Leczenie bólu w

warunkach

przedszpitalnych i SOR

Krystyna Frydrysiak

Definiacja bólu

„ludzie śmierci się nie boją, ale nie
wytrzymują cierpienia, ludzie
naprawdę boją się cierpienia, nie
tylko cierpienia bólu, ale także
cierpienia z samotności, z
bezradności, beznadziejności,
kalectwa, nieporadności wobec
napotykanych trudności życiowych,
nędzy, upokorzenia(…)”

prof. Jerzy

Garstka

Definicja bólu c d.

Ból

-

wg. MIĘDZYNARODOWEGO TOWARZYSTWA BADANIA

BÓLU

(International Association the Study of Pain, IASP)

„ nieprzyjemne przeżycie
zmysłowe i emocjonalne,
połączone z obecnym albo
możliwym uszkodzeniem tkanki
lub związane z wyobrażeniem
takiego uszkodzenia.”

Rodzaje bólów

Skala słowna (pięciostopniowa-Likkerta):

0 – brak bólu,

1 – ból słaby,
2 – ból umiarkowany,
3 – ból silny,
4 – ból nie do zniesienia.

Skala numeryczna (Numeri Rating Scale,

NRS); od 0 do 10; graniczne określenia skali:

• 0 – brak bólu
• 10 – ból najsilniejszy jaki chory może
sobie wyobrazić.

Skala wzrokowo-analogowa (Visual

Analogue scale, VAS)

– chory zaznacza graficznie stopień natężenia odczuwanego bólu na liniowym

odcinku długości 10 cm, gdzie:

0 – brak bólu,
10 – najsilniejszy ból wyobrażalny
przez ch.

Skala obrazkowa

– zawiera 6 rysunków twarzy

dziecka wyrażających różną ekspresję bólu.

Objaśnienia - Skala Wonga - Bakera : Twarz 1 - boli
troszkę; twarz 2 boli troszkę bardziej; twarz 3 boli jeszcze
bardziej; twarz 4 boli dużo bardziej; twarz 5 boli tak mocno
jak możesz sobie wyobrazić.

PODZIAŁ BÓLU

Przeżywalność poszkodowanych w miejscu zdarzenia

zależy od:

• Rodzaju i wpływu zdarzenia na organizm

poszkodowanego

• Obecności świadków zdarzenia (ich umiejętności i

możliwości udzielania pierwszej pomocy oraz szybkiego
wezwania służb ratowniczych)

• Oddalenia miejsca zdarzenia od miejsc wyczekiwania

służb ratowniczych oraz ukształtowania terenu okolicy
zdarzenia (wpływ na czas dojazdu do pacjenta)

• Szybkiego przybycia odpowiednich służb ratowniczych

(niezbędnych dla danego zdarzenia), czyli Służb
Medycznych, Straży Pożarnej, Policji lub również służb
inżynieryjnych (pogotowia energetycznego, gazowego,
wodociągowego)

Pierwsza pomoc udzielana przez świadków

zdarzenia powinna obejmować:

• Zapewnienie sobie, poszkodowanym i innym osobom

możliwego bezpieczeństwa

• Utrzymanie lub przywrócenie drożności dróg

oddechowych (metodami bezprzyrządowymi)

• Tamowanie krwotoków
• Zapobieganie utracie ciepła lub przegrzaniu

poszkodowanego

• Podjęcie resuscytacji krążeniowo – oddechowej

Zakres i rodzaj działań zależą od: istnienia wskazań do

prowadzenia działań przez świadków zdarzenia,
umiejętności i determinacji osoby udzielającej pomocy,
możliwości technicznych (np. czy poszkodowany
znajduje się w samochodzie lub został z niego wydobyty)

Zadania Zespołu Ratownictwa Medycznego w

miejscu zdarzenia:

• Wstępne

zabezpieczenie terenu

(dbałość o

bezpieczeństwo własne, poszkodowanych i innych
świadków zdarzenia)

• Dokonanie segregacji

poszkodowanych (jeśli

zdarzenie jej wymaga), wezwanie w razie potrzeby
dodatkowej pomocy lub innych służb

