LECZENIE CHIRURGICZNE
Leczenie chirurgiczne jest najstarszą metodą leczenia nowotworów; pierwsze próby przeprowadzania operacji chirurgicznych nowotworów podejmowano już w starożytności. Jednak po skalpel sięgano dopiero wtedy, gdy nowotwór dawał wyraźne objawy i utrudniał życie chorego. Dopiero w połowie XX wieku leczenie operacyjne zaczęto stosować w walce z nowotworami we wczesnych stadiach, co znacznie zwiększyło szanse na wyleczenie.
Obecnie obowiązują następujące zasady chirurgicznego leczenia nowotworów:
- dążenie do operowania w bardzo wczesnym stadium choroby, gdy nie wystąpiły jeszcze objawy uogólnienia procesu nowotworowego;
- operowanie doszczętne, czyli usuwanie zmiany nowotworowej wraz z marginesem tkanek zdrowych lub całym zajętym narządem;
- w przypadkach koniecznych usuwanie węzłów chłonnych leżących w sąsiedztwie guza.
Decyzję o rodzaju operacji podejmuje się na podstawie badań mikroskopowych wycinka pobranego ze zmiany chorobowej, materiału uzyskanego przez nakłucie guza lub tkanki pobranej podczas operacji.
Leczenie chirurgiczne może mieć zastosowanie jako terapia radykalna (czyli mająca prowadzić do całkowitego wyleczenia), paliatywna (mająca prowadzić do zmniejszenia masy guza lub poprawienia jakości życia chorego) oraz jako terapia rekonstrukcyjna.
RODZAJE OPERACJI CHIRURGICZNYCH STOSOWANYCH W LECZENIU NOWOTWORÓW
Operacje radykalne (z zamiarem wyleczenia)
Celem takiej operacji jest usunięcie nowotworu w całości. Operację radykalną przeprowadza się najczęściej we wczesnym stadium rozwoju nowotworu, w którym nie ma jeszcze przerzutów w węzłach chłonnych oraz przerzutów odległych. Jest to tzw. wycięcie miejscowe. Operacja blokowa polega na wycięciu chorej tkanki wraz z regionalnymi węzłami chłonnymi. Stosuje się ją najczęściej w leczeniu raka sutka, żołądka, jelita grubego, nowotworach głowy i szyi.
Operacje paliatywne
Ten rodzaj operacji przeprowadza się w kilku przypadkach:
1. Operacje cytoredukcyjne polegają na zmniejszeniu masy guza w celu umożliwienia skuteczniejszego leczenia radioterapią albo chemioterapią. Operacje te najczęściej stosowane są w leczeniu nowotworów jajnika, odbytnicy, przyusznicy i niektórych mięsakach.
2. Operacje przerzutów polegają na usunięciu zajętych węzłów chłonnych pachy, pachwiny, szyi i okolicy zaotrzewnej. Niektóre przerzuty, np. do płuc, mózgu, wątroby, można leczyć operacyjnie dopiero po usunięciu zmiany pierwotnej. Najczęściej chirurgiczne usuwanie przerzutów jest kojarzone z radioterapią.
3. Operacje przeprowadzane w celu przedłużenia życia chorego i zmniejszenia jego cierpień przeprowadza się w zaawansowanej chorobie nowotworowej.
Może to być np. tracheotomia przy raku krtani lub tarczycy, stworzenie przetoki moczowodowej czy żołądkowej, nakłucie jam ciała (czyli np. punkcja płynu zgromadzonego w jamie brzusznej przy raku jajnika) itp.
Operacje rekonstrukcyjne
Ich celem jest poprawa jakości życia chorego, zminimalizowanie skutków okaleczeń doznanych w trakcie przebiegu i leczenia choroby nowotworowej. W ten sposób odtwarza się ubytki tkanek twarzy, jamy ustnej, piersi. Stosuje się zarówno protezy z tworzyw sztucznych, własne tkanki chorego, jak i specjalne urządzenia, np. elektroniczne krtanie czy sprzęt stomijny służący do zaopatrywania przetok brzusznych.
Powikłania po operacjach chirurgicznych stosowanych w leczeniu nowotworów są takie same, jak w przypadku innych operacji.
NIE TYLKO NÓŻ CHIRURGICZNY
W leczeniu operacyjnym, obok technik klasycznych przy użyciu noża chirurgicznego, stosuje się techniki specjalne.
Elektrochirurgia
Technika polegająca na niszczeniu chorych tkanek przy użyciu elektrody połączonej ze źródłem prądu o wysokiej częstotliwości. Najczęściej stosowana w leczeniu niewielkich zmian powierzchniowych, np. brodawek na skórze.
Kriochirurgia
Technika wykorzystująca niszczące działanie niskiej temperatury, przy użyciu tak zwanej kriosondy, oziębianej ciekłym azotem do temperatury -180° C. Kriochirurgia stosowana jest najczęściej w leczeniu niewielkich, powierzchniowych zmian, zwłaszcza na błonach śluzowych. Obecnie znajduje zastosowanie nie tylko w leczeniu nowotworów skóry, ale również w leczeniu paliatywnym nowotworów wątroby, płuc, przełyku oraz gruczołu krokowego.
Chirurgia laserowa
Technika wykorzystująca źródło wysokiej temperatury, w której zabieg przeprowadza się specjalnym nożem laserowym.
W przypadku każdej z wymienionych powyżej technik, w których używa się wysokiej bądź niskiej temperatury, zabiegów raczej nie przeprowadza się w eksponowanych miejscach na skórze, np. na twarzy czy dłoniach. Technik takich jak elektro- czy kriochirurgia używa się raczej do przeprowadzania operacji na błonach śluzowych czy w obrębie jamy brzusznej.
