Techniki ogrzewania
pacjenta w
warunkach
przedszpitalnych i
SOR
Zakład Medycyny Ratunkowej i Medycyny Katastrof UM łódź
Dr n. med. Krystyna Frydrysiak
Hipotermia
HIPOTERMIA
jest obniżeniem głębokiej
temperatury ciała do 35 ºC lub niższej
Temperatura głęboka
–
pomiar w uchu na
poziomie błony bębenkowej
lub przełyku,
w pęcherzu moczowym , odbytnicy)
Termometrem z odpowiednio niskim zakresem
temperatur.
KF
Hipotermia c d.
HIPOTERMIA
ŁAGODNA (35-32º C)
HIPOTERMIA
UMIARKOWANA ( 32– 28 ºC )
HIPOTERMIA
CIĘŻKA ( poniżej 28º C)
Szwajcarska skala:
I – w pełni przytomny, obecne dreszcze
II – zaburzenia świadomości bez dreszczy
III - nieprzytomny
IV - nieoddychający
V – zgon w wyniku nieodwracalnej hipotermii
KF
Postępowanie
Terapia wstępna dla wszystkich pacjentów
obejmuje:
- zdejmij mokre ubranie (rozcięcie )
- chroń pacjenta przed utrata ciepła i wiatrem
- utrzymuj pozycję poziomą
- unikaj nagłych ruchów i nadmiernej
aktywności
- monitoruj ciepłotę głęboką ciała
- monitoruj rytm serca
KF
Karetka
Przedział medyczny
ma zainstalowany osobny akumulator.
Podłączanie karetki do gniazda elektrycznego, winno być
nawykiem., szczególnie podczas postoju powyżej 1 godziny .
Istnieje wtedy możliwość ładowania sprzętu, poprzez gniazdo
230V jak i 12V.
Ładują się:
akumulatory defibrylatora, ssaka elektrycznego,
pompy infuzyjnej, przenośnych latarek halogenowych i
utrzymuje się temperaturę cieplarki
(termoboxu )
oraz
wnętrza karetki poprzez ogrzewanie postojowe (devasto).
Oczywiście w/w urządzenia działają i bez sieci (prócz defy),
jednak do ich prawidłowego użytkowania, wymaga się
również ładowania
KF
Karetka pogotowia – wyposażenie
przedziału medycznego
Termobox
do ogrzewania
płynów infuzyjnych
KF
Techniki ogrzewania można
podzielić na:
- bierne
- czynne zewnętrzne
-czynne wewnętrzne
KF
Ogrzewanie pacjenta istotą
leczenia
Utrata ciepła odbywa się na drodze promieniowania,
przewodzenia, konwekcji i parowania.
biernie
– z wykorzystaniem własnej termogenezy
organizmu ( zapobieganie przed dalszą utratą ciepła)
czynnie
– dostarczając ciepło z zewnątrz.
KF
TECHNIKI OGRZEWANIA
BIERNE:
Przeniesienie do ciepłego pomieszczenia,
Ś
piwór, koc, folia metalizowana, tropik namiotu,
folia bąbelkowa, gazety, foliowe worki na śmieci
itp.