• Ocena stanu poszkodowanych

(przeprowadzenie

badania urazowego), tamowanie krwotoków,
przywrócenie lub utrzymanie drożności dróg
oddechowych, zabezpieczenie kręgosłupa przed
wtórnymi obrażeniami, zaopatrzenie ran i innych
obrażeń, prowadzenie tlenoterapii i płynoterapii,
zastosowanie środków p/bólowych i sedacyjnych,
ochrona przed utratą ciepła, przegrzaniem lub
ogrzewanie

Zadania Zespołu Ratownictwa Medycznego w miejscu

zdarzenia c.d.:

• Wydobycie

poszkodowanych z pojazdu (jeśli jest

bezpiecznie i jest to możliwe bez użycia
specjalistycznego sprzętu) lub nadzór nad wydobyciem

• Przeniesienie

poszkodowanych do bezpiecznego i

ciepłego miejsca (np. karetka) i rozpoczęcie
monitorowania stanu pacjenta

• Transport

do szpitala

• Wsparcie psychiczne

i życzliwość w stosunku do

poszkodowanych i innych świadków zdarzenia

• Wszystkie powyższe działania wykonywane są

równolegle i przy wsparciu innych służb ratowniczych

Postępowanie przedszpitalne

M

(monitoring)

N

( nursing)

O

(oxygenation)

P-R

(pain relief)

S

(sedation)

T

( transportation

)

Ból i niepokój

towarzyszy nie tylko poszkodowanym w

wypadkach, ale również pacjentom w razie nagłych
zachorowań lub w przebiegu chorób przewlekłych.

Odczuwanie bólu

(jego poziom i natężenie) zależą od:

• Rodzaju i ciężkości obrażeń lub zaburzeń

organiczno - czynnościowych (u pacjentów
nieurazowych)

• Wrażliwości osobniczej na odczuwanie bólu
• Stanu przytomności
• Wieku
• Płci
• Stanu emocjonalnego pacjenta

Przyczyny niepokoju / pobudzenia poszkodowanego w

miejscu zdarzenia:

• Niedotlenienie
• Hipoglikemia
• Ból
• Stres (np. odizolowanie dziecka od matki)
• Choroby psychiczne (same w sobie bardzo rzadko)

Poszkodowany/pacjent może nie posiadać

możliwości realnej

i adekwatnej oceny swojego stanu świadomości.
W przypadku niepokoju lub pobudzenia pacjenta

należy natychmiast rozpoznać jego przyczyny i jak
najszybciej im przeciwdziałać.

Uwaga!

W przypadku pobudzenia pacjenta lecz

przyczynę a nie tylko objawy!!!!

Postępowanie ratownicze w przypadku niepokoju lub

pobudzenia pacjenta:

• Zachowanie

bezpieczeństwa własnego i pacjenta

• Rozpoznanie

zaburzeń oddychania

i rozpoczęcie

tlenoterapii

• Rozpoznanie

hipoglikemii

i podanie preparatów glukozy

lub glukagonu

• Ocena natężenia bólu

– zastosowanie adekwatnej

analgezji

• Możliwe

zminimalizowanie poziomu stresu

poprzez

życzliwe podejście do pacjenta, umożliwienie mu
kontaktu z bliskimi (szczególnie ważne u dzieci), czasem
podanie leków uspokajających (sedacyjnych)

• Założenie dostępu donaczyniowego

lub uzyskanie

innej alternatywnej drogi podawania leków

Mity związane ze stosowaniem analgosedacji w

warunkach przedszpitalnych:

• Po podaniu leków przeciwbólowych dochodzi do

„zamazania” obrazu klinicznego

• Podanie leków p/bólowych może spowodować

zaburzenia oddychania, więc lepiej ich nie
stosować

• Zastosowanie analgosedacji zmienia stan

świadomości pacjenta, co może powodować
przeoczenie zaburzeń neurologicznych

• Wysoki poziom stresu zmniejsza odczuwanie bólu

Problemy mogące wyniknąć z zaniechania zastosowania

analgosedacjii w sytuacjach, gdy jest ona niezbędna:

•

Narażenie pacjenta na odczuwanie silnego bólu

•

Stres związany również z bólem powoduje
katecholaminemię, która w konsekwencji może
prowadzić do niedotlenienia tkanek

•

Silny ból może być powodem wstrząsu neurogennego
(co znacznie pogarsza rokowanie)

•

Brak współpracy z pacjentem odczuwającym silny ból
lub pobudzonym (utrudnione badanie, wdrożenie
procedur ratowniczych).

