NIEDOCZYNNOŚĆ KORY
NADNERCZY
Anatomia kory nadnerczy
Nadnercza stanowią parzysty narząd umiejscowiony w
okolicy górnych biegunów nerek. U dorosłego człowieka
osiągają łączną masę 8-10 g. Około 90 % masy gruczołu
stanowi kora nadnerczy, pozostałą część- rdzeń. Kora
nadnerczy jest bogato unaczyniona. U osoby dorosłej
składa się z trzech histologicznie wyraźnie różniących się
warstw.
Są to warstwy:
kłębkowata
( zona glomerulosa) położona
podtorebkowo, najcieńsza, stanowi ok. 10% masy kory,
wydziela mineralokortykosteroidy,
pasmowata
(zona fasciculata) jest najgrubsza, ok. 75 %
masy kory, wydziela glikokortykosteroidy,
siatkowata
( zona reticularis) położona na granicy z
rdzeniem nadnercza, stanowi ok. 15% masy kory,
wytwarza androgeny nadnerczowe.
Biosynteza hormonów kory
nadnerczy
Wszystkie hormony syntezowane przez komórki
wydzielnicze kory nadnerczy mają budowę steroidową.
Można wśród nich wyróżnić steroidy o 21 atomach węgla
( do nich należą glikokortykosteroidy i
mineralokortykosteroidy) oraz steroidy o 19 atomach
węgla ( androgeny).
Prekursorem syntezy hormonów kory nadnerczy jest
cholesterol, który może pochodzić z trzech źródeł:
• wewnątrzkomórkowych zapasów,
• syntezy de novo
• puli cholesterolu krążącego we krwi .
Biosynteza hormonów kory
nadnerczy
Pierwszym etapem syntezy, wspólnym dla wszystkich
hormonów steroidowych jest odszczepienie łańcucha
bocznego cholesterolu
z utworzeniem pregnenolonu.
Ten etap poprzedzony jest przez dwie reakcje
hydroksylacji,
a wszystkie te procesy katalizuje pojedynczy enzym,
którego aktywność zwiększa się pod wpływem hormonu
adrenokortykotropowego (ACTH, kortykotropiny).
Zmiany szybkości konwersji cholesterolu do
pregnenolonu są ważne w mechanizmie regulacji
biosyntezy hormonów kory nadnerczy.
Główne hormony kory
nadnerczy
Czynność kory nadnerczy
Działanie glikokortykosteroidów
Zmniejszają syntezę DNA, RNA i białek,
Podwyższają tempo przemiany materii, zwiększają
wytwarzanie glukozy na drodze glukoneogenezy i
hamują zużycie glukozy przez mięśnie, czego
efektem jest wzrost poziomu cukru we krwi,
W tkance tłuszczowy nasilają lipolizę oraz
uwalnianie glicerolu i wolnych kwasów
tłuszczowych,
Nadmierne wydzielanie glikokortykosteroidów
prowadzi do zahamownia czynności fibroblastów,
zwiększenia degradacji kolagenu i zaniku tkanki
łącznej,
Zmniejszają wchłanianie wapnia w jelitach i
zwiększają jego wydalanie z moczem,
Czynność kory nadnerczy
Działanie glikokortykosteroidów
Poprzez pobudzenie erytropoezy, zwiększają liczbę
czerwonych krwinek,
Łatwo przekraczają barierę krew – mózg. Choć ich
fizjologiczna rola w OUN nie jest jasna, niedobór
lub nadmiar powoduje istotne zmiany w czynności
tego układu. Nadmiar glikokortykosteroidów
początkowo działa euforyzująco, ale
z biegiem czasu pojawia się lobilność emocjonalna
lub nastrój depresyjny,
U większości osób dochodzi do upośledzenia
czynności poznawczych (koncentracja uwagi,
zapamiętywanie)
i bezsenności. Niedobór glikokortykosteroidów
powoduje apatyczność i depresje,
Odgrywają istotną rolę w sytuacjach stresowych,
biorąc udział w procesach adaptacyjnych.
