Badanie fizykalne

Dr n. med. Iwona Czerwińska Pawluk

Definicja

• Badanie za pomocą oglądania,

palpacji (obmacywania), opukiwania,
osłuchiwania pacjenta

Cel

• Diagnoza stanu zdrowia pacjenta
• Określenie niezbędnego zakresu

pielęgnowania

• Monitorowanie zmian w stanie

zdrowia

• Poprawa jakości opieki
• Poszerzenie zakresu kompetencji

pielęgniarek

Warunki

1. Prowadzone w pokoju badań
2. Prowadzone na łóżku w sali chorego

– dobre oświetlenie, optymalna
temperatura

3. Zamknięte drzwi celem izolacji od

osób drugich

4. Przygotowanie pacjenta do badania

– lużna koszula, okrywanie
poszczególnych części ciała

5. Informowanie pacjenta o kolejnych

zamierzonych czynnościach,
proponowanych zmianach pozycji

Oglądanie

• Ogólna ocena budowy danego narządu

lub całej

sylwetki pacjenta

• Zwraca się uwagę na:
- budowę i symetrię sylwetki

- wielkość, kształt narządu

Palpacja

• Badanie za pomocą dotyku
• W czasie badania zwraca się uwagę na:
• Rozmiar narządu (kształt, konsystencja,

ruchomość, obecność zgrubień,
guzowatości)

• Jakość tętna
• Występowanie bólu
• Wilgotność skóry, temperaturę
• Obrzęki, gromadzenie się płynów w okolicy

badanego narządu

• Wibracje

Techniki badania palpacyjnego

- Badanie palpacyjne płytkie –

amplituda ucisku wynosi 1-2 cm,

ucisk lekki za pomocą paliczków

ręki dominującej

- Badanie palpacyjne głębokie –

amplituda ucisku wynosi 5 cm, u

pacjenta otyłego 7 cm

- Badanie palpacyjne oburęczne –

badanie narządów miednicy

mniejszej, wątroby, śledziony, nerek

Przygotowanie do badania jamy brzusznej

• Poprosić badanego o oddanie moczu
• Umieścić poduszkę pod głową

pacjenta

• Ułożyć ręce badanego wzdłuż linii

ciała lub skrzyżować je na klatce
piersiowej

• Zająć pozycję po prawej stronie

badanego

• Zapytać o umiejscowienie bólu i

badać tę okolicę w ostatniej
kolejności

• Ogrzać ręce, stertoskop

Podział jamy brzusznej na regiony

Podział jamy brzusznej na kwadranty

Skóra brzucha

• Ocenia się: zabarwienie, wilgotność,

napięcie skóry, obecność i lokalizację blizn,
rozstępów skórnych, znamion,
przebarwień, linii pigmentacyjnych,
podbiegnięć krwawych, wykwitów skórnych

• Niedawno powstałe rozstępy mają odcień

czerwony lub niebieski, starsze kolor
srebrnobiały

• Rozstępy barwy purpurowoczerwonej na

skórze ud, brzucha i pośladków występują
w zespole Cushina

Skóra brzucha

• Drobne naczynia żylne są widoczne u

osób zdrowych, obecność naczyń
większego kalibru sugeruje
nadciśnienie wrotne

Zarysy i ruchomość powłok brzusznych

• W pozycji leżącej powłoki jamy brzusznej

są wysklepione nieco poniżej poziomu KLP
i wykazują ruchomość oddechową

• Wysklepienie powyżej poziomu KLP jest

oznaką otyłości, wzdęcia jelit

• Wysklepienie może być wynikiem

gromadzenia płynu w jamie otrzewnej lub
zahamowania perystaltyki jelitowej (OZT)

• Całkowity zanik perystaltyki jelitowej jest

oznaką niedrożności

Skóra brzucha

• Blizny mogą być konsekwencją: zabiegów

operacyjnych, oparzeń, samouszkodzeń,
usuwania tatuaży

• Świeża blizna ma kolor czerwony, po ok. 6

mies. przybiera barwę skóry

• Brunatnosine przebarwienia w ok. pępka –

objaw Cullena

występuje u chorych z

ciężką postacią OZT. Mogą pojawić się
zmiany podobne w ok. lędźwiowej i na
powierzchniach bocznych brzucha, po
stronie lewej –

objaw Grey-Turnera

Opukiwanie

1. Lokalizacja narządu za pomocą

lekkiego ale ostrego uderzenia

narządu aby określić jego pozycję,

wymiar, wykryć występowanie płynu

lub powietrza w jamach ciała

2. Służy do oceny:

- Wielkość serca, wątroby, płuc

- Obecność płynu lub powietrza w

jamie opłucnej

- Bezpowietrzność miąższu płucnego

(guz,

zapalenie)

- Wypełnienie pęcherza moczowego

Odgłos opukowy

- Stłumiony – świadczy o obecności

zwartej, bezpowietrznej tkanki

- Jawny (w normalnych warunkach nad

płucami) – świadczy o obecności
prawidłowo powietrznej tkanki płucnej

- Bębenkowy (brzuch) - świadczy o

obecności przestrzeni wypełnionej
gazem nad np. żołądkiem , jelitem
wypełnionym powietrzem

Osłuchiwanie

Wysłuchuje się 3 różne jakości dźwięku
- Ton - wysoki, niski
- Intensywność – głośność dźwięku
- Trwanie – czas trwania dźwięku

Badanie stanu ogólnego

1. Wygląd zewnętrzny – pierwsze wrażenie,

stan odżywienia, barwa skóry, obrzęki,
temperatura

2. Zmiany w zachowaniu
3. Postawa
4. Aktywność ruchowa
5. Chód
6. Zespoły kliniczne rozpoznawane na

,,pierwszy rzut oka’’

