ONKOLOGIA

14.02.2006

FILM:

10 000 zachorowań na raka piersi w ciągu roku

Czynniki ryzyka:

- występowanie rodzinne

- nieródki

- aborcja

- wczesna miesiączka

- późna menopauza

- otyłość

- doustna antykoncepcja hormonalna stosowana dłużej niż 5 lat

Sposoby leczenia:

- amputacja całkowita wraz z węzłami chłonnymi

- amputacja częściowa wraz z węzłami chłonnymi

- amputacja samego guza + farmakoterapia

- brachyterapia- odwewnętrzna radioterapia

- radioterapia

- promieniowanie jonizujące

- chemioterapia

Samokontrola wpływa na wykrywalność:

- brak samokontroli- wykryty guz wielkości 4- 4,5cm

- rzadka samokontrola- wykryty guz wielkości 3cm

- regularna samokontrola- wykryty guz wielkości poniżej 2cm, co daje szanse na leczenie zachowawcze

Badania:

- USG( do 35. roku życia)

- mammografia( od 40-45. roku życia)

- biopsja histografia

Po mastektomii:

- konieczna rehabilitacja

- czasem radioterapia, chemioterapia

- psychoterapia

- zaopatrzenie ortopedyczne

Rehabilitacja:

- szpitalna

- poszpitalna

- ciągła

Onkologia( onkos- guz, logos- nauka)- zajmuje się leczeniem nowotworów.

Dlaczego potrzebna jest fizjoterapia w onkologii:

- duża liczba zachorowań

- radykalność leczenia

- agresywność leczenia

- duża częstość powikłań

- czynnościowe zaburzenia po leczeniu nowotworów złośliwych( nieunikniony koszt leczenia onkologicznego, np. obrzęk limfatyczny)

Cechy nowotworu:

• stara się być tkanką ustroju( może rozwinąć się na bazie każdej tkanki)

• wzór tkanek zarodkowych, regeneracyjnych lub rozrostowych

• ponadnormalny wzrost

• czynności charakterystyczne dla tkanki

• zdolność różnicowania się i dojrzewania

• szkodliwy wpływ na ustrój

• stan nieodwracalny( w większości przypadków)

• wzrost pozornie bezprzyczynowy

Podział kliniczny nowotworów:

łagodny:

- wzrasta miejscowo

- nie daje odległych przerzutów

- jego usunięcie jest równoznaczne z jego wyleczeniem

złośliwy:

- ma zdolności tworzenia odległych przerzutów

- jego komórki mogą przemieszczać się po ciele za pomocą:

1. układu chłonnego- transportowane są do węzłów chłonnych i dalej wraz z limfą do zatok żylnych

2. układu żylnego- może przez to umiejscowić się we wszystkich narządach

3. bezpośredniego naciekania

Najczęstsze przerzuty:

- kości

- mózg

- wątroba

- płuca

- kręgosłup

Podział histologiczny nowotworów:

- pierwotne komórki płciowe( gonioma); wczesne okresy zarodkowe( mesoblastoma)

- zawiązki regionalne lub narządowe( hepatoblastoma)

- tkanka nabłonkowa( carcinoma)- rak

- tkanka łączna( sarkoma)- mięsak

- tkanka krwiotwórcza( lymphosarcoma)

- tkanka naczyniowa( haemangiothelioma)

- tkanka mięśniowa( leyomyoma)

- tkanka nerwowa( medulloblastoma)

Klasyfikacja TNM nowotworów złośliwych:

- T- tumor (1-4)- oznacza rozmiar guza

- N- nodes (1-4)- oznacza zajęcie węzłów chłonnych

- M- metastases (0 lub 1)- oznacza obecność przerzutów

Stopnie złośliwości nowotworów:

- GX- niesprecyzowany

- G1- wysoko zróżnicowany( bardziej podobny do tkanki, z której powstał)

- G2- umiarkowanie zróżnicowany

- G3- nisko zróżnicowany

- G4- niezróżnicowany

Im bardziej zróżnicowany nowotwór, tym mniej złośliwy.

Epidemiologia:

M	% zachorowania	% zgonów
płuco	29,8	34,9
jelito grube	17,0	7,6
prostata	8,0	5,1
żołądek	7,0	10,7
krtań	5,0	3,5
pęcherz moczowy	5,0	3,9
trzustka	3,1	4,0
pozostałe	35	30,3
K
pierś	17,0	13,4
jelito grube	11,0	10,4
szyjka macicy	9,2	6,6
płuco	7,0	9,2
jajnik	6,2	5,7
trzon macicy	6,1	4,6
żołądek	5,6	8,1
trzustka	5,2	5,2
pozostałe	36,3	36,8

Przeżycia 5- letnie

	I	II	III	IV	łącznie
pierś	90	70	40	10	65
jajnik	70	33	10	10	25
szyjka macicy	85	60	35	10	50
trzon macicy	90	70	50	20	70
przełyk	50	30	15	0	5
jelito grube	90	77	45	7	35
żołądek	50	30	10	3	10
trzustka	33	15	10	0	3
czerniak	95	75	50	10	70
pęcherz moczowy	75	50	20	5	60
prostata	95	80	60	40	45
płuco	65	40	25	2	7
ziarnica złośliwa	95	80	75	60	75
Chłonniaki	85	65	50	30	40

Metody rozpoznawania nowotworu złośliwego:

- badania podmiotowe

- badania radiologiczne

- ultrasonografia

- wziernikowanie

- badania cytologiczne \ decydujące o

- badania histopatologiczne / rozpoznaniu nowotworu

- badanie markerów

Metody leczenia nowotworów:

radykalne- dążą do wyleczenia paliatywne- łagodzą jedynie objawy choroby

• chirurgiczne

• radioterapia

• chemioterapia

• hormonoterapia

• immunoterapia

Najczęściej leczenie ma charakter kompleksowy- łączy kilka metod.

