64 letni chory, przebył zawał przed 4 m, PTCA GPZ, EF
25%, przyjęty na ostrym dyżurze z powodu omdlenie,
poprzedzonego szybkim kołataniem serca. EKG rytm
zatokowy, blizna po zawale ściany przedniej. Holter –
epizod nieutrwalonego częstoskurczu komorowego.
Terapia: ACE inh, statyna, aspiryna, betablok,

•A) leki

antyarytmiczne

•B) ponowna

koronarografia

•C) leczenie bz
•D) ICD

32-letni mężczyzna zgłosił się z powodu
uczucia „kołatania serca”. W badaniu
przedmiotowym bz, wywiad: bez istotnych
chorób w przeszłości. EKG-rytm zatokowy, poj
pobudz dod komorowe

• A)

Natychmiastowa

hospitalizacja

•B) Pilna konsultacja

kardiologiczna

•C) rozpocząć terapię - leki

antyarytmicznymi

•D) uspokojenie chorego

Arytmia (niemiarowość) –

postępowanie w fazie

przedszpitalnej

ARYTMIA

strukturalna choroba brak

choroby

serca

serca

ARYTMIA

Objawowa

Bezobjawowa

Arytmia

• Z prawidłową czynnością komór
• Z szybką czynnością komór
• Z wolną szybkością komór

Ponadto niemiarowość o

charakterze

• Ekstrasystolii
• Pauz
• Całkowicie nieregularna

(irregulary irregular)

ARYTMIA i jej następstwa

hemodynamiczne

• Brak uchwytnych klinicznie następstw

hemodynamicznych

• Spadek rzutu (bardzo szybka lub wolna czynność

komór)

 hypoperfuzja OUN (zawroty głowy, mroczki,

zaburzenia świadomości, utrata przytomności)

Obrzęk płuc
Spadek BP, wstrząs
Nasilenie bólu wieńcowego
Niedokrwiennie innych narządów (nerki, wątroba

etc.)

ARYTMIA

• Bez następstw hemodynamicznych –

można odwlec terapię

• Następstwa hemodynamiczne –

konieczne szybkie działanie (farmako
i/lub elektroterapia)

Przyczyny kołatań serca

• Kardiologiczne (arytmia, stymulator)

• Psychiatryczne (lęk, depresja, panika,

somatyzacja)

• Polekowe (sympatykomimetyki,

antycholinergiczne, odstawienie

betablokerów)

• Używki (kofeina, nikotyna)

• Choroby metaboliczne (hipoglikemia,

tyreotoksykoza)

• Hiperkinetyczne krążenie (anemia,

ciąża, gorączka)

• Nadmiar katecholamin (stres, wysiłek

fizyczny)

Przyczyny kołatań serca w badaniach

ambulatoryjnych ( w ok. 84%
przypadków udaje się ustalić
etiologię, w 43% przyczyna
kardiologiczna, w 31%
psychiatryczna, w 10% różna –
używki, leki, anemia itp.)

Weber, BE, Kapoor, WN. Evaluation and outcomes

of patients with palpitations. Am J Med 1996;
100:138

.

Czynniki pozwalające przewidzieć

kardiologiczne podłoże kołatań serca

• Płeć męska
• Opis zaburzeń – nieregularne bicie serca
• Choroba serca w wywiadzie
• Czas trwania zaburzeń > 5 min

U chorych bez w/w zaburzeń nie stwierdzono

kardiologiczne tła zaburzeń , przy 1,2,3

czynnikach 26%, 48%, 71% .

W ciągu roku 3 zgony, kobiety >70 rż, żaden nie

był nagły lub związany z przyczyną kołatań serca

Am J Med 1996;

100:138

Diagnostyka kołatań

serca

• Szczegółowy wywiad
• Badanie przedmiotowe
• 12 odprowadzeniowe ekg
• Niezbędne testy laboratoryjne (Hb,

hormony tarczycy)

• Monitorowanie ambulatoryjne

1/
3

Wywiad

• Wiek w którym nastąpił początek dolegliwości – w młodszym wieku

dodatkowe szlaki przewodzące (częstoskurcze nadkomorowe),

wrodzony wydłużony QT (VT, torsade de pointes), w późniejszym

wieku (migotanie przedsionków, czestoskurcze przedsionkowe)

