Zakażenia krwi
Zakażenia odcewnikowe

Definicje

• Zespół ogólnoustrojowej reakcji zapalnej (systemic inflammatory response syndrome, SIRS)

• ogólnoustrojowy proces zapalny, stymulowany przez różne czynniki uszkadzające (uraz, zakażenie)

• Sepsa - zespół ogólnoustrojowej reakcji zapalnej na potwierdzone mikrobiologicznie lub podejrzane kliniczne zakażenie

• Ciężka sepsa - sepsa, w której rozwój zakażenia spowodował wystąpienie dysfunkcji narządów, rozpoznanej według przyjętych kryteriów

• Wstrząs septyczny (septic shock) - postać ciężkiej sepsy, w której występuje spadek ciśnienia tętniczego z zaburzeniami perfuzji tkankowej, utrzymujący się mimo właściwego wypełnienia łożyska naczyniowego

SIRS - kryteria rozpoznania

• temperatura ciała > 380C lub < 360C

• częstość akcji serca > 90/min

• częstość oddechów > 20/min lub paCO2 <32 mmHg

• leukocytoza > 12000/ mm3 lub leukopenia < 4000/ mm3 albo obecność >10% form niedojrzałych

Ciężka sepsa - kryteria rozpoznania

• Obecność zakażenia

• identyfikacja patogennych organizmów w normalnie sterylnym płynie ustrojowym

• Podejrzenie zakażenia

• obecnośc leukocytów w normalnie sterylnym płynie ustrojowym,

• perforacja narządu wewnętrznego,

• zapalenie płuc w obrazie RTG w połączeniu z ropną wydzieliną

• zespół objawów związany z dużym ryzykiem zakażenia (np. zapalenie dróg żółciowych)

Postępowanie z pacjentem we wstrząsie septycznym

• Zabezpieczenie podstawowych funkcji życiowych i ich monitorowanie

• Zabezpieczenie materiału do badań mikrobiologicznych

• krew - z dwóch niezależnych wkłuć i przez wszystkie założone wcześniej cewniki

• BAL u pacjentów zaintubowanych

• mocz

• wymazy z ran, odleżyn

• PMR

• Włączenie antybiotykoterapii w oparciu o lokalne standardy terapii empirycznej

• Pobieranie co kilka dni materiału do badań mikrobiologicznych

• Korekta prowadzonego leczenia przeciwdrobnoustrojowego w oparciu o otrzymane wyniki badań mikrobiologicznych

• Po upływie 48-72 godzin ocena efektów stosowanego leczenia

• w zależności od odpowiedzi klinicznej, leczenie powinno być stosowane przez 7-10 dni

Laboratoryjnie potwierdzona bakteriemia

• Stwierdzenie w jednym lub kilku posiewach drobnoustroju, który nie jest związany z zakażeniem w innym miejscu

• W przypadku izolacji tego samego (?) patogenu z innego miejsca stwierdza się bakteriemię wtórną

• Izolacja patogenu będący składnikiem fizjologicznej flory skóry z kolejnych dwóch lub więcej posiewów krwi pobranych z różnych miejsc

Zakażenia uogólnione - diagnostyka

• Inkubacja dostarczonej próbki krwi w monitorowanym systemie posiewu krwi i płynów ustrojowych

• wynik ujemy wydaje się najwcześniej w 5. dobie

• W przypadku wykazania dodatniej próbki krwi:

• preparaty pośrednie barwione met. Grama i Waysona

• posiew na podłoża stałe

• możliwość wykonania antybiogramu bezpośredniego

Zakażenia odcewnikowe

• Zakażenie miejsca wkłucia cewnika

• Zaczerwienienie, obrzęk, stwardnienie lub wysięk ropny w obszarze skóry w odległości 2 cm od ujścia cewnika naczyniowego

• Zakażenie kieszonki podskórnej cewnika

• Zaczerwienienie, martwica skóry lub wyciek ropny z okolicy tkanki podskórnej, w której znajduje się zbiornik cewnika naczyniowego

Odcewnikowe zakażenie łożyska naczyniowego

• Izolacja tego samego drobnoustroju z półilościowego lub ilościowego posiewu końcówki cewnika i posiewu krwi pobranego z innego wkłucia u pacjenta z towarzyszącymi objawami klinicznymi zakażenia łożyska krwi i wykluczonym zakażeniem w innej okolicy

• W przypadku braku potwierdzenia mikrobiologicznego, za tego typu zakażeniem pośrednio przemawia ustąpienie objawów zakażenia po usunięciu cewnika naczyniowego

Diagnostyka zakażeń odcewnikowych

• Wskazania do pobrania materiałów

• Nagły wzrost temperatury >380C bez widocznych i udowodnionych innych źródeł zakażenia przy założonej linii naczyniowej

• Występowanie zmian zapalnych w okolicy miejsca wprowadzenia cewnika

• Materiał do badań

• krew

• końcówka cewnika naczyniowego

• wymaz z miejsca wkłucia

• Ilościowy - umożliwia wykrycie bakterii na powierzchni lub w świetle cewnika

• Umieszczenie końcówki cewnika w probówce z 5 ml 0,9% NaCl

• Wytrząsanie na wytrząsarce przez 5-10 minut

• Wysianie 100 μl na agar z krwią baranią i Sabouraud

- interpretacja wyników

• Potwierdzenie rozpoznania zakażenia odcewnikowego uzyskuje się gdy:

• Z posiewu krwi obwodowej i z cewnika izoluje się ten sam (?) drobnoustrój

• Wyhodowanie 5-10 razy większej liczby CFU z krwi pobranej z cewnika niż z obwodu (?)

