GINEKOLOGIA

I POŁOŻNICTWO

WYKŁAD 5

Zmiany w fizjologii i

anatomii kobiety

ciężarnej

CEL WYKŁADU

1. Prezentacja głównych zmian zachodzących u kobiety

ciężarnej w zakresie układów:

- oddechowego
- krążeniowego
- moczowego
- pokarmowego
- kostno – szkieletowego
- metabolizmu
- wydzielania wewnętrznego

2. Omówienie znaczenia zmian anatomicznych i

czynnościowych z uwzględnieniem specyfiki pracy
zespołów ratownictwa medycznego.

Zmiany anatomiczne, fizjologiczne i

biochemiczne zachodzące podczas ciąży
mają zarówno charakter miejscowy, jak i
układowy. Zmiany układowe są wynikiem
adaptacji organizmu matki do ciąży w
celu sprostania wymaganiom płodu w
zakresie jego homeostazy i wzrastania
oraz przygotowania do porodu.

Przy prawidłowym przebiegu ciąży

odbywa się to bez zagrożenia dobrej
kondycji kobiety ciężarnej i upośledzenia
jej zdrowia. W większości przypadków u
ciężarnych

wzrasta

aktywność

fizjologiczna

układów

organizmu,

natomiast czasem zmniejsza się u nich
aktywność

niektórych

tkanek

czy

narządów, np. mięśni gładkich układu
moczowego lub pokarmowego.

Zmiany układowe powracają do

stanu sprzed ciąży w ciągu 6 tygodni po
porodzie.

WPROWADZENIE

ZMIANY ANATOMICZNE
I CZYNNOŚCIOWE U KOBIETY W CIĄŻY

Zmiany w układzie oddechowym

Zmiany w układzie krążenia
hematologiczne,
hemodynamiczne
Zmiany w układzie pokarmowym

Zmiany w układzie kostnym

Zmiany w układzie moczowym

Zmiany w układzie wydzielania
wewnętrznego
Zmiany w metabolizmie

Największe zmiany fizjologiczne w organizmie
ciężarnej związane są ze wzrostem objętości krwi
krążącej. Mechanizm odpowiedzialny za wzrost
objętości krwi nie jest do końca poznany. Do
wystąpienia tego zjawiska może się przyczyniać
aldosteron, którego stężenie wzrasta w okresie ciąży,
jak również estrogeny i progesteron, które wywierają
dodatni wpływ na równowagę wodno-elektrolitową.

Zmiany hemodynamiczne pojawiają się też w wyniku
zwiększenia

zapotrzebowania

metabolicznego

wzrastających

tkanek

płodowych,

zwiększenia

unaczynienia, zwłaszcza dróg rodnych (macicy) i
zwiększenia perfuzji innych narządów (nerek, skóry).
Zakres tych zmian uzależniony jest od budowy samej
ciężarnej, liczby przebytych ciąż i porodów oraz liczby
płodów w obecnej ciąży.

Całkowita objętość krwi zwiększa się średnio o 30-
50%. U kobiet o drobnej budowie objętość krwi
zwiększa się o około 20%, podczas gdy u otyłych
nawet o 100%.

UKŁAD KRĄŻENIA

Osocze krwi w okresie ciąży zwiększa

swoją objętość o 45% (wzrost objętości
zaczyna się w 6. tygodniu ciąży),
natomiast masa
erytrocytarna

tylko

o

20%

(wzrost

objętości zaczyna się w 20. tygodniu
ciąży).
Ten nierównomiemy wzrost objętości
osocza

i

erytrocytów

powoduje

fizjologiczną

niedokrwistość

ciężarnych (stężenie hemoglobiny spada
z 15 g/dl do 12 g/dl w 34. tygodniu ciąży).
Objętość osocza, a tym samym całkowita
objętość

krwi,

maksymalnie

wzrasta

między 32. a 34. tygodniem ciąży i
następnie łagodnie obniża się w ostatnich
10 tygodniach ciąży, osiągając poziom
około 25% zwiększenia objętości.

Podczas trzeciego okresu porodu

dochodzi

do

przejściowego

wzrostu

objętości osocza krwi, a następnie do
szybkiego jej obniżania się do wartości
sprzed ciąży, co następuje w ciągu 10-14
dni po porodzie

UKŁAD KRĄŻENIA

Podczas ciąży występuje zwiększenie
aktywności układu krzepnięcia,
które wpływa na równowagę między
wewnątrznaczyniowym krzepnięciem a
fibrynolizą. Wzrasta zarówno aktywność i
zużycie płytek krwi, jak i kompensacyjne
ich wytwarzanie. Wzrasta także stężenie
większości

czynników

krzepnięcia,

fibrynogenu (czynnik I)oraz czynnika VII,
VIII, IX, X i XII.