Przy obecnym rozwoju diagnostyki medycznej pacjent nie

musi być przytomny, aby ocenić wiarygodnie jego stan,
nie musi również odczuwać bólu, aby uwiarygodnić
swoje dolegliwości.

Korzyści odległe wynikające z szybkiego i

skutecznego leczenia ostrego bólu:

• Przyśpieszenie gojenia się tkanek
• Ułatwienie procesu rehabilitacji, skrócenie okresu

rekonwalescencji

• Zmniejszenie liczby powikłań pooperacyjnych i

związanych z unieruchomieniem z powodu bólu

• Zapobieganie zespołu bólu przewlekłego
• Skrócenie czasu pobytu w szpitalu i leczenia w

domu (szybszy powrót do pracy)

• Zmniejszenie całkowitych kosztów leczenia

Metody diagnostyczne stosowane już w SOR u

poszkodowanych w nagłych zdarzeniach/wypadkach:

• Powtórna ocena stanu pacjenta, dokładne badanie kliniczne i

neurologiczne

• Wykonanie zdjęcia RTG głowy, klatki piersiowej, brzucha,

kończyn (w zależności od potrzeby)

• Wykonanie badania tomograficznego w przypadku wskazań

lub jako badania przesiewowego (głowy lub/i klatki
piersiowej, brzucha)

• Wykonanie badania ultrasonograficznego (USG)
• Pobranie krwi do badań laboratoryjnych
• Diagnostyczne cewnikowanie pęcherza moczowego,

założenie sondy żołądkowej

• Wykonanie laparotomii zwiadowczej w przypadku braku

możliwości innej diagnostyki i dramatycznego pogarszania
się stanu pacjenta

Kiedy i gdzie można zastosować analgezję i

sedację pacjenta?

• Na miejscu zdarzenia
• W czasie transportu do szpitala
• W czasie pobytu w SOR lub Izbie Przyjęć szpitala
• W czasie badań diagnostycznych
• Jako przygotowanie do zabiegu operacyjnego

(premedykacja)

• W czasie zabiegu operacyjnego (jako indukcja i

podtrzymanie znieczulenia)

• W okresie pooperacyjnym

Niezbędne monitorowanie pacjenta, szczególnie w

czasie stosowania analgosedacji:

• Zachowanie ciągłości monitorowania
• Monitorowanie bezprzyrządowe (w tym stanu

świadomości)

• Saturacja krwi tętniczej (pulsoksymetria) – SpO

2

• Pomiar nieinwazyjny ciśnienia tętniczego krwi –

NIBP

• Ocena częstości, miarowości pracy serca – HR
• EKG – 12 – odprowadzeniowe i ciągłe
• Pomiar glikemii
• Pomiar ciepłoty ciała
• Pomiar innych parametrów życiowych

Cechy idealnego środka analgosedacyjnego:

• Możliwe, skuteczne

usuwanie lęku

• Wysoki poziom bezpieczeństwa

stosowania preparatu (dobry efekt
analgetyczny i sedacyjny bez wpływu na
stan świadomości, układ krążenia u
układ oddechowy)

• Uzyskanie

współpracy z pacjentem

i

ograniczenie jego ruchliwości przy
wykonaniu procedur medycznych

• Brak interakcji

z innymi lekami i

etanolem

Cechy idealnego środka analgosedacyjnego c.d:

• Posiadanie

/obecność swoistego

antagonisty

(możliwość szybkiego

odwrócenia działania)

• Uzyskanie

szybkiego efektu

terapeutycznego (szybkie działanie
leku)