Chirurgia endoskopowa
Polega na operowaniu wewnątrz jam ciała poprzez wprowadzenie endoskopu. Pozwala na usuwanie części lub całych narządów bez konieczności otwierania jamy brzusznej lub klatki piersiowej. Dzięki używaniu aparatów do zamykania naczyń i wykonywania mechanicznych szwów - staplerów zakres stosowania operacji endoskopowych ciągle się rozszerza. Technika ta stosowana jest najczęściej w leczeniu nowotworów przewodu pokarmowego, usuwania zmian przednowotworowych, nowotworów we wczesnych stadiach oraz w leczeniu paliatywnym.
Nie każdą zmianę nowotworową można leczyć operacyjnie. Do leczenia chirurgicznego nie kwalifikują się najczęściej guzy trudno dostępne dla chirurga (np. guz mózgu umiejscowiony tuż przy ważnych ośrodkach organu zawiadującego czynnościami życiowymi). Lekarze rzadko decydują się także na chirurgiczne leczenie nowotworu, który daje odległe przerzuty.
RADIOTERAPIA
Radioterapię, czyli leczenie promieniowaniem jonizującym, uznaje się za drugą co do skuteczności metodę leczenia nowotworów złośliwych. Rzadko stosuje się ją jako samodzielną metodę radykalną. Radioterapia przebiega na ogół w kombinacji z leczeniem chirurgicznym i chemioterapią, a jej celem jest uzupełnienie bądź wzmocnienie efektu innych metod terapeutycznych.
Podobnie jak metody operacyjne, radioterapia może służyć zarówno leczeniu radykalnemu, jak i paliatywnemu.
DZIAŁANIE RADIOTERAPII
Promieniowanie jonizujące działa na komórki zajęte nowotworem oraz komórki zdrowe, przy czym te ostatnie mają większe możliwości regeneracji.
Reakcja bezpośrednia komórki nowotworowej na działanie radioterapii następuje wtedy, gdy napromieniowaniu zostaje poddany materiał genetyczny komórek - kwant promieniowania trafia bezpośrednio w nić DNA i uszkadza ją. Reakcja pośrednia zachodzi w momencie, gdy w komórkach nowotworowych dochodzi do radiolizy wody, w wyniku czego powstają wolne rodniki - cząsteczki o dużej energii, uszkadzające elementy ważne dla życia komórki. Warto podkreślić, że działanie promieniowania jonizującego nie jest dla pacjenta odczuwalne w trakcie zabiegu - radioterapia jest bezbolesna.
Stosowana niegdyś terapia rentgenowska, w której źródłem promieniowania był terapeutyczny aparat rentgenowski, została zastąpiona terapią megawoltową (tzw. bomba kobaltowa). Terapia megawoltowa, czyli stosująca promieniowanie o większej energii i przenikliwości, jest bezpieczniejsza i daje mniej powikłań niż terapia rentgenowska. Bomba kobaltowa to kuliste urządzenie, w którego obudowie znajduje się silne źródło promieniowania kobaltu 60Co. Przy jego pomocy wiązkę promieniowania można kierować pod różnymi kątami i w różnych płaszczyznach, dzięki czemu naświetlanie stało się bardziej precyzyjne. Rzadziej w radioterapii stosuje się „bombę cezową", czyli urządzenie emitujące promienie cezu 137Cs.
Obecnie do leczenia radioterapeutycznego stosuje się również przyspieszacze liniowe (terapia konformalna 3D). Dzięki użyciu przyspieszacza liniowego można uzyskać jeszcze większą dokładność przeprowadzanych zabiegów.
RODZAJE RADIOTERAPII
Rodzaje radioterapii różnią się w zależności od tego, gdzie zostaje umieszczone źródło promieniowania:
Brachyterapia - metoda polegająca na umieszczeniu źródła promieniowania w jamach ciała, bezpośrednio w guzie albo w jego otoczeniu (jamie ustnej, macicy i drogach rodnych, prąciu).
Teleradioterapia - metoda z zastosowaniem wiązki promieniowania z zewnątrz.
Stosowana zazwyczaj do napromieniania zmian powierzchownie położonych (rak sutka, rak tkanek miękkich) oraz nowotworów głębiej położonych (rak płuca, rak nerki, rak pęcherza moczowego).
Radioterapia izotopowa - metoda polegająca na dożylnym podaniu izotopów promieniotwórczych. Stosowana najczęściej w leczeniu raka pęcherzykowego tarczycy oraz czerwienicy prawdziwej.
PRZEBIEG LECZENIA
Przygotowanie do radioterapii składa się najczęściej z kilku etapów. Pierwszy krok to rozmowa wstępna z lekarzem, który wyjaśnia cel i sposób leczenia. Następnie lekarz radioterapeuta wraz technikiem planują radioterapię na symulatorze. Niekiedy potrzebnych jest kilka wizyt w symulatorze, aby podczas terapii można było ułożyć pacjenta w pozycji, która zapewni precyzyjną realizację napromieniowania. W modelarni przygotowuje się urządzenia mające zapewnić właściwe unieruchomienie chorego podczas naświetlań, niekiedy technicy przygotowują również specjalne maski i osłony służące do ochrony zdrowych tkanek przed promieniowaniem.
