Żylna choroba zakrzepowo zatorowa w ciąży – kiedy podejrzewać i jak leczyć

Ryzyko zakrzepowe w ciąży

• Ciąża i okres połogu są uznanymi czynnikami

ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej

(ŻChZZ).

• Ryzyko ŻChZZ u kobiet ciężarnych jest 4–50 razy

większe w porównaniu z kobietami niebędącymi

w ciąży.

• Częstość incydentów zakrzepowych wynosi

1 na 500 do 2000 ciąż.

• Zatorowość płucna (ZP) jest najczęstszą przyczyną

zgonu w okresie ciąży i połogu w krajach

rozwiniętych.

Zmiany w układzie krzepnięcia w ciąży

• Zwiększenie stężenia czynników krzepnięcia: II, VII, VIII,

IX, X i XII oraz czynnika von Willebrandta

• Prawie dwukrotne zwiększenie stężenia fibrynogenu
• Zmniejszenie stężenia czynnika XI, XIII
• Zwiększenie stężenia rozpuszczalnej trombomoduliny

w zaawansowanej ciąży

• Aktywność białka C nie zmienia się, ale ciąża wiąże się

z nabytą opornością na aktywowane białko C

(APC resistance)

• Stężenie antytrombiny nie zmienia się
• Stopniowe zmniejszenie stężeń całkowitego i wolnego

białka S w I i II trymestrze

Brenner B.: Haemostatic changes in pregnancy. Throm. Res., 2004; 114: 409–414

Zmiany w układzie fibrynolizy w ciąży

• Aktywność fibrynolityczna osocza jest

zmniejszona w ciąży, pozostaje mała podczas

porodu i wraca do normy krótko po porodzie

• Zmniejszenie aktywności tPA (prawdopodobnie

w wyniku zwiększenia aktywności inhibitorów)

• Stopniowe zwiększanie stężenia PAI-1 i PAI-2

(stwierdzany tylko w ciąży) przez cały okres ciąży

(normalizacja pod koniec połogu)

• Stężenie TAFI – aktywowanego trombiną

inhibitora fibrynolizy – zwiększa się/pozostaje bez

zmian?

Czynniki ryzyka ŻChZZ w ciąży wiążące się

z >3% ryzykiem ŻChZZ po porodzie

Duże czynniki ryzyka (OR >6): ≥1 czynnik

ryzyka sugeruje >3% ryzyko po porodzie

•

Unieruchomienie (rygorystyczne leżenie
w łóżku przez ≥tydzień w ciąży)

•

Krwotok poporodowy z utratą ≥1 l krwi
i konieczność interwencji chirurgicznej

•

Przebyta ŻChZZ

•

Stan przedrzucawkowy lub zahamowanie
wewnątrzmacicznego wzrostu płodu

•

Trombofilia (niedobór antytrombiny,
czynnik V Leiden (homozygota lub
heterozygota), mutacja genu protrombiny
G20210A (homozygota lub heterozygota)

•

Choroby współistniejące: toczeń
rumieniowaty układowy, choroba serca,
niedokrwistość sierpowatokrwinkowa

•

Przetoczenie krwi

•

Zakażenie poporodowe

Mniejsze czynniki ryzyka (OR >6, jeśli
występują łącznie): ≥2 lub ≥1 przy pilnym
cięciu cesarskim sugeruje >3% ryzyko

•

BMI >30 kg/m

•

Ciąża mnoga

•

Krwotok poporodowy z utratą >1 l krwi

•

Palenie >10 papierosów/d

•

Zahamowanie wewnątrzmacicznego
wzrostu płodu (wiek ciążowy +
urodzeniowa masa ciała z poprawką
na płeć <25. centyla)

•

Trombofilia: niedobór białka C lub S

•

Stan przedrzucawkowy

Kiedy podejrzewać zakrzepicę u kobiety

w ciąży?