• Uzyskanie

szybkiego powrotu

świadomości

(krótki czas działania)

• Brak objawów ubocznych

(np. bólu

przy podawaniu), a nie tylko brak
możliwych powikłań po jego
zastosowaniu

Leki stosowane w leczeniu bólu ostrego i przewlekłego - drabina

analgetyczna

silne opioidy (+ lek nieopioidowy, + lek

wspomagający)

słabe opioidy (+ lek nieopioidowy, + lek wspomagający)

leki nieopioidowe (+lek wspomagający)

W wyborze leku p/bólowego należy kierować się nie tylko własnym doświadczeniem,

ale również aktualnymi potrzebami pacjenta!!!!

Nieopioidowe leki p/bólowe:

• Paracetamol
• Metamizol (Pyralgin)
• Niesteroidowe leki p/zapalne - NLPZ (np. Ketonal)

Słabe opioidy:

• Tramadol (Tramal)
• Kodeina
• Dihydrokodeina

Silne opioidy:

• Morfina
• Fentanyl (i jego pochodne)
• Petydyna (Dolargan)

PARACETAMOL

- skuteczny lek p/bólowy i

p/gorączkowy,

- pozbawiony działania p/zapalnego,
- nieopioidowy analgetyk o d.

ośrodkowym,

- szybkim początku i krótkim czasie

działania,

- empirycznie ustalona bezpieczna d.

dobowa to 4 g.

OPIOIDY

- stosowane w bólu ostrym (rzadziej przewlekłym, dają uzależnienie,

choć nie wszystkie. Klinicznie opioidy dzielą się na

słabe i silne

.

Z opioidów słabych w Polsce dostępne są kodeina i tramadol

.

Opioidy słabe

Kodeina

(metylomorfina) – klasyczny słaby opioid;

12 razy

mniejsza siła działania od morfiny. Silne

działanie

p/kaszlowe, stosowana po. D. dobowa

500mg

;

Tramado

l

–

syntetyczny opioid. Siła

działania jest 10-11 razy mniejsza od

morfiny; maksymalna dawka dobowa

600mg; lek dostępny w postaci kapsułek,

kropli czopków, roztworów do iniekcji,

tabletek retard

Opioidy silne

Morfina

– najstarszy opioid

uzyskiwany z

opium;

-

działa centralnie i obwodowo;

- stosowana drogą parenteralną i doustną,

- dawki morfiny wynoszą 10mg morfiny im.= 30mg

morfiny po.;

- czas działania wynosi 4 h.;

- morfinę można podawać też dokanałowo

(podpajęczynówkowo

lub zewnątrzoponowo);

- dawkę morfiny należy dobierać indywidualnie dla

każdego chorego

- dostępna jest w postaci tabletek oraz roztworu

wodnego

Leki wspomagające:

• W ratownictwie medycznym – benzodiazepiny
• Poza ratownictwem medycznym – np. leki

p/depresyjne, p/drgawkowe, glikokortykosteroidy

Pamiętaj sedacja nie może zastąpić analgezji, ale

poziom sedacji ma wpływ na dawki leków
p/bólowych!!!!

Leki nieopioidowe wady:

• Dość słabe działanie p/bólowe (problem w

leczeniu silnego bólu urazowego)

• Poziom analgezji ograniczony efektem

„sufitowym” – dalsze zwiększanie dawki leku nie
powoduje zwiększenia efektu p/bólowego

• Z wyjątkiem paracetamolu zmniejszają adhezję

płytek krwi i działają na poziomie obwodowego
układu nerwowego – dotyczy NLPZ

Zalety:

• Brak tolerancji psychicznej i fizycznej

Leki nieopioidowe

1. Paracetamol (Paracetamol, Perfalgan) fiolki 100 ml = 1g
Dawkowanie:
Dorośli: 300 – 1000 mg jednorazowo
Dzieci: 1 – 15 mg/kg (stosować od 3 miesiąca życia)