• Opis zaburzeń rytmu – regularny lub nie, częstość pracy serca,

uczucie „zamierania serca, przeskakiwania itp.”,uczucie

pulsowania w szyji

• Początek i koniec napadu

 nagłe i nieregularne napady, trwające krótko – pobudzenia

dodatkowe

 Stopniowy początek i powolne zakończenie – tachykardia

zatokowa

 Gwałtowny początek, długotrwały, gwałtowny koniec, często po

interwencji chorego – częstoskurcze nadkomorowe

• Kołatanie w pozycji leżącej, przy odpoczynku – pobudzenia

dodatkowe, przy zwolnieniu rytmu serca

• Kołatanie związane z omdleniem lub stanem przedomdleniowym –

może świadczyć o poważnych zaburzeniach hemodynamicznych

• Zaburzenia psychiatryczne – częściej u osób młodszych,

wielokrotne wizyty

• Leki i używki

Badanie przedmiotowe

• Zwykle bez zaburzeń rytmu w czasie

badania

• Szmery serca
• Powiększenie sylwetki serca
• Cechy niewydolności serca
• Badanie po wysiłku

EKG

• Skrócenie PR
• Cechy przerostu lewej komory
• Cechy przebytego zawału serca

(patol Q)

• Wydłużenie QT
• Bradykardia, blok p-k
• Ektopia, częstoskurcz

Dlaczego diagnozujemy i

leczymy arytmię ?

• Eliminacja objawów
• Bezobjawowy pacjent, arytmia

przypadkowo wykryta – najczęściej

bez działania, wyjątki np. po zawale,

niska frakcja

• Zapobieganie nagłemu zgonowi
• Zmniejszenie ryzyka, które arytmia

nie zagrażająca życiu niesie dla

chorego wysokiego ryzyka

Arytmie najczęściej spotykane w

praktyce ambulatoryjnej

• Przedwczesne pobudzenia

przedsionkowe

• Przedwczesne pobudzenia komorowe
• Migotanie i trzepotanie przedsionków
• Częstoskurcze nadkomorowe
• Bradykardia (zatokowa, bloki)
• Częstoskurcze komorowe

• Jaka arytmia ?
• Czy daje objawy ?
• Czy zagraża życiu ?
• Czy ma znaczenie prognostyczne ?
• Czy wymaga konsultacji i jak pilnej ?
• Czy wymaga hospitalizacji ?
• Czy wymaga terapii ?

Wskazania do

hospitalizacji

• Istotna strukturalna choroba serca –

kardiomiopatia z niewydolnością serca,

ch.n.s. z aktywnym niedokrwieniem

• Arytmia zagrażająca życiu wymagająca

szybkiego powrotu rytmu zatokowego –

szybka tachyarytmia, częstoskurcz

komorowy utrwalony

• Arytmia dająca uporczywe objawy,

niekontrolowana

• Osoby w podeszłym wieku z istotnymi

chorobami współistniejącymi

Komorowe zaburzenia

rytmu

Arytmie łagodne potencjalnie złośliwe złośliwe

Ryzyko NZK

:

mini umiarkowane wysokie

Choroba organiczna

brak różny stopień poważna

Rodzaj arytmii

:

ekstrasyst, pary podobnie podobnie oraz

nieutrwalony częst kom utrwal cz.kom, migot komór

Podział częstoskurczów

•Z wąskimi zespołami

QRS (<120 ms)

•Z szerokimi zespołami

QRS (>120 ms)

Wąskie zespoły QRS

• ABC, tlen, iv, monitor, 12 odpr ekg
• Trzy pytania: pacjent stabilny ?, QRS

wąski ?, rytm regularny?

• Pacjent stabilny: aktyw ukł przywsp,

adenozyna 6 mg iv, bez konwersji 12
mg iv, po 1-2 min powtórzyć,
przepłukać żyłę 0.9% NaCl

• Brak konwersji: verapamil iv lub

betabloker

• Pacjent niestabilny: kardiowersja

elektryczna

Szerokie zespoły QRS

• ABC, tlen, iv, monitor, 12 odpr ekg
• Trzy pytania: pacjent stabilny ?, QRS

wąski ?, rytm regularny?

