Choroby żył

1. Przewlekła niewydolność żylna

2. Zapalenie zakrzepowe żył powierzchownych

3. Zakrzepica żył głębokich

Anatomia żył kończyn dolnych

W kończynie dolnej wyróżniamy 3 anatomicznie powiązane układy żylne:

Układ żył głębokich – znajdujący się podpowięziowo, towarzyszący jednoimiennym naczyniom tętniczym

Układ żył powierzchownych – reprezentowany przez dwa główne naczynia z ich dopływami – żyłę odpiszczelową i odstrzałkową, zlokalizowane nadpowięziowo i uchodzące do układu głębokiego

Układ żył przeszywających – łączący oba układy

Przewlekła niewydolność żylna

Częstość występowania żylaków kończyn dolnych u rasy kaukaskiej stanowi 30-50%

Zmiany te występują częściej u płci żeńskiej

W 5-10% przypadków niewydolności żylnej rozwijają się zmiany skórne, a w około 1% występują przewlekłe owrzodzenia

CZYNNIKI SPRZYJAJĄCE POWSTANIU NIEWYDOLNOŚCI ŻYŁ POWIERZCHNIOWYCH

Wrodzone predyspozycje do dysfunkcji aparatu zastawkowego

Płeć żeńska

Przebyte ciąże

Praca w jednej pozycji (siedzenie, stanie )

Nadwaga

Przebyte choroby zatorowo – zakrzepowe kończyn dolnych

Przewlekła niewydolność żylna - ŻYLAKI

ŻYLAKI – położone podskórnie, nadpowięziowo, głębiej niż teleangiektazje, poszerzone, kręte naczynia, łatwo poddające się przy ucisku

Zmiany te lokalizują się najczęściej na przednio- przyśrodkowej stronie kończyny, na przebiegu żyły odpiszczelowej oraz na tylnej powierzchni podudzia, wzdłuż żyły odstrzałkowej

Przepływ krwi w żylakowato zmienionych naczyniach jest dwukierunkowy, co spowodowane jest uszkodzeniem aparatu zastawkowego w żyle odpiszczelowej i/lub odstrzałkowej oraz w żyłach przeszywających

żylaki - objawy

Zmiany w strukturze i wielkości małych i dużych naczyń żylnych, zmian skórnych oraz

występowanie tzw. chromania żylnego

Dolegliwości bólowe kończyn z towarzyszącym uczuciem dyskomfortu

Zmęczenie nóg oraz kurcze nocne

U kobiet nasilają się wieczorem, w początkowym okresie cyklu miesiączkowego, podczas długotrwałego stania lub siedzenia, ustępują najczęściej po uniesieniu kończyn czy niewielkim specerze ( chromanie żylne)

Obrzęk i nadmierna pigmentacja ( spowodowana utrzymującym się zastojem żylnym w kk dolnych oraz stopniowym odkładaniem się hemosyderyny w tkance podskórnej)

Długotrwałe obrzęki powodują zwłóknienie tkanki podskórnej i powstanie stłuszczeniowej twardziny skóry

Obrzęk tkanek miękkich w wyniku zastoju krwi w kończynie, co powoduje znaczne zmniejszenie przepływu krwi w mikrokrążeniu oraz miejscowej aktywacji stanu zapalnego.

Powstają owrzodzenia ( w okolicy kostki przyśrodkowej i na dolnej przednio- przyśrodkowej powierzchni podudzia). W skrajnych sytuacjach mogą obejmować znaczną część podudzia i głębsze warstwy ( skórę, tkankę podskórną, powięź)

Zawsze należy je zróżnicować z owrzodzeniami o podłożu niedokrwiennym

Przewlekła niewydolność żylna

DIAGNOSTYKA

Gruntowny wywiad ( określenie czynników powstania niewydolności żylnej) , zwłaszcza predyspozycji genetycznych oraz przebytej zakrzepicy żył głębokich

Jest kilka klasyfikacji do określenia stopnia zaawansowania niewydolności żylnej. Aktualnie zalecana jest klasyfikacje CEAP uwzględniająca objawy kliniczne ( C), etiologię (E), zmiany anatomiczne (A), patofizjologię powstania niewydolności (P)

„Złoty standard“ stanowi badanie USG metodą Dopplera. Pozwala ono określić poziom niewydolności zastawkowej żył powierzchownych, obecności refluksu żylnego oraz na ocenę układu żył głębokich. Pozwala podjęcie decyzji co do sposobu leczenia.