Ogrzewanie bierne, polegające
na izolacji termicznej
od otoczenia,
może być zastosowane jako jedyna
metoda tylko w hipotermii łagodnej, u uprzednio
zdrowego człowieka
KF
TECHNIKI OGRZEWANIA
CZYNNE
zewnętrzne:
ciepła kąpiel, termofory, butelka z ciepła wodą,
materace grzewcze i koce grzewcze
wewnętrzne:
wentylacja ciepłym, nawilżonym tlenem,
infuzje ogrzanych płynów dożylnych ( 36 – 40ºC),
płukanie ciepłymi płynami (40ºC) żołądka, pęcherza
moczowego, jamy otrzewnej bądź jelito grube
ogrzewanie pozaustrojowe
(by-pass z oksygenatorem i
wymiennikiem
ciepła
, hemodializa, ECMO –pozaustrojowe natlenianie
krwi)– trudna dostępność
KF
Centralizacja krążenia
Skurcz naczyń obwodowych powoduje centralizację
krążenia, podobną jak we wstrząsie, która skutkuje
zaleganiem w kończynach krwi zimniejszej niż
temperatura centralna. Napływ tej krwi do tułowia,
spowodowany ogrzewaniem lub zginaniem
kończyn,
prowadzi do spadku temperatury głębokiej. Zjawisko
to określane jako
afterdrop
, jest również jednym z
czynników wyzwalających migotanie komór
KF
Aktywność ruchowa-hipotermia
Czynne ruchy powodują zwiększenie endogennej
produkcji ciepła
, ale mogą spowodować nadmierny napływ
zimnej krwi z kończyn i doprowadzić do
wtórnego spadku temperatury głębokiej .
Jednocześnie wykazano, że zachowana aktywność mięśniowa pod
postacią dreszczy zmniejsza zarówno głębokość jak i czas
trwania
afterdrop .
Góry – transport bierny czy czynny z łagodnym wychłodzeniem?
KF
Postępowanie
Z powodu
„diurezy z zimna
” oraz przesunięć płynu
do przestrzeni pozanaczyniowej, ofiary
wychłodzenia wymagają suplementacji płynów.
droga
doustna
(u przytomnych z zachowanym
odruchem połykania), jak i
dożylna
. Ważne jest,
aby płyny były ogrzane(ok. 43 °C) i były też formą
dostarczenia ciepła, a nie pogłębiały wychłodzenia
KF
Ogrzewanie czynne c.d.
Przetoczenie
1 litra
płynu o temp.
40
stopni C
poszkodowanemu o wadze
70 kg i temperaturze wewnętrznej
28 stopni ogrzewa do tylko o ok. 0,3
stopnia
KF
Płynoterapia c.d.
Ze względu na zahamowany metabolizm
wątrobowy
i utrudnione przetwarzanie mleczanów, stosowane
płyny infuzyjne nie powinny ich zawierać.
Nie należy również przetaczać dekstranów
, gdyż
powodują
polimeryzację kriofibrynogenu i gwałtowny wzrost
lepkości krwi .
Optymalne
5% glukoza i 0,9% NaCl
KF
Płynoterapia c.d.
Podaż glukozy jest szczególnie istotna w przypadku hipotermii
przebiegającej z hipoglikemią wywołaną długotrwałymi dreszczami .
Problematyczne ustalenie stężenia glukozy we krwi niska temperatura
zaburza reakcję zachodzącą na pasku testowym glukometru, a
samo
urządzenie zazwyczaj nie jest przystosowane do pracy poniżej
temperatury +10 °C.
Również wilgotność powietrza i wysokość nad poziomem morza mogą
istotnie
wpływać na dokładność odczytu.
Przykładowo, jednoczesny wpływ niskiej temperatury i dużej wysokości
(na szczycie Kilimandżaro) spowodował bardzo duży rozrzut wyników
badania tej samej próbki na trzech różnych glukometrach – 50, 214
i 378 mg% .
KF
Monitorowanie
Ryzyko wystąpienia migotania komór
na każdym
etapie transportu chorego.
Uzyskanie zapisu EKG może napotykać trudności
związane ze zwiększoną impedancją zimnej skóry.
Kłopot może sprawiać
też odklejanie się elektrod
,
gdy skóra jest wilgotna.
W szczególnie kłopotliwych przypadkach
problem można rozwiązać stosując elektrody
igłowe lub przekłuwając zwykłe elektrody w pobliżu
zaczepu, igłami wbitymi w skórę .
Obkurczenie łożyska naczyniowego i znaczący
spadek perfuzji kończyn
mogą
uniemożliwić
pomiar ciśnienia tętniczego
i działanie pulsoksymetru.