Czynność kory nadnerczy
Działanie
mineralokortykosteroidów
Podstawową rolą mineralokortykosteroidów jest
utrzymanie prawidłowego stężenia sodu i potasu w
płynie zewnątrzkomórkowym oraz prawidłowej
objętości tego płynu.
Głównym miejscem działania tych hormonów są
kanaliki nerkowe.
Mineralokortykosteroidy zwiększają aktywność
pompy sodowej i transport jonów sodu z komórek
kanalików do płynu zewnątrzkomórkowego.
Powodują wzrost wchłaniania zwrotnego sodu i
wydalanie potasu. W rezultacie dochodzi do
zwiększenia objętości krwi i płynów
zewnątrzkomórkowych i tym samym do wzrostu
ciśnienia krwi.
Hormony te mają podobne działanie w gruczołach
potowych, ślinowych i w przewodzie pokarmowym,
jednak zdecydowanie największe znaczenie
ilościowe maja efekty nerkowe.
Czynność kory nadnerczy
Działanie
androgenów nadnerczowych
Androgeny nadnerczowe mają bardzo małą
aktywność biologiczną i stanowią jedynie pulę
prekursorów dla testosteronu.
U mężczyzn prowadzą do powstania mniej niż 5%
całkowitej ilości testosteronu,
w związku z tym ich fizjologiczne znaczenie jest
minimalne. U kobiet z androgenów nadnerczowych
powstaje 40 – 65% krążącego we krwi testosteronu.
Fizjologiczna fola androgenów wytwarzanych w
organizmie kobiety w stosunkowo małych ilościach
nie jest do końca wyjaśniona, chociaż wiadomo, że
mają one wpływ występowanie owłosienia, jego
nasilenie oraz na popęd płciowy.
Transport hormonów kory
nadnerczy
Hormony kory nadnerczy krążą we krwi w
większości związane z białkami.
Najważniejszym białkiem wiążącym kortyzol
jest globulina wytwarzana w wątrobie
i cechująca się dużym powinowactwem do
kortyzolu.
W warunkach podstawowych, jedynie około
10% krążącego kortyzolu pozostaje w wolnej
postaci, 75% związane jest z globuliną, a
pozostała część z albuminami.
Metabolizm hormonów kory
nadnerczy
Metabolizm hormonów kory nadnerczy
prowadzi do ich unieczynnienia. Głównym
miejscem metabolizmu hormonów
steroidowych jest wątroba, zaś około 90%
metabolitów jest wydalane przez nerki.
Mniej niż 1% kortyzolu wydzielanego przez
korę nadnerczy zostaje wydalone z moczem
w niezmienionej postaci.
Definicja i podział
niedoczynności kory nadnerczy
Niedoczynność kory nadnerczy - jest to zespół
objawów klinicznych związany z długotrwałym
niedoborem hormonów wytwarzanych przez korę
nadnerczy, zwłaszcza glikokortykosteroidów.
Niedoczynność kory nadnerczy można
podzielić na:
Pierwotna przewlekła
niedoczynność kory nadnerczy
Występuje w przypadku niemal całkowitego ( >90 %)
zniszczenia kory nadnerczy.
Pierwotna niedoczynność kory nadnerczy występuje
stosunkowo rzadko ( 0,04- 0,06%), częściej u
mężczyzn, głownie pomiędzy 20 a 40 rokiem życia.
Charakteryzuje się bardzo małym stężeniem kortyzolu
i zwiększonym stężeniem kortykotropiny we krwi.
Towarzyszy jej często niedobór aldosteronu.
