Żylna choroba

zakrzepowo-zatorowa

Joanna Maciejewska

Patogeneza

• Triada Vichowa

Zwolnienie przepływu krwii

Przewaga czynników prozakrzepowych nad
inhibitorami krzepnięcia i czynnikami
fibrynolitycznymi

Uszkodzenie ściany naczyniowej

Zwykle potrzebna są co najmniej 2 czynniki,

aby

doszło do zakrzepicy.

Czynniki ryzyka ŻChZZ

• Wiek powyżej 40 lat
• Przebyte zakrzepice żylne
• Otyłość (BMI >30)
• Urazy
• Długotrwałe unieruchomienie
• Nowotwory lite oraz mileoproliferacyjne
• Operacje
• Ciąża i połóg
• Niewydolność serca III i IV klasy wg NYHA
• Niewydolność oddechowa

Czynniki ryzyka ŻChZZ

• Przyjmowanie doustnych środków

antykoncepcyjnych

• Cewnikowanie żył
• Czerwienica prawdziwa, trombofilia,

nadpłytkowość

• Żylaki kończyn dolnych
• Choroby autoimmunologiczne
• Wrzodziejące zapalenie jelita grubego
• Palenie tytoniu

Epidemiologia

• Roczna zapadalność na ŻCHZZ wynosi 1-

2/1000 osób w populacji ogólnej rocznie

• Liczba zachorowania wzrasta 3 krotnie około

65 r.ż. i dotyczy 70% przypadków ŻChZZ

• W Polsce co roku

• Ok. 57 000 os. zapada zakrzepice żył głebokich
• Ok. 36 000 os. na zatorowość płucną

ZP stanowi około 7% przyczyn zgonów
szpitalnych, z czego ok. 80% jest nie
rozpoznawane klinicznie

Nowotwory

• średnio 6-krotnie większe ryzyko ŻChZZ

• Mogą naciekać ściany żył

• Z komórek nowotworowych mogą być uwalniane czynniki

aktywujące krzepnięcie, powodujące adhezję, agregację płytek

• Jest ono szczególnie zwiększone u chorych na nowotwory

złośliwe układu krwiotwórczego, mózgu oraz gruczolakoraki

– jajnika,
– trzustki,
– jelita grubego,
– żołądka, płuc,
– stercza
– nerek

• Ryzyko jest zwiększone również w wyniku leczenia oraz

obecność cewnika w żyle

Ciąża i okres połogu

•

Ryzyko 4–50 razy większe
w porównaniu z kobietami
niebędącymi w ciąży.

•

Zatorowość płucna (ZP) jest najczęstszą
przyczyną zgonu w okresie ciąży i połogu
w krajach rozwiniętych.

•

Zwiększenie stężenia czynników krzepnięcia, prawie
2x zwiększenie stężenia fibrynogenu

•

Aktywność fibrynolityczna osocza jest zmniejszona w
ciąży, pozostaje mała podczas porodu i wraca do
normy krótko po porodzie

Wiek podeszły

• Zwolnienie przepływu krwi

• Uszkodzenie śródbłonka

• Wzrost stężenie czynników krzepnięcia

• Spadek aktywności fibrynolitycznej

• wzrost reaktywność płytek i dodatkowo pojawianie się zmiany w

śródbłonku i ścianach naczyń krwionośnych

• Wzrost ryzyka wiążę się również z:

– osłabienia siły mięśniowej,
– ograniczenia aktywności fizycznej

i niepełnosprawności,

– współwystępowania chorób internistycznych

(niewydolności oddechowej, zawału serca,
niewydolności serca oraz udarów mózgu,
zakażeń i chorób nowotworowych)

Długotrwałe

unieruchomienie

• w zatokach żylnych mięśni łydki przepływ krwi jest

zwolniony, a podczas długotrwałego unieruchomienia
ulega jeszcze większemu spowolnieniu

• Przyjmuje się, że zagrożenie przez ŻChZZ pojawia się

po co najmniej 6 godzinach lotu i czynnikami
składającymi się na to zagrożenie są:

1. siedząca pozycja ze zgiętymi stawami kolanowymi,

zwłaszcza w klasie ekonomicznej

2. obniżenie cząstkowego ciśnienia tlenu w kabinie i w

efekcie w krwi tętniczej,

3. aktywacja czynników krzepnięcia w osoczu na wysokości

przelotowej samolotów pasażerskich

Stany nadkrzepliwości (trombofilie)

Genetycznie uwarunkowana lub nabyta skłonność

do występowania żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej

(ŻChZZ) oraz (wg części ekspertów) zakrzepicy tętniczej.

Cechuje się:

–

Zakrzepami w młodym wieku

–

Nawracającą zakrzepicą

–

Opornością na heparynę

–

Martwicą skóry po doustnych lekach przeciwzakrzepowych

–

Rodzinnym występowaniem zakrzepicy

–

Zakrzepicą o nietypowym umiejscowieniu

Klasyfikacja trombofili

• trombofilie wrodzone

– oporności na aktywowane białko C,
– mutacja genu protrombiny,
– niedobór białka C (zmniejszenie stężenia lub

aktywności),

– niedobór białka S (zmniejszenie stężenia lub

aktywności),

– niedobór antytrombiny (AT; zmniejszenie

stężenia lub aktywności),

• trombofilie nabyte

– zespół antyfosfolipidowy

Zakrzepica żył głebokich

Postaci:
1. dystalna – najczęstsza; dotyczy żył piszczelowych

przednich i tylnych, żył strzałkowych; zwykle przebiega
bezobjawowo i ustępuje samoistnie, małe ryzyko ZP,

2. proksymalna – dotyczy żyły podkolanowej, żył udowych

biodrowych i żyły głównej dolnej; zwykle objawowa, duże
zagrożenie masywną ZP,

3. obrzęk bolesny – ostra postać zakrzepicy żylnej

większości żył odprowadzających krew z kończyny, z bólem
i bardzo dużym obrzękiem:

a. bolesny obrzęk biały – duży obrzęk, skurcz tętniczek

w skórze i zahamowanie przepływu włośniczkowego

b. bolesny obrzęk siniczy – postać najcięższa, duże ryzyko

utraty kończyny lub zgonu; zamknięcie niemal wszystkich żył
w kończynie

to powstanie zakrzepu w układzie żył głębokich (pod

powięzią głęboką)

kończyn dolnych, rzadziej górnych.

Objawy

• Często bezobjawowo

lub skąpoobjawowo

• Ból
• Obrzęk
• Tkliwość lub

bolesność uciskowa

• Zwiększone

ucieplenie

• Poszerzenie żył

powierzchownych

Objaw Homansa

• Polega na wywołaniu
znacznej bolesności w
obrębie łydki i dołu
podkolanowego podczas
grzbietowego zgięcia stopy,
przy zachowaniu
wyprostowanego kolana.

• Stwierdzenie tego objawu
potwierdza rozpoznanie
zakrzepicy żył głębokich
kończyn dolnych.

D-dimery

• Test wykluczający ZŻG i ZP – nie można

rozpoznać na podstawie jedynie
zwiększonego stężenia

• Wartość decyzyjna, poniżej której zakrzepica

jest mało prawdopodobna wynosi 500ug/l

• Wartość prawidłowa przemawia przeciwko

zakrzepicy

CUS

(ultrasonograficzny

test uciskowy)

• Podstawowa metoda

rozpoznania obecności
zakrzepicy
proksymalnej

• Wynik dodatni – żyła

wypełniona zakrzepem
nie zapada się pod
uciskiem głowicą

Podstawą rozpoznania jest:

• połączenie oceny klinicznego

prawdopodobieństwa
zakrzepicy (np. za pomocą skali
Wellsa)

• z oznaczeniem stężenia dimeru D

• i/lub CUS

C
Z

Leczenie ZŻG

Chorego ze świeżą ZŻG można nie hospitalizować,

ale od początku leczyć w domu, gdy spełnione są warunki:

• Stabilny stan kliniczny chorego i prawidłowe podstawowe

parametry życiowe

• Niewystępowanie ciężkich objawów klinicznych (nasilony ból i

obrzęk kończyn dolnych)

• Małe ryzyko krwawienia

• Stężenie kreatyniny w surowicy <150umol/l lub klirens

kreatyniny >60ml/min

• Zapewniona opieka przez wyszkoloną pielęgniarkę lub lekarza

Leczenie ZŻG

• Wczesne uruchomienie

• Leczenie stopniowanym uciskiem

• Przerywany ucisk pneumatyczny

• Leczenie przeciwkrzepliwe – podstawowe

znaczenie

• Umieszczenie filtru w żyle głównej dolnej

• Leczenie trombolityczne

Początkowe leczenie

przeciwkrzepliwe

Leczenie przeciwkrzepliwe

• U chorych z dużym i pośrednim ryzykiem oraz z

pewnym rozpoznaniem ZŻG – niezwłocznie
rozpocząć leczenie

• Leki:

– Heparyna drobnocząsteczkowa (HDCz)
– Heparyna niefrakcjonowana (HNF)
– Fondaparynuks
– Rywaroksaban

• Zaleca się HDCz lub fondaparynuks zamiast HNF –

wygodne dawkowanie i brak konieczności
laboratoryjnego monitorowania efektu
przeciwkrzepliwego

Leczenie przeciwkrzepliwe

• U leczonych VKA, u których wystąpiła świeża ZŻG

kończyn dolnych – leczenie przeciwkrzepliwe
pozajelitowo (HDCz, fondaparynuks lub HNF)

• U chorych z niewydolnością nerek – HNF lub

redukcja dawki HDCz o 50%

• W niektórych sytuacjach np. prawdopodobny

zabieg chirurgiczny w trybie nagłym, zagrożenie
powikłaniami krwotocznymi – rozpocząć od HNF
(krótszy czas działania i możliwość łatwego
zniesienia efektu przeciwkrzepliwego za pomocą
protaminy)

Leczenie przeciwkrzepliwe

• HDCz – s.c.w dawce leczniczej co 12h (w leczeniu

początkowym) lub 24h (w leczeniu
długoterminowym i u leczonych ambulatoryjnie)

• HNF – wstrzyknąć i.v. 80IU/kg (lub 5000IU) i

rozpocząć wlew i.v. 18IU/kg/h. Po 6 h oznaczyć
APTT – dalsze dawkowanie w zależności od wyniku

• Lub HNF – i.v. 80IU/kg, następnie s.c. 250 IU/kg co

12h i dostosować dawkę tak, aby APTT po 6h od
wstrzyknięcia miało wartość terapeutyczną
(najczęściej powinno wynosic 60-90s)

Leczenie

przeciwkrzepliwe

• Fondaparynuks – s.c. 7,5mg co 24h

• Rywaroksaban – p.o. 15mg 2xdz.

Przez 3 tyg, następnie 1xdz. 20mg
(nie stosować przy GFR <30ml/min,
gdy <50ml/min zredukować dawkę
do 15mg)

Leczenie

przeciwkrzepliwe

• Stosowanie VKA

– Acenokumarol lub warfaryna od 1. dnia, chyba że

planujemy leczenie heparyną >7 dni to można
rozpocząć podawanie VKA później

– Pierwsze 2 dni acenokumarol 6mg, warfaryna 10mg
– W 3. dobie oznaczyć INR i dostosować dawkę do

wyniku

– Gdy INR >=2 przez kolejne 2 dni – odstawić

heparynę/fondaparynuks i kontynuować leczenie
samym VKA przez okres zależny od ryzyka nawrotu
utrzymując INR 2-3