Zasady chirurgicznego leczenia nowotworów:

- usunięcie guza w jednym bloku wraz z otaczającymi tkankami zdrowymi i węzłami chłonnymi

- leczenie oszczędzające

Radioterapia:

- promieniowanie x ( rentgena)- już prawie się nie stosuje, gdyż powoduje największe zniszczenie tkanek

- promieniowanie gamma

- elektrony- przyspieszacze

- napromieniowanie zewnętrzne( aparaty rentgenowskie, betatrony)

- napromieniowanie wewnątrzjamowe( rad lub promieniotwórcze izotopy)

- napromieniowanie śródtkankowe( rad lub promieniotwórcze izotopy)

- napromieniowanie metaboliczne

Chemioterapia:

- leki działające na DNA i RNA

- leki hamujące syntezę białek

- leki blokujące wytwarzanie wrzecion mitotycznych

* doustnie

* domięśniowo

* dożylnie

pojedynczo

kombinacje

Czynnościowe zaburzenia leczenia w onkologii:

1. układ ruchu:

• ograniczenie ruchomości w stawach

• osłabienie siły mięśniowej

• wady postawy ciała

• zmiany przeciążeniowo- zwyrodnieniowe

układ naczyniowy:

• obrzęki chłonne

• zakrzepy żylne

• układ oddechowy:

• upośledzenie wentylacji płuc

• układ nerwowy:

• porażenia i niedowłady

• zaburzenia koordynacji i równowagi

• ogólne:

• obniżenie wydolności fizycznej

• obniżenie ogólnej sprawności

• zmęczenie

• obniżenie odporności

Rehabilitacja w onkologii:

- okres szpitalny

- okres sanatoryjny

- okres ambulatoryjny

21.02.2006

Cele fizjoterapii w onkologii:

1. zapobieganie powikłaniom i czynnościowym następstwom leczenia przez utrzymanie:

- prawidłowej czynności układu oddechowego

- prawidłowego krążenia krwi i odpływu chłonki

- prawidłowej ruchomości w stawach i siły mięśniowej

- prawidłowej postawy ciała

2. usuwanie czynnościowych zaburzeń leczenia nowotworów złośliwych:

- upośledzenia wentylacji płuc

- obrzęków chłonnych

- ograniczenia ruchomości w stawach

- osłabienia siły mięśniowej

- zmniejszenia wydolności ogólnej

Trudności rehabilitacji w onkologii:

- brak rozwiązań systemowych

- brak specjalistycznych działów rehabilitacji

- brak specjalistów

- brak sprzętu

Fizjoterapia po leczeniu raka piersi( 17% zachorowań na nowotwory złośliwe):

1. Leczenie raka piersi:

- operacyjne( radykalna mastektomia, leczenie oszczędzające)

- radioterapia

- chemioterapia

- hormonoterapia

- leczenie skojarzone

2. Czynnościowe zaburzenia po leczeniu raka piersi:

- ograniczenie ruchomości w stawie ramiennym i stawach kręgosłupa

- ograniczenie siły mięśniowej kończyn górnych i tułowia

- obrzęk chłonny kończyny górnej

- zburzenia wentylacji płuc

- obniżenie wydolności

3. Czynnościowe zaburzenia po mastektomii:

- układ ruchu 50-90%

- układ naczyniowy 40%

- układ oddechowy 50%

4. Przyczyny zaburzeń czynnościowych po mastektomii:

- ból

- ograniczenie aktywności ruchowej

- usunięcie lub osłabienie mięśni

- usunięcie naczyń i węzłów chłonnych

- zwłóknienie tkanek

- rozległe blizny

5. Fizjoterapia po mastektomii:

- kinezyterapia- wszystkie rodzaje ćwiczeń

- fizykoterapia- większość zabiegów

- masaż- ręczny i przyrządowy

- inne- elastyczne rękawy i pozycje ułożeniowe

Zasady kinezyterapii:

1. wczesność

2. systematyczność

3. odpowiednia intensywność

4. odpowiednie pozycje wyjściowe

Wczesna fizjoterapia po mastektomii:

Metoda Downie:

• do usunięcia drenu:

ćwiczenia: oddechowe, efektywnego kaszlu, czynne ręki i stawu łokciowego, izometryczne mięśnia naramiennego; wysokie ułożenie kończyny górnej z odwiedzeniem

• po usunięciu drenu:

ćwiczenia czynne w odciążeniu

• po zarośnięciu przestrzeni operowanej:

ćwiczenia czynne wolne i z oporem

Metoda Degensheina:

• 24-48 godzin po operacji:

bierne ułożenie kończyny górnej w odwiedzeniu i rotacji zewnętrznej pod kątem 90°, ćwiczenia: czynne ręki, stawu łokciowego i rotacji w stawie ramiennym

• od 2. doby po operacji:

ćwiczenia w zakresie 90-120°

Metoda odroczonej fizjoterapii:

- ćwiczenia rozpoczyna się po 7. dobie od zabiegu; autorzy uważają, że wczesne ćwiczenia zwiększają wysięk z rany pooperacyjnej oraz zwiększają obrzęk( wysięk) chłonny.

