Stany zagrożenia życia w

układzie sercowo -

naczyniowym

Zawał mięśnia sercowego



Jest to martwica mięśnia sercowego
spowodowana niedokrwieniem, zwykle
na tle choroby wieńcowej ze znacznym
zwężeniem tętnicy wieńcowej. Zawał
mięśnia sercowego najczęściej
rozpoczyna się pęknięciem blaszki
miażdżycowej i powstaniem zakrzepu
zatykającego naczynie.

Objawy



Ból o charakterze wieńcowym nie
ustępujący o nitratach



Towarzyszący lęk, poty, osłabienie,
omdlenie



Zaburzenia rytmu serca ( 95%
przypadków)



Często spadek RR



U 1/3 pacjentów objawy niewydolności
lewokomorowej

Bóle niecharakterystyczne w
zawale mięśnia sercowego



Bóle lewego barku lub lewego ramienia



Bóle nadbrzusza



Bóle promieniujące do żuchwy

Kryteria rozpoznania zawału



Ból o charakterze wieńcowym



Zmiany w EKG



Wzrost stężenia poziomu troponin w
surowicy



Do rozpoznania świeżego zawału
mięśnia sercowego konieczne jest
stwierdzenie co najmniej 2 w/w
kryteriów

Zmiany w EKG

a.

Uniesienie odcinka ST o typie fali Pardee

b.

Załamek T wysoki, symetryczny, kończysty

lub płaski odwrócony

c.

Obecność patologicznych załamków Q

d.

Świeży blok lewej odnogi pęczka Hisa

e.

Poziome lub skośne ku dołowi obniżenie

odcinka ST, o co najmniej 1 mm trwające

minimum 0,08s

f.

Obniżenie odcinka ST skośnie ku górze o

minimum 2mm

g.

Głębokie i szerokie załamki Q (większe niż

0,03s

Leczenie przedszpitalne



M (morfina) – w zależności od nasilenia
bólu zwykle 5 mg i.v.



O (oxygen – tlen) – 3 l/ min



N (nitrogliceryna) - 0,8 mg s.l.



A ( aspiryna ) – 250-500 mg i.v. lub p.o

Dożylne wlewy z nitrogliceryny są

przeciwwskazane przy ciśnieniu
skurczowym poniżej 100 mm Hg

Leczenie inwazyjne zawału



Przeskórna angioplastyka wieńcowa
(PACA)



Pomostowanie

Kardiogenny obrzęk płuc



Jest to niewydolność lewokomorowa
przebiegająca ze wzrostem ciśnienia w
krążeniu małym w przebiegu zawału
mięśnia sercowego, chorób zapalnych
mięśnia sercowego, przełomu
nadciśnieniowego, zaburzeń rytmu
serca i zdekompensowanych wad
zastawkowych.

Diagnozowanie



Wywiad sercowy



Skóra przeważnie wilgotna



Często nadciśnienie tętnicze



Wilgotne rzężenia u podstawy płuc



Duszność

Leczenie przedszpitalne



Pozycja siedząca z nisko opuszczonymi nogami



Tlenoterapia



Furosemid 20-40 mg i.v.



Nitrogliceryna s.l. lub i.v. we wlewie pod
kontrolą RR (1-4 mg/h we wlewie)



Leki o działaniu inotropowo dodatnim
(sympatykomimetyki, beta – adrenomimetki,
aminy katecholowe)



Zmniejszenie obciążenia następczego –
normalizacja ciśnienia tętniczego(leki
hamujące enzym konwertujący)

Przełom nadciśnieniowy



Krytyczne nadciśnienie tętcznicze to
gwałtowny wzrost ciśnienia tętniczego
powyżej 230/130 mg Hg nie powodujący
ostrych powikłań narządowych.



Przełom nadciśnieniowy to wzrost RR
powodujący powstanie zagrażających
życiu powikłań narządowych takich jak
niewydolność lewokomorowa, obrzęk
płuc, zawał mięśnia sercowego.

Leczenie przedszpitalne



Furosemid 20-40 mg i.v.