Leczenie

przeciwkrzepliwe

• Stosowanie rywaroksabanu

– Można stosować od początku leczenia

ZŻG

– W odróżnieniu od VKA nie ma potrzeby

początkowego równoczesnego
stosowania heparyny

– Większy koszt terapii rywaroksabanem

niż VKA

Czas trwania leczenia

• Najkorzystniejsze długotrwałe

stosowanie VKA w dawce
utrzymującej INR w przedziale 2-3

• u chorych na nowotwór złośliwy

zaleca się HDCz

• U chorych z nawrotem pomimo INR

2-3 rozważyć VKA w dawce
utrzymującej INR 2,5-3,5

Leczenie trombolityczne

•

Rozpuszczenie zakrzepów i udrożnienie żył z
zachowaniem czynności zastawek

•

Streptokinaza, urokinaza i tkankowy aktywator
plazminogenu

•

Zwykle leczenie miejscowe gdy:

– Rozległa wczesna zakrzepica biodrowo-udowa z

dużym obrzękiem i bolesnością, z objawami od
<14dni, w dobrym stanie ogólnym

– ZŻG kończyny górnej wczesna (objawy<14dni) lub

zagrażająca utratą kończyny

•

Lek podaje się miejscowo za pomocą cewnika
wprowadzonego do zakrzepu

Filtr w żyle głównej

dolnej

• Rozważyć u chorych z ZŻG, u których

stosowanie leków przeciwkrzepliwych
w dawkach leczniczych jest
przeciwwskazane lub nieskuteczne.

• Preferowane są filtry czasowe, które

można usunąć po kilku tygodniach

• Po implantacji filtru zaleca się jak

najszybsze ponowne podjęcie leczenie
przeciwzakrzepowego

Zatorowość płucna

Zamknięcie lub zwężenie tętnicy płucnej lub części jej

rozgałęzień przez materiał zatorowy, którym mogą

być:

• skrzepliny (najczęściej; zwykle z żył głębokich

kończyn dolnych lub miednicy mniejszej),

• płyn owodniowy,
• powietrze (przy wprowadzaniu cewnika do żyły

centralnej lub przy jego usuwaniu),

• tkanka tłuszczowa (po złamaniu kości długiej),
• masy nowotworowe (np. rak nerki lub żołądka),
• ciała obce (np. materiał do embolizacji).

Objawy

Objawy podmiotowe: często o nagłym początku
• duszność (u ~80%) i
• ból w klatce piersiowej (~50% o charakterze

opłucnowym)

• kaszel (20%; zwykle suchy),
• rzadziej zasłabnięcie lub omdlenie, krwioplucie
Objawy przedmiotowe:
• tachypnoe i tachykardia
• w przypadku dysfunkcji prawej komory poszerzenie

żył szyjnych,

• hipotensja, objawy wstrząsu.

Badania

• Badania krwi: zwiększone stężenie D-dimeru,

troponiny

• EKG: tachykardia, arytmie nadkomorowe, nieswoiste

zmiany odcinka ST i załamka T, RBBB

• RTG klatki piersiowej: płyn w jamie opłucnej,

powiększona sylwetka serca, poszerzenie tętnicy
płucnej, ogniska niedodmy

• Angio-TK: dokładna ocena tętnic
• Echokardiografia: rozstrzeń prawej komory, hipokineza

wolnej ściany prawej komory, poszerzenie żyły głównej
dolnej, podwyższone ciśnienie w prawym przedsionku

• CUS

Ocena ryzyka wczesnego

zgonu

• ZP wysokiego ryzyka

– Objawy wstrząsu lub hipotensja (ciśnienie skurczowe

<90mmHg lub jego spadek o >=40mmHg trwający
>15min)

• ZP pośredniego ryzyka

– Bez objawów wstrząsu i hipotensji
– Cechy dysfunkcji prawej komory lub obecne markery

uszkodzenia mięśnia sercowego

• ZP niskiego ryzyka

– Bez objawów wstrząsu i hipotensji
– Bez cech dysfunkcji prawej komory i markerów

uszkodzenia mięśnia sercowego

Leczenie ZP wysokiego

ryzyka

1. Rozpocznij leczenie objawowe:

1) koryguj hipotensję/wstrząs jak

w przypadku niewydolności
prawokomorowej

2) podawaj tlen - zależnie od obecności

i stopnia niewydolności oddychania

2. HNF i.v.:

zastosuj niezwłocznie w dawce nasycającej
80 IU/kg, jeśli nie ma przeciwwskazań
do leczenia przeciwkrzepliwego