KF
zagrożenia
Zabezpieczenie drożności dróg oddechowych
INTUBACJA
- obarczona ryzykiem
wystąpienia VF - staranna
preoksygenacja
U pacjentów ze szczękościskiem lub
zesztywnieniem
mięśni twarzoczaszki, alternatywą jest intubacja
na
ślepo przez nos .
Postępowanie c.d.
Optymalnym postępowaniem jest stosowanie
nawilżonego tlenu podgrzanego do temp. 40-46 °C za
pomocą przenośnych urządzeń . Używane są też proste
wymienniki ciepła zintegrowane z maską twarzową,
ogrzewane powietrzem wydychanym przez chorego
Należy pamiętać, że
pojawienie się dreszczy znacząco
zwiększa zapotrzebowanie na tlen
Temp 28 °C
zmniejsza zapotrzebowanie
na tlen o 50%
Temp 22 °C
zmniejsza zapotrzebowanie
stopnie o 75%
KF
Problemy?
Bradykardia
- trzeba pamiętać, że zwolnienie
czynności serca, o ile skojarzone jest z poważnym
wychłodzeniem, uważane jest za zjawisko
normalne, które nie wymaga interwencji.
Zmniejszony rzut serca odpowiada bowiem
obniżonym potrzebom metabolicznym.
Uwzględnienie tych okoliczności pozwoli uniknąć prób
niepotrzebnego, a nawet niebezpiecznego leczenia
- ze względu na opisane wyżej podłoże
elektrofizjologiczne, bradykardia w hipotermii nie
poddaje się farmakoterapii, a stymulacja
elektryczna związana jest z wysokim natężeniem
progowym i ryzykiem wyzwolenia
migotania komór
KF
Ogrzewacz mieszaniny
oddechowej RES-Q-AIR
KF
RESUSCYTACJA W HIPOTERMII
Zastosowanie algorytmu prowadzenia
podstawowych i zaawansowanych zabiegów
resuscytacyjnych jak w każdym przypadku
nzk.
Jeżeli możliwe używać ogrzanego tlenu do
wentylacji.
Ostrożnie wykonywać intubację (może
wywołać VF u pacjentów z ciężką hipotermią)
KF
RESUSCYTACJA W HIPOTERMII
Wydłużyć czas poszukiwania oznak życia do 1 min.
Adrenalina i inne leki: wstrzymać się do ogrzania
pacjenta do 30º C; następnie wydłużyć czas
pomiędzy dawkami kolejnych leków dwukrotnie
(do czasu powrotu normalnej temperatury ciała).
Brak odpowiedzi na trzykrotną defibrylację –
kontynuować resuscytację a defibrylację wykonać
ponownie po ogrzaniu chorego do temperatury
powyżej 30ºC.
KF
ZATRUCIE ŚRODKAMI NARKOTYCZNYMI
PSYCHODYSLEPTYCZNYMI
(HALUCYNOGENNE)
Haszysz i marihuana :
hipertermia lub hipotermia
Heroina-
hipotermia
LSD - hipertermia
Amfetamina – hipertermia
Morfina -
hipertermia lub hipotermia
Kodeina -
hipertermia lub hipotermia
Pseudoefedryna - hipertermia
Meskalina – hipertermia
Zatrucie barbituranami -
hipotermia
KF
Anestezjologia i Ratownictwo 2010; 4: 310-317
Sylweriusz Kosiński
Osamotnienie w miejscu zamieszkania jako czynnik
ryzyka
hipotermii miejskiej
Opisano dwa przypadki przewlekłej, tzw. „miejskiej” hipotermii
doznanej w miejscu zamieszkania. Omówiono
przebieg diagnostyki i terapii w fazie przedszpitalnej oraz
podczas leczenia w szpitalu. Na podstawie
charakterystycznych
czynników ryzyka, objawów klinicznych i wyników badań
dodatkowych przeprowadzono analizę zasad
postępowania przy zaburzeniach homeostazy związanych z
wychłodzeniem
KF
Anestezjologia i Ratownictwo 2011; 5: 102-108
Paweł Podsiadło
Hipotermia – dylematy postępowania
przedszpitalnego
W hipotermii dochodzi do poważnych zaburzeń metabolizmu,
funkcjonowania układu krążenia, nerwowego i innych. Zmiany te
prowadzą do spowolnienia czynności życiowych, a w końcu do śmierci.
