CHORY WE WSTRZĄSIE

Rodzaje wstrząsu, przyczyny,

objawy, rozpoznanie,

leczenie, powikłania

Definicja

•

Stan niedotlenienia, niewystarczającego

odżywiania komórki i usuwania z niej

resztek metabolicznych w następstwie

załamania się przepływu tkankowego.

•

Źle dystrybuowany przepływ włośniczkowy

ważnych dla życia narządów, narastający

dług tlenowy tkanek, prowadzący do

zaburzeń metabolicznych

Przyczyna: upośledzenie jednej lub więcej

z trzech składowych układu krążenia:

pompy sercowej, oporu obwodowego lub

objętości krwi krążącej

Rodzaje wstrząsu

•

Hipowolemiczny - ↓ objętości krwi krążącej

spowodowanej utratą pełnej krwi, osocza lub wody

ustrojowej i elektrolitów (krwotok, oparzenie,

niedrożność jelit, urazy)

•

Kardiogenny – osłabienie siły tłoczącej serca i ↓

rzutu serca (zawał mięśnia sercowego, zaburzenia

rytmu, niewydolność krążenia)

•

Neuropochodny – uszkodzenie OUN lub blokada

przewodowa, zaleganie krwi w rozszerzonych

naczyniach obwodowych

•

Septyczny – uszkodzenie śródbłonka naczyń, ↑ ich

przepuszczalności i przenikanie płynu z przestrzeni

wewnątrz- do pozanaczyniowej, zwykle towarzyszy

uszkodzenie mięśnia sercowego (zapalenie

otrzewnej, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych,

sepsa)

Patofizjologia wstrząsu -

mikrokrążenie

Mikrokrążenie – obszar, gdzie dochodzi do

wymiany gazów i składników metabolicznych. W

naczyniach o tym przekroju dochodzi do

oddzielenia się elementów morfotycznych od

osocza.

•

Arteriole

•

Metaarteriole

•

Kapilary (zwieracz pre- i postkapilarny)

•

Żyłki zbiorcze

Kanały prostego przepływu (anastomozy) – naczynia

niskooporowe – przepływ w tzw. centralizacji

krążenia

Patofizjologia wstrząsu – cd.

1.

skurcz arterioli, metaarterioli, zwieraczy

przedwłośniczkowych i układu żylnego

2.

przepływ przez anastomozy tętniczo-

żylne

z pominięciem mikrokrążenia, gdzie

dochodzi do agregacji elementów

morfotycznych

3.

hipoksja i kwasica komórkowa

4.

zwieracze prekapilarne rozszerzają się,

a postkapilarne zostają zamknięte,

„uwięzienie” krwi mikrokrążeniu

5.

narastanie długu tlenowego, hipoksemia,

nieodwracalne zmiany w komórce

Patofizjologia wstrząsu – cd.

•

↓ objętości krwi krążącej lub rzutu

prowadzi do uczynnienia odruchów

współczulnych

•

zmiany na poziomie mikrokrążenia

•

↑ siły i częstości skurczów serca, ↑ rzutu

•

centralizacja krążenia

•

↓ ciśnienie przesączania w naczyniach

włosowatych umożliwia przenikanie płynu

z przestrzeni poza- do środnaczyniowej

(„autotransfuzja”)

•

↓ przesączania w kłębkach nerkowych

Wstrząs - objawy

•

bladość

•

omdlenie

•

zimna, wilgotna skóra (może być ciepła we

wstrząsie septycznym)

•

tachykardia

•

zaburzenia rytmu (wstrząs kardiogenny)

•

oliguria

•

objawy niedokrwienia mięśnia sercowego

•

zaburzenia świadomości

Wstrząs - różnicowanie

Konieczne badanie, sprawdzenie

wypełnienia żył szyjnych, informacje o
przebiegu choroby:

•

żyły szyjne wypełnione → wstrząs
kardiogenny

•

żyły szyjne zapadnięte lub niewidoczne →
uraz, krwotok, odwodnienie, wymioty,
niedrożność, posocznica, przyczyny
neurogenne, uraz rdzenia,
przedawkowanie leków - hipowolemia

Wstrząs - objawy

•

hipowolemiczny: ↓ OCŻ, ↑ oporu
obwodowego, ↑ czynności serca
(bladość, omdlenie, zimna, wilgotna
skóra, oliguria, tachykardia)

