Zakażenia krwi

1. Definicje

1. Laboratoryjnie potwierdzona bakteriemia

Rozpoznanie laboratoryjne potwierdzonej bakteriemii musi spełniać jedno z poniższych kryteriów i/lub jeden z poniższych warunków

• Kryterium I

• Stwierdzono w jednym lub kilku posiewach drobnoustrój patogenny, który nie jest związany z zakażeniem w żadnym innym miejscu

• W przypadku izolacji takiego samego patogenu z innego miejsca stwierdza się bakteriemię wtórną

• Kryterium II

• U pacjenta stwierdza się jeden z poniższych objawów

• Gorączka > 38⁰C

• Dreszcze

• Spadek ciśnienia tętniczego (ciśnienie skurczowe < 90 mmHg)

• oraz spełniony jeden z poniższych warunków

• Izolowano patogen będący składnikiem fizjologicznej flory skóry z kolejnych dwóch lub więcej posiewów krwi pobranych z różnych miejsc

• Izolowano patogen będący składnikiem fizjologicznej flory skóry z jednego posiewu krwi u pacjenta z cewnikiem naczyniowym, a lekarz wdrożył z tego powodu leczenie przeciwbakteryjne

• Uzyskano dodatni test na obecność antygenu bakteryjnego we krwi oraz stwierdza się obecność objawów zakażenia i odbiegające od normy wyniki badań laboratoryjnych niezwiązanych z zakażeniem w innym miejscu.

• Kryterium III - dla pacjentów ≤ 1 roku

• U pacjenta stwierdzono co najmniej jeden z poniższych objawów

• Gorączka > 38⁰C

• Hipotermia < 37⁰C

• Bezdech

• Bradykardia

• Oraz spełniony jest jeden z poniższych warunków (jak w kryterium II)

1. Klinicznie rozpoznana posocznica (wstrząs septyczny)

Spełnienie jednego z poniższych kryteriów i/lub poniższych warunków

• Kryterium I

• U pacjenta stwierdza się co najmniej jeden z poniższych objawów bez innej potwierdzonej przyczyny:

• Gorączka > 38⁰C

• Spadek ciśnienia tętniczego (ciśnienie skurczowe < 90 mmHg)

• Oliguria (<20 ml/h)

• Oraz spełnione są wszystkie z poniższych warunków

• Kryterium II - dla pacjentów ≤ 1 roku

• U pacjenta stwierdzono co najmniej jeden z poniższych objawów

• Gorączka > 38⁰C

• Hipotermia < 37⁰C

• Bezdech

• Bradykardia

• Oraz spełnione są wszystkie z poniższych warunków

• Warunki

• Nie wykonano posiewu krwi lub nie wyizolowano patogenu ani nie wykryto obecności antygenu we krwi

• Nie stwierdzono ogniska zakażenia w innym miejscu

• Lekarz wdrożył leczenie przeciwdrobnoustrojowe z powodu posocznicy

• Kryterium III

• Zakażenie łożyska naczyniowego związane z obecnością cewnika naczyniowego

1. Kolonizacja cewnika naczyniowego

• Wzrost powyżej 15 CFU (posiew półilościowy) lub 10³ CFU (posiew ilościowy) z końcówki proksymalnej cewnika bez objawów zakażenia

• Zakażenie miejsca wkłucia cewnika

• Zaczerwienienie, obrzęk, stwardnienie lub wysięk ropny w obszarze skóry w odległości 2 cm od ujścia cewnika naczyniowego

• Zakażenie kieszonki podskórnej cewnika

• Zaczerwienienie, martwica skóry lub wyciek ropny z okolicy tkanki podskórnej, w której znajduje się zbiornik cewnika naczyniowego

• Odcewnikowe zakażenie łożyska naczyniowego

• Izolacja tego samego drobnoustroju z półilościowego lub ilościowego posiewu końcówki cewnika i posiewu krwi pobranego z innego wkłucia u pacjenta z towarzyszącymi objawami klinicznymi zakażenia łożyska krwi i wykluczonym zakażeniem w innej okolicy

• W przypadku braku potwierdzenia mikrobiologicznego, za tego typu zakażeniem pośrednio przemawia ustąpienie objawów zakażenia po usunięciu cewnika naczyniowego

• Zakażenie łożyska krwi z powodu zakażenia płynu infuzyjnego

• Izolacja tego samego patogenu z płynu infuzyjnego oraz posiewu krwi pobranego z innego wkłucia, przy wykluczeniu innego źródła zakażenia

2. Diagnostyka zakażeń krwi

1. Procedury przedlaboratoryjne

• Materiał do badań: krew

• Metody pobierania

• W sytuacji, kiedy można przewidzieć czas pojawienia się gorączki, to krew należy pobrać na 30 min przed jej szczytem

• Wskazane jest pobranie dwóch próbek z oddzielnych wkłuć

• Jeśli trudno uchwycić moment pojawienia się gorączki, to krew należy pobrać w zależności od sytuacji klinicznej:

• Ostry przebieg z gorączką

• Krew należy pobrać dwukrotnie, z dwóch odrębnych wkłuć bezpośrednio po sobie

• W takich sytuacjach terapię empiryczną należy wdrożyć bezpośrednio po pobraniu krwi do badań mikrobiologicznych, a następnie skorygować w oparciu o uzyskany wynik

• Gorączka o nieznanej etiologii

• Należy pobrać dwie próby w odstępach około godzinnych

• W razie potrzeby powtórzyć badanie po 24 i 48 godzinach

• Podejrzenie IZW

• Należy pobrać przynajmniej 2-3 próbki w ciągu doby

• Sposób pobrania

• Założenie opaski uciskowej

• Założenie sterylnych rękawiczek

• Odkażenie skóry

• Odkażenie korka butelki z podłożem

• Pobranie odpowiedniej ilości krwi do uprzednio ogrzanego podłoża

• Uciśnięcie sterylnym gazikiem miejsca wkłucia

• Pojedyncza próbka krwi nie jest materiałem miarodajnym

• Każdy pacjent z podejrzeniem zakażenia krwi powinien mieć określoną kolonizację

• Transport materiału

• Pobrany materiał należy natychmiast dostarczyć do Zakładu Mikrobiologii

• Podczas transportu należy zapewnić temperaturę 35-37⁰C

• Poza godzinami pracy Zakładu Mikrobiologii pobrany materiał należy umieścić w cieplarce znajdującej się w oddziale lub w Zakładzie Diagnostyki Laboratoryjnej

• Procedury laboratoryjne

• Inkubacja w monitorowanym systemie do posiewu krwi i płynów ustrojowych

• Wynik ujemny wydaje się nie wcześniej niż w 5 dobie od momentu posiania

• W przypadku prób dodatnich wykonuje się preparat bezpośredni barwiony metodą Grama i Waysona oraz posiew na podłoża stałe

• Istnieje możliwość wykonania bezpośredniego antybiogramu

• Diagnostyka zakażeń odcewnikowych

1. Procedury przedlaboratoryjne

• Materiał do badań

• Krew

• Końcówka cewnika naczyniowego

• Wymaz z okolicy miejsca wkłucia

• Wskazania do pobrania materiałów

• Nagły wzrost temperatury >38⁰C bez widocznych i udowodnionych innych źródeł zakażenia przy założonej linii naczyniowej

• Występowanie zmian zapalnych w okolicy miejsca wprowadzenia cewnika

• Metody pobierania

• Jednoczesne pobranie krwi z cewnika i odrębnego obwodowego wkłucia

• Końcówka cewnika odcięta jałowymi nożyczkami lub skalpelem wprowadzona do jałowego pojemnika

• Wymaz z okolicy miejsca wprowadzenia cewnika

• Transport materiałów

• Krew - zgodnie z zasadami transportu krwi

• Końcówka cewnika - jak najszybciej przesłać do badania

• Wymazy - przesłać jak najszybciej do badania

• Procedury laboratoryjne

• Posiew krwi (j.w.)

• Posiew cewnika

• Półilościowy wg Maki - umożliwia wykrycie kolonizacji zewnętrznej powierzchni cewnika

• Czterokrotne przetoczenie końcówki cewnika po powierzchni agaru przy użyciu jałowej pęsety

• Ilościowy - umożliwia wykrycie bakterii na powierzchni lub w świetle cewnika

• Umieszczenie końcówki cewnika w probówce z 5 ml 0,9% NaCl

• Wytrząsanie na wytrząsarce przez kilka minut

• Wysianie 100 μl na agar z krwią baranią i Sabouraud

1. Interpretacja wyników

• Potwierdzenie rozpoznania zakażenia odcewnikowego uzyskuje się gdy:

• Z posiewu krwi obwodowej i z cewnika izoluje się ten sam drobnoustrój

• Wyhodowanie 5-10 razy większej liczby CFU z krwi pobranej z cewnika niż z obwodu

• Uzyskanie w monitorowanym systemie dodatniego wyniku krwi pobranej przez cewnik co najmniej 2 godziny wcześniej niż z obwodu

• > 15 kolonii tego samego gatunku w posiewie półilościowym

• > 10³ CFU/ml w posiewie ilościowym

• Uwagi:

• Wyhodowanie z krwi S. aureus, CNS, Candida spp. wskazuje na cewnik jako źródło zakażenia

• Wystąpienie gorączki u pacjenta w ciągu 6 h od wprowadzenia cewnika może wskazywać na zakażenie odcewnikowe

• Pojedynczy dodatni posiew krwi uzyskanej z cewnika nigdy nie jest dowodem na zakażenie odcewnikowe

• Do rozpoznania odcewnikowego zakażenia krwi konieczne jest potwierdzenie mikrobiologiczne

---