Budowa ciała

• Zespół cech charakterystycznych dla

danej osoby: wiek, płeć, ciężar, stopień
rozwoju kości i mięśni, wielkość i kształt
głowy, stosunek długości kończyn do
tułowia

• Typy konstytucyjne (Kretschmer):
- Asteniczny
- Atletyczny
- Pykniczny

Typ asteniczny

Klatka piersiowa długa, płaska, wąska
Kąt międzyżebrowy ostry
Dołki nad i podobojczykowe silnie zaznaczone
Barki wąskie, opadające
Obojczyki sterczą, łopatki odstają
Brzuch zapadnięty
Głowa mała, szyja długa i cienka
Kończyny długie, szczupłe, mięśnie słabo

rozwinięte

Stan odżywienia upośledzony

Typ atletyczny (mezosomiczny)

Klatka piersiowa dobrze wykształcona,

szeroka

Barki szerokie
Zarys głowy zbliżony do kwadratu
Szyja szeroka
Kończyny długie
Kości, mięśnie silnie rozwinięte
Proporcje ciała prawidłowe

Typ pykniczny (krępy)

Klatka piersiowa szeroka, silnie rozwinięta
Brzuch powiększony (obecność tkanki

tłuszczowej)

Twarz okrągła
Szyja krótka, gruba
Kończyny za krótkie w stosunku do tułowia
Mięśnie kończyn słabo rozwinięte

Ocena masy ciała – wzór Broca

1. Wzór Broca
NM= W – 100

2. Wersja zmodyfikowana dla mężczyzn
NM = W -100 + W - 100
--------------
20
3. Wersja zmodyfikowana dla kobiet
NM = W -100 + W - 100
--------------
10

Pomiar masy ciała

• BMI – Body Mass Index – wskaźnik masy

ciała charakteryzuje relacje pomiędzy masą
ciała a wzrostem. Obliczając BMI można
określić ilość tkanki tłuszczowej w organiźmie

masa ciała [kg

]

----------------------------------
wzrost

]

Wartości BMI

• Niedowaga - < 18,8
• Norma 18,5-25
• Nadwaga > 25
• Okres przed otyłością 25-30
• I stopień otyłości – 30-35
• II stopień otyłości – 35-40

Otyłość

• Nadmiar tkanki tłuszczowej w

stosunku do fizjologicznie
pożądanych proporcji między
różnymi składnikami ciała,
upośledzający stan zdrowia

Typy otyłości

• Typu ,, jabłko’’ – androidalna –

zwiększenie wymiaru obwodu ciała na
poziomie pępka w stosunku do obwodu
ciała na poziomie krętarzy większych

• Typu ,,gruszka’’ – gynoidalna –

zmniejszenie wymiaru obwodu ciała na
poziomie pępka w stosunku do obwodu
ciała na poziomie krętarzy większych

Ciśnienie tętnicze krwi

• Zależne jest od:
- Siły skurczowej serca
- Ilości krwi krążącej
- Oporów jakie stawiają naczynia

- W czasie skurczu ciśnienie jest większe

(skurczowe, maksymalne), podczas rozkurczu
zmniejsza się (rozkurczowe, minimalne). Różnica
między ciśnieniem skurczowym a rozkurczowym –
amplituda skurczowo-rozkurczowa. W warunkach
naturalnych amplituda waha się od 30-50 mmHg

Ciśnienie tętnicze krwi

• Hipertonia

– przejściowo po dużych

wysiłkach, w wyniku stanów
emocjonalnych, w niektórych jednostkach
chorobowych (zapalenie kłębków
nerkowych, zaburzenia
wewnątzwydzielnicze, prawostronna
niewydolność krążenia, zatrucie ciążowe)

• Hipotonia

(podciśnienie tętnicze) – stan

obniżonego ciśnienia w stosunku do
normy

Pomiar ciśnienia

• Polega na wywarciu ucisku przez wypełniony

powietrzem mankiet na tętnicę ramieniową.
Ucisk musi być tak duży aby uniemożliwił
przepływanie krwi, dzięki czemu tętno staje się
niesłyszalne

• Pomiary za pomocą - sfigmomanometru
- aparatura
komputerowa
- aparaty elektroniczne
- aparaty nadgarstkowe

Pomiar ciśnienia

• W cichym, ciepłym pomieszczeniu
• Pacjent przed pomiarem powinien

odpocząć minimum 5 min.

• Pomiar na siedząco lub stojąco (po 1

minucie stania)

• Co najmniej dwa pomiary w odstępie

1 minuty

• Ramię na poziomie serca

Pomiar ciśnienia

• Mankiet odpowiedniego rozmiaru –

obejmujący 2/3 obwodu ramienia i o
odpowiedniej szerokości

• Krawędź mankietu ok. 3 cm powyżej

zgięcia łokciowego

• Powietrze wypuszcza się z szybkością

2-3 mmHg na jedno uderzenie serca
lub na sekundę

Dobór mankietu

Szerokość

mankietu w cm

Długość mankietu

w cm

Noworodek

2,5 – 4

5 - 9

Niemowlę

4 - 6

11,5 - 18

Dziecko

7,5 - 9

17 - 19

Dorosły

11,5 - 13

22 - 26

Duże ramię

14 - 15

30,5 - 33

Udo

18 - 19

36 - 38

Mankiet za wąski, za krótki, opuszczenie ramienia < poziomu serca –
zawyżenie ciśnienia
Mankiet za szeroki, za długi, uniesienie ramienia > poziomu serca –
zaniżenie
ciśnienia