• Uzyskanie w monitorowanym systemie dodatniego wyniku krwi pobranej przez cewnik co najmniej 2 godziny wcześniej niż z obwodu

• > 15 kolonii tego samego gatunku w posiewie półilościowym

• > 103 CFU/ml w posiewie ilościowym

- uwagi

• Wyhodowanie z krwi S. aureus, CNS, Candida spp. wskazuje na cewnik jako źródło zakażenia

• Wystąpienie gorączki u pacjenta w ciągu 6 h od wprowadzenia cewnika może wskazywać na zakażenie odcewnikowe

• Pojedynczy dodatni posiew krwi uzyskanej z cewnika nigdy nie jest dowodem na zakażenie odcewnikowe

• Do rozpoznania odcewnikowego zakażenia krwi konieczne jest potwierdzenie mikrobiologiczne

Diagnostyka zakażeń skóry i tkanki podskórnej

Postacie zakażenia skóry i tkanki podskórnej

• rumień

• ropne ogniska zapalne (płytkie i głębokie)

• wysypka plamista, grudkowata i pęcherzykowa

• owrzodzenia

• martwica tkanki podskórnej i mięśni

Zakażenia skóry i tkanki podskórnej

• Zakażenia pierwotne: proces zapalny umiejscowiony jest w warstwie skóry właściwej (róża, liszajec), w mieszku włosowym (ropne zapalenie mieszka włosowego, czyraczność) i okolicy paznokci (zanokcica) oraz w tkance podskórnej (zapalenie tkanki łącznej)

• Zakażenia wtórne: obejmują infekcje ran powstałych po ukąszeniu i skaleczeniu, ran pooparzeniowych oraz ran po zabiegach chirurgicznych

• te zakażenia mogą być prowadzone w miejscach ciała człowieka z bardzo liczną flora fizjologiczną („brudne” pole operacyjne)

• ropne owrzodzenia podudzi i stóp (stopa cukrzycowa), ropnie odleżyn i zapalenie gruczołów potowych

Zakażenie ran pooperacyjnych

Czynniki predysponujące do zakażenia ran

• Liczba i wirulencja drobnoustrojów (100 na ml)

• Czas operacji

• Stopień uszkodzenia tkanek

• Stan odporności pacjenta

• Otyłość

• Błędy w aseptyce podczas zabiegu

Czynniki etiologiczne

• S. aureus

• S. epidermidis (ortopedia, protezy)

• Pałeczki gram-ujemne tlenowe i beztlenowe (zakażenia mieszane jamy brzusznej i dróg moczowo-płciowych)

• drożdże

Rezerwuar

• Pacjent i jego flora fizjologiczna

• Personel medyczny (ręce, włosy, fartuchy, nosicielstwo MRSA)

• powietrze

IZW

• Zakażenie wewnątrznaczyniowe obejmujące:

- struktury serca (wsierdzie, zastawki)

- duże naczynia klatki piersiowej

- obcy materiał znajdujący się w jamach serca

• Czas od bakteriemii do objawów:

- ok. 2 tyg. W IZW na naturalnej zastawce

- 2-5 miesięcy w IZW na zastawce alogenicznej

• Gorączka - najczęstszy objaw

• Mikroudary wskutek drobnych zatorów

• Zakażenie toczy się w miejscu obniżonej odporności (brak fagocytów)

• Komórki bakteryjne wywołujące zakażenie mają spowolnioną aktywnośc metaboliczną - mniejsza wrażliwośc na działanie beta-laktamów

Rozpoznanie

• Spełnienie kryteriów klinicznych

• Kryteria mikrobiologiczne - pobrac co najmniej 3 próbki w odstępach godzinnych

• Każdy ml krwi więcej szansa na wyhodowanie wzrasta o 2,3%

Etiologia:

• Paciorkowce : Streptococcus mutant, S. saliverius, S. sanguis (zastawki mitralne) rzadziej: S. bovis, S. pyogenes, S. pneumoniae

• Gronkowce: Staphylococcus aureus (narkomani), S. epidermidis (sztuczne zastawki)

• Enterokoki

• Bakterie G(-) - istotny czynnik etiogenny nadkażeń w powikłanym przebiegu IZW i w pierwotnej etiologii u osób uzależnionych (np. narkomanów): E. coli, K. pneumoniae, rzadko: Pseudomonas spp, grupa HACEK

• Propionibacterium aenes

• Grzyby (rzadko), najczęściej drożdżopodobne Candida albicans, rzadziej inne gatunki

---