Model opieki pielęgniarskiej
nad pacjentem z chorobami żył
Problem zdrowotny I
Ból, obrzęk i zmiany skórne z powodu choroby żył.
Cel opieki - zmniejszenie dolegliwości.
Plan działania:
Stosowanie opatrunku kompresyjnego na kończynę z bandaży elastycznych lub pończoch przeciwżylakowych po doborze przez lekarza stopnia kompresji (prawidłowo założony bandaż powinien obejmować kończynę od podstawy palców do guzowatości piszczeli i powodować ucisk, zmniejszający się od kostki do kolana).
Uniesienie kończyny na wysokość 15 - 20° powyżej poziomu serca.
Stosowanie przerywanego ucisku goleni 1 x dziennie, z pomocą mankietu pneumatycznego zwiększającego szybkość przepływu krwi.
Pomiar obwodu kończyny 1 x dziennie w wyznaczonych miejscach - powyżej kostek, w połowie łydki, w połowie uda i zapis pomiaru w dokumentacji chorego.
Podawanie leków farmakologicznych zgodnie z kartą zleceń - leki flebotropowe.
Problem zdrowotny II
Możliwość wystąpienia zakrzepowego zapalenia żył powierzchniowych z powodów jatrogennych lub jako powikłanie żylaków kończyn dolnych.
Cel opieki - zapobieganie zakrzepowemu zapaleniu żył.
Plan działania:
W przypadku założenia dostępu naczyniowego należy:
Przestrzegać zasad aseptyki przy zakładaniu i obsłudze dostępu żylnego.
Przestrzegać czasu pozostawienia kaniuli naczyniu krwionośnym - standardowo 72 godziny.
Obserwować kilkakrotnie w ciągu dnia miejsca założenia kaniuli pod kątem ewentualnej infekcji miejscowej:
dystalnej części kończyny - obrzęk, zmiana zabarwienia skóry jako cechy regionalnego zaburzenia odpływu,
proksymalnej części kończyny - obrzęk, naciek, wynikający z pozanaczyniowego umiejscowienia końca kaniuli.
Przestrzegać maksymalnego przepływu przez kaniulę, zależnego od je rozmiaru i długości.
Zapewnić stały przepływ płynu przez kaniule, w sytuacji przerwania podaży zabezpieczyć ją mandrynem (zapobieganie tworzeniu się skrzepu w świetle kaniuli).
Obserwować pacjenta w czasie podaży płynów - reakcja bólowa zgłaszana prze pacjenta może sugerować nieprawidłowości w funkcjonowaniu dostępu.
Podawać leki przez dodatkową zastawkę znajdującą się w wenflonie.
W przypadku wystąpienia cech stanu zapalnego, kaniulę usunąć zabezpieczając jałowo miejsce wkłucia i zakładając okład z 3% Natruim Bicarbonicum lub Altacetu.
Prowadzić dokumentację monitorowania dostępu naczyniowego, w której należy zaznaczyć datę założenia kaniuli, rodzaj i miejsce założenia, obserwację miejsca wkłucia, datę usunięcia i podpis pielęgniarki.
W przypadku żylaków kończyn dolnych profilaktycznie należy:
Podać leki przeciwzapalne, np. Voltaren, Butapirazol, drogą doustną lub miejscowo w postaci maści lub żelu zgodnie ze zleceniem lekarza.
Zakładać opaski elastyczne lub proponować noszenie pończoch uciskowych.
Zalecać unoszenie kończyny w nocy o 15-20° powyżej poziomu serca.
Zalecać wykonywanie ruchów czynnych stopy, np. ćwiczenia rotacyjne w zakresie stawu skokowego lub „maszerowanie” w wannie w kilkucentymetrowej warstwie chłodnej wody, pamiętając o macie antypoślizgowej na dnie wanny i uchwycie pomocnym przy utrzymaniu równowagi.
Zalecać redukcję masy ciała oraz unikać przyjmowania pokarmów wzdymających i zapierających.
Unikać dymu tytoniowego.
Zalecać noszenie właściwego obuwia na niezbyt wysokim obcasie.
Zalecać aktywność ruchową (jazda na rowerze, energiczne spacery, pływanie).
Ograniczyć gorące kąpiele oraz długotrwałe ekspozycje na promieniowanie słoneczne.
Szybko uruchamiać chorego po zabiegach operacyjnych.
Problem zdrowotny III
Możliwość wystąpienia zatoru tętnicy płucnej z powodu zakrzepicy żył głębokich.
Cel opieki - zapobieganie powikłaniom lub wczesne rozpoznanie.
Plan działania:
Podanie heparyny niefrakcjonowanej we wlewie dożylnym z użyciem pompy infuzyjnej w dawce minimalnej 1000 j./godz. (24 000 j. dawka minimalna lub 40 000 j. w dawce maksymalnej na dobę) lub heparyny drobnocząsteczkowej w dawkach terapeutycznych zgodnie z kartą zleceń.
Monitorowanie parametrów biochemicznych układu krzepnięcia (APTT), początkowo co 6 godzin, następnie 1 x dziennie (w przypadku podawania heparyny niefrakcjonowanej).
Obserwacja stanu klinicznego chorego w celu rozpoznania zatoru tętnicy płucnej (tętno, ciśnienie tętnicze, świadomość, oddech, kolor plwociny różowy lub czerwony) i rozpoznania powikłań leczenia (krwawienie z dziąseł, dróg rodnych, przewodu pokarmowego, krwiaki na skórze).
Problem zdrowotny IV
Możliwość wystąpienia zaburzeń w ukrwieniu kończyny i krwawienia po zabiegu operacyjnym z powodu żylaków kończyn dolnych..
Cel opieki - zapobieganie powikłaniom lub wczesne rozpoznanie.
Plan działania:
Uniesienie kończyny operowanej o 15-20° powyżej poziomu serca.
Prowadzenie karty pooperacyjnej.
Obserwacja opatrunku i wydzieliny w drenie założonym do rany.
Ocena ruchomości operowanej kończyny.
Kontrola założonych opasek elastycznych (zbyt silny ucisk może spowodować ból lub obrzęk, zmianę zabarwienia skóry).
Obserwacja ocieplenia kończyny i ewentualnych objawów zgłaszanych przez pacjenta, np. drętwienie.
Podawanie leków przeciwbólowych zgodnie z kartą zleceń.
Problem zdrowotny V
Możliwość wystąpienia krwotoku żylnego z powodu pęknięcia żylaka.
Cel opieki - zapobieganie krwotokowi żylnemu.
Plan działania:
Ułożenie chorego w pozycji leżącej.
Wysokie uniesienie kończyny.
Założenie opatrunku uciskowego na miejsce krwawienia.
Kontrola ciśnienia i tętna.
Zapewnienie stałego dostępu do żyły obwodowej.
Zapewnienie konsultacji chirurgicznej.