Plan leczenia lekarze przygotowują na podstawie danych uzyskanych podczas tomografii komputerowej. Obecnie plan jest sporządzany z wykorzystaniem programu komputerowego (planowanie 3-wymiarowe), dzięki czemu zdrowe tkanki otrzymują mniej szkodliwego promieniowania niż tkanki zajęte nowotworem.
Wybór aparatu terapeutycznego (np.: przyspieszacz liniowy, aparat kobaltowy) zależy głównie od umiejscowienia choroby i celu leczenia.
Radioterapia nie jest jednorazowym zabiegiem, składa się z poszczególnych frakcji. Najczęściej trwa kilka tygodni, w trakcie których pacjent przychodzi na naświetlania od poniedziałku do piątku. Jedna sesja napromieniowania trwa ok. 10 minut. Prawidłowość leczenia jest sprawdzana na podstawie zapisów w karcie napromieniowania oraz zdjęć rentgenowskich. Średnio raz w tygodniu pacjent przechodzi badania kontrolne, w trakcie których sprawdza się m.in., czy wystąpił odczyn popromienny.
W trakcie radioterapii, jak również po jej zakończeniu, chory nie jest źródłem promieniowania. Nie musi się obawiać, że stanowi zagrożenie dla osób bliskich.
MOŻLIWE EFEKTY UBOCZNE RADIOTERAPII
Skutkiem radioterapii są zawsze pewne zmiany w tych okolicach ciała, które zostały poddane działaniu promieniowania. Nie da się ściśle określić możliwych efektów ubocznych terapii - inny odczyn wczesny (czyli odwracalnych zmian w komórkach zdrowych) da naświetlanie okolic krtani, zupełnie inny naświetlanie guza umiejscowionego w głowie czy śródpiersiu. Nasilenie odczynu zależy też od indywidualnej, trudnej do przewidzenia wrażliwości pacjenta - np.
osoby o ciemnej karnacji zwykle znoszą radioterapię lepiej niż osoby o karnacji jasnej.
Skóra poddana działaniu promieniowania ciemnieje, staje się wysuszona, podatna na podrażnienia. Pacjent powinien stosować odpowiednie maści, aby poprawić jej wygląd i kondycję oraz nie dopuścić do powstania poważniejszych zmian. Nie powinien też opalać tego fragmentu skóry.
W miejscu poddanym działaniu promieniowania wypadają włosy (z czasem odrastają), a błony śluzowe stają się wysuszone, często dochodzi do tzw. jałowego zapalenia. Rzadkim powikłaniem jest popromienne zapalenie płuc, żołądka czy jelit. Niektóre z powikłań mogą występować dopiero po jakimś czasie od zakończenia radioterapii - mamy wtedy do czynienia z odczynem wtórnym.
Do leczenia radioterapią kwalifikują się tylko guzy wrażliwe na promieniowanie. Decyzji o zastosowaniu radioterapii nie podejmuje się, jeżeli nie jest możliwe wyjałowienie guza bez trwałego uszkodzenia ważnych, sąsiadujących z nim narządów. Mówiąc inaczej - teoretycznie każdy dostępny guz nowotworowy można zniszczyć przy pomocy radioterapii, jednak dawka promieniowania nie może być nigdy na tyle silna, by trwale zniszczyła organy sąsiadujące z guzem, gdyż to spowodowałoby śmierć pacjenta.
CHEMIOTERAPIA
Chemioterapia jest farmakologiczną metodą leczenia nowotworów. Stosuje się w niej środki cytostatyczne, działające na funkcje życiowe komórek. Cytostatyki pozbawiają komórki zdolności dzielenia się lub niszczą je całkowicie.
Chemioterapię stosuje się jako:
- leczenie samodzielne;
- leczenie skojarzone z radykalną operacją w postaci chemioterapii uzupełniającej, której celem jest zniszczenie pozostałych ognisk nowotworowych;
- leczenie paliatywne, którego celem jest poprawienie jakości życia chorego.
DZIAŁANIE CHEMIOTERAPII
Leki cytostatyczne działają na wszystkie żywe komórki - nowotworowe i prawidłowe - proporcjonalnie do szybkości wzrostu i dzielenia się komórek. Najlepiej działają w przypadku tych nowotworów, których szybkość wzrastania jest duża, większa niż komórek prawidłowych.
W ludzkim, zdrowym organizmie najszybciej dzielą się komórki układu krwiotwórczego i nabłonka przewodu pokarmowego. Tylko nieliczne nowotwory przewyższają tę dynamikę wzrostu, np. niektóre ostre białaczki i niektóre nowotwory układu chłonnego. W przypadku leczenia farmakologicznego tych typów nowotworów efekt terapii jest najszybszy i rzadko prowadzi do niszczenia komórek prawidłowych. Większość nowotworów wzrasta wolniej niż mające największą dynamikę podziału komórki prawidłowe, dlatego chemioterapia wiąże się z ryzykiem odwracalnego uszkodzenia komórek prawidłowych.
Najbardziej narażone na uszkodzenie są komórki szpiku kostnego, błon śluzowych jelit, skóry, jamy ustnej, a także włosów i paznokci.
LEKI STOSOWANE W CHEMIOTERAPII
Leki cytostatyczne można podzielić na grupy według dwóch kryteriów:
Według mechanizmu działania:
1. Środki alkilujące - środki mające czynne rodniki, wiążące się z ważnymi strukturami komórek, np.: Chlorambucil, Cyklofosmamid, Nitrogranulogen.
2. Antymetabolity - środki, które po wbudowaniu do ważnych dla życia komórki struktur, tworzą produkty końcowe, nie mogące pełnić prawidłowych funkcji, np.: 5-fluorouracil, Meteotreksat, 6-merkaptopuryna.