•

kardiogenny: ↑ OCŻ, ↑ oporu
obwodowego

•

septyczny: ↓ oporu obwodowego

•

neuropochodny: ↓ oporu
obwodowego,
↑ czynności serca

Skutki narządowe upośledzenia

przepływu – rejon trzewny

•

skurcz naczyń krezkowych

•

hipoksja jelita cienkiego i grubego,
wątroby, żołądka i trzustki (produkcja
MDF)

•

uszkodzenie strukturalne ścian jelit
i enterocytów

•

translokacja bakteryjna – przechodzenie
bakterii i endotoksyny do układu
limfatycznego, wrotnego i jamy otrzewnej

•

niewydolność wątroby

Skutki narządowe upośledzenia

przepływu

•

MDF (myocardial depressant factor) upośledza

czynność serca

•

ARDS (acute respirarory distress syndrome) –

ostra niewydolność oddechowa

•

zaburzenia krzepnięcia, DIC (zespół wykrzepiania

wewnątrznaczyniowego)

•

niewydolność nerek

•

zaburzenia świadomości (toksyny, zaburzenia

perfuzji)

•

MODS (multiple organ dysfunction syndrome)

zespół zaburzeń wielonarządowych

•

zgon

Nierozpoznanie klinicznych

objawów wstrząsu opóźnia

rozpoczęcie właściwego

leczenia i znacznie zmniejsza

szansę powrotu chorego

do zdrowia !

Wstrząs krwotoczny

I.

utrata <15% objętości krwi krążącej;

kompensacja dzięki zjawisku

„autotransfuzji”, objawy nieznaczne

II.

utrata 15-30% objętości krwi krążącej

(↓ przepływu skórnego, bladość, skóra

zimna, pragnienie, przyspieszenie tętna,

ortostatyczne spadki ciśnienia, ↓

diurezy)

III.

utrata 30-40% objętości krwi – początek

wstrząsu (↓ RR, ↓ diurezy, tachykardia,)

IV.

utrata >40% objętości krwi – zapaść

krążeniowa

Reakcja organizmu na utratę

krwi

Faza 1. przesunięcie płynu międzykomórkowego

do naczyń – tzw. „wypełnienie

przezwłośniczkowe”; pomaga utrzymać objętość,

powoduje niedobór płynu międzykomórkowego

Faza 2. aktywacja układu renina-angiotensyna-

aldosteron, zatrzymanie Na przez nerki

Faza 3. po kilku godzinach – wzrost produkcji

erytrocytów przez szpik; całkowite uzupełnienie

trwa do 2 miesięcy

Celem wczesnej terapii płynami przy utracie

krwi jest uzupełnienie niedoboru objętości

płynów i uzyskanie prawidłowego przepływu

włośniczkowego, a nie uzupełnienie

elementów morfotycznych !!

Definicja wstrząsu

septycznego

Sepsa (posocznica) – kliniczne wykładniki

zakażenia oraz SIRS (zespół uogólnionej

reakcji zapalnej):

•

tachypnoe >20 oddechów/min

•

tachykardia >90/min

•

temperatura >38°C lub <36°C

•

leukocytoza >12.000 lub <4.000

Ciężka sepsa – dodatkowo upośledzenie

funkcji narządów (nerki, płuca,↑

mleczanów)

Wstrząs septyczny – spadek RR nie

reagujący na przetoczenie płynów

Wstrząs septyczny

Dwie fazy:

1.

„Wstrząs ciepły” – faza
hiperdynamiczna: niski opór
obwodowy, normalny lub wysoki
rzut serca

2.

„Wstrząs zimny” – faza
hipodynamiczna: wzrost oporu
obwodowego, niski rzut serca, niski
powrót żylny, duża śmiertelność

Badania

•

grupa krwi

•

morfologia

•

gazometria krwi tętniczej

•

elektrolity, mocznik, kreatynina, cukier,

białko, AspAt, AlAt

•

stężenie kwasu mlekowego (N: <2mmol/l)

•

badania układu krzepnięcia

•

badania bakteriologiczne

•

Rtg płuc

Biochemiczne markery

wstrząsu septycznego

•

CRP (białko c-reaktywne) – N: 0,3-
0,7mg/l

•

PCT (prokalcytonina)

•

troponina (również w diagnostyce
zawału mięśnia sercowego)

monitorowanie

Metody

nieinwazyjne:

•

Ekg

•

pulsoksymetria

•

diureza
godzinowa

•

oddychanie

•

stan
świadomości

Metody inwazyjne:

•

pomiar
bezpośredni RR

•

gazometria

•

tonometria

•

OCŻ

•

cewnik Swana-
Ganza

Leczenie wstrząsu

– postępowanie ogólne

Cele:

1.