Natomiast stężenia czynnika stabilizującego fibrynę obniża
się aż o 50% w terminie porodu. Dokładny mechanizm
zmniejszonej aktywności fibrynolitycznej w czasie ciąży i
porodu

jest

nieznany.

Częściowo

za

te

zmiany

odpowiedzialne jest łożysko. Podczas porodu wydalenie
łożyska prowadzi do zwiększenia koagulacji, ale także do
spadku fibrynolizy: zostaje zmniejszone ryzyko krwawienia
po porodzie, lecz jednocześnie zwiększa się ryzyko
zakrzepicy poporodowej. Krwawienie po porodzie hamowane
jest również dzięki skurczom macicy prowadzącym do
zamknięcia światła naczyń krwionośnych łożyska.

UKŁAD KRĄŻENIA

W wyniku powiększania się
rozmiarów macicy i unoszenia
przepony w miarę trwania ciąży
serce unosi się do góry i w lewo
z obrotem wzdłuż swojej długiej
osi,

tak

że

uderzenie

koniuszkowe jest przesunięte w
bok.

Wzrost objętości krwi oraz
przerost

mięśnia

sercowego

zwiększają jego pojemność o
70-80

mI.

Rozmiary

serca

zwiększają się o około 12% w
stosunku

do

wielkości

wyjściowej (wzrost masy serca o
około 9% i wzrost unaczynienia
włośniczkowego).

UKŁAD KRĄŻENIA

Wraz ze zmianami anatomicznymi dochodzi
do zmian w sposobie pracy serca.

Częstość pracy serca ulega przyspieszeniu o
10-15 uderzeń na minutę, wzrastając o 20%
w ciąży pojedynczej, a o 40% w ciąży
bliźniaczej. Pierwszy ton serca może być
rozdwojony i głośniejszy nad koniuszkiem
serca, a drugi ton wzmożony nad tętnicą
płucną. U około 90% kobiet ciężarnych może
pojawić się późnoskurczowy lub wyrzutowy
szmer związany ze wzrostem objętości
wyrzutowej serca, który zanika wkrótce po
porodzie.

Słyszalny

może

być

również

cichy,

przemijający

szmer

rozkurczowy,

pokrywający się z trzecim tonem serca.

Ważna jest prawidłowa interpretacja szmerów
serca w czasie ciąży, zwłaszcza szmerów
skurczowych, oraz ich różnicowanie ze
zmianami patologicznymi.

UKŁAD KRĄŻENIA

Na skutek wzrostu objętości wyrzutowej serca
oraz przyspieszenia czynności serca wzrasta
pojemność minutowa serca. Maksymalny jej
wzrost następuje w III trymestrze ciąży (o 40%
w stosunku do wartości występujących poza
okresem ciąży). Pojemność minutowa serca
zaczyna rosnąć od 20. tygodnia ciąży - w 20.-
24. tygodniu wzrasta o 8%, w 28. tygodniu o
14%, a w 32. tygodniu o 30% (i na tym
poziomie utrzymuje się do czasu porodu). W
stosunku do pojemności minutowej serca u
kobiety nieciężarnej, która wynosi 4,5 l na
minutę, pojemność minutowa serca kobiet w
ciąży zwiększa się o 1,5 l na minutę i wynosi 6
l na minutę od 32. tygodnia ciąży.

Na wartość pojemności minutowej serca w
dużym stopniu wpływają zmiany pozycji ciała i
czas trwania ciąży. Gdy na przykład kobieta w
zaawansowanej
ciąży przyjmuje pozycję leżącą na plecach,
macica uciska na żyłę główną dolną i dochodzi
do zmniejszenia pojemności minutowej serca
na skutek zmniejszonego powrotu żylnego do
serca.

UKŁAD KRĄŻENIA

Działanie progesteronu powoduje rozszerzenie naczyń
krwionośnych u ciężarnych kobiet i zmniejszenie o 20%
obwodowego oporu tętniczego. Poza tym w miarę rozwoju
ciąży wzrasta objętość łożyska, jako rodzaju "przetoki
tętniczo-żylnej". W konsekwencji dochodzi do niewielkiego
spadku ciśnienia tętniczego skurczowego i nieco
większego spadku ciśnienia rozkurczowego.

Ciśnienie rozkurczowe ulega obniżeniu o 5-10 mm Hg
między 12. a 26. tygodniem ciąży i wraca do wartości
sprzed ciąży około 36. tygodnia.