3. Antybiotyki przeciwnowotworowe - substancje pochodzenia organicznego, najczęściej otrzymywane z bakterii lub grzybów o działaniu cytostatycznym, np: Adriamycyna, Bleomycyna, Daktynomycyna.
4. Trucizny mitotyczne - środki, które wiążąc się z wrzecionem podziałowym komórki uniemożliwiają jej podział na dwie komórki pochodne, np.: Winkrystyna, Winblastyna, Wepesid, Taksany - paklitaksel i docetaksel.
5. Inne środki - sole metali ciężkich, inhibitory syntezy białek, enzymy.
Według fazy cyklu komórkowego, w której działają:
1. Cytostatyki cyklozależne i fazowo-specyficzne - są to leki działające w określonej fazie cyklu komórkowego, charakteryzujące się tym, że wzrost dawki powoduje wzrost odsetka zniszczonych komórek - do pewnego poziomu. Potem już nie, bo komórki, które mają zostać zwalczone znajdą się w innej fazie rozwoju. Dla poszczególnych faz są to następujące leki:
Faza G1: asparaginaza, kortykosteroidy;
Faza S: cytarabina, fludarabina, doksorubicyna, gemcytabina, kapecytabina, hydroksymocznik, metotreksat, merkaptopuryna, prokarbazyna, merkaptopuryna, tioguanina;
Faza G2: bleomycyna, irimotekan, mitoksantron, topotekan;
Faza M: alkaloidy otrzymywane z barwinka (Vinca rosea) - winorelbina, winblastyna, winkrystyna; pochodne podofilotoksyny - etopozyd, tenipozyd; taksany - paklitaksel, docetaksel.
2. Cytostatyki cyklozależne i fazowo-niespecyficzne - leki działające na komórki w cyklu podziałowym niezależnie od fazy cyklu. Cechują się występowaniem liniowej zależności pomiędzy dawką i efektem (wzrost dawki powoduje stały wzrost odsetka zniszczonych komórek). Należą do nich nitrogranulogen, busulfan, chlorambucyl, pochodne nitrozomocznika: karmustyna, lomustyna.
3. Cytostatyki o działaniu niezależnym od cyklu podziałowego, niszczące komórki niezależnie od ich stanu rozwoju. Są to: cisplatyna, karboplatyna, cyklofosfamid, ifosfamid, melfalan, dakarbazyna, antracykliny (doksorubicyna, daunorubicyna, daktynomycyna) - leki alkilujące. Sformułowanie „alkilujące" pochodzi z chemii i określa rodzaj wiązań w cząsteczkach istotnych dla życia komórek - DNA, RNA, białka - powstających pod wpływem leku, a w efekcie prowadzących do śmierci komórki.
STRATEGIA
W leczeniu stosuje się najczęściej kilka leków cytostatycznych jednocześnie, różniących się mechanizmem działania i toksycznością. Każdy z leków ma działać na inną fazę życiową cyklu komórkowego.
Wykorzystanie zasad kinetyki komórkowej pozwala też na tworzenie programów chemioterapii wielolekowej. Zakładane korzyści ze stosowania polichemioterapii to: maksymalne niszczenie w zakresie możliwej do zaakceptowania toksyczności, szersze spektrum w guzach heterogennych (złożonych z różnych subpopulacji komórek nowotworowych), prewencja rozwoju linii komórkowych opornych na cytostatyki.
Podstawowymi zasadami doboru i kojarzenia cytostatyków w programach wielolekowej chemioterapii jest aktywność poszczególnych leków w monoterapii, różne mechanizmy działania (addytywne/synergistyczne), odmienne profile toksyczności (maksymalne dawki), optymalne schematy podawania i różna oporność (cytostatyki nieoporne krzyżowo).
CHEMIOTERAPIA W PRAKTYCE
Leki cytostatyczne podaje się najczęściej w formie wstrzyknięć dożylnych oraz doustnie, rzadziej stosuje się wstrzyknięcia domięśniowe i podskórne. Dożylne podawanie leków odbywa się poprzez kroplówkę lub cewnik centralny wprowadzany do żyły zlokalizowanej w obrębie klatki piersiowej. Cewnik pozwala na podawanie kolejnych cykli leków bez konieczności robienia wkłuć dożylnych. Coraz częściej leki cytostatyczne podaje się za pomocą pompy infuzyjnej, której chory może używać zarówno w szpitalu, jak i warunkach domowych.
Przyjmowanie leków przeciwnowotworowych nie musi się wiązać z długimi pobytami w szpitalu - niejednokrotnie chemioterapia może być podawana w warunkach dziennego pobytu w szpitalu, czyli kilkugodzinnej wizyty.
Chemioterapię stosuje się w kolejnych kursach, z których każdy może trwać od kilku godzin do kilku dni. Chory otrzymuje dawkę leków, po czym następuje kilkutygodniowy okres przerwy. Ten czas „odpoczynku" ma pozwolić na cofnięcie się lub zredukowanie skutków ubocznych podawania leków cytostatycznych oraz dokładną ocenę skuteczności leczenia. Przed rozpoczęciem każdego nowego kursu chory jest poddawany badaniom (krwi, badaniom radiologicznym, ultrasonograficznym, izotopowym).
Czas trwania całej kuracji, ilość i częstotliwość kolejnych kursów podawania leków zależą od kilku czynników: typu nowotworu, rodzaju leków i skuteczności ich działania oraz stopnia nasilenia objawów ubocznych.
