ZAKAŻENIA KRWI

Urządzenia inwazyjne naruszają prawidłowe bariery ciała,
takie jak skóra czy zwieracze.

Przykłady sprzętu inwazyjnego:

- centralne cewniki żylne
- obwodowe cewniki tętnicze
- obwodowe kaniule dożylne
- urządzenia do podtwardówkowej i dordzeniowej infuzji
płynów
- cewniki moczowe
- dreny stosowane do ran oraz dreny klatki piersiowej
- zewnętrzne dreny dokomorowe
- rurki do tracheostomii
- rurki do gastrostomii
- cewniki do dializy otrzewnowej

Funkcje urządzeń inwazyjnych:
-Podawanie leków, pokarmów i płynów
- Monitorowanie i pomiary, np. gazometrii lub ciśnienia krwi
- Podtrzymanie lub stabilizacja
- Drenaż

Czynniki, które zwiększają ryzyko
zakażenia:
- Stan układu odpornościowego pacjenta
- Choroba podstawowa
- Zwiększona liczba manipulacji przy urządzeniu medycznym
- Przedłużające się stosowanie urządzenia

Prewencja zakażeń w urządzeniach
inwazyjnych:

- Jeśli to możliwe, unikanie stosowania urządzeń inwazyjnych
- Szybkie usunięcie urządzenia
- Edukacja i trening osób odpowiedzialnych za założenie
urządzenia
- Stosowanie techniki aseptycznej
- Właściwa higiena rąk przed kontaktem z urządzeniem i po
kontakcie
- Stosowanie sterylnego wyposażenia
- Mycie i odkażanie miejsca założenia
- Monitorowanie pod kątem pojawienia się objawów stanu
zapalnego lub zakażenia
- Dokumentacja wprowadzania i usunięcia urządzenia

ASEPTYKA jest to zespół czynności mających na celu ochronę
przed skażeniem naturalnie jałowych tkanek/płynów
ustrojowych czy sterylnych materiałów.
Podstawowym celem stosowania zasad aseptyki jest
zapobieganie zakażeniom.

W zależności od stopnia narażenia na ryzyko zakażenia
w placówkach opieki zdrowotnej stosuje się
następujące metody profilaktyczne:
- używanie preparatów antyseptycznych
- oczyszczanie
- dezynfekcję
- sterylizację
-właściwe przygotowanie pomieszczenia zabiegowego
- właściwe przygotowanie chorego, a w szczególności pola
zabiegowego
- jałowe pobieranie i właściwe posługiwanie się sterylnym
sprzętem

Czynności wymagane przy technice
aseptycznej:

- Należy stosować sterylny sprzęt, płyny i leki

- Miejsce w którym ma się odbyć zabieg, powinno być czyste

- Zapewnienie możliwie niewielkiego urazu w czasie zabiegu

- Odpowiednia higiena rąk

- Przygotowanie sprzętu i miejsca, łącznie z wózkiem
zabiegowym, poprzez umycie woda z detergentem, a
następnie wysuszenie. W dalszej kolejności przeprowadzenie
dezynfekcji poprzez przetarcie powierzchni 70% roztworem
alkoholu

- Zgromadzenie całego niezbędnego sprzętu przed
rozpoczęciem zabiegu, aby ograniczyć konieczność
opuszczania pacjenta i sterylnego pola w czasie trwania
procedury

Czynności wymagane przy technice aseptycznej:

- Minimalizacja ryzyka kontaminacji poprzez używanie sterylnych
rękawic lub pęsety i/lub niedotykanie sterylnych części sprzętu
(technika bezdotykowa)

- Stworzenie sterylnego pola pracy. Jest to zazwyczaj sterylna
serweta z otworem, która jest wykładana bez kontaminacji części
centralnej a dotykana jedynie na brzegach

- unikanie kontaminacji sterylnego pola stworzonego na potrzeby
zabiegu

- Usuwanie sprzętu jednorazowego zaraz po użyciu i nieużywanie
go ponownie

- Unikanie kontaminacji sterylnego pola. Jeśli jakiś element uległ
skażeniu, powinien być natychmiast usunięty z obszaru
sterylnego. Często jest to określane jako wędrówka sprzętu od
czystego do brudnego i metoda ta powinna być stosowana w
czasie całego zabiegu

Dokumentacja

Podczas opieki nad pacjentem z założonym urządzeniem
inwazyjnym ważne jest prowadzenie szczegółowej
dokumentacji.