Wyzwania dla Ratownika
• trudności w ustaleniu obecności tętna i oddechu
• improwizowane ogrzewania
• długotrwała resuscytacja\
• zagrożenie sprowokowania migotania komór, np. poprzez intubację
dotchawiczą, przemieszczanie pacjenta lub hiperwentylację.
• bezpieczne zaopatrzenie pacjenta, zwłaszcza w niekorzystnych
warunkach atmosferycznych i terenowych, wymaga znajomości
patofizjologii hipotermii i umiejętności przewidzenia powikłań.
• postępowanie uznane za prawidłowe u pacjentów normotermicznych,
może pogłębić zaburzenia homeostazy wychłodzonego organizmu.
• priorytetem jest uniknięcie nagłego zatrzymania krążenia, a gdy do
niego dojdzie, właściwy wybór szpitala docelowego kluczowym
znaczeniem dla losów chorego.
KF
SOR
Ogrzewanie pacjenta
Ogrzewaj od początku.
Każdego pacjenta.
KF
Firma 3M
oferuje następujące produkty do ogrzewania
pacjenta: terapię 3M™ Bair Hugger™, system
3M™ Bair Paws™ oraz systemy ogrzewania
płynów 3M™ Ranger™. Mogą one pomóc
zapobiec niezamierzonej hipotermii i jej
powikłaniom. Przeczytaj więcej o naszych
systemach do przedzabiegowego ogrzewania
pacjentów, śródoperacyjnego ogrzewania
pacjentów, ogrzewania krwi i płynów oraz
chłodzenia/ogrzewania pacjentów.
KF
System 3M™ Bair Paws™:
Koszula dla pacjentów z zapewniającym komfort
ogrzewaniem klinicznym
KF
Znieczulenie
Pacjenci w znieczuleniu nie są w stanie regulować
swojej temperatury. Badania wykazują, że głęboka
temperatura ciała spada szybko po wprowadzeniu
znieczulenia ogólnego, co zwiększa ryzyko
niezamierzonej hipotermii – zbyt częstego i
kosztownego powikłania, które niesie ze sobą
zwiększoną śmiertelność, przedłużenie
hospitalizacji oraz zwiększoną częstość infekcji
rany.
Wymuszony obieg powietrza to prosta, skuteczna i
tania metoda zapobiegania niepożądanej
hipotermii i jej powikłaniom
.
KF
Zaadaptowano z: Sessler DI,
Perioperative Heat Balance.
Anesth
Systemy do
ogrzewaniaSystemy do
ogrzewania krwi i płynów 3M™
Ranger™
z technologią SmartHeat można zaadaptować praktycznie do
każdej sytuacji, w której niezbędne jest ogrzanie płynów od
KVO do 30 000 ml na godzinę.
Potrzeby ogrzewania płynów są spełniane przez różnorodne
zestawy jednorazowego użytku, w tym zestawy
wysokoprzepływowe z automatyczną eliminacją powietrza,
zabezpieczające przed wystąpieniem nowego zdarzenia.
Zarówno System ogrzewania krwi/płynów Ranger jak i System
do irygacji Ranger to intuicyjne w obsłudze, proste
rozwiązania, odpowiadające na najbardziej złożone potrzeby
ogrzewania płynów.
Konieczny wlew ciśnieniowy? Sprawdź system Ranger do
wlewów ciśnieniowych cieczy i płynów 3M™ Ranger™
KF
KF
Polar Air II
System chłodzenia Zaprojektowany we współpracy z lekarzami,
pielęgniarkami i technikami, system Polar Air II łączy w sobie
możliwość bezpiecznej, łatwej w obsłudze terapii chłodzącej oraz
najskuteczniejszej z dostępnych technologii ogrzewania pacjenta –
wymuszonym obiegiem powietrza.