Czynniki sprzyjające wystąpieniu zaburzeń czynnościowych po mastektomii:

- brak aktywności ruchowej

- nadmierny wysiłek fizyczny

- nadmierne ciepło

- urazy i stany zapalne

Zapobieganie czynnościowym zaburzeniom po mastektomii:

- wczesne rozpoznanie i leczenie

- „delikatne” leczenie

- wczesna fizjoterapia

- unikanie czynników sprzyjających zaburzeniom

Stadia sprawności kończyny górnej po mastektomii:

• I : 0- 25 punktów( pełna sprawność)

• II : 26- 50 punktów( wskazana fizjoterapia)

• III : 51- 75 punktów( duża niesprawność)

• IV : 76- 100 punktów( całkowita niesprawność)

zakres ruchu = % spadku x 0,1pkt

- odwodzenie

- rotacja zewnętrzna

- prostowanie poziome( zakres 120°)

siła mięśni

- zaciskanie ręki w pięść = % spadku x 0,2pkt

- zginacze stawu łokciowego = % spadku x 0,1pkt

- zginacze stawu ramiennego = % spadku x 0,1pkt

różnica obwodów

- 10cm nad stawem łokciowym

- 10cm pod stawem łokciowym

- przez głowy kości śródręcza

obrzęk:

- miękki- 5pkt

- twardy- 10pkt

Fizjoterapia po leczeniu nowotworów układu pokarmowego:

Rak przełyku:

- leczenie operacyjne( usunięcie przełyku i uzupełnienie ubytku np. żołądkiem lub jelitem cienkim lub grubym)

- fizjoterapia jak w torakochirurgii( oddychanie torem mniej bolesnym): inhalacje, ćwiczenia efektywnego kaszlu, oklepywanie, oddychanie torem przeponowym

Rak żołądka i rak jelita grubego:

- leczenie operacyjne( nadbrzusze sprzyja zapaleniu płuc; podbrzusze sprzyja powikłaniom zakrzepowo- zatorowym)

- fizjoterapia jak po operacjach jamy brzusznej

Fizjoterapia w leczeniu raka płuca:

- leczeni operacyjne

- fizjoterapia klatki piersiowej

- pozycje ułożeniowe

- drenaż ułożeniowy

- ćwiczenia ogólnousprawniające

- ćwiczenia ogólnokondycyjne

Fizjoterapia po leczeniu nowotworów układu ruchu:

Nowotwory kręgosłupa:

- leczenie operacyjne

- fizjoterapia klatki piersiowej

- fizjoterapia po uszkodzeniach rdzenia kręgowego

Nowotwory kości:

- leczenie operacyjne( np. amputacja kończyny, leczenie resekcyjne + przeszczep)

- fizjoterapia jak po amputacjach

Fizjoterapia po leczeniu raka krtani:

- leczenie operacyjne

- fizjoterapia klatki piersiowej

- ćwiczenia szyi i zespołu barku( obręczy barkowej)

- ćwiczenia ust i języka

- nauka mowy przełykowej

Fizjoterapia po leczeniu nowotworów głowy i szyi:

- leczenie operacyjne

- fizjoterapia klatki piersiowej

- ćwiczenia głowy, szyi i obręczy barkowej

- ćwiczenia ust i szczęki

- ćwiczenia korekcji postawy

28.02.2006

Fizjoterapia chorych z obrzękami chłonnymi.

Znaczenie układu chłonnego:

- utrzymanie środowiska chemicznego w przestrzeni międzykomórkowej

- usuwanie produktów przemiany materii komórek

- eliminowanie obumarłych i zmutowanych komórek

- usuwanie obcych antygenowo komórek( bakterii, wirusów, grzybów, pasożytów)

Czynniki przepływu chłonki:

- wpływające na tworzenie się płynu tkankowego:

• efektywne ciśnienie filtracji( ECF)

ECF = (CHK + CKP) - (CHP + CKK), gdzie CH- ciśnienie hydrostatyczne( z obszaru o wyższym ciśnieniu do obszaru o niższym ciśnieniu)

CK- ciśnienie koloidoosmotyczne( z obszaru o niższym ciśnieniu do obszaru o wyższym ciśnieniu- ssące)

k- krwi; P- płynu tkankowego

• efektywne ciśnienie filtracji dla tętniczego końca kapilarów

ECF = (30 + 6) - (0 + 28) = +8mmHg

• efektywne ciśnienie filtracji dla żylnego końca kapilarów

ECF = (15 + 6) - (0 + 28) = -7mmHg

Warunkuje to prawidłowy przepływ chłonki.

- warunkujące przejście płynu tkankowego do naczyń chłonnych:

czynniki odpływu płynu tkankowego:

• pompa tkankowa- ruchy tkanek

• pompa chłonna- skurcze ściany naczynia chłonnego

• fala tętna

- oddziałujące na ruch chłonki w naczyniach chłonnych:

czynniki prawidłowego przepływu chłonki:

• ruchy części ciała

• ruchy oddechowe klatki piersiowej

• tłocznia brzuszna

• czynność ssąca serca

• tętnienie naczyń

• czynność przepony

Czynniki wzmagające przepływ chłonki( powinno się ich unikać u chorych z obrzękami chłonnymi):

• wzrost ciśnienia tętniczego

• wzrost ciśnienia żylnego

• zwiększona przepuszczalność naczyń

• wzmożona czynność narządu

• nadmierny wysiłek fizyczny

Obrzęk:

- CHK wzrasta

- CHP maleje

- CKK maleje

- CKP wzrasta

Przyczyny obrzęku chłonnego:

- strukturalne

- czynnościowe

Obrzęk chłonny:

- pierwotny

- wtórny

Patomechaniki:

brak odpływu białek z przestrzeni międzykomórkowej

|

V

wzrost CKP

|

V

zwiększona filtracja

|

V

rozciągnięcie tkanek

|

V

utrata napięcia tkanek

|

V

obniżenie CHP

|

V

niewydolność zastawek chłonnych

|

V

zwłóknienie

Następstwa obrzęku chłonnego:

- stany zapalne

- róża

- słoniowacizna kończyny

- ograniczenie ruchomości

- zmiany zwyrodnieniowe

- niedowłady lub porażenia

- naczyniakomięsak limfatyczny kończyny

Metody leczenia obrzęku chłonnego:

- farmakologiczne:

• niska skuteczność

• nie można stosować leków odwadniających

• leki zwapniające ściany naczyń krwionośnych

• leki przeciwzakrzepowe

- chirurgiczne:

• trudne

• operacje mikrochirurgiczne

• w przypadku głównie pierwotnego obrzęku

• połączenie układu chłonnego z żylnym

- fizjoterapia:

• skuteczna

Zadania fizjoterapii:

- odprowadzenie nadmiaru chłonki

- zmniejszenie rozmiaru obrzęku

- pobudzenie tworzenia się krążenia obocznego

- pobudzenie regeneracji układu chłonnego

- przywrócenie równowagi odpływu chłonki

- utrzymanie prawidłowej ruchomości i siły

- zapobieganie czynnościowym następstwom obrzęku

Metody fizjoterapii:

- bierne:

• drenaż chłonny: ręczny lub przyrządowy

• elastyczne rękawy i pończochy

• masaż wirowy

• elektrostymulacja

• zabiegi cieplne: mikrofale, które podnoszą temperaturę do 80- 100°C- głębokie przegrzania; na razie metodę tę stosują tylko Chińczycy. Nieznany jest jeszcze mechanizm działania tego ciepła. Ogólnie stosuje się zasadę, że ciepło zakazane jest w obrzękach.

- czynne:

• ćwiczenia fizyczne

Kinezyterapia:

- ćwiczenia czynne w odciążeniu, wolne i z oporem

- ćwiczenia izometryczne( napięć izometrycznych 1:1)

- ćwiczenia rozluźniające

- ćwiczenia oddechowe

- ćwiczenia zwiększające ruchomość i siłę

Ręczny drenaż limfatyczny:

- pozycja leżąca

- kończyny odciążone

- kierunek dośrodkowy

- od części bliższych do dalszych kończyny

- delikatne chwyty głaskania i ugniatania

I- strona nieobrzęknięta:

• przednia i boczna powierzchnia szyi

• okolica nadobojczykowa

• przednia powierzchnia klatki piersiowej

• dół pachowy

II- strona obrzęknięta:

• przednia i boczna powierzchnia szyi

• okolica nadobojczykowa

• przednia powierzchnia klatki piersiowej

• dół pachowy

III- okolica łopatki po stronie nieobrzękniętej

IV- okolica łopatki po stronie obrzękniętej

V- okolica barku po stronie obrzękniętej

VI- kończyna górna o stronie obrzękniętej- ramię, przedramię, ręka

Przerywany ucisk

wskazania	ciśnienie	liczba zabiegów	czas ucisku	czas przerw
obrzęk po mastektomii	30-50	2 x 3h	80-100s	25-35s
obrzęk kończyny dolnej	30-60	2 x 3h	80-100s	25-35s

Stały ucisk

klasa ucisku	ciśnienie	wskazania
I	30-40	zapobiegawczo; zagrażające żylaki lub obrzęk
II	30-40	niewydolność żylna( okres I), żylaki
III	40-50	rozległe żylaki z obrzękami; obrzęk pourazowy; odwracalny obrzęk chłonny; niewydolność żylna( okres II i III)
IV	50-60	nieodwracalny obrzęk chłonny; zespół pozakrzepowy

Fizjoterapia

|

V

Odprowadzenie nadmiaru płynu

|

V

Zmniejszenie rozciągnięcia tkanek

|

V

Zwiększenie ciśnienia hydrostatycznego

|

V

Zmniejszenie ciśnienia koloidoosmotycznego

|

V

Przywrócenie wydolności zastawek

|

V

Uruchomienie niewykorzystanych naczyń chłonnych

|

V

Lepsze warunki odżywiania naczyń chłonnych

|

V

Tworzenie krążenia obwodowego

|

V

Regeneracja układu chłonnego

Fizjoterapia w leczeniu obrzęków chłonnych po mastektomii:

Badanie:

- spoistość obrzęku

- objętość i obwody kończyn

- ruchomość stawów kończyn i obręczy

- siła mięśni

Przerywany ucisk:

- ucisk : przerwa = 3 : 1

- ciśnienie 40-70mmHg( poniżej ciśnienia rozkurczowego)

- czas zabiegu 1h

- liczba zabiegów 25

- częstotliwość 5 x w tygodniu

Przerwana kompresja pneumatyczna w leczeniu obrzęków chłonnych:

- wysokość ciśnienia:

• wrażliwość naczyń chłonnych na czynniki mechaniczne

• ciśnienie > 60mmHg- odruchowy skurcz lub uszkodzenie naczyń chłonnych

• zalecane ciśnienie 45-75mmHg

- „twardy” obrzęk:

• krótki czas ucisku, np. 30s

• niższe ciśnienie, np. 30mmHg

- zalety:

• możliwość precyzyjnego doboru parametrów ucisku

• większa dostępność

• łatwa obsługa

- wady:

• mniejsze działanie bodźcowe niż drenaż ręczny

Edukacja pacjenta:

1. unikać:

• noszenia i podnoszenia dużych ciężarów

• długotrwałego noszenia nawet lekkich rzeczy

• długotrwałego wysiłku z opuszczonymi kończynami górnymi

• linijnego ucisku

• nadmiernego ciepła

• urazów i stanów zapalnych obrzękniętej kończyny

• mierzenia ciśnienia, kroplówek, iniekcji, itp.