2. Metamizol (Pyralgin) amp. 1 ml = 1 g, 5 ml = 2,5 g
Dawkowanie:
Dorośli: 1 – 2,5 g jednorazowo
Dzieci: nie zaleca się stosowania z powodu możliwej aplazji

szpiku kostnego

3. Ketaprofen (Ketonal) amp. 2 ml = 100 mg
Dorośli: 100mg w bolusie (lek rozpuszczony w 100 ml np.

0,9% NaCl) 200 mg we wlewie kroplowym

Dzieci: nie stosować poniżej 16 roku życia

Opioidy wady - mogą powodować:

• Zaburzenia świadomości, senność, zmianę funkcji

umysłowych

• Depresję oddychania
• Sztywność mięśni (problemy z wentylacją)
• Zwężenie źrenic (trudności w ocenie neurologicznej)
• Tłumienie odruchu kaszlowego
• Nudności, wymioty
• Hipotensję, bradykardię
• Wzrost ciśnienia w drogach żółciowych, zaparcia,

spowolnienie trawienia

• Uwalnianie histaminy (świąd skóry, pokrzywkę, skurcz

oskrzeli)

• Obniżenie lub wzrost temperatury ciała
• Wymagają miareczkowania

Opioidy zalety:

• Dobry, szybki, wysoki poziom analgezji
• Dobre samopoczucie, euforia

Mimo ogromnej ilości działań niepożądanych opioidów i tak

są one nadal niezastąpione w leczeniu silnego bólu!!!

Zasady podawania opioidów w leczeniu silnego bólu:

• Podawanie drogą i.v. lub i.o. (należy zrezygnować z drogi

domięśniowej i podskórnej)

• Należy rozpocząć podawanie preparatu od dawki

nasycającej

• Należy podtrzymywać dawkę bolusami lub podawaniem

leku we wlewie kroplowym

Opioidy stosowane w pomocy doraźnej:

1. Morfina

(Morphinum hydrochloricum, sulfas) amp. 1 ml = 10, 20

mg

dawka wstępna 0,1 – 0,2 mg/kg,
dawka podtrzymująca 0,03 – 0,05 mg/kg/h (powoduje

uwalnianie histaminy)

2. Fentanyl

( Fentanyl- Polfa) amp. 1 ml=0,05 mg; po 2 i 10 ml

dawka wstępna: 1 - 5 μg/ kg; wlew ciągły dożylny 1 - 9 μg/ kg/

h;

(istnieje duże ryzyko kumulacji leku)

3. Alfentanyl

(Alfentanyl Rapifen- Janssen) 1 ml = 0,5 mg

dawka wstępna 15-20 μg/ kg
dawka podtrzymująca 1-3 μg/ kg/ min (działanie 4x słabsze od
fentanylu)

4. Sufentanyl

(Sufenta – Janssen) 1 ml = 0,005 mg i 1 ml = 0,05

mg

dawka wstępna: 0,005 mg/ kg
wlew ciągły 0,003-0,005 mg/ kg/ h (działa 10 x silniej od

fentanylu)

5. Remifentanyl

(Ultiva , Glaxo-Smith-Kline) amp. po 1, 2 i 5 mg

bolus: 0,5 – 1 μg/ kg podane w czasie > 30 sekund
wlew ciągły z prędkością: 0,025 - 2 μg/ kg mc/ min (czas

półtrwania 10 do 20 minut)

Petydyna (Dolargan)

– nie poleca się do stosowania w ratownictwie

medycznym z powodu silnego działania hipotensyjnego

Dawka: 1 – 2 mg/kg (domięśniowo)

Ketamina – lek nieco zapomniany w ratownictwie medycznym (działa

analgetyczne i sedacyjnie, ponadto rozszerza oskrzela)

Preparaty:
• Calypsol (Gedeon-Richter) fiol. 1 ml = 0,05
• Ketanest (Parke and Davis) fiol. 1 ml = 0,01
Dawkowanie:
Dawka analgetyczna (działanie pozbawione działania anestetycznego)
0,2-0,5 mg/ kg (preparat można podawać nawet jeżeli

poszkodowany znajduje się w pojeździe)

Dawka anestetyczna (wywołuje stan anestezji zdysocjowanej*)
1-2 mg/ kg i wlew ciągły 2-4 mg/ kg/ h (0,003 mg/ kg/ min)

* Anestezja zdysocjowana – rodzaj stanu kataleptycznego, w którym

pacjent jest odcięty od otoczenia, ale nie jest to normalny sen. Stan
ten powoduje niepamięć i analgezję.