• Typowe objawy:
- może przebiegać bezobjawowo (zwłaszcza dystalna

ZŻGKD)

- najczęściej ból łydki podczas chodzenia, obrzęk łydki

lub całej kończyny (różnica w obwodzie łydki ≥2 cm)

- tkliwość, bolesność uciskowa, dodatni objaw Homansa
- ocieplenie kończyny
- poszerzenie żył utrzymujące się przy uniesieniu

kończyny pod kątem 45°

- w ZŻG kończyn górnych: ból i obrzęk kończyny
- jedyną manifestacją może być zatorowość płucna

Zatorowość płucna w ciąży

• Objawy podmiotowe (często o nagłym początku):
- duszność (ok. 80%)
- ból w klatce piersiowej (ok. 50%)
- suchy kaszel (ok. 20%)
- rzadziej: zasłabnięcie, omdlenie, krwioplucie
  Objawy przedmiotowe:
- tachypnoë, tachykardia, dysfunkcja prawej komory

z poszerzeniem żył szyjnych, zwiększenie głośności

składowej płucnej II tonu serca, szmer niedomykalności

zastawki trójdzielnej, hipotensja, wstrząs…

Rozpoznanie ŻChZZ w ciąży

• Zakrzepica żył głębokich: ultrasonograficzny test uciskowy

(CUS) – podstawowa metoda rozpoznania zakrzepicy

proksymalnej

• ZP u kobiet w ciąży:
- rozpoczynamy od USG ŻGKD, w przypadku uwidocznienia

skrzeplin można wdrożyć leczenie przeciwkrzepliwe, bez

konieczności wykonywania dalszych badań

- badania z promieniowaniem jonizującym zarezerwowane

dla kobiet z dużym podejrzeniem ZP przy ujemnym wyniku

USG

- scyntygrafia perfuzyjna płuc i angio-TK uważanie są za

badania bezpieczne dla płodu i powinny być wykonywane w

celu weryfikacji podejrzenia ZP

Znaczenie diagnostyczne stężenia D-dimeru

• Obecność D-dimeru w osoczu świadczy

o równoczesnej aktywacji układu krzepnięcia
i fibrynolizy. Są to fragmenty fibryny
pochodzące z włóknika stabilizowanego
wiązaniami krzyżowymi, który ulega
proteolizie pod wpływem plazminy. Test ten
ma przede wszystkim

negatywną wartość

predykcyjną (ok. 100%)

Znaczenie diagnostyczne stężenia D-dimeru

• U kobiet w ciąży i w połogu bardzo ograniczone…

• W ciąży obserwujemy stopniowe, „fizjologiczne”

zwiększenie stężenia tego parametru do czasu
porodu, a największe stężenia stwierdzane są
w okresie połogu (w zależności od rodzaju
porodu: przy cięciu cesarskim są większe).

• Laboratoryjna górna granica normy nie ma

zastosowania w ciąży i połogu.

Kawaguchi S. i wsp.: Changes in D-dimer levels in pregnant women according to

gestational week. Preg. Hyper.: Int. J. Women's Card. Health, 2013. Artykuł w druku

Znaczenie diagnostyczne stężenia D-dimeru

• Badaniem objęto 1185 kobiet w ciąży

• Stężenie D-dimeru oznaczano 4 razy: pomiędzy

4.–13., 14.–27. 28.–35. oraz 36.–42. tyg. ciąży

• Mediana oraz 95. percentyl dla poszczególnych

okresów wynosiły odpowiednio: 0,54 i 2,41;
1,22 i 5,03; 1,81 i 6,18 oraz 2,13 i 5,85 μg/ml

Kawaguchi S. i wsp.: Changes in D-dimer levels in pregnant women according to

gestational week. Preg. Hyper.: Int. J. Women's Card. Health, 2013. Artykuł w druku

Znaczenie diagnostyczne stężenia D-dimeru

• U 9 kobiet stężenie D-dimeru >14,0 μg/ml

(powyżej 99. percentyla)

• U 3 kobiet w tej grupie rozpoznano ŻCZZ

(z czego u 2 ciężarnych rozpoznano niedobór

antytrombiny, u 3. była ciąża bliźniacza)

• U 1182 ciężarnych zakrzepica nie wystąpiła

(dodatkowe badania wykonano w sumie u 17

kobiet)