Inhibitory enzymu konwertującego
angiotensynę – np. Captopril



Ebrantil 25 mg i.v. powoli – dawkę
można powtórzyć



Nitrogliceryna 0,8 mg p.o. – dawkę
można powtórzyć

Tamponada serca



W skutek gromadzenia się dużej ilości
płynu wysiękowego może dojść z
powodu utrudnienia rozkurczowego
napełniania komory do zastoju napływu
z zagrożeniem wstrząsem
kardiogennym.

Objawy

1. Zastój krwi w obszarze spływu do

prawego serca.



Nadmierne wypełnienie żył szyjnych i
podstawy języka



Objaw Kussmaula (paradoksalne
zwiększenie ciśnienia w żyłach
szyjnych w czasie wdechu)



Wzmożone napięcie torebki wątroby
powodujące bóle nadbrzusza

2. Objawy zespołu małego rzutu



osłabienie, duszność wysiłkowa



Tętno paradoksalne ( Zmniejszenie
amplitudy RR w czasie wdechu o 10
mm Hg)



tachykardia

Rozpoznanie



Rozpoznanie ustala się na podstawie
obrazu klinicznego, osłuchiwania,
badania ekg i echo serca



- zmniany w ekg we wszystkich
odprowadzeniach ( uniesiony,
miseczkowaty odcinek ST, niski woltaż
zespołów QRS)

Leczenie przedszpitalne



Furosemid 20-40 mg i.v.



Odbarczenie przez nakłucie na miejscu
zdarzenia gdy tamponada jest
przyczyną NZK

Tętniak rozwarstwiający
aorty



W odróżnieniu do tętniaka
polegającego na poszerzeniu światła
aorty, tętniak rozwarstwiający polega
na pęknięciu śródbłonka aż do warstwy
środkowej aorty i wytworzeniu
dodatkowego, nieprawidłowego światła
tętnicy głównej.

Rozpoznanie



Na postawnie badań obrazowych – usg, rtg,
przezprzełykowego badania
echokardiograficznego.



W warunkach przedszpitalnych podejrzenie
tętniaka powinny nasuwać bóle w klatce o
charakterze przeszywającym lub
rozrywającym, bóle brzucha bez wyraźnych
innych przyczyn. U chorych z tętniakiem
zlokalizowanym na łuku aorty i aorty
wstępującym można stwierdzić różne wartości
ciśnienia na obu kończynach górnych.

Leczenie przedszpitalne



W okresie przedszpitalnym leczenie
obejmuje leczenie przeciwbólowe i
obniżanie skurczowego ciśnienia
tętniczego do poziomu 100-110 mm
Hg.



Leczeniem docelowym tętniaków
rozwarstwiających jest założenie stentu
lub zabieg chirurgiczny.

Zator płuc



Jest to niedrożność jednej z tętnic
płucnych spowodowana materiałem
zatorowym transportowanym przez
krew. W ponad 90% przypadków
materiał zatorowy pochodzi z dorzecza
żyły głównej dolnej ( 60% z żył uda,
30% żyły miednicy). Źródłem zatorów
może być również prawa połowa serca
(przewody rozrusznika, migotanie
przedsionków, cewnik)

Obraz kliniczny



Duszność i przyspieszenie oddychania
(85%)



Ból w klatce piersiowej (85%)



Częstoskurcz (60%)



Kaszel (50%)



Lęk i niepokój (60%)



Napady potów (30%)



Omdlenie i wstrząs (15%)



W wywiadzie należy zwrócić
szeczególną uwagę na okoliczności
pojawienia się objawów:



- ból przy wstawaniu z łóżka po
dłuższym (zwłaszcza nocnym)
odpoczynku



- ból przy zwiększonym ciśnieniu
tłoczni brzusznej (defekacja)



- ból przy nagłym wysiłku fizycznym

Leczenie przedszpitalne



- transport w pozycji półsiedzącej



- leczenie przeciwbólowe



- leczenie uspokajające w razie
potrzeby



- tlenoterapia 6l/min



- heparyna 5-10 tys j. i.v.