Leki sedacyjne:

Diazepam

(Relanium – Polfa) amp. 1 ml = 0,005

dawkowanie 0,2 - 1 mg/ kg

Clonazepam

(Clonazepam, Rivotril) amp. 1 ml = 1mg

Dawkowanie: 0,5 – 1mg jednorazowo
Dzieci: 0,3 – 0,5 mg jednorazowo lub we wlewie

Midazolam (Midanium, Dormicum – Roche) amp. 1 ml = 5 mg i 1 ml =1 mg
Dawkowanie: 0,1 - 0,3 mg/ kg, wlew ciągły 0,05 - 0,3 mg/ kg/min (dla

ratownika medycznego tylko po konsultacji z lekarzem)

Lorazepam (Ativan) amp. 1 ml = 4 mg
Dawkowanie: 0,03 – 0,05 mg/ kg (może być powtórzona po 20 25

minutach) daje mniejsze ryzyko kumulacji w porównaniu z diazepamem,
mniej interakcji z alkoholem

Flunitrazepam (Rohypnol – Roche) amp. 1 ml =1 mg
Dawkowanie 0,015 – 0,03 mg/ kg

Inne leki sedacyjne stosowane w ratownictwie

medycznym (mogą być stosowane tylko przez
anestezjologa lub lekarza specjalistę medycyny
ratunkowej)

Etomidat (Hypnomidate - Janssen) 1 ml = 2 mg
dawkowanie: 0,15 – 0,3 mg/ kg (działa 3 do 12 minut)

Propofol (Diprivan-Zeneca) 1 ml =10 mg
Dawkowanie: 1,5 – 2,5 mg/ kg (działa 5 do 10 minut)
wlew ciągły 1 - 4mg/ kg/ godz.

Tiopental (Pentothal) fiolki po 500 i 1000 mg
Należy rozcieńczyć tak aby w 1 ml = 25 mg lub 1 ml = 50 mg
Dawkowanie: 2 – 5 mg/kg (działa 5 – 10 minut)

Stosowanie leków/ środków w zależności od

uszkodzenia narządów:

Układ krążenia:

+ opioidy, etomidat, ketamina
- barbiturany, propofol

Wątroba:

+ fentanyl, morfina, midazolam
- alfentanyl, diazepam, ketamina

Nerki:

zredukowane dawki wszystkich stosowanych leków

Układ nerwowy:

+ opioidy, etomidat, barbiturany, BDA (benzodiazepiny), propofol
- ketamina, flumazenil

Układ dokrewny i immunologiczny:

+ opioidy, BDA, propofol.
- ketamina, barbiturany, etomidat

Skala sedacji według Cook’a

Interpretacja

skali:

Otwieranie oczu:

•Spontaniczne – 4 punkty Przytomny: 17-19 pkt.
•Na polecenie - 3 Senny: 15 17
•Na bodźce bólowe - 2 Lekka sedacja: 12 - 11
•Nie otwiera - 1 Średnio ciężka sedacja: 8 - 11

Reakcja na czynności pielęgnacyjne:

Ciężka sedacja: 5 - 7

•Spełnia polecenia - 4 Nieprzytomny: < 4
•Ruchy skoordynowane - 3
•Ruchy nieskoordynowane - 2
•Nie reaguje - 1

Kaszel:

•Spontaniczny, silny - 4
•Spontaniczny, osłabiony - 3
•Tylko “na odsysanie” - 2
•Brak - 1

Oddech:

•Spontaniczny - 5
•Spontaniczny, pacjent zaintubowany - 4
•Simv, CMV z triggerem - 3
•“Walczy” z respiratorem - 2
•Brak - 1

Gotowość do porozumiewania się - 2

Dziękuję za uwagę