Aparaty do pomiaru RR

Wartości prawidłowe RR

• Amplituda – 30 – 50 mmHg
• Skurczowe – 90 – 120 mmHg,

graniczne 120-140 mmHg

• Rozkurczowe = 60-90 mmHg,

graniczne – 90-95 mmHg

Pomiar ciśnienia w kończynach

dolnych

• W pozycji leżącej, płasko na brzuchu
• Stetoskop przykłada się do tętnicy

podkolanowej (za kolanem)

Pomiar ciśnienia

Hipotonia ortostatyczna

• Obniżenie ciśnienia po 3 min. od

zmiany pozycji z leżącej na stojącą o
wartości:

- Równo lub > 20 mmHg skurczowego
i/lub
- Równo lub > 10mmHg

rozkurczowego niezależnie od
objawów towarzyszących

• Przyczyny: leki moczopędne, leki

rozszerzające naczynia, alkohol,
nieprawidłowe uruchamianie
pacjenta leżącego

Oddychanie

• Czynniki regulujące- ośrodek oddechowy w rdzeniu

przedłużonym., pobudzany m.in. przez stężenie
dwutlenku węgla

• Oddech prawidłowy - regularny
- równomiernie głęboki
- wykonywany bez wysiłku
- wykonywany przez nos
- bez szmerów
- bez zapachu
- z równomiernym unoszeniem
i
opadaniem boków klatki
piersiowej
- z unoszeniem klatki
piersiowej podczas
wdechu

Szybkość oddechu

• Noworodek - 40 / min
• U dzieci - 20 – 25 / min
• U dorosłych - 16 – 20 / min

• 1 oddech przypada na 4-5 uderzeń

serca (wdech, wydech)

Zmiana szybkości oddechu - przyśpieszenie

1. W warunkach fizjologicznych:
- Aktywność fizyczna
- Stany emocjonalne
2. W warunkach patologicznych (tachypnoe)
- Stany gorączkowe
- Bóle w klatce piersiowej
- Zmniejszona powierzchnia oddechowa płuc,

zapalenie opłucnej

- Upośledzone krążenie
- Zmniejszona ilość hemoglobiny

Tachypnoe u noworodków

• Stan gdy ilość oddechów wynosi

powyżej 60 oddechów/ minutę

Zmiana szybkości oddechu –

zwolnienie (bradypnoe)

• Zwiększone ciśnienie śródczaszkowe

(ucisk na ośrodek oddechowy)

• Zatrucia wewnątrzpochodne

(mocznica, śpiączka cukrzycowa)

• Zatrucia zewnątrzpochodne (opium,

morfina)

• Przyśpieszenie oddechu . 40/min i

zwolnienie < 8 / min. prowadzi do
niedotlenienia organizmu (hipoksja)

Orthopnoe

• Objaw chorobowy polegający na tym,

że chory z powodu nasilonej
duszności przyjmuje pozycję stojącą i
opiera się rękami o jakiś przedmiot,
co ułatwia mu oddychanie (napady
duszności nocne). Objaw przebiega
ze zmniejszeniem częstości
oddechów.

Hiperwentylacja

• Oddech pogłębiony, przyśpieszony
• Przyczyny - kwasica metaboliczna
- udar mózgu
- wstrząs
- niedokrwistość
- nadczynność tarczycy
- śródmiąższowe choroby płuc
- wysiłek fizyczny, niepokój

Oddech Cheyne’a-Stokesa

• Naprzemiennie występujące okresy

narastającej hiperwentylacji i bezdechów

• Przyczyny – niewydolność lewokomorowa serca
- mocznica
- zatrucie barbituranami
- urazy mózgu
- u dzieci i osób starszych podczas
snu
(objaw normalny)

Oddech Biota

• Nieregularny oddech ze zmieniającą

się amplitudą, częstością i objętością
wdechów

• Przyczyny – uszkodzenie ośrodka

oddechowego

Oddech Kussmaula

• Oddech głośny, charakteryzujący się

pogłębieniem i przyśpieszeniem
oddechu, oddech ,,gonionego psa’’

• Przyczyny - cukrzyca

Oddech charczący

• Głęboki, przez otwarte usta z

odrzucaniem głowy ku tyłowi

• Przyczyny - agonia
- padaczka

Oddech utrudniony

• Przy przeszkodzie mechanicznej
• Chory oddycha wzmożonym

wysiłkiem, w akt oddechowy włącza
mięśnie pomocnicze, napinają się
skrzydełka nosa, zapadają się dołki
podobojczykowe, łapie powietrze
ustami

Zapach oddechu

• Bezwonny
• Brak higieny jamy ustnej, choroby

przewodu pokarmowego, zmiany
zgorzelinowe w płucach powodują
nieprzyjemny zapach

• Zapach acetonu - cukrzyca

Duszność (dyspnoea)

• Objaw subiektywny polegający na

uczuciu braku powietrza

• Objawy – wzmożona praca

dodatkowych mięśni oddechowych

- przyjmowanie pionowej
pozycji ciała
- świst oddechowy (stridor)
- sinica
- niepokój

Duszność - przyczyny

1. Zmiany w układzie krążenia
• Niewydolność krążenia
• Osłabienie pracy lewej komory serca
• Krwotoki (spadek poziomu hemoglobiny)
• Wysiłek fizyczny
2. Pochodzenia oddechowego
• Przeszkoda mechaniczna(ciało obce, nowotwory,

błonica)

• Obrzęk, zapalenie, nowotwory płuc. Rozedma
• Uczulenie (astma oskrzelowa)
• Toksyny bakteryjne

Sinica

• Jest to niebieskie lub sinoczerwone

zabarwienie skóry i błon śluzowych
spowodowane zwiększoną
zawartością hemoglobiny
zredukowanej we krwi włośniczkowej

Sinica - przyczyny

• Przyśpieszone zużycie tlenu (wysiłek,

emocje)

• Zwolnienie prądu krwi
• Mieszanie się krwi tętniczej z żylną
• Upośledzona wymiana gazowa w

płucach

Sinica pochodzenia sercowego

• Obejmuje wargi, nos, płatki uszne, a

następnie obwód ciała

• Jest tym bardziej widoczna im lepszy

jest skład morfologiczny krwi
chorego. W niedokrwistości jest mało
wyraźna, w ciężkim niedokrwieniu
nie występuje wcale.