Zawsze należy zwrócić uwagę na wpisanie
następujących elementów:

- data aplikacji urządzenia
- osoby, która dokonała zabiegu założenia sprzętu
medycznego
- określenia sytuacji w jakiej zostało założone
- jakichkolwiek objawów zakażenia
- czasu, kiedy urządzenie zostało usunięte

ZAKAŻENIA KRWI

- stanowią średnio 7-10% zakażeń szpitalnych, przy czym
odsetek ten w zależności od oddziału wynosi od 2% (oddziały
internistyczne) do 10-20% (oddziały intensywnej terapii)

- infekcje te należą do najcięższych i charakteryzują się
wysokim odsetkiem śmiertelności

- szpitalne zakażenia krwi przedłużają średnio o siedem dni
pobyt chorego w szpitalu i wymagają zastosowania
intensywnej antybiotykoterapii, co wiąże się ze znacznym
wzrostem kosztów leczenia

Czynniki ryzyka zakażeń krwi.

Na podstawie badań przeprowadzanych w ramach programu
ESGNI stwierdzono, że do wystąpienia zakażeń krwi
predysponują przede wszystkim:

- obecność cewnika żylnego (71%)
- antybiotykoterapia (58,8%)
- obecność cewnika moczowego (36,8%)
- zabieg operacyjny (26,6%)
- intubacja (24,1%)
- terapia kortykosteroidami (20,6%)
- terapia cytostatykami (15,8%)
- obecność endoprotezy (10,5%)
- endoskopia, hemodializa
- rozległe oparzenia i urazy

Szpitalne zakażenia krwi w 40-60% są następstwem
cewnikowania naczyń (zwłaszcza naczyń centralnych),
wykonywanego między innymi w celu podawania leków,
żywienia pozajelitowego, dializoterapii.

Zakażenia odcewnikowe rozwijają się najczęściej w
następstwie:

- skolonizowania cewnika drobnoustrojami pochodzącymi ze
skóry rąk chorego, rąk personelu,

- skażonych preparatów antyseptycznych,

- odległych ognisk infekcji,

- płynów infuzyjnych skażonych w czasie przygotowywania
wlewów w oddziale lub w wyniku skażenia zestawu do
przetoczeń.

Drobnoustroje najczęściej wywołujące zakażenia
pochodzące od cewnika naczyniowego wg Hamptona:

Staph. Epidermidis 27%
Staph. Aureus 26
Candida 17
Enterobacter 7
Serratia 5
Enterococcus 5

Ryzyko zakażenia związane z cewnikiem dożylnym jest
zależne miedzy innymi od:

- czasu utrzymywania cewnika w żyle
- rodzaju cewnika
- liczby kanałów
- miejsca wkłucia
- prowadzenia żywienia pozajelitowego

Zakażenia odcewnikowe krwi występują najczęściej u
pacjentów hospitalizowanych w OIT. Wskaźnik występowania
pierwotnej bakteriemii obliczany na 1000 cewników żyły
centralnej jest różny w zależności od specyfiki oddziału.
Według CDC jest on najwyższy na OIT pooparzeniowych, a w
dalszej kolejności: pediatrycznych, kardiologicznych,
internistycznych i pooperacyjnych.