Charakterystyczny obraz niedoczynności kory
nadnerczy (choroba Addisona, cisawica) został
opisany w 1855 roku przez Tomasza Addisona
Pierwotna przewlekła
niedoczynność kory nadnerczy
Przyczyny:
pierwotny zanik kory nadnerczy o podłożu
autoimmunologicznym,
często występuje w przebiegu gruźlicy nadnerczy,
grzybicy, kiły, ziarnicy złośliwej, amyloidozy, AIDS w
późnej fazie choroby, nowotworów i ich przerzutów,
choroba Addisona,
przerzuty nowotworowe do nadnerczy (szczególnie raka
oskrzeli, nerki
i czerniaka złośliwego),
leki hamujące syntezę kortyzolu (np.aminoglutetymid),
u dzieci jest wyrazem zaburzeń wrodzonych ( wrodzony
niedorozwój nadnerczy, niedobór enzymatyczny
steroidogenezy, torbiele nadnerczy),
choroby po obustronnej adrenalektomii, wykonanej w
przebiegu leczenia zespołu Cushinga
Choroba Addisona
Jest to schorzenie układu dokrewnego, zespół
objawów spowodowanych przewlekłym niedoborem
hormonów produkowanych przez korę nadnerczy.
Częstość występowania 1-2 przypadki na 100 000
osób. Zachorowanie przypada najczęściej na 3.-4.
dekadę życia
i znacznie częściej dotyczy kobiet
Obserwuje się szeroki zakres objawów w
zależności od czasu trwania i nasilenia
niedoczynności kory nadnerczy.
Wyróżnia się 4 okresy choroby:
1.
Bezobjawowa niewydolność kory nadnerczy.
2.
Klinicznie jawna postać choroby.
3.
Przełom nadnerczowy.
4.
Śpiączka nadnerczowa.
Choroba Addisona
Objawy
bardzo znaczna i nagła męczliwość, czasem
vitiligo,
przebarwienie skóry i błon śluzowych (brak
glikokortykosteroidów -> wzrost ACTH -> wzrost
α- β- γ- MSH -> zmiana zabarwienia skóry na
ciemniejszą ),
utrata masy ciała i odwodnienie ( zwykle
hipotoniczne – brak mineralokortykosteroidów –
zmniejszenie przestrzeni pozakomórkowej grozi
tachykardią i hipotonią, a wzrost przestrzeni
wewnątrzkomórkowej daje objawy ze strony OUN),
niskie ciśnienie tętnicze krwi,
Choroba Addisona
Objawy
dolegliwości ze strony jamy brzusznej; nudności,
wymioty, bóle brzucha,
u chorych z utajoną chorobą istnieje ryzyko
gwałtownego upośledzenia czynności kory
nadnerczy w wyniku dużego obciążenia wysiłkiem
lub stresem,
rzekome zapalenie otrzewnej,
hipoglikemia,
kwasica metaboliczna,
majaczenie, śpiączka.
W badaniach laboratoryjnych stwierdza się
zmniejszenie
w surowicy Na oraz wzrost K (zauważalne zmiany
w EKG). Iloraz stężenia Na i K w surowicy jest
mniejszy niż 30. W 30% występuje hiperkalcemia,
limfocytoza i eozynofilia.
Stężenie kortyzolu w surowicy jest małe.
Wtórna niedoczynność kory
nadnerczy
Przyczyny
Najczęstsza przyczyna wtórnej niedoczynności
jest przewlekła sterydoterapia. Stała supresja
ACTH powoduje wtórny zanik kory obu nadnerczy.
Po nagłym odstawieniu leku podwzgórze i
przysadka nie podejmuje natychmiast swoich
funkcji w zakresie wydzielania CRH i ACTH, a
hipotroficzne nadnercza nie są w stanie
wyprodukować odpowiedniej ilości hormonów
pacjenta powstaje niedobór endogennych
glikokortykoidow i rozwijają się objawy wtórnej
niedoczynności.
Dużo rzadziej niedobór ACTH spowodowany jest
guzem okolicy przysadki lub podwzgórza
upośledzającym ich funkcje wydzielnicze.
Wtórna niedoczynność kory
nadnerczy
We wtórnej niedoczynności nadnerczy czynność
warstwy kłębkowatej jest zwykle zachowana i
objawom niedoboru glikokortykoidow nie
towarzyszy hipotonia oraz zaburzenia
elektrolitowe. Nie występuje również ciemne
zabarwienie powłok gdyż stężenie ACTH jest małe.