Przewlekła niewydolność żylna - TELEANGIEKTAZJE

TELEANGIEKTAZJE – określane jako „pajączki żylne“ , poszerzenia małych żył skórnych o średnicy do 1 mm

Zmiany te lokalizują się na całej kończynie, zwłaszcza na przednio- przyśrodkowej powierzchni uda, w okolicy kostki przyśrodkowej

Występują głównie w przebiegu niewydolności żył powierzchniowych

Leczenie przewlekłej niewydolności żylnej

LECZENIE

Kompresoterapia

Farmakoterapia

Leczenie operacyjne

KOMPRESOTERAPIA

Polega na stosowaniu stopniowewanego ucisku zmniejszającego się w kierunku dogłowowym. Uzyskuje się to przez stosowanie indywidualnie dobranych pończoch o stopniowanym ucisku oraz bandażowanie chorych kończyn

Dzięki temu w układzie żył powierzchownych zmniejsza się zastój krwi, następuje redukcja obrzęków kończyn, zmniejsza się ryzyko uszkodzenia skóry w postaci owrzodzeń

FARMAKOTERAPIA

Stosowanie leków zmniejszających przepuszczalność i poprawiających napięcie żył, zwiększających przepływ chłonki – lekami należącymi do tej grupy są pochodne diosminy. Ponadto stosuje się leki obniżające krzepliwość krwi – pochodne kwasu salicylowego, heparyny drobnocząsteczkowe

LECZENIE OPERACYJNE

Ma na celu zmniejszenie refluksu z układu żył głębokich do żył powierzchownych kończyny przez niewydolne żyły przeszywające oraz ujście żyły odpiszczelowej i odstrzałkowej do układu głębokiego.

LECZENIE OPERACYJNE – metody operacyjne

Operacja Babcocka – polega na usunięciu za pomocą specjalnej prowadnicy niewydolnej żyły odpiszczelowej (stripping) oraz żylakowato poszerzonych żył powierzchownych i podwiązaniu perforatorów

Operacja Lintona - ( w postaciach zaawansowanych) polegająca na podpowięziowym podwiązaniu wszystkich perforatorów oraz jednoczasowym usunięciu żyły odpiszczelowej i odstrzałkowej

Skleroterapia - metoda polegająca na likwidacji żylaków poprzez śródnaczyniowe wstrzyknięcia chemicznych środków obkurczających (sklerytujących), co ma wywoływać jego zarośnięcie (zaklejenie). Metoda ta zaczyna mieć zastosowanie również w leczeniu zaawansowanych stadiów choroby żylakowej. Coraz częściej sięga się po nią jako uzupełnienie metody operacyjnej, jak również we wczesnych przypadkach jako metodę całkowicie zastępującą leczenie operacyjne.

Opieka pooperacyjna

Minitorowanie parametrów życiowych

Obserwacja rany pooperacyjnej ( opatrunku uciskowego)

Stosowanie leków przeciwbólowych

Stosowanie heparyn

Ograniczenie nadmiernego wysiłku, dźwigania, długotrwałego siedzenia lub stania

Odpowiednie uniesienie kończyny w pozycji leżącej

Zmiana opatrunków ( unikanie zamoczania )

Leczenie przewlekłej niewydolności żylnej

INNE METODY

Termoablacja – energia wyzwalana przez fale o częstości radiowej emitowany prąd o częstotliwości 450kHz i mocy 2-4 W powoduje wzrost temperatury w ścianie naczynia do ok 85 – 90 stopni Celcjusza. Uwolniona w ten sposób energia cieplna obkurcza naczynie żylne, doprowadzając do jego zamknięcia. Wysoki koszt – rzadko stosowana w Polsce.

Laserowa obliteracja – żyły odpiszczelowej czy odstrzałkowej polega na jej zamknięciu przy użyciu energii cieplnej generowanej przez laser. Z biegirm czasu zamknięta żyła kurczy się i zanika, przestaje działać nadciśnienie, co kończy rozwój żylaków

Zapalenie zakrzepowe żył powierzchownych

Dotyczy najczęściej żylakowato zmienionych żył powierzchownych kończyn dolnych oraz żył powierzchownych kończyn górnych. Jest to najczęstsze powikłanie wykonywanych dostępów żylnych u pacjentów hospitalizowanych.

OBJAWY

Naczynie ulega powrózkowatemu zgrubieniu

Występuje bolesność zmienionego naczynia

Zaczerwienienie i ocieplenie skóry nad wykrzepionym naczyniem

Wzrost temp. ciała ( czasami)

LECZENIE w niepowikłanym zapaleniu zakrzepowym żyl powierzchownych:

Podawanie leków z grupy NLPZ, preparatów zawierających heparynę, okłady wysychające

Wskazana jest elewacja kończyny, unikanie stania i siedzenia, niewielkie obciążanie kończyn (spacer)

LECZENIE wprzypadku zapalenia zakrzepowego żyl powierzchownych o podłożu bakteryjnym:

Antybiotykoterapia o szerokim spektrum po uprzednim usunięciu cewnika i pobraniu materiału z jego końca do badania bakteriologicznego

Gdy w otoczeniu zajętego naczynia toczy się proces ropny, wykonuje się nacięcie i drenaż, opatrunki aseptyczne, w niektórych sytuacjach usuwa się zmieniony odcinek naczynia.

Zakrzepica żył głębokich

1. Zakrzepica żył głębokich, ze względu na częstość występowania i wagę jej powikłań (zator tętnicy plucnej), stanowi znaczący problem w medycynie.

2. U każdego pacjenta hospitalizowanego lub poddawanego leczeniu operacyjnemu należy dokładnie ocenić ryzyko wystąpienia zakrzepicy i włączyć właściwą profilaktykę.