• Pacjent stabilny: amiodaron 150 mg

iv przez 10 min (można powtarzać do
max 2.2g/24 godz)

• Pacjent niestabilny: kardiowersja

elektryczna

Częstoskurcz

nieregularny

• ABC, tlen, iv, monitor, 12 odpr ekg
• Trzy pytania: pacjent stabilny ?, QRS

wąski ?, rytm regularny?

• Pacjent stabilny: Afib z szybką

funkcją komór-Mg, isoptin, betablok
iv, Afib w WPW-amiodaron 150 mg iv,
wielokształtny VT – amiodaron 150
mg iv

• Pacjent niestabilny: kardiowersja

elektryczna

Bradykardia objawowa

• ABC, tlen, iv, monitor, 12 odpr ekg
• QRS wąski czy szeroki?

• Wąski (<0.1 s): atropina 0.5 mg iv (można

powtrzyć co 2-3 min do 3 mg kumulacji),
stymulacja elektrodą, dopamina iv 2-10
ug/kg/min lub adrenalina 2-10 ug/kg/min

• Szeroki QRS (>0.1 s): stymulacja

elektrodą, dopamina iv 2-10 ug/kg/min lub
adrenalina 2-10 ug/kg/min

OSTRE ZESPOŁY

WIEŃCOWE

postępowanie w fazie

przedszpitalnej

Management

Before STEMI

4

1

2

3

4

5

6

Onset of STEMI
- Prehospital issues
- Initial recognition and
management
in the Emergency Department
(ED)
- Reperfusion

Hospital Management
- Medications
- Arrhythmias
- Complications
- Preparation for
discharge

Secondary Prevention/

Long-Term Management

Presentation

Working Dx

ECG

Cardiac

Biomarker

Final Dx

UA

NQMI

QwMI

No ST

Elevation

NSTEMI

Ischemic Discomfort

Acute Coronary Syndrome

Unstable

Angina

Myocardial Infarction

ST

Elevation

Modified from Libby. Circulation
2001;104:365, Hamm et al. The Lancet
2001;358:1533 and Davies. Heart
2000;83:361.

Kliniczna manifestacja

niedokrwienia mięśnia

sercowego

• Stabilna dusznica bolesna
• Niestabilna dusznica bolesna
• Ostry zawał serca (z uniesieniem lub

bez uniesienia ST)

Dusznica stabilna zaostrzona, ale jeszcze nie

ostry zespół wieńcowy

• Zwiększona częstość i czas trwania

dolegliwości (CCS I II)

• Zmniejszone natężenie wysiłku

wywołujące dusznicę

• Od kiedy trwają objawy (2tyg –

2miesięcy)

• Brak zmian w ekg

BRAK NASTĘPUJĄCYCH

WYKŁADNIKÓW KLINICZNYCH

• Bólu spoczynkowego (zwłaszcza >15-

20 min)

• Gwałtownego pogorszenia (CCS III/IV

w ciągu do 2 tyg)

• Dusznicy z hipotonią
• Objawów niewydolności serca w

czasie dławicy

• Dynamicznych zmian w EKG
• Dusznicy występującej w nocy

Częste przyczyny

zaostrzenia CAD

• Niekardiologiczne

 Gorączka

 Nadczynność tarczycy

 Nadciśnienie

 Niedokrwistość

 COPD, zapalenie płuc

 terapia

• Kardiologiczne

 Tachykardia

 Stenoza aortalna

 Kardiomiopatia

Dolegliwości dusznicowe

wskazujące na OZW (ACS)

• Dusznica, która wystąpiła w spoczynku

(zazwyczaj > 20 min)

• Nowy początek dusznicy, znacznie ograniczający

aktywność fizyczną (CCSIII/IV) w ciągu ostatnich 2
tyg

• Dusznica, która zmieniła swój charakter –

dolegliwości częstsze, dłużej trwają, pojawiają się
przy znacznie mniejszym wysiłku w porównaniu z
przeszłością