• Konieczne jest ustalenie nowego, wyższego

punktu odcięcia dla stężenia D-dimeru w ciąży

Kawaguchi S. i wsp.: Changes in D-dimer levels in pregnant women according to

gestational week. Preg. Hyper.: Int. J. Women's Card. Health, 2013. Artykuł w druku

Profilaktyka ŻChZZ w ciąży

• ZŻG w wywiadzie:
- u wszystkich kobiet odpowiednio dobrane pończochy

o stopniowanym ucisku w ciąży, podczas porodu i w połogu

- bez trombofilii przebyty 1 epizod ŻChZZ związany z przejściowym

czynnikiem ryzyka:

- w ciąży: obserwacja i diagnostyka w przypadku podejrzenia ZŻG

lub ZP

- po porodzie: poporodowe leczenie przeciwkrzepliwe:

heparyna

drobnocząsteczkowa (HDCz)

w dawce profilaktycznej

(dla enoksaparyny 40 mg/d, dla dalteparyny 5000 j.m./d,

dla nadroparyny 2850 j.m./d) lub

heparyna niefrakcjonowana (HNF)

w dawce profilaktycznej (5000 j.m. co 12 h) lub

antagonista

witaminy K (VKA)

w dawce utrzymującej INR w przedziale 2–3 przez

4–6 tygodni.

Polskie wytyczne profilaktyki i leczenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej.

Aktualizacja 2012

Profilaktyka ŻChZZ w ciąży

- bez trombofilii przebyty 1 epizod ŻChZZ związany

z ciążą lub stosowanie estrogenów:

- w ciąży:

HDCz/HNF

w dawce profilaktycznej

- po porodzie: poporodowe leczenie przeciwkrzepliwe
- bez trombofilii przebyty 1 epizod samoistnej ŻChZZ

bez przewlekłego leczenia przeciwkrzepliwego:

- w ciąży

HDCz/HNF

w dawce profilaktycznej lub baczna

obserwacja kliniczna bez leczenia przeciwkrzepliwego

- po porodzie: poporodowe leczenie przeciwkrzepliwe

Profilaktyka ŻChZZ w ciąży

- trombofilia małego ryzyka (heterozygota czynnika

V Leiden, heterozygota mutacji G20210A,

niedobór białka C lub S) bez przebytej ŻChZZ:

- w ciąży: baczna obserwacja bez leczenia

przeciwkrzepliwego lub profilaktyka

HDCz/HNF

- po porodzie: baczna obserwacja bez leczenia

przeciwkrzepliwego lub poporodowe leczenie

przeciwkrzepliwe, jeśli występują dodatkowe

czynniki ryzyka (krewny 1. stopnia z epizodem

ŻChZZ przed 50. rż. lub inne: otyłość, przedłużone

unieruchomienie)

Profilaktyka ŻChZZ w ciąży

- trombofilia małego ryzyka i 1 epizod ŻChZZ w wywiadzie,

bez przewlekłego leczenia przeciwkrzepliwego:

- w ciąży

HDCz/HNF

w dawce profilaktycznej lub baczna

obserwacja kliniczna bez leczenia przeciwkrzepliwego

- po porodzie: poporodowe leczenie przeciwkrzepliwe
- trombofilia dużego ryzyka (niedobór antytrombiny,

homozygota czynnika V Leiden, homozygota mutacji
protrombiny G20210A, podwójna heterozygota
V Leiden/G20210A) bez przebytej ŻChZZ:

- w ciąży:

HDCz/HNF

w dawce profilaktycznej

- po porodzie: poporodowe leczenie przeciwkrzepliwe

Profilaktyka ŻChZZ w ciąży

- trombofilia dużego ryzyka i 1 epizod ŻChZZ w wywiadzie

bez przewlekłego leczenia przeciwkrzepliwego:

- w ciąży:

HDCz/HNF

w dawce profilaktycznej lub w dawce

dostosowywanej (HNF s.c. co 12 h utrzymująca APTT

w przedziale terapeutycznym, enoksaparyna 1 mg/kg s.c. co

12 h, dalteparyna 200 j.m./kg s.c. co 24 h lub 100 j.m./kg

s.c. co 12 h, nadroparyna 86 j.m./kg s.c.)