3. Zmniejsza to śmiertelność oraz koszty leczenia.

ETIOLOGIA I PATOGENEZA

Jest często spotykaną jednostką chorobową

W Polsce zapada na nią ok 50-80 tys osób

Objawowy zator tętnicy płucnej dotyczy około 20 tys przypadków, nieleczony kończy się zgonem (30% przypadków)

Do wystąpienia zakrzepicy żylnej przyczyniają się 1. uszkodzenia naczyń (śródbłonka), 2. spowolnienie przepływu krwi przez naczynie oraz 3. zaburzenia krzepnięcia krwi nazywane TRIADĄ VIRCHOWA.

Ważnym elemantem są miejsca operowane ( miednica mniejsza, kończyny dolne), czas trwania zabiegu operacyjnego ( im dłuższy zabieg ryzyko wzrasta), technika operacyjna ( laparotomia – laparoscopia), sposób ułożenia pacjenta (niższe ułożenie kończyn przy zabiegach laparoskopowych), rodzaj znieczulenia (ogólne - przewodowe)

Objawy zakrzepicy żył głębokich

Ból

Obrzęk kończyny

Bolesność uciskowa

Zaczerwienienie i ocieplenie oraz poszerzenie naczyń żylnych powierzchownych

Objaw Homansa – bolesność podudzi przy biernym zgięciu grzbietowym stopy

Stopień objawów zależy od rozległości i poziomu zajętych naczyń

Obrzęk grzbietu stopy i dolegliwości bólowe w okolicy goleni przy próbie stania na palcach

W przypadku zmian dotyczących żył proksymalnych podudzia objawy są znacznie nasilone, często dodatkowo stwierdza się poszerzenie naczyń powierzchownych okolicy pachwiny i brzucha (gdy proces dotyczy naczyń biodrowych) jako efekt tworzenia się żylnego krążenia obocznego układem żył powierzchownych

Postaci zakrzepicy żył głębokich

Siniczy bolesny obrzęk kończyn – kończyna jest obrzęknięta, z wypełnionymi naczyniami powierzchownymi, siniczo zabarwiona. Dołączają się do tego objawy niedokrwienia tętniczego – zaburzenia czucia powierzchniowego, zanik tętna, i zaburzenia ruchomości kończyny. W skrajnych postaciach dochodzi do rozwinięcia się wstrząsu oligowolemicznego z powodu masywnego obrzęku kończyny. Postać ta obarczona jest około 50% śmiertelnością. Leczenie w wielu przypadkach prowadzi do wysokiej amputacji kończyny. Spowodowane jest to szybkim postępem zmian nieodwracalnych w kończynie. Zmiany martwicze w kończynie powstają po 6 godzinach i ulegają wtórnemu zakażeniu.

Blady bolesny obrzęk konczyn – występuje rzadko, objawia się obrzękiem, silną bolesnością, ochłodzeniem i zblednięciem kończyny, stanowi początkowy etap sinicznego bolesnego obrzęku konczyn.

Diagnostyka zakrzepicy żył głębokich

Oznaczenie stężenia d-dimerów (produktów fibrynolizy) w osoczu

Badanie USG z zastosowaniem ucisku

Badanie USG metodą Dopplera

Flebografia kontrastowa

Spiralna tomografia komputerowa

Flebografia rezonansu magnetycznego

Pletyzmografia

Leczenie zakrzepicy żył głębokich

1. Farmakologiczne

- leczenie heparyną niefrakcjonalną i drobnocząsteczkową – konieczność stosowania profilaktyki wtórnej przez 3 – 12 mies zaleca się włączenie do leczenia od pierwszego dnia doustnych antykoagulantów (acenokumarolu)

- leki trombolityczne – stosowane w siniczym obrzęku bolesnym oraz w świeżych rozległych zakrzepicach żył udowych, żyły głównej i zatorze płucnym. Klasyczne leczenie polega na ogólnym podawaniu leków fibrynoleptycznych lub trombolizę miejscową – leki podawane są przez cewnik wprowadzony w okolicę zakrzepu

2. Operacyjne – stosowane rzadko. Polega na trombektomii materiału zakrzepowego z żyły.

Profilaktyka zakrzepicy żył głębokich

Metody fizykalne

- wczesna rehabilitacja ruchowa pacjenta

- właściwe ułożenie chorego (uniesienie kończyn dolnych, tak aby podudzie znalazło się powyżej poziomu serca)

- u pacjentów poddawanych zabiegom operacyjnym o stopniowym ucisku na czas trwania zabiegu i okołooperacyjny

- stosowanie urządzeń do wytwarzania pneumatycznego ucisku (PUP), P/wskazaniem jest: świeża zakrzepica żył głębokich, miażdżyca zarostowa kończyn, owrzodzenia podudzi i zniekształcenia kończyn uniemożliwiające uzyskanie stopniowego ucisku

Metody farmakologiczne – stosowanie heparyny drobnocząsteczkowej ze względu na łatwy sposób dawkowania lub heparyny niefrakcjonowanej