Ośrodkowe ciśnienie żylne, które jest odzwierciedleniem
ciśnienia
panującego w prawej komorze serca, nie wykazuje zmian
w przebiegu ciąży prawidłowej. Ciśnienie żylne w górnej
części ciała w czasie ciąży nie zmienia się, natomiast
znacznie zwiększa się w obrębie kończyn dolnych,
zwłaszcza w pozycji leżącej na plecach, stojącej i
siedzącej. Te pozycje powodują ucisk ciężarnej macicy na
żyłę główną dolną oraz na żyły biodrowe wspólne, co w
rezultacie zmniejsza powrót krwi do serca, zwiększa 3-
krotnie ciśnienie żylne do 30 cm słupa HP - i powoduje
obrzęki kończyn dolnych.

Przyjęcie przez ciężarną pozycji leżącej na boku powoduje
zniknięcie tych objawów i powrót ciśnienia żylnego do
normy.

UKŁAD KRĄŻENIA

Przepływ krwi w większości narządów (piersi, jelita)
kobiety ciężarnej zwiększa się i stabilizuje już we
wczesnym okresie ciąży. Natomiast w macicy, nerkach i
skórze przepływ krwi wzrasta wraz
z wiekiem ciążowym. Zmiany w mięśniówce tętnic
spiralnych zachodzące w trakcie trwania ciąży prawidłowej
prowadzą do spadku oporu naczyniowego i zwiększenia
łożyskowego przepływu krwi. Pod
koniec ciąży przepływ krwi przez macicę wynosi 700 ml na
minutę
(tj. 10% pojemności minutowej serca). Z tego przepływu
80% przechodzi przez matczyne tętnice spiralne do
przestrzeni międzykosmkowych, gdzie następuje wymiana
gazów i substancji odżywczych.
Zmniejszenie przepływu krwi przez macicę ma szkodliwy
wpływ na
płód. Wzrost macicznego oporu naczyniowego (nadmierne
skurcze,
wielowodzie) prowadzi do zmniejszenia przepływu krwi przez
macicę,
Przepływ krwi przez nerki zwiększa się o 400 mI na minutę,
a przepływ krwi przez skórę, zwłaszcza stóp i rąk, o 600 mI
na minutę.
Skóra staje się bardziej ciepła, zaczerwieniona i wilgotna
- jest to
oznaka tracenia ciepła powstającego na skutek zwiększenia
metabolizmu kobiety ciężarnej i płodu.
W przebiegu ciąży prawidłowej wzrasta zużycie tlenu o
10-16%,
jako konsekwencja wzrostu zużycia tlenu przez tkanki (płodu
i macicy).

UKŁAD KRĄŻENIA

Na całej długości dróg oddechowych

dochodzi do obrzęku i przekrwienia błony
śluzowej z powodu poszerzenia naczyń
włośniczkowych. Działanie progesteronu
bezpośrednio

na

drogi

oddechowe

powoduje poszerzenie tchawicy i oskrzeli,
co wpływa na zwiększenie wentylacji
pęcherzykowej.

Powiększająca się ciężarna macica

unosi przeponę ku górze o 4 cm,
powodując

zwiększenie

wymiaru

poprzecznego klatki piersiowej na skutek
szerszego ustawienia żeber (obwód klatki
piersiowej zwiększa się o około 6 cm).

Uniesienie przepony nie zakłóca jej

ruchów.

Mięśnie

brzuszne

wykazują

mniejsze napięcie i mniejszą aktywność w
ciąży,

co

powoduje

zmianę

toru

oddechowego

z

żebrowego

na

przeponowy.

UKŁAD ODDECHOWY

W miarę rozwoju ciąży stopniowo wzrasta
objętość oddechowa(o 35-50%) i zwiększa się
pojemność wdechowa płuc (o 5-10% -
maksimum wzrostu w 22.-24. tygodniu
ciąży).

Całkowita pojemność płuc ulega zmniejszeniu
o 4-5% z powodu uniesienia przepony, a
funkcjonalna pojemność zalegająca płuc i jej
składowe,

czyli

objętość

zalegająca

i

wydechowa objętość rezerwowa, zmniejszają
się o 20%. Większa objętość oddechowa i
mniejsza objętość zalegająca są przyczyną
zwiększenia się wentylacji pęcherzykowej
płuc o 65% w czasie ciąży.

Zmiany

czynnościowe

w

układzie

oddechowym obejmują nieznaczny wzrost
częstości oddechów, 50% wzrost wentylacji
minutowej płuc oraz stały wzrost zużycia
tlenu (o 15-20%) do czasu porodu
w stosunku do wartości występujących poza
okresem ciąży.