- w razie potrzeby leczenie objawów
wstrząsu

Zaburzenia rytmu serca

Potencjalnie odwracalne
przyczyny zatrzymania krążenia



Cztery H:

›

Hipoksja,

›

Hipowolemia,

›

Hipotermia,

›

Hiper/hipokaliemia, hipokalcemia, kwasica
i inne zaburzenia metaboliczne



Cztery T:

›

Odma prężna (Tension pneumothorax),

›

Tamponada,

›

Toksyny,

›

Thromboembolia (wieńcowa, płucna).

Migotanie komór VF

Częstoskurcz komorowy VT

Postępowanie



1 defibrylacja

›

Defibrylator dwufazowy 150-360 J,

›

Defibrylator jednofazowy 360 J,



RKO 30:2 bez ponownej oceny rytmu,



Po 2 minutach RKO oceń rytm,



W razie konieczności ponów
defibrylację,



RKO 30:2,



Po 2 minutach RKO oceń rytm,



Gdy VF/VT nadal się utrzymuje podaj
1 mg Adrenaliny,



Wykonaj trzecie wyładowanie,



Powróć do RKO



Po 2 minutach RKO oceń rytm,



Jeśli VF/VT utrzymuje się, podaj
300 mg Amiodaronu.



Wykonaj czwartą defibrylację,



Podawaj 1 mg Adrenaliny co 3-5 min
(jedna dawka na każde dwie pętle
algorytmu),

VF/VT bez tętna – leki



Adrenalina

›

1 mg gdy po 2 wyładowaniu nadal

utrzymuje się VF/VT bez tętna,

›

Powtarzać co 3-5min.



Amiodaron

›

300 mg po trzech wyładowaniach,

›

Kolejna dawka - 150 mg,

›

Wlew 900 mg/24h.



Lidokaina

›

1mg/kg,

›

Jeśli Amiodaron jest niedostępny,

›

Nie podawać po wcześniejszym zastosowaniu
amiodaronu,



Magnez

›

4 ml 50% MgSO

4

– 2g – 8 mmol *,

›

W opornym na leczenie VF (podejrzenie
hipomagnezemii )

Asystolia

Postępowanie Asystolia



Sprawdź przyleganie elektrod,



RKO 30:2,



Podaj Adrenalinę zaraz po uzyskaniu
dostępu i.v.powtarzaj co 3-5 min,



Podaj 3 mg Atropiny,



Zastosuj stymulację zewnętrzną gdy
występują załamki P,



Po 2 min RKO oceń rytm

Czynność elektryczna serca
bez tętna PEA

Postępowanie PEA



RKO 30:2,



Podaj Adrenalinę zaraz po uzyskaniu
dostępu i.v.



Powtarzaj co 3-5 min,



PEA z wolną czynnością serca
(<60/min) - podaj 3 mg Atropiny,



Po 2 min RKO oceń rytm

Udrożnij drogi oddechowe.

Sprawdź oznaki krążenia

NIE REAGUJE

RKO 30:2

do momentu podłączenia

defibrylatora/monitora

Natychmiast podejmij
RKO 30:2 przez 2 min

1 Defibrylacja

150-360 dwufazowa,

360 jednofazowa

Defibrylacja

wskazana

(VF/VT bez tętna)

Defibrylacja

nie wskazana

(PEA/asystolia)

Oceń

rytm

Natychmiast podejmij

RKO 30:2 przez 2 min

Częstoskurcze

Częstoskurcz z wąskimi
zespołami QRS

Częstoskurcz z szerokimi
zespołami QRS

Trzepotanie przedsionków

Migotanie przedsionków

Częstoskurcz



Objawy niepokojące:

›

zaburzenia świadomości,

›

ból w klatce piersiowej,

›

niewydolność serca,

›

hipotensja,

›

inne objawy wstrząsu

Częstoskurcz – pacjent
niestabilny



Kardiowersja,



300 mg Amiodaronu (10–20 minut) i.v.,



Ponowna próba kardiowersji
elektrycznej,



Wlew Amiodaronu - 900 mg (24
godziny).