W trakcie trwania terapii lekarz może zmienić pierwotny plan leczenia, jeśli np. uzna, że zaproponowane wcześniej leki są za mało skuteczne.
SKUTECZNOŚĆ LECZENIA ŚRODKAMI CYTOSTATYCZNYMI
Nowotwory wykazują różną wrażliwość na leczenie chemioterapią. Można je podzielić na 3 grupy:
grupa 1 - nowotwory, w których chemioterapia stosowana samodzielnie lub w skojarzeniu z innymi metodami przynosi wyraźną poprawę wyników leczenia, m.in.: rak sutka, jelita grubego, nowotwory zarodkowe, choroba trofoblastyczna, mięsak Kaposiego, drobnokomórkowy rak płuca, chłoniaki ziarnicze i nieziarnicze, ostosarcoma, rak jajnika, ostra białaczka limfatyczna i nielimfatyczna, mięsak Ewinga, neuroblastoma (poniżej 2. roku życia), retinoblastoma, guz Wilmsa;
grupa 2 - nowotwory, w których chemioterapia nie prowadzi do wyleczenia, tylko poprawienia jakości życia i wydłużenia go, m.in.: rak odbytu, pęcherza moczowego, endometrium, prostaty, przełyku, nowotwory nosogardła, głowy i szyi, mięsaki tkanek miękkich, neuroblastoma (powyżej 2. r. ż.), nowotwory ośrodkowego układu nerwowego;
grupa 3 - nowotwory, w których chemioterapia nie wpływa na przebieg choroby, m.in.: rak nerki, niedrobnokomórkowy rak płuca, rak tarczycy.
SKUTKI UBOCZNE CHEMIOTERAPII
Jeszcze kilkanaście lat temu podawanie leków cytostatycznych było nieodłącznie związane z wystąpieniem wielu skutków ubocznych. Nowe generacje leków wywołują mniej niepożądanych objawów, skutki uboczne chemioterapii nie są już regułą - niektórzy chorzy odczuwają je w minimalnym stopniu. Większość skutków ubocznych jest odwracalna - ustępuje po zakończeniu leczenia lub nawet w trakcie jego trwania.
Niepłodność
Jednym z najtrudniejszych do zaakceptowania przez pacjentów skutkiem ubocznym jest możliwość utraty płodności. Niepłodność jako wynik stosowania chemioterapii może być trwała lub czasowa. U 30% kobiet leczonych cytostatykami po zakończeniu terapii powraca czynność jajników oraz regularne miesiączkowanie. Niektóre leki cytostatyczne powodują jednak trwałe uszkodzenia jajników. Kobiety przyjmujące chemioterapię, u których nie doszło jeszcze do zablokowania wytwarzania komórek jajowych, oraz partnerki mężczyzn leczonych farmakologicznie z nowotworów, powinny stosować środki antykoncepcyjne. Leki cytostatyczne mogą prowadzić do uszkodzenia płodu.
U mężczyzn podawanie cytostatyków często powoduje zmniejszenie liczby plemników w nasieniu. Podobnie, jak w przypadku kobiet, niepłodność może być czasowa lub trwała. Przed rozpoczęciem chemioterapii warto rozważyć możliwość zabezpieczenia zdrowego nasienia w banku spermy.
U niektórych kobiet przyjmujących cytostatyki obserwuje się przyspieszone objawy menopauzy - zanik lub nieregularność miesiączki, uderzenia gorąca, uczucie suchości w pochwie, spadek popędu płciowego.
W niektórych przypadkach dolegliwości te można łagodzić kuracją hormonalną.
Dolegliwości układu pokarmowego
Nie wszystkie leki cytostatyczne wywołują dolegliwości żołądkowe, jednak wielu pacjentów skarży się na mdłości i wymioty. Dolegliwości pojawiają się w czasie od kilkunastu minut do kilku godzin od podania leków i utrzymują się zwykle do kilku-kilkunastu godzin. Można je łagodzić, podając leki przeciwwymiotne.
Innym objawem jest utrata apetytu, co wynika z zaburzeń poczucia smaku, a niekiedy jest skutkiem odczuwania mdłości. Ponieważ większość leków cytostatycznych wywiera niekorzystny wpływ na śluzówkę przewodu pokarmowego, jednym ze skutków ubocznych mogą być również biegunki. Każdy z objawów należy zgłosić lekarzowi.
Zmiany w szpiku kostnym
Szpik kostny, szybko reagujący na działanie chemioterapii, jest odpowiedzialny za powstawanie różnych typów krwinek. W wyniku negatywnego działania leków cytostatycznych na szpik może dojść do niedokrwistości, czyli spadku liczby krwinek czerwonych we krwi. Niski poziom hemoglobiny sprawia, że pacjent odczuwa zmęczenie, senność, niekiedy w wyniku niewystarczającego dotlenienia tkanek, również duszności. Niedokrwistość można leczyć farmakologicznie lub poprzez wykonywanie transfuzji krwi.
Innym objawem może być spadek liczby krwinek białych, co powoduje u chorego większą podatność na zakażenia. Może również dojść do spadku liczby płytek krwi, co zmniejsza krzepliwość krwi. Na skórze łatwo pojawiają się siniaki, nawet niewielkie skaleczenia mogą silnie krwawić. W przypadku niskiego poziomu płytek choremu przetacza się preparat zawierający płytki.
Podczas chemioterapii parametry krwi są często monitorowane, więc lekarz może szybko zastosować leczenie wspomagające (np. Neupogen®, Aranesp®).