Czynniki ryzyka wystąpienia sepsy odcewnikowej

Związane z pacjentem:
- wiek
- zaburzenia układu odpornościowego
- zaburzenia krzepnięcia
- ciężka choroba podstawowa (nowotwór, cukrzyca)
- ciężki stan kliniczny (urazy wielonarządowe, oparzenia)
- nosicielstwo Staphylococcus aureus

Związane z leczeniem (ze środowiskiem
szpitalnym):
- rodzaj cewnika
- miejsce założenia cewnika
- częstość manipulacji przy cewniku
- czas utrzymywania cewnika w naczyniu
- pobyt w OIT
- opieka nad pacjentem leczonym dożylnie

Drobnoustroje mogą przedostawać się na
powierzchnie cewnika w następujących sytuacjach:
- w czasie zakładania cewnika
- w czasie obsługi linii infuzyjnej
- w czasie obsługi zewnętrznej końcówki cewnika
- w kontakcie cewnika z florą skórna pacjenta, obecną w
miejscu wkłucia cewnika
- drogą hematogenną – poprzez osiadanie na powierzchni
cewnika drobnoustrojów obecnych w łożysku naczyniowym

Miejsca szczególnie krytyczne w systemie cewnika:
- zewnętrzna końcówka cewnika
- miejsce wkłucia

Potencjalne źródła zakażeń krwi w czasie
terapii dożylnej:

- miejsce wprowadzenia cewnika
- cewnik – rozgałęźniki
- filtr
- miejsce podłączenia lub wymiany pojemnika
- skażony płyn infuzyjny
- skażone przyrządy do mierzenia ciśnienia, roztwory
heparyny, połączenia

Do powikłań związanych z obecnością cewnika
zaliczane są:

- zakażenie w miejscu wkłucia
- zakażenie kieszonki podskórnej cewnika
- zakażenie kanału cewnika
-zakażenia krwi związane ze skażeniem płynu infuzyjnego
- sepsa związana z cewnikiem
- sepsa towarzysząca cewnikowi

Zakażenie w miejscu wkłucia:

- zaczerwienienie skóry

- obrzęk

- stwardnienie w strefie 2 cm wokół miejsca wkłucia cewnika

- może pojawić się wydzielina ropna

- brak jest objawów zakażenia uogólnionego

Zakażenie kieszonki podskórnej cewnika:
- zaczerwienienie, martwica skóry lub wyciek ropny z kieszonki cewnika na głębokości tkanki podskórnej.

Zakażenie kanału cewnika:
- ból
- zaczerwienienie
- obrzęk
- stwardnienie
- wyciek ropny na przebiegu cewnika naczyniowego w odległości >2cm od ujścia cewnika
- brak objawów zakażenia uogólnionego

Zakażenie krwi związane ze skażeniem płynu
infuzyjnego:

- objawy sepsy i wyizolowanie tego samego drobnoustroju z
płynu infuzyjnego oraz z krwi pobranej z obwodowego wkłucia
(bezpośrednio z żyły, a nie z cewnika).

Sepsa u chorego z cewnikiem

Jeżeli u chorego z założonym cewnikiem centralnym występują
kliniczne objawy uogólnionego zakażenia, to możemy
podejrzewać, że przyczyną sepsy jest cewnik.

W zależności od tego, czy zakażenie zostało
bakteriologicznie potwierdzone, czy nie występują
dwie, różnie definiowane sytuacje:

- Sepsa związana z cewnikiem

- sepsa towarzysząca cewnikowi

Sepsa związana z cewnikiem:

- u chorego występują takie objawy kliniczne jak: wysoka
gorączka, dreszcze, spadek ciśnienia krwi, zaburzenia w
układzie krzepnięcia,

- brak jest innego, ewidentnego źródła zakażenia,

- cewnik jest w naczyniu >48 godzin,

- uzyskano przynajmniej jedną dodatnią hodowlę krwi
pobranej z żyły obwodowej,

- ten sam drobnoustrój został wyhodowany z krwi obwodowej
oraz z końcówki usuniętego cewnika w ilości wskazującej na
zakażenie lub z krwi pobranej przez cewnik centralny.