- po porodzie: poporodowe leczenie przeciwkrzepliwe lub

HDCz/HNF

w dawce dostosowywanej przez 6 tygodni

(intensywność leczenia co najmniej taka jak w ciąży)

Profilaktyka ŻChZZ w ciąży

- trombofilia lub bez trombofilii i przebyte ≥2 epizody

ŻChZZ bez przewlekłego leczenia przeciwkrzepliwego:

- w ciąży:

HDCz/HNF

w dawce profilaktycznej lub

dostosowywanej

- po porodzie: poporodowe leczenie przeciwkrzepliwe

lub

HDCz/HNF

w dawce leczniczej przez 6 tygodni

- trombofilia lub bez trombofilii oraz przebyte ≥2 epizody

ŻChZZ i przewlekłe leczenie przeciwkrzepliwe:

- w ciąży:

HDCz/HNF

w dawce dostosowywanej

- po porodzie: przywrócenie przewlekłego leczenia

przeciwkrzepliwego

Profilaktyka u kobiet stosujących metody

wspomaganego rozrodu

• Nie zaleca się rutynowej profilaktyki

zakrzepicy

• U kobiet z ciężkim zespołem nadmiernej

stymulacji jajników:

HDCz

w dawce

profilaktycznej przez 3 miesiące po ustąpieniu
objawów zespołu

Profilaktyka u kobiet ciężarnych poddawanych

cięciu cesarskiemu

• U kobiet poddawanych cięciu cesarskiemu, nieobciążonych

dodatkowymi czynnikami ryzyka zaleca się niestosowanie

dodatkowej profilaktyki, a jedynie szybkie uruchomienie

• Podczas hospitalizacji po porodzie przez cięcie cesarskie u kobiet

z ≥1 dużym czynnikiem ryzyka i ≥2 małymi –

HDCz

w dawce

profilaktycznej

• Przy przeciwwskazaniach do leczenia farmakologicznego:

profilaktyka mechaniczna PSU lub PUP

• U kobiet obciążonych bardzo dużym ryzykiem i z licznymi

dodatkowymi czynnikami ryzyka ŻChZZ, które utrzymują się

w okresie połogu:

HDCz

w dawce profilaktycznej z jedną z metod

mechanicznych

• U wybranych kobiet z przedłużającymi się czynnikami ryzyka

po porodzie – przedłużenie profilaktyki do 6 tygodni

Postępowanie u kobiet ciężarnych zagrożonych

utratą ciąży

• Powikłania ciążowe w wywiadzie (poronienie,

stan przedrzucawkowy, zahamowanie

wewnątrzmacicznego wzrostu płodu,

przedwczesne odklejenie łożyska) – sugeruje

się

niewykonywanie badań przesiewowych

w kierunku wrodzonej trombofilii

• Powikłania ciążowe w wywiadzie i wrodzona

trombofilia –

sugeruje się niestosowanie

profilaktyki przeciwzakrzepowej w ciąży

Postępowanie u kobiet ciężarnych zagrożonych

utratą ciąży

• U kobiet z ≥2 poronieniami i bez przeciwciał

antyfosfolipidowych (APLA)* lub trombofilii

zaleca się niestosowanie profilaktyki
przeciwzakrzepowej

• Poronienia nawykowe (≥3 poronienia

przed 10. tygodniem ciąży) zaleca się badania
przesiewowe w kierunku zespołu
antyfosfolipidowego (APS)

Postępowanie u kobiet ciężarnych zagrożonych

utratą ciąży

• Poronienia nawykowe (≥3 poronienia przed

10. tygodniem ciąży), śmierć morfologicznie
prawidłowego płodu po 10. tygodniu ciąży:
u kobiet spełniających laboratoryjne i kliniczne
(niepowodzenia położnicze) kryteria
rozpoznania APS zaleca się w okresie ciąży

HDCz

w dawce profilaktycznej łącznie

aspiryną (ASA)

w małej dawce 75–100 mg

albo HNF w dawce profilaktycznej

Postępowanie u kobiet ciężarnych zagrożonych

utratą ciąży

• Kobiety obciążone ryzykiem stanu

przedrzucawkowego – zaleca się ASA w małej

dawce w okresie ciąży począwszy od II

trymestru

• *Dodatni antykoagulant toczniowy i/lub

zwiększone miano przeciwciał

antykardiolipinowych i/lub przeciwko

-glikoproteinie I w klasie IgG i/lub IgM

Polskie wytyczne profilaktyki i leczenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej.