UKŁAD ODDECHOWY

Zwiększone zużycie tlenu jest spowodowane wzrostem metabolizmu
tkanek serca i mięśni oddechowych matki oraz płodu.

Pod koniec ciąży połowa wzrostu zapotrzebowania ciężarnej na tlen
przeznaczona jest na zaspokojenie potrzeb płodu. Wraz ze zwiększeniem
objętości oddechowej płuc wzrasta o 26% objętość minutowa płuc i w miarę jej
wzrostu pojawia się hiperwentylacja ciężarnej w związku ze spadkiem stężenia
CO2 w pęcherzykach płucnych).

UKŁAD ODDECHOWY

Na skutek zmian hormonalnych występujących
w czasie ciąży, głównie relaksacyjnego
działania progesteronu na mięśnie gładkie
przewodu
pokarmowego, dochodzi do rozluźnienia
mięśni, spowolnienia motoryki mięśniówki,
upośledzenia czynności zwieraczy przełyku i
poszerzenia przewodu pokarmowego. Jest to
przyczyną zalegania treści pokarmowej w
jelitach (zaparć) i refluksu żołądkowego
("zgagi").

Efekt działania progesteronu w postaci
relaksacji mięśni lub rozstrzeni rozworu
przełykowego może predysponować do
powstania przepukliny rozworu przełykowego.

Powiększająca się w czasie ciąży macica
zmienia położenie żołądka i jelit,
przemieszczając je ku górze, ale - oprócz
zwiększenia ciśnienia brzusznego - nie wpływa
to negatywnie na metabolizm w obrębie
przewodu pokarmowego.

UKŁAD POKARMOWY

W obrębie jamy ustnej
obserwuje się wzmożone
wydzielanie śliny
oraz zmianę prawidłowego
zasadowego odczynu pH śliny w
kierunku odczynu kwaśnego. Te
zmiany, bardziej niż brak
wapnia w zębach, predysponują
do powstawania próchnicy.

Dziąsła stają się przerośnięte
i przekrwione, co sprzyja ich
rozpulchnieniu i krwawieniu.
Przyczynia się do tego również
wysokie stężenie estrogenów
lub niedobór witaminy C.

Zmiany w obrębie dziąseł cofają
się już we wczesnym połogu.

UKŁAD POKARMOWY

Wytwarzanie kwasu solnego w żołądku
czasami jest nadmierne, zwłaszcza w I
trymestrze ciąży, a czasami ulega
zmniejszeniu – jest to zjawisko dość
powszechnie występujące. Niektóre
przypadki niewyjaśnionej niedokrwistości są
związane z dużym niedoborem kwasu
solnego w soku żołądkowym. Gastryna
(produkowana też przez łożysko) zwiększa
objętość żołądka oraz zmniejsza kwaśność
soku żołądkowego.

Zmiany w obrębie żołądka w postaci wzrostu
kwaśności soku żołądkowego, wydłużonego
czasu opróżniania żołądka i wzrostu ciśnienia
wewnątrzżołądkowego oraz przyjmowanie
przez ciężarną pozycji leżącej stwarzają
niebezpieczeństwo zarzucania treści
żołądkowej i aspiracji treści pokarmowej do
dróg oddechowych.

UKŁAD POKARMOWY

Ruchy robaczkowe jelit w czasie ciąży ulegają osłabieniu z powodu
relaksacyjnego działania progesteronu na mięśniówkę jelit
(zmniejszenie wydzielania motyliny, peptydu stymulującego mięśnie
gładkie jelit). Pasaż żołądkowo-jelitowy jest wolny, co sprzyja lepszemu
trawieniu i wchłanianiu się treści pokarmowej.

Funkcja pęcherzyka żółciowego w czasie ciąży zmienia się na
skutek hipotonii mięśni gładkich. Czas opróżniania pęcherzyka wydłuża
się, a aktywność cholinoesterazy we krwi zmniejsza o 25%.
Względny zastój żółci i wzrost stężenia cholesterolu sprzyjają tworzeniu
się kamieni żółciowych u ciężarnych.

W prawidłowo przebiegającej ciąży wątroba nie wykazuje zmian
morfologicznych, a zmiany czynnościowe są niewielkie. Wzrasta aktywność
fosfatazy alkalicznej, a spada stężenie albumin i (nieznacznie)
globulin we krwi. Wyjątkowo stwierdza się podwyższone stężenie
bilirubiny bezpośredniej i urobilinogenu.