Stężenie to u niektórych pacjentów może być
wystarczające do zachowania podstawowej
symulacji nadnerczy, lecz brak dostatecznie
wysokiego wyrzutu
w sytuacji stresowej powoduje wystąpienie ostrej
niewydolności kory nadnerczy.
Różnice pomiędzy pierwotną a wtórna
niewydolnością kory nadnerczy
Postać pierwotna
Postać wtórna
• wzrost stężenia ACTH
• zwykle niedobór
wszystkich
kortykosteroidów
• w chorobie Addisona
ciemniejsze zabarwienie
skóry
• spadek stężenia ACTH,
• wytwarzanie
aldosteronu jest
tylko nieznacznie
upośledzone
(zaburzenia
elektrolitowe nie
są pierwszoplanowe),
• często towarzyszy w
niedoczynności
przysadki
niedobór innych
hormonów
tropowych,
• skóra blada
pozbawiona
pigmentacji.
Niedoczynność kory nadnerczy
Diagnostyka
Badania
laboratoryjne
Testy dynamiczne
1. Podstawowym badaniem jest
określenie stężenia
kortyzolu w surowicy,
które powinno wynosić
powyżej 5 ug/dl (140 nmol/l)
Niższe stężenia nasuwają
podejrzenie niedoczynności
nadnerczy i wymagają
wykonania testu stymulacji
ACTH
2. Stężenie ACTH w
surowicy - wysokie
potwierdza rozpoznanie
pierwotnej niedoczynności,
prawidłowe- nie wyklucza
wtórnej niedoczynności
1. Test hipoglikemiczny- ma
na celu oznaczenie zdolności
reagowania na stres. Brak
istotnego wzrostu stężenia
kortyzolu po spadku glikemii
spowodowanej dożylnym
podaniem insuliny świadczy
o obniżonej rezerwie
nadnerczowej.
2. Testy stymulacji ACTH
3. Test z metyraponem
Ostra niedoczynność kory nadnerczy
Przyczyna ostrej niewydolności nadnerczy jest ich nagła
obustronna destrukcja spowodowana zatorem lub wylewem.
Patologia ta powstaje najczęściej w przebiegu : posocznicy
meningokokowej ( tzw. zespól Waterhouse-Friderichsena)
wrodzonych lub nabytych zaburzeń krzepnięcia, powikłań
poporodowych lub urazu. Do ostrej niewydolności może
również dojść u chorych z niewydolnością przewlekła na
skutek dołączenia się dodatkowego czynnika, jak infekcja,
uraz czy zabieg chirurgiczny.
Objawy ostrej niedoczynności kory nadnerczy narastają
bardzo gwałtownie i jeśli chory nie uzyska na czas pomocy
prowadza do zgonu. Pacjenci skarżą się na ostry ból w jamie
brzusznej połączony z nudnościami, wymiotami
i podwyższona temperatura ciała. szybko narastające cechy
odwodnienia oraz objawy hipoglikemii, które u dzieci często
manifestują się
z drgawkami. Przyczyna zgonu jest wstrząs z obwodowa
niewydolnością krążenia.
Niedoczynność kory nadnerczy
L
eczenie
uzupełnienie niedoborów glikokortykosteroidów, w
chorobie Addisona dodatkowo suplementacjia
mineralokortykosteroidami.
Niedoczynność kory nadnerczy
Możliwe powikłania:
Przełom nadnerczowy - gwałtowny spadek
ciśnienia krwi, osłabienie, biegunka,
wymioty, gorączka lub obniżenie
temperatury ciała, omdlenie; najczęściej jest
wywołany przez uraz lub chorobę
Błędne zdiagnozowanie u chorego na
chorobą Addisona choroby psychicznej
Zmniejszona odporność na infekcje
Dziękujemy za uwagę
Bibliografia:
1.
Diagnostyka czynnościowa zaburzeń
hormonalnych z elementami diagnostyki
różnicowej; red. A. Lewiński, A. Zygmunt,
Wyd. Czelej, Lublin 2011
2.
Zaburzenia hormonalne, red.
M.Pawlikowski, Wydawnictwo PZWL,
Warszawa 2003