Sinica centralna

• Spowodowana zmniejszeniem stopnia wysycenia

tlenem krwi tętniczej

• Najlepiej widoczna na spojówkach, błonach

śluzowych warg, języka

• Wysycenie tlenem krwi spada < 80-85 %
• Występuje w: wady wrodzone serca z

przeciekiem, w zaburzeniach wentylacji,
przetokach płucnych

• Długie jej utrzymywanie się prowadzi do

policytemii i tworzenia się palców pałeczkowatych

• Język jest siny

Sinica obwodowa

• Spowodowana zwolnionym

przepływem krwi w sieci naczyń
włosowatych, przyśpieszonym
zużyciem tlenu

• Widoczna jest na płatkach uszu, na

nosie, na palcach dłoni lub stóp

• Pojawia się jeżeli we krwi znajduje się

co najmniej 5g/dl zredukowanej
hemoglobiny

Kaszel

• Nagły wydech przy skurczu mięśni

oddechowych i przepony z
gwałtownym wyrzuceniem powietrza
z płuc

• Jest typowym objawem schorzeń

układu oddechowego, może być
pochodzenia sercowego (zastój krwi
w płucach)

• Czynność obronna organizmu

(podrażnienie oskrzeli, tchawicy,
gardła, opłucnej)

Charakter kaszlu

• Pokasływanie – kaszel suchy, urywany,

szczekający (gruźlica, wczesny okres
zapalenia płuc)

• Głęboki – męczący, napadowy, związany z

położeniem ciała (ropień płuc, rozstrzenie
oskrzeli, rak płuc)

• Kaszel konwulsyjny, napadowy, kończący się

wymiotami (krztusiec)

• Kaszel przewlekły – u palaczy tytoniu
• Połączony z odpluwaniem - wilgotny

Plwocina

• Substancja wysiękowa lub

przesiękowa (obrzęk płuc)

• Wykrztusza się 1-2 ml plwociny /

dobę, w warunkach patologicznych
nawet 0,5 l

Charakter plwociny

• Śluzowa, bezbarwna, lepka, mało zbita( u palaczy,

początek gruźlicy, nieżyt oskrzeli)

• Śluzowo-ropna (stany zapalne oskrzeli, nieżyt oskrzeli)
• Ropna, żółtawa, zbita (nieżyt oskrzeli, ropień płuc)
• Cuchnąca (zgorzel płuc)
• Odpluwana rano, w dużych ilościach (rozstrzenie

oskrzeli)

• Pienista, z krwią lub różowo zabarwiona, połączona z

dusznością, graniem w klatce piersiowej (obrzęk płuc,
niewydolność lewokomorowa serca)

• Rdzawa (płatowe zapalenie płuc)
• Czerwonoróżowa (rak płuc)
• Krwioplucie (grużlica, zawał płuc, rak płuc)
• Krwotok z płuc – krew żywoczerwona, pienista

Obrzęk

• Wyraz nadmiernego gromadzenia się płynu w

przestrzeniach międzykomórkowych i
komórkach

• Przyczyny – zmniejszona objętość wyrzutowa

serca, co zmniejsza przepływ krwi przez nerki i
ogranicza wydzielanie z organizmu chlorku sody
i wody

- zmniejszona ilość białek w osoczu
- uszkodzenie ścian naczyń
włosowatych

Obrzęki pochodzenia sercowego

• Zaczynają występować w miejscach najniżej

położonych – u osób chodzących w okolicy stóp i
kostek.

• W początkowych stanach chorobowych pojawiają się w

ciągu dnia , rano znikają

• Częstsze oddawanie moczu w ncy
• W miarę postępu choroby obrzęki utrzymują się stale i

obejmują coraz wyższe części ciała

• W stanach zaawansowanych płyn przesiękowy zbiera

się w jamach surowiczych (opłucna, otrzewna,
osierdzie)

• U leżących obrzęk pojawia się w okolicy kości

krzyżowej

Odwodnienie – stopnie ciężkości

• Stopień lekki – pragnienie, suchość

błon śluzowych, zmniejszenie
diurezy, zmniejszone wydzielanie
potu

• Stopień umiarkowany – zapadnięcie

gałek ocznych, przyśpieszenie tętna,
obniżenie RR, hipotonia
ortostatyczna

• Ciężkie – zmniejszenie napięcia

skóry, głęboka hipotensja, anuria,
niewydolność nerek

Odwodnienie - przyczyny

1. Stany zmniejszonego pragnienia 9uraz

czaszki, zmiany naczyniowe w mózgu)

2. Zaburzenia elektrolitowe (hipernatremia)
3. Stany wzmożonego pragnienia ze

zwiększoną utratą płynów

- Przez nerki (moczówka)
- Przez skórę (zlewne poty)
- Przewód pokarmowy (biegunka, wymioty,

przetoki)

- Płuca (gorączka)

Stan nawodnienia

• Jest to równowaga pomiędzy podażą a utratą

płynów w organiźmie człowieka

• Hipodypsja

– stan zmniejszonego pragnienia

występujący u pacjenta, który ma nieograniczony
dostęp do wody

• Polidypsja

– stan wzmożonego pragnienia powyżej

2,5 l/ dobę z jednoczesną utratą znacznej ilości
płynów wywołującą objawy odwodnienia

