenia inwazyjności limfadenektomii miednicznej i przyaortalnej.

• Laparoskopowe usuwanie węzłów chłonnych umożliwia również zastosowanie techniki przezpochwowego całkowietego usunięcia macicy w stanach o niskim stopniu zaawansowania klinicznego (Salvat et al,1999), a w stanach nieooperacyjnych ocenę zakresu radioterapii.