Sepsa towarzysząca cewnikowi:

- u chorego występują kliniczne objawy sepsy,

- uzyskano przynajmniej jedną dodatnią hodowlę krwi
pobranej z żyły obwodowej,

- cewnik jest w naczyniu >48 godzin,

- brak jest innego, ewidentnego źródła zakażenia,

- brak jest bakteriologicznego potwierdzenia, że cewnik jest
źródłem zakażenia – drobnoustrój nie został wyhodowany z
fragmentu cewnika ani z krwi pobranej przez cewnik centralny
lub nie wykonano takiego badania

Sepsa u chorego z cewnikiem naczyniowym
potwierdzona mikrobiologicznie – musi spełniać jedno z
trzech kryteriów oraz jeden z trzech warunków:

- Kryterium I: od chorego, z jednego lub więcej posiewów
krwi wyhodowano drobnoustroje patogenne, które nie
pochodzą z żadnego, znanego źródła zakażenia

- Kryterium II: u chorego występuje co najmniej jeden z
objawów klinicznych: gorączka >38, dreszcze, spadek
ciśnienia krwi

- Kryterium III: u chorego w wieku <1 roku życia występuje
co najmniej jeden z następujących objawów klinicznych:
gorączka >38, bezdechy lub bradykardia

Jednocześnie musi być spełniony co najmniej jeden z
następujących warunków:

- Warunek I: co najmniej z dwóch lub więcej posiewów krwi
(pobranych z różnych wkłuć) wyizolowane zostały bakterie,
które są składnikami skórnej mikroflory fizjologicznej

- Warunek II: bakterie, które są składnikami flory fizjologicznej
zostały wyhodowane co najmniej z jednego posiewu krwi od
pacjenta, u którego założony jest cewnik centralny, a lekarz z
tego powodu wdrożył pacjentowi leczenie przeciwbakteryjne

- Warunek III: uzyskano dodatni wynik testu na obecność we
krwi antygenu bakteryjnego

ZASADY PREWENCJI ZAKAŻEN U PACJENTÓW Z
ZAŁOŻONYM DOSTĘPEM DOŻYLNYM:

- Unikanie używania urządzeń, chyba że są absolutnie
konieczne, oraz usuniecie tak szybko, jak to możliwe.

- Osoba zakładająca urządzenie powinna być odpowiednio
wyszkolona i kompetentna.

- Zapewnienie aseptyki skóry w miejscu wkłucia.

- Zakładanie wkłucia metoda aseptyczną.

- Zapewnienie prawidłowej higieny rąk oraz aseptycznej
techniki podczas manipulacji przy urządzeniu i jego
akcesoriach.

ZASADY PREWENCJI ZAKAŻEN U PACJENTÓW
Z ZAŁOŻONYM DOSTĘPEM DOŻYLNYM:

- Udzielenie informacji pacjentom odnośnie procedury
założenia i podczas całego okresu korzystania z dostępu.

- stosowanie sterylnego sprzętu i akcesoriów.

- stosowanie sterylnych płynów infuzyjnych oraz sterylnych
płynów do wstrzyknięć.

- Unikanie skazania końcówek zewnętrznych i połączeń.

- Ograniczenie manipulacji przy urządzeniu do niezbędnego
minimum

ZASADY PREWENCJI ZAKAŻEN U
PACJENTÓW Z ZAŁOŻONYM DOSTĘPEM DOŻYLNYM:

- Utrzymanie drożności poprzez przepłukiwanie, w okresie gdy
urządzenie nie jest w użyciu.

- Zabezpieczenie urządzenia przed przemieszczeniem i
odłączeniem.

- Prowadzenie dokumentacji i monitorowanie urządzenia.