• Przewodnienie

– stan zaburzenia równowagi

wodnej o charakterze zwiększonej podaży w
stosunku do możliwości jej wydalania przez
organizm (zespół objawów prowadzących do
obrzęków)

Ból

• Nieprzyjemne doznanie czuciowe i

emocjonalne związane z
potencjalnym uszkodzeniem tkanek
lub opisywane w kategoriach takiego
uszkodzenia

Bóle trzewne (kolkowe)

• Odczuwane są głęboko, tępe, o zmieniającym się

nasileniu

• Spowodowane są wzrostem napięcia lub nagłym

skurczem mięśni gładkich jelita, dróg żółciowych,
trzustki, dróg moczowych

• Nie stwierdza się bolesności uciskowej, ani

objawów otrzewnowych

• Bóle kolkowe - są źle zlokalizowane, nękające,

towarzyszy im niepokój ruchowy, nudności,
wymioty, nasilają się w trakcie spoczynku, słabną
w trakcie aktywności ruchowej, szybko się
pojawiają i szybko znikają, mają charakter
nawrotowy

Bóle somatyczne

• Spowodowane podrażnieniem nerwów

czuciowych otrzewnej ściennej, krezki,
ścian powłok brzusznych, przestrzeni
pozaotrzewnowej

• Są dobrze zlokalizowane, mają charakter

bólu tępego, ale ciągłego, nasilają się
podczas ruchu, kaszlu, kichania

• Ulgę przynosi bezruch
• Bolesność uciskowa, objawy otrzewnowe

Bóle rzutowane

• Umiejscowione z dala od chorego

narządu (wspólne unerwienie
chorego narządu i odległej okolicy
ciała)

• Dolegliwości mają charakter: ucisku,

gniecenia, uczucia wzdęcia, pełności

Próg bólowy

• Najmniejsze zauważalne natężenie

bólu, pierwsze odczucie bólu
pojawiające się w następstwie
działania bodźca

• Bardzo niski próg bólowy nazywany

jest przeczulicą

• Jest wielkością indywidualną

charakterystyczną dla każdego
człowieka

Czynniki wpływające na próg

bólowy

Podwyższenie progu bólu

Obniżenie progu bólu

Sen, odpoczynek

Bezsenność

Zrozumienie, życzliwość

otoczenia

Zmęczenie

Odwrócenie uwagi

Strach, złość, gniew

Komfort psychiczny

Smutek, depresja

Okazywanie współczucia

Zły stan ogólny

Obecność innych osób

Nuda

Dostarczenie informacji o

chorobie, leczeniu

Niewygoda

Twórcza aktywność

Introwersja
Poczucie opuszczenia,

osamotnienia
Brak zrozumienia istoty choroby

Temperatura

• W ciągu doby ulega wahaniom od 0,5 do

1 stopnia

• Maksimum osiąga ok. godz. 16-17
• Minimum osiąga w nocy, ok. godz. 3

• Przedziały wartości temperatury:

- Subnormalna - < 38 stopni
- Normalna – 36 – 37 stopni
- Stan podgorączkowy – 37,1 – 38 stopni
- Gorączka umiarkowana- 38,1 – 39 stopni
- Gorączka wysoka - > 39,1 stopni

Hipertermia (gorączka)

• Przegrzanie ustroju w wyniku

zaburzenia równowagi pomiędzy
wytwarzaniem ciepła a oddawaniem
go na zewnątrz

• Czynniki: drobnoustroje, ciała

gorączkotwórcze (pirogeny), czynniki
fizyczne (urazy o.u.n), choroby
zwiększające przemianę materii

Objawy gorączki

1. Subiektywne

– złe samopoczucie,

uczucie zmęczenia, łamanie w
kościach, ból głowy, utrata apetytu,
uczucie ciepła i zimna na przemian,
podniecenie, przygnębienie

2. Obiektywne

– wypieki na twarzy,

błyszczące oczy, tętno i oddech
przyśpieszone, podniecenie
psychiczne, ograniczenie
świadomości

Przebieg gorączki

• Sposób narastania gorączki
• Cechy utrzymującej się gorączki

(zależnie od charakterystycznych
cech przebiegu gorączki
otrzymujemy na kartach
gorączkowych różne jej krzywe)

• Spadek gorączki

Sposób narastania gorączki

• Powolny, w ciągu kilku dni, aż do

momentu osiągnięcia punktu
szczytowego, na którym się
zatrzymuje (dur brzuszny)

• Nagłe narastanie - w ciągu paru

godzin. Przed nagłym wzrostem
występują dreszcze (początek
zapalenia płuc)

Krzywa temperatury

• Krzywa gorączki ciągłej - wahania między

poranną a wieczorną nie przekraczają 1
stopnia (dur, zapalenie płuc)

• Krzywa gorączki zwalniającej- wahania

dziennie do 2 stopni (zapalenie opłucnej,
gruźlica płuc)

• Krzywa gorączki przerywanej – na przemian

gorączka z okresami bezgorączkowymi
(malaria)

• Krzywa gorączki trawiącej – wyniszczająca,

wahania dzienne 2-4 stopni (wysiew bakterii i
ich toksyn do krwi)

Krzywa temperatury

• Gorączka powracająca – nawroty

gorączki po okresach
bezgorączkowych (dur powrotny)

• Gorączka odwrócona – najwyższa

temperatura rano, najniższa po
południu

Spadek gorączki

• Powolny (dur brzuszny)
• Gwałtowny (po zapaleniu płuc)

Karta gorączkowa

Hipotermia

• Temperatura spada < 35 stopni
• Przyczyny – skutek działania zimnego

powietrza i/lub wody na organizm

• Ryzyko zgonu przy spadku

temperatury < 25stopni

Tętno - cechy

• Cechy tętna - szybkość
- siła (napięcie tętna)
- rytm (miarowość
tętna)

Tętno - szybkość

• Szybkość – liczba uderzeń tętna na

minutę

• Szybkość zależy od: wieku, wysiłku

fizycznego, stanów emocjonalnych,
pozycji (u człowieka leżącego i
stojącego wykazuje różnicę do 10
u/min.)