Wyniki prób czynnościowych wątroby świadczą o upośledzeniu
jej czynności metabolicznej w postaci gorszego wydalania produktów
przemiany komórki wątroby i gorszego odpływu żółci.

UKŁAD POKARMOWY

Chrząstkozrost krzyżowo-biodrowy
oraz spojenie łonowe ulegają
poszerzeniu
i ograniczają ruchomość miednicy
począwszy od 10.-12. tygodnia ciąży.

Zmiany te mają związek z działaniem
reIaksyny, której stężenie w surowicy
krwi wzrasta między 7. a 10.
tygodniem ciąży,
osiągając maksimum w 38.-42.
tygodniu ciąży.

Zmiany w postawie ciała kobiety
następują dopiero w zaawansowanej
ciąży:
wygięcie górnej części kręgosłupa do
tyłu kompensuje przesunięcie punktu
ciężkości ciała spowodowane
zwiększeniem rozmiarów brzucha.

UKŁAD KOSTNO -
SZKIELETOWY

W ciąży prawidłowej obie nerki zwiększają swoją długość o 1-
1,5
cm, czemu towarzyszy wzrost ciężaru nerki; sam miąższ
nerkowy
zmienia się nieznacznie. Objętość miedniczek nerkowych
zwiększa
się w czasie ciąży z 10 mI do 60 mI. Występuje znaczne
poszerzenie
moczowodów, głównie moczowodu po stronie prawej. Sprzyja to
zaleganiu moczu w poszerzonych drogach moczowych (aż do
200 mI
moczu).
Zastój w obrębie nerki powoduje powstanie wodonercza
ciążowego
(hydronephrosis), a w obrębie moczowodu wodniaka
moczowodu
(hydroureter).

Powyższe zmiany tłumaczy się następującymi czynnikami:

• podwyższonym stężeniem progesteronu, które prowadzi
do hipotonii mięśni gładkich moczowodów (wysokie
stężenie progesteronu u nieciężarnych nie prowadzi do
zastoju w moczowodach);
• uciskiem splotu żylnego więzadła wieszadłowego
(lejkowo-miednicowego)jajnika części moczowodu,
prowadzącym do poszerzenia moczowodu powyżej miejsca
uciśniętego;
• skręceniem w prawo macicy ciężarnej, co prowadzi
najczęściej doposzerzenia prawego moczowodu;
• przerostem mięśni gładkich w końcowej 1/3 moczowodu,
co prowadzi do zmniejszenia światła moczowodu i tym
samym poszerzeniagórnych 2/3 moczowodu.

UKŁAD MOCZOWY

U ponad połowy kobiet ciężarnych w moczu pojawia się
glukoza,jako efekt zmniejszonej tolerancji glukozy i
obniżenia progu nerkowego.

Wraz ze wzrostem filtracji kłębuszkowej występuje
upośledzenie pojemności resorpcyjnej cewek
moczowych dla przesączanej glukozy i dochodzi do
glikozurii, która nie jest zależna od stężenia glukozy we
krwi.

Oprócz glukozy w moczu kobiet ciężarnych pojawiają
się aminokwasy, witaminy rozpuszczalne w wodzie,
hormony steroidowe i gonadotropina kosmówkowa.

Białkomocz rzędu 200-300 mg na dobę uznawany jest
za fizjologiczny, natomiast białkomocz wynoszący 500
mg na dobę sugeruje podłoże patologiczne.

W wyniku pojawienia się w moczu wymienionych
substancji, które mogą stanowić pożywkę dla bakterii,
zwiększa się predyspozycja do zakażeń dróg
moczowych w czasie ciąży.
Zwiększa się również pH moczu ciężarnych - do
odczynu zasadowego.

UKŁAD MOCZOWY

DNO MACICY A OKRES
CIĄŻY

Dno macicy znajduje się:

w końcu 16. tygodnia: 1-2 palce nad
spojeniem łonowym,

w końcu 20. tygodnia: 2-3 palce
poniżej pępka,

w końcu 24. tygodnia: na wysokości
pępka,

w końcu 28. tygodnia: 2-3 palce
powyżej pępka,

w końcu 32. tygodnia: w połowie
odległości między pępkiem a
wyrostkiem mieczykowatym,

w końcu 36. tygodnia: przylega do
łuków żebrowych - najwyższe
położenie dna macicy

w końcu 40. tygodnia: 1-2 palce
poniżej łuków żebrowych, a więc w
przybliżeniu na tej samej wysokości, co w
końcu 32. tygodnia ciąży.

MACICA WRAZ Z PŁODEM

PYTANIA
?

DZIĘKUJE

ZA UWAGĘ