Chłodzi lub ogrzewa: możliwość stosowania zarówno do ochładzania,
jak i ogrzewania pacjentów
Współpracuje ze wszystkimi modelami kocy Bair Hugger, aby spełnić
potrzeby terapeutyczne każdego pacjenta
Nieinwazyjny: bez ryzyka związanego z inwazyjnymi sposobami
chłodzenia przy zapewnieniu doskonałego dostępu do pacjent
Łatwy w użytkowaniu: za naciśnięciem przycisku dostępne jest
chłodzenie lub ogrzewanie pacjenta wymuszonym obiegiem
powietrza. Wystarczy wybrać żądaną docelową temperaturę
powietrza.
Technologia termoelektryczna o udowodnionej skuteczności umożliwia
szybkie, kontrolowane chłodzenie i ogrzewanie 3M™ Polar Air II
KF
PerfecTemp™:
•INCYDENTY KARDIOLOGICZNE - badania wykazały, że u pacjentów z hipotermią do trzech razy
bardziej prawdopodobne było wystąpienie zaburzeń EKG, niedokrwienia mięśnia sercowego i
częstoskurczu komorowego
•WYŻSZA ŚMIERTELNOŚĆ - wykazano, że u pacjentów z hipotermią istotnie częściej dochodziło
do zaburzeń czynności narządów wewnętrznych i śmierci
Zaawansowana technologia jednolitego ogrzewania pacjenta
PerfecTemp™ monitoruje temperaturę w punkcie kontaktu skóry
pacjenta z materacem, zapewniając wydajne dostarczenie
optymalnej, bezpiecznej dla pacjenta ilości ciepła. Systemy
powietrzne podgrzewania pacjenta monitorują temperaturę
jedynie przy ujściu dmuchawy. Czujniki PerfecTemp™
wykorzystują technologię światłowodową, dzięki czemu
podkład ogrzewający jest niewidoczny w promieniach X.
Utrzymanie normotermii, nawet w zabiegach, gdzie
typowo jest to trudne do osiągnięcia:
Na otwartym sercu
Cięcia cesarskiego
Neurochirurgicznych
Ortopedycznych
KF
ALARM BEZPIECZEŃSTWA
PerfecTemp™ jest wyposażony w system alarmowy, który
ostrzega w przypadku zbyt wysokiej temperatury, co
zapobiega oparzeniom skóry.
PerfecTemp™:
Bardziej precyzyjna kontrola temperatury pacjenta
Niewidoczny w promieniach X
Wydajne podgrzewanie równie efektywne jak w systemach
wymuszonego obiegu powietrza dla zapobiegania
niezamierzonej hipotermii.
WIĘKSZA POWIERZCHNIA OGRZEWANIA PerfecTemp™
Zdjęcia termograficzne wykazały, że PerfecTemp™
równomiernie ogrzewa większą powierzchnię w porównaniu do
systemów wymuszonego obiegu powietrza.
ogrzewa większą powierzchnię niż systemy wymuszonego obiegu
powietrza
Zapewnia bardziej równomierne podgrzewanie
Oszczędność czasu i pieniędzy
EKONOMICZNY
Równomierne rozprowadzenie nacisku w PerfecTemp™ pozwala
uniknąć rozwoju odleżyn okołooperacyjnych.
Zapobiega odleżynom
Wyniki badań wskazują, że zabiegi dłuższe niż 2,5-3 godziny
istotnie zwiększają ryzyko rozwoju odleżyn. W celu
zapobiegania, powinny być stosowane pozycjonery,
zapewniające normalny przepływ kapilarny – 32 mmHg.