↑ zaopatrzenia komórek w tlen

(↓ zapotrzebowania na tlen, uspokojenie

chorego, ułożenie poziome w bezruchu – poza

wstrząsem kardiogennym, uzyskanie

prawidłowej ciepłoty ciała, zniesienie bólu,

podanie tlenu do oddychania !! )

2.

Wyrównanie niedoboru objętości krwi

krążącej (krystaloidy, koloidy, preparaty

krwiopochodne)

3.

Wyrównanie zaburzeń krążenia

obwodowego i zaburzeń narządowych

Leczenie wstrząsu

1.

Śmiertelność we wstrząsie zależy od

czasu trwania niedokrwienia.

2.

Podstawą leczenia wstrząsu, niezależnie

od jego przyczyny, jest płynoterapia.

3.

Należy założyć kilka kaniuli dożylnych

o dużej średnicy !!

4.

Szybkość przepływu w kaniuli zależy od:

•

średnicy (im większa, tym przepływ

większy)

•

długości cewnika ( im dłuższy, tym

przepływ mniejszy)

Koloidy czy krystaloidy?

Krystaloidy ( 0,9%

NaCl, PWE, r-r
Ringera):

•

20% objętości podanej
pozostaje w
naczyniach

•

80% przechodzi do
przestrzeni
międzykomórkowej

Należy podać objętość

3-4 razy większą niż
utrata !

Koloidy (HAES, Dekstran,

r-ry żelatyny):

•

80% pozostaje w
naczyniach

•

↑ objętość osocza o
więcej niż objętość
podana

•

skuteczniejsze przy
znacznej utracie krwi

Należy podać objętość

1,5-2 razy większą niż

utrata!

Wstrząs hipowolemiczny -

leczenie

•

Szybkie podanie 2l krystaloidów w

bolusie, lub wlew z prędkością

6ml/kg/min

•

Jeśli reakcja niezadowalająca, podać

koloidy lub preparaty krwiopochodne

•

Aminy katecholowe

•

Zapewnienie prawidłowej wymiany

gazowej (tlenoterapia, wentylacja

mechaniczna)

•

opanowanie chirurgiczne krwotoku

Wstrząs anafilaktyczny

•

przerwać podawanie alergenu

•

tlenoterapia

•

przetaczanie płynów (1-2 l krystaloidów,

koloidy, w krótkim czasie)

•

Adrenalina 0,5-1mg iv (powoli – 10 min)

•

Aminofilina

•

Hydrokortyzon

•

środki rozkurczające oskrzela np.

Salbutamol

•

H

2

i H

1

blokery (Diphergan, cymetydyna)

Wstrząs septyczny -

leczenie

1. opanowanie zakażenia

•

antybiotykoterapia

•

chirurgiczna likwidacja miejsca zakażenia

2. przywrócenie perfuzji tkankowej

•

przetaczanie płynów (krystaloidy, koloidy,

preparaty krwiopochodne, hipertoniczne

roztwory NaCl)

Najbardziej istotne jest szybkie i wczesne

przetoczenie,

a nie rodzaj zastosowanego płynu!

•

przywrócenie ciśnienia perfuzji – aminy

katecholowe (noradrenalina, dopamina,

dobutamina) i wazopresyna (silnie obkurcza

naczynia)

Wstrząs septyczny

- leczenie cd.

3.

zapewnienie prawidłowej wymiany
gazowej

•

(tlenoterapia, wentylacja mechaniczna)

4. farmakologiczna modulacja

odpowiedzi zapalnej

•

małe dawki sterydów

5. modulacja kaskady krzepnięcia

•

aktywowane białko C (Xigris)

Powikłania wstrząsu

MODS (multiple organ dysfunction

syndrome) – zespół zaburzeń

wielonarządowych