Noworodek

130-140

Dziecko roczne

110-130

Dziecko dwuletnie

100 - 115

Dziecko

siedmioletnie

80-90

Dziecko

czternastoletnie

80-85

Osoba dorosła

66-76

Ludzie starsi

Ok. 60, może ulec

przyśpieszeniu do 90-

Tętno - szybkość

•

Tętno zwolnione jako objaw fizjologiczny
występuje podczas snu

•

Czynniki patologiczne wpływające na
szybkość tętna: - choroby gorączkowe

- choroba Graves-Basedowa
- histeria
- choroby serca, nerwice serca
- krwotoki
- podrażnienie nerwów współczulnych
- wyłączenie wpływu nerwu błędnego

Tętno - szybkość

• Podniesienie temp. O 1 stopień

powoduje przyśpieszenie akcji serca
o 10-20 u/min

Temperatura ciała

Akcja serca

36 stopni C

37 stopni C

38 stopni C

100

39 stopni C

120

40 stopni C

140

Siła czyli napięcie tętna

• Spowodowane jest oporem, jaki ściana naczynia

stawia uderzającej fali krwi, względnie siłą, z jaką
krew uderza na ścianę naczynia

• Jest wyrazem ciśnienia tętniczego krwi
• Tętno dobrze napięte (prawidłowe)
• Tętno niewystarczająco napięte – jako określa się

jako słabo napięte, ledwo wyczuwalne, nitkowate,
nie wyczuwalne

• Tętno twarde, drutowate – wyczuwa się mocno pod

palcami (miażdzyca, wzmożone ciśnienie
śródczaszkowe)

• Tętno chybkie – z krótkim okresem wyczuwalności,

szybko zanika pod palcami. Może być zwolnione, nie
należy go mylić z tętnem przyśpieszonym

Tętno - cechy

• Tętno zwolnione (bradykardia) -

przyczyny:

- wzmożone ciśnienie śródczaszkowe
- zatrucia pochodzenia
wewnętrznego
(mocznica, żółtaczka)
- zatrucia pochodzenia
zewnętrznego (np.
grzybami, preparatami
naparstnicy)
- podrażnienie nerwu błędnego

Rytm czyli miarowość

• Tętno prawidłowe – powinno być miarowe

(wszystkie uderzenia mają jednakową siłę,
przerwy między uderzeniami są równe)

• Niemiarowość całkowita – zupełnie niemiarowe

pojawienie się fali tętna (nierówna siła, różne
odstępy czasu) – świadczy o ciężkim
uszkodzeniu mięśnia sercowego

• Niemiarowość oddechowa – polega na

okresowym przyśpieszeniu i zwalnianiu akcji
serca zależnie od wdechu i wydechu, przy
wstrzymaniu oddechu ta niemiarowość znika

Rytm czyli miarowość

• Tętno wypadające – polega na regularnym

wypadaniu jednego uderzenia tętna, np. co 4-5
skurczów serca. Objaw niegroźny, występujący po
zmęczeniu, nadużyciu kawy, nikotyny, alkoholu

• Innomiarowość – polega na dodatkowym skurczu

serca, zanim skończy się faza rozkurczu. Może
pojawiać się co kilka uderzeń, np. po drugim lub
trzecim skurczu. Po drugim skurczu świadczy o
zatruciu preparatami naparstnicy. Skurcze
dodatkowe mogą pojawiać się nieregularnie i
mogą być spowodowane uszkodzeniem mięśnia
sercowego, nadmierną pobudliwością, u osób z
nerwicami

Miejsce badania tętna

• Na każdej tętnicy, która przebiega blisko

powierzchni ciała:

- promieniowej, w okolicy nadgarstka po stronie
kciuka
- skroniowej, tuż przed uchem, przy przyczepie
małżowiny usznej
- szyjnej, poniżej kąta żuchwy
- udowej, w pachwinie
- grzbietowej stopy
- podkolanowej i piszczelowej tylnej

Badanie tętna

Badanie tętna – obowiązujące zasady

• W pozycji leżącej albo siedzącej
• Nie badać bezpośrednio po wysiłku

fizycznym, przeżyciach
emocjonalnych

• Kiedy dobrze wyczuje się tętno

trzeba policzyć ilość uderzeń przez
15 sekund i pomnożyć przez 4

Badanie stanu psychicznego

• Oceniamy procesy emocjonalno-

motywacyjne

• Oceniamy procesy orientacyjno-

poznawcze

Procesy emocjonalno-motywacyjne

• Podwyższenie lub obniżenie nastroju
• Niepokój
• Obojętność
• Gniew
• Lęk
• Okazywanie uczuć
• Myśli samobójcze

Procesy orientacyjno-poznawcze

• Spostrzeganie
• Uwaga
• Myślenie
• Mowa
• Pamięć

Ocena stanu psychicznego

• Poziom skupienia i reakcje pacjenta na

bodźce słowne i dotykowe

• Sylwetka, zachowanie ruchowe (szybkość,

zakres, charakter, zasadność ruchów)

• Ubiór, higiena osobista
• Wyraz twarzy w trakcie rozmowy
• Okazywanie uczuć, stosunek do innych
• Ilość, tempo wypowiadanych słów, głośność,

wyrazistość, płynność mowy

• Nastrój (podwyższenie, obniżenie, niepokój,

gniew, obojętność)