3. Leczenie trombolityczne:

• jeśli nie ma przeciwwskazań
• najskuteczniejsze jeśli zastosowane w ciągu

48h od wystąpienia objawów

• streptokinaza, alteplaza-rtPA

4. Po zakończeniu leczenia

trombolitycznego, w trakcie stosowania
heparyny i po ustabilizowaniu się stanu
chorego rozpocząć leczenie VKA wg tych
samych zasad co w ZŻG

Leczenie ZP wysokiego

ryzyka

Leczenie ZP

niewysokiego ryzyka

• Leczenie przeciwkrzepliwe niezwłocznie,

nie czekając na wyniki badań
diagnostycznych

• Schemat leczenia przeciwkrzepliwego taki

sam jak ZŻG

• Jeśli stan chorego się nie poprawia pomimo

kilkugodzinnego leczenia heparynami i
ryzyko krwawienia jest małe można
rozważyć leczenie trombolityczne

• Leczenie VKA podobnie

Leczenie operacyjne

• Jeśli istnieją przeciwwskazania do leczenia

przeciwkrzepliwego to u chorych z dużym
ryzykiem nawrotu ZP (tj. masywną
proksymalną ZŻG) rozważyć wszczepienie filtru
do żyły głównej dolnej.

• Filtr przez żyłę udową lub szyjną wewnętrzną

umieszcza się w żyle głównej dolnej poniżej
ujścia żył nerkowych

• Gdy ryzyko krwawienia się zmniejszy to

rozpocząć leczenie przeciwkrzepliwe i usunąć
filtr

Leczenie operacyjne

• Przezskórne wspomaganie krążenia

– Odbarczenie krążeniowo-oddechowo

przez wprowadzenie do żyły udowej i
tętnicy udowej kaniul połączonych z
oksygenatorem membranowym

– Zastępuje on funkcje płuc (właściwa

wymiana gazowa nawet kilka dni)

– W tym czasie na odbarczonym sercu

można stosować leczenie fibrynolityczne

Leczenie operacyjne

• Wskazania do emboletkomii w przypadku

masywnego zatoru tętnicy płucnej:

– Gdy istnieją przeciwwskazania do leczenia

trombolitycznego

– Leczenie trombolityczne jest nieskuteczne
– Obecna jest ruchoma skrzeplina w prawej komorze

lub prawym przedsionku

• Embolektomia – operacyjne usunięcie skrzeplin

z tętnic płucnych, wykonywane z użyciem
krążenia pozaustrojowego

Embolektomia tętnicy

płucnej

•

Obarczona jest wysoką śmiertelnością rzędu 26-
50%

•

Nawroty zatorowości płucnej występują
najczęściej 6-7 dni po wypisaniu ze szpitala, to
jest 18-21 dni po operacji.

•

W celu zapobieżenia ponownemu przedostaniu
się materiału zatorowego po embolektomii
płucnej zaleca się wprowadzenie do żyły głównej
dolnej filtru

Profilaktyka pierwotna

ŻCHZZ

• Wybór metody zależy od:

– charakterystyki pacjenta (ryzyka ŻCHZZ,

ryzyka krwawienia i innych powikłań)

– możliwości zastosowania poszczególnych

metod (dostępności, kosztów, możliwości
monitorowania przeciwkrzepliwego)

Metody fizykalne

• Wczesne uruchomienie

• Stosowanie pończoch elastycznych o stopniowanym

ucisku (od 8mmHg na udzie, przez 14mmHg na
poziomie kolana, do 18mmHg w okolicy stawu
skokowego) – ewentualnie odpowiednio zakładane
mało rozciągliwe bandaże

• Urządzenie do przerywanego ucisku

pneumatycznego

• Ruchy bierne i czynne kończyny