• Dynamiczne zmiany w EKG
• Zaburzenia hemodynamiczne (hipotonia)
• Objawy niewydolności serca

Nomenklatura ostrych

zespołów wieńcowych

Postępowanie przedszpitalne

• ocena stanu ogólnego

• kontakt z żyłą

• 12 odprowadzeniowe EKG

• tlen

• morfina 2.5 – 5 mg iv

• aspiryna 300 mg po

• clopidogrel 600 mg po

• enoksaparyna 1 mg/kg sc (po 75 rż 0.75 mg/kg)

• NTG sl jeśli BP > 90 mm Hg

Postępowanie

przedszpitalne

• STRATEGIA TERAPII W STEMI (zawał z uniesieniem ST)
 
 
• Ból trwa > 15 min, ale < 12 godz tak Δ
• Uniesienie ST > 1mm w 2 sąsiad odprowadz tak Δ
•  
• Jeśli 2 x TAK → kandydat do reperfuzji
•  
• Czas trwania od początku bólu > 3 godz → transfer do PCI
• Czas trwania od początku bólu < 3 godz oraz transport do

pracowni < 90 min → transfer do PCI

• Czas trwania od początku bólu < 3 godz oraz transport do

pracowni > 90 min → fibrynoliza (przedszpitalna)

LECZENIE FIBRYNOLITYCZNE – W FAZIE

PRZEDSZPITALNEJ

• Czas
• Ból trwa > 15 min tak Δ nie Δ
• Początek bólu < 3 godz tak Δ nie Δ
• Transport do PCI >90 min tak Δ nie Δ
•  
• EKG
• Uniesienie odcinka ST > 1mm w 2 sąsiadujących doprowadzeniach tak Δ nie Δ
•  
• Jeśli spełnia wszystkie powyższe kryteria przejdź do punktu następnego
•  
• Czy obecne jakiekolwiek przeciwwskazania bezwzględnetak Δ nie Δ
•  
• Uprzednie krwawienie do OUN tak Δ nie Δ
• Zmiany naczyniowe w OUN (np. tętniak) tak Δ nie Δ
• Nowotwór OUN (pierwotny lub przerzutowy) tak Δ nie Δ
• Udar niedokrwienny w ciągu ostatnich 3 miesięcy tak Δ nie Δ
• Krwawienie (ale nie miesięczne) lub skaza krwotoczna tak Δ nie Δ
• Podejrzenie rozwarstwienia aorty tak Δ nie Δ
• Znaczny uraz głowy w przeciągu ostatnich 3 miesięcy tak Δ nie Δ
•  
• UWAGA: wszystkie odpowiedzi muszą brzmiec NIE
•  
• Czy obecne są względne przeciwskazania
• RR sk > 180 mm Hg tak Δ nie Δ
• RR roz >110 mm Hg tak Δ nie Δ
• Udar niedokrwienny przed > 3mieśtak Δ nie Δ
• Reanimacja > 10 min tak Δ nie Δ
• Zabieg operacyjny < 3 tyg tak Δ nie Δ
• Brak możliwości uciśnienia nakłutego naczynia tak Δ nie Δ
• Ciąża tak Δ nie Δ
• Aktywna choroba wrzodowa tak Δ nie Δ
• Leczenie p.krzepliwe (acenocumarol)tak Δ nie Δ
•  
• UWAGA: jeśli jakaś odpowiedź TAK – fibrynoliza może być niewskazana

Fibrynoliza w karetce

• Podaj leki:
• Aspiryna 300 mg po
• Clopidogrel 300 mg po (do 75 rż)
•  
• Podaj lek fibrynolityczny – TENEKTEPLAZA w dawce zależnej od wagi
• <60 kg= 30 mg IV bolus
• 60 to <70 kg= 35 mg
• 70 to <80 kg= 40 mg
• 80 to <90 kg= 45 mg
• 90 kg =50 mg (max)
•  
• Po podaniu Tenekteplazy podaj: Enoxaparynę w dawce:
• <75 rż, 30 mg iv bolus, i 1mg/kg sc (co 12 godz)
• 75 rż, 0.75 mg/kg sc (co 12 godz)
• jeśli niewydolnośc nerek to 1mg/kg sc 1x na 24 godz