JEDYNY SYSTEM OGRZEWANIA POZWALAJĄCY NA
REDUKCJĘ NIEPOŻĄDANEGO NACISKU
PerfecTemp™ posiada dwie warstwy piankowe umożliwiające
redukcję niepożądanego nacisku:
Wiskoelastyczna pianka pamiętająca kształt (2,5 cm) –
lepiej niż zwykła pianka redukuje nacisk
Pianka o wysokiej sprężystości (6,4 cm) – pod „pianką
pamięci” i elementem podgrzewającym, dla maksymalnego
komfortu nawet u pacjentów bariatrycznych (do 226,8 kg)
KF
ZWIĘKSZONA WYDAJNOŚĆ
Poprawa wydajności i ograniczenie przestrzeni
przechowywania oszczędza czas i pieniądze.
Bez elementów jednorazowych – w systemach z wymuszonym
obiegiem powietrza jednorazowy koc jest wyrzucany po
każdym zabiegu
Skrócony czas pomiędzy zabiegami – wystarczy
zdezynfekować powierzchnię PerfecTemp™ i już można
rozpoczynać kolejny zabieg
System wielokrotnego użytku – nie ma potrzeby
przechowywania dodatkowych zapasów
Niskie zużycie energii – oszczędność kosztów i zmniejszenie
emisji dwutlenku węgla
KF
CZYNNE ZEWNĘTRZNE: u pacjentów nieoddychających i będących w
zatrzymaniu krążenia preferowaną metodą ¬¬jest ogrzewanie
pozaustrojowe , ponieważ zapewnia również efektywne krążenie i
natlenienie podczas gdy temperatura wewnętrzna jest podnoszona
w tempie 8-12 stopni C/ godzinę. Mankamentem jest to, ze techniki
ogrzewania pozaustrojowego nie sa powszechnie dostępne, co
powoduje najczęściej konieczne połączenie różnych metod ogrzewania.
Preferowana procedura ogrzewania pozaustrojowego może stać się
pozaustrojowe natlenienie krwi ECMO , zmniejsza ryzyko wystąpienia
opornej na leczenie niewydolności krążenia, często występującej po
ogrzewaniu.
W trakcie ogrzewania pacjent powinien otrzymywać duże objętości
płynów , gdyż
na skutek rozszerzenia naczyń dochodzi do zwiększenia przestrzeni
wewnątrznaczyniowej
Postępowanie
1. ocen reakcje na bodźce/ udrożnij drogi oddechowe- jeżeli
nie stwierdzisz oddechu prowadź wentylacje używając
wysokiego stężenia tlenu- jeśli to możliwe używaj
ogrzanego 40-46 stopni C i nawilżonego.
2. Oceń tętno na dużych tętnicach, jeśli to możliwe oceń
także zapis rytmu serca. Wydłuża czas oceny EKG i
poszukiwania oznak życia do 1 minuty zanim stwierdzisz, ze
u pacjenta doszło do zatrzymania krążenia.
U wszystkich innych pacjentów należy
rozważyć regułę „NIKT NIE JEST MARTWY ,
DOPÓKI NIE JEST CIEPŁY I MARTWY”
KF
Personel medyczny dość rzadko spotyka się
z problematyką leczenia pacjentów w hipotermii
umiarkowanej i głębokiej. Zjawisko to nie jest
częste
w porównaniu z innymi schorzeniami, a więc i
wiedza
o nim jest mało rozpowszechniona.
Skutkiem tego,
hipotermia jest często pomijana w
rozpoznaniu,
co pociąga za sobą nieprawidłowe
postępowanie terapeutyczne.
KF
KF
Podsumowanie
Hipotermia jest jedną z odwracalnych przyczyn
zatrzymania krążenia. Jednak zatrzymanie czynności
serca może nastąpić nie tylko z powodu samego
wychłodzenia, ale też
jako powikłanie działań
ratowniczych i wdrożonego leczenia.
Wiedza o
zagrożeniach związanych z hipotermią jest szczególnie
ważna dla personelu medycznego podejmującego
leczenie w fazie
przedszpitalnej – w niesprzyjających warunkach
środowiska
i z ograniczonymi możliwościami diagnostyki.
KF