Wypadanie włosów i zmiany na skórze
Wypadanie włosów to jeden z najczęściej występujących skutków ubocznych chemioterapii. Skutkiem stosowania większości cytostatyków jest uszkodzenie i wypadanie włosów nie tylko na głowie, ale na całym ciele. Na szczęście niemal w każdym przypadku włosy odrastają już po zakończeniu leczenia.
U niektórych pacjentów stosujących chemioterapię obserwuje się zmiany na skórze - skóra może nadmiernie się wysuszać, pojawiają się niewielkie odbarwienia i przebarwienia. Skóra staje się wrażliwa na działanie promieni słonecznych, należy stosować preparaty kosmetyczne, w celu jej ochrony.
Objawem niepożądanym może być też wystąpienie plam na paznokciach i zwolnienie tempa ich wzrostu.
Dolegliwości w jamie ustnej
Przyjmowanie niektórych leków cytostatycznych może prowadzić do wystąpienia podrażnień w jamie ustnej, a nawet owrzodzeń.
Zmiany te ustępują po ok. 3 tygodniach od podania leków.
KIERUNKI ROZWOJU
Nowymi kierunkami postępu w chemioterapii nowotworów będzie zapewne:
1. poszukiwanie nowych szlaków leczenia - wpływanie na otoczenie nowotworu, zmniejszanie skutków metabolicznych obecności nowotworu w organizmie poprzez oddziaływanie na: unaczynienie guza, podścielisko guza, substraty niezbędne do wzrostu guza, neutralizację skutków metabolicznych choroby nowotworowej;
2. poszukiwanie nowych działań i zastosowań znanych leków (nie tylko przeciwnowotworowych);
3. synteza i ocena nowych związków chemicznych pod kątem ich właściwości przeciwnowotworowych;
4. synteza przeciwciał przeciwnowotworowych, wykorzystywanie układu odpornościowego do generowania takich przeciwciał;
5. poszukiwanie nowych, ulepszonych form i analogów oraz sposobów podawania i dawkowania cytostatyków (chemioterapia wysokodawkowana/przeszczep szpiku);
6. poszukiwanie i synteza związków będących swoistymi inhibitorami komórkowych mechanizmów patogenetycznych nowotworów;
7. poszerzanie wiedzy na temat biologicznych podstaw chemioterapii;
8. kojarzenie leczenia chemicznego z innymi metodami;
9. optymalizacja leczenia wspomagającego.
TERAPIA HORMONALNA (HORMONOTERAPIA)
Terapia hormonalna jest farmakologiczną metodą leczenia nowotworów, jednak w odróżnieniu od chemioterapii jest niskotoksyczna i daje mniej efektów niepożądanych.
Hormonoterapia odgrywa dużą rolę w leczeniu tzw. nowotworów hormonozależnych. Niektóre nowotwory wykazują zależność od zmian hormonalnych w organizmie - w zależności od poziomu hormonów mogą wzrastać lub rozwijać się wolniej. W szczególności dotyczy to nowotworów piersi, gruczołu krokowego, tarczycy, jajnika i trzonu macicy.
Hormony wywierają działanie na komórki docelowe; wszystkie komórki człowieka mają na swojej powierzchni „odbiorniki" (receptory) do odbioru sygnałów (przede wszystkim dotyczących wzrostu), przekazywanych przez hormony płynące wraz z krwią. Receptory wychwytują i wiążą swoiście określone hormony, zarówno powodujące aktywację receptorów (agoniści), jak i blokujące działanie receptorów (antagoniści). Podawanie odpowiednich hormonów w odpowiednim momencie uniemożliwia (lub osłabia) podział komórek nowotworowych. A więc hormony stymulują aktywność (podział) komórek, a leki zbliżone do hormonów, ale nie działające stymulująco na komórki rakowe, będą działały leczniczo.
Niegdyś hormonoterapię stosowano głównie w leczeniu paliatywnym, obecnie hormony podaje się również we wczesnych stadiach choroby.
Badania nad wpływem hormonów na niektóre nowotwory wciąż trwają i metoda ta znajduje coraz szersze zastosowanie - w leczeniu nowotworów przewodu pokarmowego, nowotworów płuc, czerniaka. Obecnie hormonoterapia bywa niekiedy samodzielną metodą leczenia wczesnych stadiów nowotworów trzonu macicy, w innych przypadkach kojarzy się ją często z chemioterapią. Leczenie hormonalne (dokładnie leczenie sterydami) może mieć również charakter wspomagający, czyli łagodzący dolegliwości wywołane chorobą nowotworową - stan zapalny, obrzęk i ból.
PRZEBIEG HORMONOTERAPII
Leczenie hormonalne może mieć dwie postacie.
Terapia ablacyjna polega na usunięciu narządu produkującego hormony, które sprzyjają rozwojowi nowotworu. Narząd produkujący hormony (przysadkę mózgową, nadnercza, jajniki, jądra) usuwa się za pomocą zabiegu chirurgicznego lub radioterapii - jest to proces nieodwracalny. Coraz częściej stosuje się jednak tzw. kastrację farmakologiczną, w której praca danego narządu jest blokowana za pomocą leków, co jest procesem odwracalnym - po zakończeniu terapii czynność danego narządu powraca.
Terapia addytywna polega na podawaniu hormonów, które hamują w organizmie wytwarzanie innych hormonów (np: podawany w terapii raka piersi antyestrogen Tamoxifen blokujący działanie estrogenów).
DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE
Efekty uboczne hormonoterapii są łagodniejsze niż w przypadku chemioterapii. Zależą od rodzaju podawanych leków. Mogą to być np.: choroba zakrzepowa naczyń, nudności i wymioty, zawroty głowy, uderzenia gorąca i nadmierna potliwość, senność, zaburzenia libido. Większość objawów zupełnie ustępuje po zakończeniu terapii.
PREPARATY
W zależności od rodzaju nowotworu, stosowane są odpowiednie leki hormonalne:
Antyestrogeny: tamoksyfen (Nolvadex®, Zitazonium®); nowa generacja antyestrogenów niesterydowych: toremifen, droloksyfen, idoksyfen i nowa generacja antyestrogenów sterydowych: fazlodeks.
Progestageny: Octan medroksyprogesteronu (Depo Provera®, Farlutal®, Provera®), octan megestrolu (Megace®).
Inhibitory aromatazy: I generacja - aminoglutetymid; II generacja - formestan (Lentaron®), pozajelitowo;
III generacja - anastrozol (Arimidex®), letrozol (Femara®), worozol, egzamestan (nieodwracalny inhibitor).
Analogi hormonu uwalniającego gonadotropiny (a-GnRH): Leuprolid (Lucrine depot®), goserelin (Zoladex®).
Antyandrogeny: Flutamid (Fugerel®), bikalutamid (Casodex®).
Analogi somatostatyny: Oktreotyd (Sandostatin®).
Estrogeny: Dietylostilbestrol.
Androgeny: Fluoksymesteron.
Wszystkie preparaty onkologiczne dostępne są jedynie na recepty, a większość z nich znajduje zastosowanie wyłącznie w terapii szpitalnej.
Leki o sprawdzonej skuteczności są w przeważającej większości refundowane - reguła ta nie dotyczy najnowszych specyfików, znajdujących zastosowanie w tzw. terapii celowanej.
IMMUNOTERAPIA
Pojęcie „terapia celowana" obejmuje podawanie chorym leków z grupy związków oddziałujących na receptory substancji będących czynnikami wzrostu. Grupa leków terapii celowanej obejmuje przede wszystkim preparaty, które wpływają na komórkowe receptory odbierające sygnały bądź też blokują powstawanie czynników wzrostu. Należące do tej grupy leki najczęściej są inhibitorami - czyli hamują pewne enzymy będące elementem szlaku przemian czynników wzrostu, bądź przeciwciałami, które wybiórczo łączą się z receptorami.
Jak dotychczas tylko w nielicznej grupie nowotworów odnotowano pewną skuteczność tych leków, najczęściej u tych chorych, którzy już zostali przeleczeni wszystkimi innymi metodami. Terapia celowana powodowała nieznaczne wydłużenie czasu przeżycia.
Do zalet tej terapii należy jej stosunkowo niska toksyczność - nie są to leki zabijające komórki, lecz blokujące mechanizmy powodujące wzrost nowotworu. A zatem skutki uboczne ograniczają się np. do wysypki lub biegunki - dolegliwości, które w porównaniu ze skutkami ubocznymi przy stosowaniu cytostatyków, które mogą doprowadzić nawet do zgonu pacjenta, są naprawdę nikłe. Jest to bardzo obiecująca grupa leków, ale na razie rzeczywiste efekty ich stosowania można uznać za interesujące i co najwyżej bardzo nieznaczne.
Są to substancje lecznicze całkiem nowe, a nie pochodne leków już stosowanych, wymyślone i syntetyzowane w laboratoriach. Mogły się pojawić dzięki rozwojowi nauk podstawowych (zwłaszcza biologii) i odkryciu, że w ogóle istnieją czynniki wzrostu, ich receptory i że można na nie wpływać.
REHABILITACJA
Coraz lepsze rezultaty, coraz dłuższe okresy życia pacjentów po przebytym leczeniu powodują wzrost znaczenia rehabilitacji jako postępowania umożliwiającego powrót do pełnej sprawności po przebytej terapii. Rehabilitacja onkologiczna musi być działaniem bardzo złożonym, ze względu na ogromną rolę czynnika psychologicznego, tkwiącego w społecznej świadomości lęku przed rakiem i braku wiary w możliwość wyleczenia. Początkowo rehabilitacja onkologiczna ograniczała się do usprawniania ruchowego i protezowania po tych zabiegach, które naruszały sprawność fizyczną. Usprawnienia wymagali pacjenci po zabiegach usunięcia krtani - uczenie mowy przełykowej, pacjenci ze stomiami wymagali nauki pielęgnacji stomii.
Dążenie do wyleczenia jest to wdrożenie takiego systemu działa, który doprowadzi do przywrócenia sprawności możliwie bliskiej stanowi sprzed choroby.
Decydującą rolę odgrywa tutaj specjalista rehabilitant, który współpracuje z lekarzem, rozumie jakie szkody w organizmie pacjenta wyrządziło stosowane leczenie.
Celem rehabilitacji jest taka pomoc pacjentowi, która umożliwi mu powrót do poprzedniej jakości życia, do jak najpełniejszego komfortu fizycznego i psychicznego.
Efektem działalności rehabilitanta może być leczenie usprawniające kończyny po operacji usunięcia węzłów chłonnych pachy, czy pachwiny. Innego pacjenta trzeba nauczyć życia ze stomią, czy artykulacji po usunięciu krtani. Po zabiegach amputacji kończyn rehabilitant przekazuje pacjentowi praktyczną i teoretyczną wiedzę na temat korzystania z protezy.