• długotrwałego kontaktu z wodą

• kontaktu z detergentami

2. należy:

• ćwiczyć( ale nie za dużo lepiej częściej ale mniej intensywnie)

• stosować automasaż

• stosować odpowiednie pozycje ułożeniowe

• stosować przerwy podczas wysiłku fizycznego

7.03.2006

FILM:

Metoda relaksacji:

1. brzuch i miednica

2. kończyny dolne

3. kręgosłup

4. kończyny górne

5. szyja

6. głowa

7. całość

Opróżnianie zbiornika mleczu:

1. przyciąganie zgiętej kończyny dolnej do brzucha w leżeniu tyłem, zmiana kończyny( x 16), obie kończyny dolne

Opróżnianie kątów żylnych:

1. siad na stołku, skręt głowy w prawo, powrót, w lewo

2. powolne krążenia głowy w jedną i drugą stronę, na zmianę

3. unoszenie barków: do przodu, w dół, do tyłu po każdym rozluźnienie

4. obwodzenie barkami

Uruchamianie kąta dolnego łopatki:

1. wyprost ramienia przy zgiętej i zrotowanej do wewnątrz kończynie górnej, przywodzenie kończyny górnej do tułowia za plecami zbliżanie łopatki i łokcia do kręgosłupa

2. w staniu kocie grzbiety- skłon części piersiowej i szyjnej kręgosłupa w przód

Zapobieganie obrzękom chłonnym:

1. operacja:

- delikatne operowanie

- poprzez cięcie

- ochrona żyły pachowej i podobojczykowej

2. wczesny okres po operacji:

- drenaż ssąca Redona

- zapobieganie stanom zapalnym

- wczesna fizjoterapia

3. późny okres po operacji:

- pielęgnacja kończyny

- unikanie czynników sprzyjających obrzękom

- ćwiczenia

Fizjoterapia chorych ze stomią( stomia- połączenie światła narządu jamistego z powierzchnią ciała):

- kolostomia połączenie światła jelita grubego ze skórą

- ileostomia połączenie światła jelita cienkiego ze skórą

Wskazania do stomii:

- integralny etap operacji

- przygotowanie do ostatecznej operacji

- zabezpieczenie przed powikłaniami

Główne wskazania do ileostomii:

- nieswoiste zapalenie jelit

- niedokrwienie jelit

- uszkodzenie jelita grubego

- mechaniczna niedrożność jelita grubego

- odbarczenie obwodowej części przewodu pokarmowego

Główne wskazania do kolostomii:

- nowotwór jelita grubego

- nieswoiste zapalenie jelita grubego

- niedrożność jelita grubego

- następstwa urazów okrężnicy

- kałowe zapalenie otrzewnej

Powikłania po stomii jelitowej:

1. wczesne:

• niedokrwienie i martwica

• krwawienia

• zakażenia

• wciągnięcie

• zwężenia

• wypadnięcie

• późne:

• przepukliny

• niedrożność

Zasady ćwiczeń chorych ze stomią:

- ocena stanu zdrowia

- ocena wskazań i przeciwwskazań

- ocena wydolności wysiłkowej

- dobór obciążeń

- indywidualizacja

- dostosowanie do aktualnych potrzeb, zainteresowań i programu rehabilitacji

Czynniki doboru form aktywności ruchowej dla osób ze stomią:

- choroba zasadnicza

- choroby współistniejące

- wydolność organizmu

- rodzaj i lokalizacja stomii

- aktywność ruchowa przed operacją

- możliwości i potrzeby

- rodzaj aktywności ruchowej-sportu

Formy aktywności ruchowej dla osób ze stomią:

- pływanie

- turystyka piesza( marsz, spacer)

- turystyka rowerowa

- turystyka narciarska

- różne formy gimnastyczne

Fizjoterapia w terminalnym okresie choroby nowotworowej:

- okresy zaawansowanego stadium choroby nowotworowej:

• przedterminalny( kilka miesięcy)

• terminalny( 4-6 tygodni)

• umierania( kilka dni lub godzin)

Objawy terminalnego okresu choroby nowotworowej:

1. ból

bezpośrednio związany z nowotworem:

- trzewny

- naciekanie tkanek miękkich

- kostny

- nerwopochodny

pośrednio związany z nowotworem:

- jelitowy ból kolkowy

- kurcze mięśniowe

- zaparcia stolca

- odleżyny

związany z leczeniem nowotworu:

- fantomowy

- pooperacyjny

- popromienny

- po chemioterapii

2. układ oddechowy:

- kaszel

- duszność

3. układ naczyniowy:

- odleżyny

- obrzęki chłonne

4. układ pokarmowy:

- utrata łaknienia

- nudności i wymioty

- zaparcia stolca

- zespół wyniszczenia

Hospitium gościnny dom

Cele opieki paliatywnej:

- poprawa jakości życia chorych i ich rodzin

- usuwanie lub zmniejszanie fizycznych objawów choroby

- usuwanie lub zmniejszanie psychicznych objawów choroby

- łagodzenie cierpień duchowych

- pomoc społeczna rodzinom w czasie choroby

- pomoc społeczna rodzinom po śmierci chorego

Zasady opieki paliatywnej:

- podkreślanie wartości życia

- uznanie umierania za proces naturalny

- nie przyspieszanie ani nie opóźnianie zgonu

- łagodzenie bólu

- kompleksowość opieki

Standardy opieki paliatywnej:

opieka ambulatoryjna

opieka domowa

opieka stacjonarna( 5 łóżek na 100tys. mieszkańców)

opieka dzienna

zespoły wspierające

zespoły wspomagające osieroconych

Cele fizjoterapii w terminalnym okresie choroby nowotworowej:

- łagodzenie bólu

- zmniejszanie duszności

- redukcja obrzęku chłonnego

- zapobieganie odleżynom

- zmniejszanie deficytu ruchomości i siły mięśni

- utrzymanie aktywności ruchowej

Metody fizjoterapii w terminalnym okresie choroby nowotworowej:

- fizjoterapia klatki piersiowej

- drenaż chłonny

- ćwiczenia ruchowe

- zabiegi fizykalne i masaż

- zaopatrzenie ortopedyczne

Przyczyny stresu w chorobie nowotworowej:

- rozpoznanie choroby

- obawa przed okaleczeniem

- obawa przed nawrotem choroby

- obawa przed przerzutami

- obawa przed następstwami leczenia

- brak akceptacji ze strony rodziny

- poczucie niższej wartości

14.03.2006

Aktywność ruchowa w chorobie nowotworowej.

Psychofizyczne następstwa nowotworu i jego leczenia:

- zmniejszenie aktywności fizycznej o 11-50%

- zmniejszenie wydolności fizycznej- 18ml/min/kg = ( 2-4 MET)

- zmęczenie- u 40-100% chorych

- obniżenie jakości życia

- depresja, niepokój, lęk

- niska samoocena

Wpływ leczenia nowotworu na układ odpornościowy:

- zmniejszenie ogólnej liczby limfocytów

- zmniejszenie liczby i zaburzenia czynności limfocytów T i B

- zmniejszenie liczby i aktywności cytolitycznej komórek NK

- zmniejszenie liczby makrofagów

- zaburzenie fagocytozy monocytów

Czynniki ograniczające stosowanie ćwiczeń ruchowych w chorobach nowotworowych:

• przeświadczenie o immunosupresyjnym działaniu wysiłku fizycznego, zwłaszcza o dużej intensywności

• przeświadczenie o zwiększeniu kardiotoksyczności po wysiłku fizycznym

• obawa przed złamaniami patologicznymi

• niechęć chorych wynikająca z ich złego stanu psychicznego

Następstwa ograniczenia aktywności ruchowej u osób leczonych z powodu nowotworu:

oszczędzający tryb życia unikanie wysiłków fizycznych ograniczenie aktywności ruchowej ograniczenie aktywności życiowej zmniejszenie zdolności wysiłkowej nasilenie objawów zmęczenia obniżenie jakości życia

Zasady ćwiczeń ruchowych w chorobie nowotworowej:

- naturalne formy ruchu angażujące duże grupy mięśniowe( marsz, jazda na cykloergometrze w pozycji siedzącej lub leżącej)

- intensywność umiarkowana 50-75% VO2max( HRrez) lub 60-80% HRmax

- czas trwania 20-30min

- częstotliwość 3-5 x tygodniu

- trening ciągły lub interwałowy

- ćwiczenia tlenowe

Przeciwwskazania do ćwiczeń ruchowych w onkologii:

- anemia- stężenie hemoglobiny < 8g/100ml

- neutropenia- obniżenie liczby granulocytów obojętnochłonnych < 0,5 x 10 x 10/μl

- małopłytkowość- zmniejszenie liczby płytek krwi < 5 x 10 x 10/μl

- ciężkie wyniszczenie- utrata > 35% masy ciała

- stan zapalny- temperatura > 38°C

- duszność, bóle kości, silne nudności, znaczne osłabienie mięśni, skrajne zmęczenie

Wpływ ćwiczeń fizycznych na organizm ludzi chorych na nowotwory złośliwe:

- zwiększenie wydolności o 17-20% o poziomu 8MET

- zwiększenie sprawności mięśni o 32-42%

- zwiększenie siły mięśni o 38-52%

- poprawa czynności komórek NK i monocytów

- wzrost proporcji krążących granulocytów

- skrócenie czasu neuropenii i trombocytopenii

- wydłużenie o 100% maksymalnego dystansu( z 1600m do 3200m)

- zmniejszenie HR podczas wysiłku submaksymalnego( z 138 do 113/min)

- zmniejszenie stężenia mleczanów podczas wysiłku

Wpływ ćwiczeń fizycznych na psychikę ludzi chorych na nowotwory złośliwe:

- zmniejszenie zmeczenia

- poprawa jakości życia

- zmniejszenie depresji, niepokoju, lęku

- wzrost poczucia szczęścia o 17%( 1 dzień w tygodniu)

- wzrost poziomu samooceny

- lepsza kontrola uczuć i zachowań

Skutki uboczne ćwiczeń ruchowych w onkologii:

brak poważnych powikłań lub nieporządanych skutków związanych z treningiem fizycznym

brak zmian patologicznych w EKG spoczynkowym i wysiłkowym oraz w ultrasonograficznym badaniu serca

brak rozwoju objawów kardiotoksyczności

Aktywność ruchowa w prewencji pierwotnej i wtórnej choroby nowotworowej:

- rak jelita grubego- zależność pewna: zmniejszenie ryzyka o 50%

- rak piersi- zależność przypuszczalna: zmniejszenie ryzyka o 30-40%

- rak prostaty- zależność przypuszczalna: zmniejszenie ryzyka o 10-30%

- rak macicy- zależność przypuszczalna: zmniejszenie ryzyka o -90%

Hipotetyczne mechanizmy biologiczne:

• wzrost mechanizmów immunologicznych, liczby i aktywności makrofagów i komórek NK

• obniżenie syntezy i wyrzutu hormonów płciowych

• obniżenie stężenia insuliny i czynnika insulinopodobnego -I (IGF-1)

• szybszy czas pasażu jelitowego

• hamowanie stężenia kwasów żółciowych

Trening interwałowy- chory otrzymujący wysokie dawki chemioterapii z guzami litymi i chłonniakami

Trening ciągły- kobiety po raku piersi

Trening siłowy- chorzy leczeni z powodu raka prostaty

Zastosowanie zewnętrznego ucisku w fizjoterapii:

ucisk stały

ucisk przerywany

Ucisk zewnętrzny:

- wspomaga pracę pompy mięśniowej

- zwiększa ciśnienie hydrostatyczne tkanek

- poprawia odpływ żylny i chłonny

- poprawia ukrwienie kończyny

Przerywany ucisk zewnętrzny:

- obniża ciśnienie żylne

- zwiększa przepływ tętniczy

- zmniejsza lepkość krwi

- powoduje rozszerzenie naczyń

- aktywuje fibrynolizę

- stymuluje wydzielanie czynników śródbłonkowych i humoralnych

Przeciwwskazania do ucisku zewnętrznego:

- ostre stany zapalne naczyń

- ostre zakrzepowe zapalenie żył

- niewydolność krążenia

- zespół nerczycowy

- niedobór białka

- duże deformacje kończyn

- ciężkie niedokrwienie kończyn

- nowotwór złośliwy w obrębie obrzękniętej kończyny

21.03.2006

FILM:

Kompleksowa Terapia Przeciwobrzękowa:

FAZA I- udrażniająca: cel- zmniejszenie obrzęku

FAZA II- cel- optymalizacja i utrwalenie uzyskanego efektu; zapobieganie nawrotom obrzeków

Opatrunek kompresyjny:

1. oczyszczenie i nawilżenie skóry

2. bawełniany rękaw

3. ręka: staw promieniowo- nadgarstkowy i potem palce( końce palców pozostają niezabandażowane)

4. materiał podkładowy na kończynę górną( bandaż watowy)- zaczynamy od ręki i przedramienia, potem ramię

5. warstwa kompresyjna- bandaż kompresyjny: zaczynamy od ręki; zmiana kierunku bandażowania w każdej warstwie.

Przy prawidłowo założonym opatrunku pozostaje możliwość ruchów w stawach kończyny górnej.

W kończynie dolnej analogicznie.

Bandaż watowy ma na celu wyrównanie nierówności oraz ochronę naczyń krwionośnych i nerwów.

Nie używamy zapinek z metalową końcówką, tylko plastrów do umocowania bandażu. Zwracamy uwagę, aby nie powstały żadne zagięcia ani fałdy bandażu.

Energetyczne następstwa operacji:

- utrata ciepła przez ranę

- wzrost zapotrzebowania ustroju na energię niezbędną do pracy narządów

- glikoliza i glikoneogeneza

- zużycie endogennego tłuszczu

- rozpad komórek mięśni i negatywny bilans azotowy

Po operacji:

1. okres katabolizmu pooperacyjnego( kilka dni):

- utrata 300-500g tłuszczu dziennie

- utrata 300g mięśni dziennie

2. okres anabolizmu pooperacyjnego( kilka do kilkunastu tygodni):

- przyrost mięśni 90-150g dziennie

- powrót prawidłowych wartości osocza

Następstwa unieruchomienia:

1. doba:

- aktywacja układu krzepnięcia

2.- 3. doba:

- zwiększenie diurezy

- zmniejszenie objętości płynów ustrojowych

4.- 7. doba

- zwiększenie stężenia fibrynogenu i aktywności fibrynolitycznej osocza

> 7. doby:

- ujemny bilans azotowy

Osobnicze czynniki ryzyka powikłań pooperacyjnych:

- wiek

- współistniejące choroby

- nadwaga

- styl życia: papierosy, stres

Operacyjne czynniki ryzyka powikłań pooperacyjnych:

- ułożenie chorego podczas operacji

- czas trwania operacji

- ból

- narkoza

- unieruchomienie chorego

- wzdęcie jelit

Okres przedoperacyjny:

- zapobieganie obniżonej aktywności fizycznej

- przygotowanie chorego do operacji instruktaż

- fizjoterapia zaburzeń czynności układu krążenia, oddechowego i ruchu

Okres pooperacyjny:

- zapobieganie powikłaniom

- przywracanie sprawności choremu

- usuwanie czynnościowych następstw operacji

Powikłania płucne:

zniesienie lub upośledzenie kaszlu zaleganie wydzieliny w oskrzelach zmniejszenie drożności oskrzeli niedodma zapalenie płuc ropień płuca

Metody pobudzania chorego do kaszlu:

-zmiana pozycji

- ćwiczenia oddechowe

- oklepywanie klatki piersiowej

- inhalacje

Pooperacyjna niedodma płuc:

- wysoka pozycja ułożeniowa

- inhalacje

- ćwiczenia oddechowe( wydech z oporem)

- pozycje drenażowe

- oklepywanie klatki piersiowej

- ćwiczenia skutecznego kaszlu

Zakrzepica żył głębokich:

- w 50% przebiega bezobjawowo

- najgroźniejsze następstwo: zator tętnicy płucnej

- 40% skrzeplin pochodzi z żył głębokich podudzia

- tylko 30% chorych z zatorem tętnicy płucnej ma objawy obwodowego zakrzepu żylnego

Metody zapobiegania zakrzepicy żył głębokich:

bierne:

- ćwiczenia bierne

- elastyczne pończochy

- unieruchomienie kończyny

- IPC

czynne:

- ćwiczenia fizyczne

- pionizacja

Profilaktyka przeciwzakrzepowa:

- chory małego ryzyka( zakrzepica żył głębokich- 10%; zator tętnicy płucnej- 0,1%): wczesne uruchamianie, ćwiczenia przeciwzakrzepowe, pończochy elastyczne, IPC

- chory średniego ryzyka( zakrzepica żył głębokich- 10-40%; zator tętnicy płucnej- 0,1-1%): metody mechaniczne i heparyny niskocząsteczkowe

- chory wysokiego ryzyka( zakrzepica żył głębokich- 40-80%; zator tętnicy płucnej- 1-10%): jak u chorych średniego ryzyka

Fizjoterapia po radioterapii:

Następstwa radioterapii:

bezpośrednie:

- niszczenie lub uszkodzenie łańcucha DNA komórki

pośrednie:

- powstanie zmian toksycznych, np. wolnych rodników

- zniesienie zdolności komórek do podziału i samonaprawy

Wrażliwość komórek na promieniowanie:

- wczesna synteza i mitoza

- położenie komórek w obrębie guza

- stopień utlenowania komórki

- frakcjonowanie dawki

Zmiany tkankowe po radioterapii:

- zmiany ostre( w trakcie leczenia i do dwóch miesięcy po jego zakończeniu)

- zmiany podostre( 2-6 miesięcy po zakończeniu leczenia)

- zmiany późne( po 6 miesiącach od zakończenia leczenia)

Skutki uboczne radioterapii:

skóra

- zwolnienie tempa gojenia się ran

- zaczerwienienie, świąd, bolesność lub łuszczenie się naskórka

- uszkodzenie warstwy komórek podstawnych

- przesączanie surowicy( wilgotne złuszczenia)

- zmiany zapalne

- zmiany włóknisto- stwardnieniowe w tkance podskórnej

- teleangiektazje

- zwiększona wrażliwość na podwyższoną temperaturę i promienie słoneczne

szpik kostny

- niszczenie pierwotnych komórek prekursorowych krwi

- ryzyko neutropenii

- zagrożenie infekcji i/lub gorączki neutropenicznej( około tydzień po naświetlaniu)

- niedokrwistość, małopłytkowość

- nieprawidłowa reakcja na ćwiczenia fizyczne

układ pokarmowy

- brak łaknienia

- zaburzenia żucia, połykania, odczuwania smaku i wydzielania śliny

- zapalenia błony śluzowej

- nudności, wymioty, biegunki, bóle

- utrata masy ciała( podwyższony metabolizm wynikający z choroby nowotworowej)

układ ruchu

- demineralizacja kości wynikająca z obumarcia osteoblastów

- podwyższone ryzyko złamań

- zahamowanie wzrostu kości

- zwłóknienie tkanek okołostawowych

- ograniczenie ruchomości w stawach

układ nerwowy

- martwica

- obrzęk mózgu

- nudności, wymioty, brak łaknienia, osłabienie, objawy neurologiczne

- znużenie, senność

- zaburzenia czucia, niedowłady, porażenia

układ krążenia i oddechowy

- uszkodzenie pęcherzyków płucnych, zapalenie płuc, zwłóknienie śródmiąższowe

- zwłóknienie naczyń wieńcowych, choroba niedokrwienna serca, zapalenie osierdzia, kardiomiopatia, niewydolność serca

- obrzęk limfatyczny

Fazy reakcji tkanki płucnej na promieniowanie jonizujące:

1. kilka godzin do kilku dni: przekrwienie, nadmierna produkcja śluzu

2. 2-3 tygodni: pogłębienie zmian fazy I

3. 1-2 miesięcy: reakcja zapalna płuc

4. > 2 miesięcy: zwłóknienie i rozrost nabłonka oskrzelowego

Zasady fizjoterapii p radioterapii:

- ograniczyć kontakt z innymi pacjentami

- ostrożne stosowanie elektroterapii( TENS, FES)- obszary poza obszarem niedoczulicy, nadżerek

- stosować fizjoterapię klatki piersiowej

- stosować ćwiczenia czynne

- stosować pozycje ułożeniowe

- stosować umiarkowane ćwiczenia redresyjne

- stosować pomoce w czasie chodzenia

Przeciwwskazania:
- energia cieplna i słoneczna na napromieniowany obszar

- masaż napromienianej okolicy

- mobilizacje i manipulacje w obszarze napromieniowanym

- jakiekolwiek substancje na napromieniowany obszar w czasie radioterapii( pudry, olejki, emulsje)

- redresja z dużą siłą

- ćwiczenia ruchowe w przypadku niskiej morfologii( płytki krwi < 50000/mm hemoglobina < 10g/dl leukocyty < 3000/mm)

- duży opór, zwłaszcza na długiej dźwigni

28.03.2006

FILM:

W styczniu 1987 roku powstał pierwszy klub Amazonek w Polsce( K. Mika, Jaworska, Michalska)

Warunki, jakie musi spełnić ochotniczka:

- przynajmniej 2 lata po operacji

- musi zachować naturalną chęć pomocy innym

- umiejętność słuchania, cierpliwość

- optymizm życiowy

- musi posiadać zasób wiadomości teoretycznych o raku sutka

14

---