Aktualizacja 2012

Ciąża u kobiet leczonych przewlekle

przeciwzakrzepowo

• Kobiety przewlekle przyjmujące VKA i planujące ciążę –

zaleca się częste wykonywanie testu ciążowego i z chwilą

zajścia w ciążę zamianę VKA na HDCz.

Nie zaleca się

zamiany na HDCz przed zajściem w ciążę (większość kobiet

nalega na zamianę na HDCz przed ciążą!).

• Kobiety przewlekle leczone przeciwkrzepliwie z powodu

ŻChZZ – w ciąży zaleca się leczenie HDCz w I, II i III

trymestrze oraz pod koniec ciąży, blisko terminu porodu.

• Należy dążyć do zakończenia ciąży w sposób planowy, przy

czym nie ma preferencji dla porodu siłami natury lub przez

cięcie cesarskie. HDCz lub HNF s.c. należy wstrzymać

na 24 h przed planowaną indukcją porodu lub cięciem

cesarskim.

Ciąża u kobiet leczonych przewlekle

przeciwzakrzepowo

• Podczas ciąży zaleca się ograniczenie stosowania

fondaparynuksu i bezpośrednich inhibitorów

trombiny oraz podawanie ich tylko u kobiet, które

przebyły ciężką reakcję alergiczną

na heparynę (łącznie z HIT) i nie mogą

otrzymywać danaparoidu.

• U kobiet w ciąży zaleca się unikanie podawania

doustnych bezpośrednich inhibitorów trombiny

(dabigatran) i czynnika Xa (rywaroksaban,

apiksaban).

Ciąża u kobiet leczonych przewlekle

przeciwzakrzepowo

•

Kobiety z wszczepioną mechaniczną zastawką serca pragnące zajść w ciążę

lub będące w ciąży powinny zostać skierowane do specjalistycznego

ośrodka.

•

Zaleca się jedną z poniższych opcji postępowania

(decyzja powinna być

podjęta indywidualnie)

1) HDCz w dawce dostosowywanej 2 x dziennie w czasie ciąży. Sugeruje się

dostosowanie dawki tak, aby uzyskać maksymalną określoną przez

producenta aktywność anty-Xa 4 godziny po podaniu HDCz s.c.

2) HNF w dawce dostosowywanej podawanej przez całą ciążę s.c. co 12 h

tak, aby utrzymać APTT w przedziale terapeutycznym 2 x wartość

referencyjna lub osiągnąć aktywność anty-Xa 0,35-0,7 j.m./ml.

3) HNF lub HDCz (jw.) do 13. tyg., a następnie zamiana na VKA do okresu

blisko rozwiązania, kiedy należy przywrócić HDCz lub HNF.

U kobiet z wszczepioną sztuczną zastawką obciążonych bardzo dużym

ryzykiem ŻChZZ zaleca się dodanie do powyższego leczenia małej dawki

ASA.

Leki przeciwkrzepliwe w ciąży

• HDCz i HNF

nie przechodzą przez łożysko, a zatem nie

powodują wad rozwojowych ani krwawienia u płodu.

Preferowana jest

HDCz

• VKA

przechodzą przez łożysko. W przypadku stosowania

w okresie od 6. do 12 tygodnia ciąży mogą wywołać

chondrodysplazję punktową i niedorozwój nosa. Mogą

wywołać wady układu nerwowego w każdym okresie ciąży.

Istnieją doniesienia o zwiększonym ryzyku poronień.

• ASA w małej dawce (≤150 mg) można bezpiecznie stosować

w II i III trymestrze ciąży.

• Nie zaleca się stosowania w ciąży

rywaroksabanu,

apiksabanu, dabigatranu oraz fondaparynuksu

, jeżeli nie

jest to bezwzględnie konieczne.

Document Outline