Częstoskurcz - kardiowersja



Częstoskurcz z szerokimi zespołami
QRS i migotanie przedsionków:

›

200 J – defibrylatory jednofazowe

›

120–150 J - defibrylatory dwufazowe



Trzepotanie przedsionków i napadowy
częstoskurcz nadkomorowy:

›

100 J - defibrylatory jednofazowe

›

70–120 J -defibrylatory dwufazowe

Częstoskurcz - pacjent
stabilny



Szerokie zespoły QRS

›

Miarowy



Stabilna tachykardia komorowa



300 mg amiodaronu i.v.(20–60 minut)



wlew 900 mg (24 h)



Tachykardia nadkomorowa z blokiem odnogi
pęczka Hisa



adenozyna



algorytm dla częstoskurczu z wąskimi
zespołami QRS

Częstoskurcz - pacjent
stabilny



Szerokie zespoły QRS

›

Niemiarowy



pomoc specjalisty,



AF z blokiem odnogi pęczka Hisa -
algorytm leczenia AF



AF z zespołem preekscytacji (lub
trzepotanie przedsionków)

unikać

stosowania

adenozyny, digoksyny,

werapamilu

i

diltiazemu

!

elektryczna kardiowersja

Częstoskurcz - pacjent
stabilny



Torsades de pointes



zaprzestania podaży leków
wydłużających odstęp QT.



wyrównanie zaburzeń
elektrolitowych (hipokaliemia) - 2 g
MgSO4 i.v. (10min),



konsultacja specjalistyczna,



objawy niepokojące - kardiowersja,



brak tętna - defibrylacja

Częstoskurcz - pacjent
stabilny



Wąskie zespoły QRS

›

Miarowy – przyczyny:



Tachykardia zatokowa,



Częstoskurcz z węzła zatokowo-
przedsionkowego z towarzyszącym zjawiskiem
re-entry (AVNRT),



Częstoskurcz przedsionkowo-komorowy ze
zjawiskiem re-entry (AVRT z powodu zespołu
WPW).



Trzepotanie przedsionków z regularnym blokiem
przedsionkowo-komorowym (zwykle 2 : 1)

Częstoskurcz - pacjent
stabilny



Wąskie zespoły QRS

›

Niemiarowy – przyczyny:



AF,



trzepotaniem przedsionków ze
zmiennym blokiem przedsionkowo-
komorowym

Częstoskurcz - pacjent
stabilny



Wąskie

zespoły

QRS

›

Niemiarowy – postępowanie c.d.:



Farmakologiczna kardiowersja



Amiodaron 300 mg i.v. przez 20–60 min, a

następnie we wlewie 900 mg przez 24 godz.



umiarowienie przez elektryczną
kardiowersję,



leczenie zapobiegające powikłaniom
(np. antykoagulacja)

Bradykardia



Czynność serca < 60/min,



Bradykardia bezwzględna< 40/min



Bradykardia względna - czynność serca

jest relatywnie zbyt wolna dla

aktualnego stanu hemodynamicznego

pacjenta

Bradykardia



Czy pacjent jest stabilny?

›

Objawy niepokojące:



SBP < 90 mm Hg,



czynność serca < 40/min,



komorowe zaburzenia rytmu
wymagające leczenia,



niewydolność serca

Bradykardia



Pacjent niestabilny:

›

atropina 500 µg i.v.,*

›

powtarzać dawkę co 3–5 minut do
całkowitej dawki 3 mg

Bradykardia



ocena ryzyka wystąpienia asystolii:

›

niedawno przebyty epizod asystolii,

›

blok przedsionkowo-komorowy typu Mobitz
II,

›

całkowity (III stopnia) blok serca (zwłaszcza
gdy szerokie zespoły QRS lub wyjściowo
czynność serca < 40/min),

›

pauzy między zespołami QRS dłuższe niż 3
sekundy

Bradykardia



Zagrożenia asystolią:

›

Stymulacja przezskórna,

›

Wlew adrenaliny w dawce 2–10 µg/min

miareczkowany do uzyskania poprawy

stanu pacjenta,

›

Stymulacja mechaniczna pięścią



Bradykardia spowodowana ß-blokerami
lub inhibitorami kanału wapniowego



Glukagon i.v.