Analiza przypadków

klinicznych choroby

niedokrwiennej serca

Agata Nowak

Choroba niedokrwienna serca

(CHNS)

to stan, w którym równowaga między
zapotrzebowaniem, a możliwością
zaopatrzenia mięśnia sercowego w
tlen zostaje zaburzona.

Kliniczną manifestację CHNS stanowi
spektrum objawów od bezobjawowej
choroby wieńcowej, aż do nagłego zgonu
sercowego

Fakty kliniczne:

• OZW stanowią prawie 50% rozpoznań przy przyjęciu do szpitala

z powodu bólu w klatce piersiowej.

• Koszt wykluczenia OZW wynosi 500 do 5000$
• Do wypisu chorego z nierozpoznanym przy przyjęciu OZW

dochodzi w 2-5%, 30 dniowa smiertelność – 10%

• Nierozpoznany przy przyjęciu zawał serca: 40%

wszystkich przyznanych pacjentom odszkodowań za błąd
w sztuce lekarskiej

• Co najmniej 20% chorych z bólem w klatce piersiowej ale bez

OZW ma inne wymagające leczenia rozpoznanie: rozwarstwienie
aorty, zatorowość płucna, stabilna choroba wieńcowa, odma.

• U prawie 50% pacjentów z rozpoznaniem OZW w wyjściowym

zapisie ekg brak cech typowych dla niedokrwienia mięśnia
sercowego

Objawy kliniczne niedokrwienia

mięśnia sercowego i zawału serca

Cechy bólu zawałowego:
• lokalizuje się w okolicy

zamostkowej lub w
nadbrzuszu,

• promieniuje do żuchwy,

barków, lewej k.górnej

• ma charakter spoczynkowy,
• trwa ponad 20 minut
• Ból ma charakter rozlany, nie

jest zależny od pozycji ciała

U niektórych pacjentów, zwłaszcza

starszych

(powyżej 70 r.ż.), młodych (poniżej

40 r.ż.), kobiet, u pacjentów z
cukrzycą, przewlekłą

niewydolnością nerek bądź

otępieniem, równoważnikiem bólu
jest

duszność, nudności, wymioty,

wzmożona potliwość, osłabienie,
rzadziej utrata przytomności

.

Rozpoznanie niedokrwiennego charakteru bólu

ułatwia pięć najważniejszych czynników,
ustalonych na podstawie wywiadu:

 charakter zgłaszanych dolegliwości
 wcześniej rozpoznana choroba niedokrwienna

serca

 płeć męska
 starszy wiek (ponad 70 lat)
 klasyczne czynniki ryzyka, których obecność

wiąże się z gorszym rokowaniem

Troponiny…

• 100% czułość – stosunek wyników

prawdziwie dodatnich do sumy prawdziwie
dodatnich i fałszywie ujemnych (wykrywa
wszystkich chorych).

• 100% swoistość – stosunek wyników

prawdziwie ujemnych do sumy prawdziwie
ujemnych i fałszywie dodatnich
(rozpoznaje prawidłowo wszystkich
zdrowych).

•

Troponina jest swoista dla mięśnia sercowego i
wykrywalna wyłącznie przy uszkodzeniu
miocytów.

•

Oznaczenie troponiny ma większą czułość i
swoistość niż oznaczenie CK-MB w wykrywaniu
uszkodzenia serca.

•

Metody enzymatycznego oznaczania troponiny
są powszechnie dostępne, uwiarygodnione w
badaniach klinicznych.

Troponiny sercowe I i T wchodzą w

skład aparatu kurczliwego komórek
mięśnia sercowego i występują
niemal wyłącznie w sercu.

Wzrost stężenia tych markerów w

surowicy odzwierciedla uszkodzenie
prowadzące do śmierci
kardiomiocytów, natomiast

NIE

WSKAZUJE

na mechanizm

uszkodzenia.

Przyczyny wzrostu stężenie cTn związane z

uszkodzeniem mięśnia sercowego

:

• Pierwotne niedokrwienie mięśnia sercowego

(pęknięcie blaszki miażdżycowej, zakrzep w t. wieńcowej)

• Uszkodzenie związane z brakiem równowagi

pomiędzy podażą tlenu a zapotrzebowaniem na
niego

(tachy- i bradyarytmie, wady zastawkowe serca, ciężka niedokrwistość,
nadciśnienie tętnicze)

• Uszkodzenie niezwiązane z niedokrwieniem

( stłuczenie serca, wyładowanie defibrylatora, zapalenie m.sercowego,ablacja)

• Wieloczynnikowe/ nieokreślone uszkodzenie

mięśnia sercowego

(niewydolność serca, zatorowość płucna, posocznica, stan krytyczny,
niewydolność nerek, udar mózgu)

Kinetyka uwalniania

troponin

Czas pojawienia

się w krążeniu

Czas osiągnięcia

wartości

maksymalnej

Czas powrotu

do wartości

wyjściowej

cTnI

4-6 [godz]

24[godz]

7-10[dni]

cTnT

3,5-6 [godz] 24-36[godz]

9-14[dni]

0 godz.

3-6 godz.

9-12

godz.

rozpozna

nie

cTnI

+

+

+

MI +

cTnI

-

+

+

MI +

cTnI

-

-

+

MI +

cTnI

-

-

-

MI -

Wystąpienie bólu 0-6 h 6-12 h 12-24 h

24-48 h 48-72 h

Czułość 30,0% 85,0% 96,1%

100% 90,5%

 
 
Przyjęcie 0 h 2-6 h 6-12 h

12-24 h

Czułość 44,4% 68,8% 100,0%

88,9%

WNIOSEK:

Dla prawidłowego rozpoznania/wykluczenia zawału serca

niezbędne jest seryjne oznaczanie stężenia troponiny

0 - 6 - 12 h

•

Niedostateczna czułość wykrywania zawału
serca w czasie pierwszych 4 godz. od
początku zawału.

• Umiarkowana zdolność do wykrywania

dorzutu zawału z powodu utrzymywania
się wysokiego poziomu troponiny

•

Podwyższone wartości troponin w stanach
innych niż zawał serca

Kiedy wystarczy 1 oznaczenie cTn???