Stan psychiczny

• Iluzje (złudzenia) – zaburzenia

spostrzegania polegające na
błędnym rozpoznawaniu
przedmiotów, osób, szmerów

• Omamy (halucynacje)- obraz

zmysłowy powstaje bez bodźca
zewnętrznego

• Urojenia – zaburzenia treści myślenia
• Natręctwa – wyobrażenia niektórych

scen , sytuacji

• Euforia – stan wzmożonego

samopoczucia

Stan psychiczny

• Zaburzenia pamięci – bieżącej i niedawnych

zdarzeń – psychoza Korsakowa

• Otępienie umysłowe – pogorszenie zdolności

intelektualnych w połączeniu z
upośledzeniem pamięci – choroba Alzheimera

• Zaburzenia psychoruchowe – niesprawna

koordynacja ruchowa, obniżona percepcja
ruchów

• Zaburzenia uczuciowe – charakteropatia,

psychopatia – zaburzenia osobowości
związane zwykle z utratą poczucia norm
moralnych

Poziomy świadomości

• Czuwanie – pełna orientacja w czasie i

przestrzeni oraz świadomość tożsamości
własnej osoby. Pacjent prawidłowo reaguje
na bodźce

• Letarg – pacjent reaguje na bodźce

wzmocnione (podniesiony głos), senny,
otwiera oczy, ponownie zapada w sen po
udzieleniu odpowiedzi

• Przymglenie – rośnie siła bodźca. Reaguje na

potrząsanie w sposób spowolniały, splątany.
Obniżony poziom czuwania i zainteresowania

Poziomy świadomości

• Osłupienie – silny bodziec bólowy jest

w stanie wywołać efekt, ale reakcje
słowne są nieznaczne lub ich brak.
Minimalna świadomość
czasoprzestrzenna

• Śpiączka – nie można wybudzić mimo

stosowania silnych bodźców
bólowych. Brak reakcji na
zewnętrzne i wewnętrzne potrzeby

Skóra - funkcje

•

Ochrona przed czynnikami chemicznymi, fizycznymi

•

Ochrona głębiej położonych narządów

•

Wytwarza witaminę D

•

Ochrona przed promieniowaniem UV

•

Zapewnienie swobodnych ruchów ciała

•

Ochrona przed ucieczką wody ustrojowej

•

Ochrona przed drobnoustrojami, toksynami

•

Kwaśny płaszcz ochronny

•

Udział w termoregulacji

•

Odbieranie wrażeń dotyku, bólu, temperatury

Skóra wraz z tkanką tłuszczową podskórną stanowi u
dorosłego człowieka ok. 18-20 % ogólnej masy ciała

Skóra - zabarwienie

• Bladość – niedokrwistość, choroby krążenia,

zapaść, po przemrożeniu, wzruszeniach
psychicznych, po wymiotach

• Zaczerwienienie – czerwienica, zatrucie atropiną

lub tlenkiem węgla, po alkoholu, w czasie
gorączki, w nadciśnieniu

• Ciemnobrunatny odcień skóry – choroba

Addisona, marskość wątroby, nadczynność
tarczycy, dysfunkcja jajników, podagra,
wyniszczenie

• Zażółcenie skóry – wynik nagromadzenia

bilirubiny. Występuje w żółtaczkach, po marchwi,
po pomarańczach

Skóra - zabarwienie

• Niebieskawe zabarwienie (sinicze) – u

pacjentów niedotlenionych

• Brązowe plamy na twarzy – w

przebiegu chorób wątroby, u kobiet w
ciąży

• Zabarwienie ziemiste – może

wskazywać na zaawansowaną
chorobę nowotworową

• Barwa szara – zatrucie rtęcią,

ołowiem

• Barwa srebrna - srebrzyca

Badanie sprężystości skóry

• Umieszcza się fałd skóry między

dwoma palcami – kciukiem i palcem
wskazującym, po zwolnieniu uciski
prawidłowa skóra szybko powraca do
uprzedniego stanu, przy
zmniejszeniu sprężystości i napięcia
skóry jest plastyczna (fałd utrzymuje
się dłużej)

Gruczoły potowe

• Ekrynowe – występują w całej skórze,

człowiek wydziela 0,5-1 l potu na dobę, biorą
udział w regulacji temperatury i w wydalaniu
czynników szkodliwych

• Apokrynowe – znajdują się w obrębie dołów

pachowych, pachwin, brodawek sutkowych,
narządów płciowych i okolic odbytu. Ich
czynność rozpoczyna się w okresie
dojrzewania płciowego, zanika w starości. Pot
jest bardziej gęsty, zawiera kwasy tłuszczowe
o charakterystycznym zapachu, związanym z
właściwościami osobniczymi i rasą.

Zmiany skórne

• Zmiany pierwotne

– wynik procesu

chorobowego w skórze

- Płaska zmiana zabarwienia,

niewyczuwalna palpacyjnie

- Wyniesione, lite twory, wyczuwalne

palpacyjnie

- Ograniczone, powierzchowne

wyniesienia skóry utworzone przez
płyn między warstwami skóry

Zmiany skórne

• Zmiany wtórne

– rozwijają się z

wykwitów pierwotnych

- Przerwanie ciągłości skóry
- Zmiana wytwórcza
- Inne zmiany

Płaska zmiana zabarwienia,

niewyczuwalna palpacyjnie

• Plamka – średnica < 1 cm- piegi,

wybroczyny

• Plama – średnica > 1 cm – bielactwo,

nerwiakowłokniakowatość, łupież
pstry,

Wyniesione, lite twory,

wyczuwalne palpacyjnie

• Grudka – średnica do 0,5 cm – trądzik
• Guzek – średnica < 0,5 cm, uniesiona zmiana,

twardsza od grudki, umieszczona głębiej w
skórze torbiel naskórkowa

• Płytka/tarczka – średnica > 1 cm, uniesiona

zmiana o płaskiej powierzchni – żółtak płaski
na powiece

• Guz – średnica znacznie przewyższająca 0,5

• Bąbel – przejściowy o różnie dużej powierzchni,

stan obrzęku skóry, np. po ukąszeniu komara

Ograniczone, powierzchowne wyniesienia skóry utworzone przez

płyn między warstwami skóry

• Pęcherzyk – do 0,5 cm średnicy ,

wypełniony płynem surowiczym –
odra

• Pęcherz – średnica > 0,5 cm –

oparzenie II st.