Osobnym problemem jest praca z kobietami po amputacjach piersi. Ilustracją skali i znaczenia tej kwestii niech będą liczne w Polsce i na świecie grupy wsparcia organizowane samorzutnie przez chore. Pod opieką poradni rehabilitacyjnych grupy te umożliwiają kobietom życie z kalectwem po operacji usunięcia piersi. Rolą rehabilitanta jest wskazanie przypadków, w których możliwe jest leczenie odtwórcze, a w których przypadkach wystarczyć muszą protezy zewnętrzne.
Powikłania chirurgiczne, to najczęściej powikłania, które są skutkiem samej choroby. Należy do nich niedrożność, czy krwawienie z przewodu pokarmowego w przebiegu nowotworów jelita grubego czy żołądka. Powikłaniem chirurgicznym jest również niedrożność będąca wynikiem zrostów po radioterapii, czy zapalenie otrzewnej jako wynik przetoki popromiennej, czy krwawienie w wyniku rozpadu guza po chemioterapii.
Wystąpienie takich powikłań jest wskazaniem do pilnej interwencji chirurgicznej.
Częstym stanem naglącym, zwykle jako skutek choroby, są powikłania neurologiczne. Należy do nich wzrost ciśnienia śródczaszkowego, czy objawy ucisku rdzenia kręgowego. Niestety zwykle niepomyślny przebieg ma stan naglący powstały na skutek krwawienia śródczaszkowego, w wyniku zniszczenia naczynia przez nowotwór, lub będące skutkiem leczenia promieniami. Leczenie w takich stanach polega na podawaniu leków zmniejszających ciśnienie śródczaszkowe, leków przeciw obrzękowych i pilnej konsultacji lekarza neurochirurga, który może podjąć działania przyczynowe.
Stany wymagające interwencji kardiologicznej lub nawet kardiochirurgicznej, to tamponada serca, która jest skutkiem zbierania się płynu w worku osierdziowym. Mogą też wystąpić zaburzenia czynności serca jako wynik przerzutów do mięśnia sercowego (np. w czerniaku) lub jako skutek uszkodzenia mięśnia sercowego przez stosowane leki chemiczne o dużej kardiotoksyczności (taksany, antracykliny i inne). Wyjąwszy usunięcie płynu powodującego tamponadę, leczenie możliwe jest zwykle pod kontrolą USG. W przypadkach, pozostałych zwykle należy stosować leczenie objawowe.
Stany naglące wymagające interwencji urologicznej, to najczęściej niedrożność dróg moczowych, jako wynik naciekania przez nowotwór z okolicy zaotrzewnowej lub miednicy małej moczowodów, pęcherza, lub cewki moczowej. W nowotworach nerek, moczowodów lub pęcherza moczowego, stanem naglącym może być krwotok, a niejednokrotnie zatkanie dróg moczowych skrzepami krwi. Odrębnym problemem raczej nefrologicznym niż urologicznym jest niewydolność nerek jako powikłanie po nefrotoksycznej chemioterapii.
Leczenie polega na usunięciu przyczyny upośledzającej drożność dróg moczowych, lub założeniu cewników moczowodowych czy cewnika do pęcherza jako środka umożliwiającego odpływ moczu. Czasem konieczne jest założenie stomii (nefrostomii lub cystostomii).
Powikłania pulmonologiczne, to najczęściej wynik zatorowości płucnej. Choroba nowotworowa, jest podawana jako jeden z czynników ryzyka zaburze? krzepliwości. Inne powikłania pulmonologiczne mogą być skutkiem zwłóknienia płuc, do którego doszło po chemioterapii lub po napromienianiu klatki piersiowej. Stosujemy leczenie lekami obniżającymi krzepliwość i leczenie objawowe.
Pomocy laryngologicznej w trybie pilnym wymagają pacjenci, u których doszło do ograniczenia drożności krtani lub tchawicy w przebiegu nowotworu krtani lub gardła, na skutek ucisku przez guz tchawicy lub guz węzłowy na szyi. Do takiego stanu może też dojść w wyniku powikłania leczenia operacyjnego. Porażenie strun głosowych może być powikłaniem operacji tarczycy, lub stosowanej na okolicę szyi lub śródpiersia radioterapii. Leczenie polega na przywróceniu drożności dróg oddechowych poprzez czy to usunięcie chorego narządu (usunięcie krtani) czy poprzez założenie tracheostomii.
Zaopatrzenia ortopedycznego wymagają pacjenci z patologicznymi złamaniami kości długich lub kręgosłupa. Złamania te najczęściej są skutkiem przerzutów nowotworowych do kości.
W przypadkach wielu nowotworów dochodzi do zaburzeń w układzie krwiotwórczym i skutkującymi zaburzeniami składu krwi obwodowej. Szybka i skuteczna interwencja hematologiczna może zmniejszyć ryzyko powikłań zarówno krwotocznych i zatorowych jak również ryzyko powikłań septycznych będących skutkiem zmniejszenia liczby krwinek białych.
Wystąpienie stanu naglącego wymaga szybkiej decyzji zwykle ratującej życie. Niezależnie od tego, każdy lekarz spotykający się z pacjentem w takim stanie jest zobowiązany do rozważenia, czy są szanse na usunięcie trwałe przyczyny, która doprowadziła do wystąpienia stanu naglącego. Usunięcie tej przyczyny, jeśli jest nią choroba nowotworowa, daje szanse na wyleczenie. Dopiero, gdy taka szansa nie istnieje, należy ograniczyć działania do leczenia łagodzącego objawy, zawsze pamiętając, że w tych stanach, w których nie możemy nowotworu wyleczyć, pozostaje szansa na zmniejszenie dolegliwości chorego człowieka.
1