• Krosta – wypełniona wydzieliną ropną

zmiana trądzikowa w okresie
póżniejszym tworzenia się

Zmiany wytwórcze - wtórne

• Skorupa – sucha zmiana po

ewakuowanej płynnej wydzielinie –
strup

• Łuska – cienki płatek złuszczającego

się naskórka - łupież

Inne zmiany wtórne

• Martwica (nerkoza) – po śmierci

komórki

• Bliznowacenie, blizna
• Atrofia (zanik)
• Nadżerka – ustępuje bez

pozostawienia blizn

• Przeczos – nadżerka powstająca w

skórze uprzednio nie zmienionej,
najczęściej pod wpływem drapania
(świerzb, wszawica)

Półpasiec

• Zmiany na tułowiu, głównie na klatce

piersiowej wzdłuż przebiegu nerwów
międzyżebrowych

• Nie przekracza linii środkowej twarzy,

tułowia

• Układ ściśle jednostronny
• Zmiany poprzedzone nerwobólami,

utrzymującymi się przez cały okres
trwania choroby, mogą mieć
charakter nawrotowy

• Pozostawia trwałą odporność

Rumień wędrujący

• Pojawia się w kilka dni po pokłuciu

przez zakażonego kleszcza

• Początkowo niewielka plamka lub

grudka

• W ciągu następnych dni, tygodni

tworząca czerwoną lub sino-
czerwoną plamę z centralnym
przejaśnieniem

Włosy

rodzaje

• Meszek – na skórze tułowia, twarzy,

kończyn

• Długie – na głowie, w okolicach

pachowych, na wzgórku łonowym, u
mężczyzn na brodzie, klatce piersiowej

• Szczeciniaste – rzęsy, brwi, włosy w

przewodzie usznym zewnętrznym, w
nozdrzach

Włos żyje od 2-5 lat, w ciągu roku długość
zwiększa się 10-20 cm, w ciągu doby
wypada 30-50 włosów (fizjologia)

Włosy- zmiany w wyglądzie, wypadanie

• Choroby zakaźne
• Kiła
• Dur plamisty
• Wyniszczenie organizmu
• Zatrucia
• Leki cytostatyczne
• Niekiedy po porodzie

Łysienie

• Konstytucjonalne
• Choroby tarczycy
• Ciężkie zakażenia
• Zatrucie talem
• Łojotok
• Androgenne
• Plackowate
• Skąpe owłosienie u mężczyzn –

hipogonadyzm

• Wyłysienie pach – marskość wątroby,

niewydolność przysadki mózgowej

Hirsutyzm

• Nadmierne owłosienie typu męskiego

u kobiet (klatka piersiowa, twarz,
brzuch)

• Przyczyna - podwyższony poziom

androgenów (męskich hormonów)

• Może występować rodzinnie
• Może pojawić się w czasie ciąży
• Może być spowodowany

występowaniem nowotworów
hormonalnie czynnych (guzy jajnika,
rak nerki, rak tarczycy)

Paznokcie

• Paznokieć prawidłowy – kąt między

płaszczyzną płytki paznokciowej a
płaszczyzną palca jest < niż 180 stopni

• Paznokieć w kształcie szkiełka zegarowego

- kąt między płaszczyzną płytki
paznokciowej a płaszczyzną palca jest >
niż 180 stopni:

- Przewlekłe choroby płuc
- Marskość wątroby
- Wrodzone wady serca
- Przewlekłe zapalne choroby jelit

Palec prawidłowy i pałeczkowaty

• Palce pałeczkowate to przerost tkanki łącznej w ich

końcowych częściach, prowadzący do powstania
charakterystycznego ich kształtu – pałeczek dobosza. Palce
pałeczkowate przyjmują formę szkiełka od zegarka.
Przerostowi tkanki łącznej może towarzyszyć zaczerwienie
wokół paznokci i/lub ich zasinienie. Palce pałeczkowate są
niebolesnym zniekształceniem

• Palce pałeczkowate mogą być wrodzone, lub powstają na

skutek różnych chorób, głównie związanych z
niedotlenieniem – choroby płuc: przewlekłe choroby zapalne,
włóknienie, nowotwory; oraz serca: sinicze wady wrodzone,
infekcyjne zapalenie wsierdzia. Palce pałeczkowate mogą
także wystąpić w przebiegu chorób zapalnych jelit i
marskości wątroby. Palce pałeczkowate dotyczą zwykle
symetrycznie obu kończyn. Palce pałeczkowate występujące
jednostronnie są zwykle skutkiem zaburzenia krążenia w
kończynie – np. w przebiegu tętniaka aorty czy tętnicy
podobojczykowej.

Palce pałeczkowate

Zanokcica

• Jest to ostre zapalenie skóry dookoła

paznokcia, Charakteryzuje się
obrzękiem, zaczerwienieniem, bólem

Paznokcie

• Wgłobienie płytek – koilonychia

niedokrwistość, środki chemiczne (u
praczek)

• Paznokcie Terry’ego – w przebiegu

hipoalbuminemii, marskości wątroby.
Dystalna (dalsza) część zmienionego
paznokcia szer. 1-2 mm jest różowa,
część proksymalna (bliższa) ma
barwę białą