Collitis ulcerosa

Autorzy

dr n med. Małgorzata Zwolińska-Wcisło

---

Definicja i występowanie

To rozlane nieswoiste zapalenie jelita grubego z tworzeniem się owrzodzeń. Znacznie częstsze u rasy białej zamieszkującej wysoko rozwinięte kraje Europy (1 na 10 000 mieszk) i Ameryki Północnej (częściej wśród ludności żydowskiej).

 

Przewodnik po nieswoistych chorobach zapalnych jelit W. Bartnik 2002

 

 

Objawy i przebieg

Najczęstsze objawy to krwawienie (97%) i biegunka (91%). Pozostałe objawy obejmują:

• Bóle brzucha - 68%

• Osłabienie - 63%

• Spadek masy ciała - 50%

• Brak łaknienia - 43%

• Gorączka - 35%

• Wzdęcia brzucha - 30%

• Nudności - 17%

• Obrzęki - 13%

• Wymioty - 12%

Szczyt zachorowalności przypada w wieku 20 - 40 lat.

Charakterystyczną cechą choroby są przejścia między fazą aktywna i faza nieaktywną. Przyczynami zaostrzeń mogą być stres, NLPZ, zakażenia pokarmowe, infekcje, a także inne nieznane czynniki.

Przebieg zaostrzeń - KRYTERIA TRUELOVE-WITTS

1. LEKKI

• do 4 stolców/dobę

• mało krwi

• brak gorączki, tachykardii, anemii

2. CIĘŻKI

• ponad 6 stolców/dobę

• dużo krwi

• gorączka powyżej 380C

• tachykardia ponad 90/min

• OB ponad 30 po pierwszej godzinie

• Hb poniżej 10,5 mg%

 

Dodatkowe badania diagnostyczne
1. KREW - OB, morfologia, CRP, Na, K, albuminy (anemia niedobarwliwa występuje u 60% chorych), fosfataza alkaliczna, bilirubina (powikłania hepatologiczne)

2. STOLEC - badanie bakteriologiczne, parazytologiczne i mikologiczne

3. ENDOSKOPIA - rektoskopia, fibrosigmoideoskopia, kolonoskopia (faza aktywna - zaczerwienienie, rozpulchnienie, obrzęk, krwawienie samoistne lub kontaktowe błony śluzowej jelita grubego, niewidoczna siatka naczyń, powierzchnia jelita pokryta treścią ropną i/lub śluzem, owrzodzenia; faza nieaktywna - wygląd jelita prawidłowy, lub zatarcie siatki naczyń, pseudopolipy)

 

 

4. BADANIA RADIOLOGICZNE - Rtg przeglądowe jamy brzusznej, wlew kontrastowy doodbytniczy

 

 

 

Powikłania Collitis Ulcerosa
1. jelitowe

Miejscowe	Dane polskie [%]	Dane angielskie [%]
Megacolon toxicum	3,7	3,4
Perforacja	3,2	2,8
Krwotok	0,7	1,5
Zmiany okołoodbytnicze	5,5	17,6
Szczeliny	2,0	12,3
Ropnie	2,7	6,0
Przetoki	3,9	5,4
Polipowatość zapalna	12,8	11,2
Zwężenie	8,9	11,2
Rak	0,5	1,7

Przewodnik po nieswoistych chorobach zapalnych jelit W. Bartnik 2002

2. pozajelitowe (obejmują zarówno Collitis Ulcerosa jak i chorobę Leśniowskiego-Crohna)
a. wątroba i drogi żółciowe
• stłuszczenie wątroby
• stwardniejące zapalenie dróg żółciowych
• rak dróg żółciowych
b. układ stawowy
• zapalenie dużych stawów
• zapalenie stawów krzyżowo- biodrowych
• zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa
c. skóra
• rumień guzowaty
• zgorzelinowe zapalenie skóry
d. oczy
• zapalenie spojówek
• zapalenie tęczówki

Różnicowanie Collitis Ulcerosa

Choroby o zbliżonym przebiegu klinicznym to:
• swoiste zakażenia bakteryjne i pasożytnicze
• poantybiotykowe zapalenia jelit
• Choroba Leśniowskiego-Crohna
• rak jelita grubego
• niedokrwienne zapalenie jelita grubego
• zapalenie jelita grubego po rtg-terapii

Celem wykluczenia zakażeń bakteryjnych i pasożytniczych wykonuje się badanie mikrobiologiczne stolca w kierunku Salmonella, Shigella, Yersinia enterocolitica, Campylobacter jejuni, CMV virus.

Największe znaczenie ma różnicowanie Collitis Ulcerosa z chorobą Leśniowskiego-Crohna (CL-C).

 

OBJAWY	CU	CL-C
Krwawienie	B.częste	Rzadkie
Bóle brzucha	Mierne	Silne, częste
Wyczuwalny guz	B. Rzadko	Dość często
Przetoki	B.rzadkie	Znacznie częstsze
Zajęcie odbytnicy	95%	50%
Zmiany okołoodbytnicze	5 - 18%	50 - 80%
Polipy zapalne	13 - 15%	Rzadsze
Megacolon toxicum	3 - 4%	Rzadsze
Wolna perforacja	2 - 3%	Rzadsza
Zwężenie jelita	Rzadkie	Częste

Przewodnik po nieswoistych chorobach zapalnych jelit W. Bartnik 2002

Leczenie Collitis Ulcerosa

1. Leczenie zachowawcze

Jest skuteczne w 80% przypadków. Podstawowe cele obejmują: opanowanie ostrego rzutu choroby, zapobieganie nawrotom, podjęcie w odpowiedniej chwili decyzji o operacji.

2. Leczenie ostrego rzutu

Zależy od nasilenia objawów

a. Rzut lekki
• zmiany dystalne, leczenie ambulatoryjne
• nie ma wskazań do ograniczania trybu życia oraz zaostrzeń diety
• leki - sulfosalazyna i jej analogi doustnie w dawce 3-4g/dobę (2 x 1,5g-2g/dob), Glukokortykoidy miejscowo - wlewki 100mg hydrocortyzonu lub 20mg prednizolonu lub 2mg budezonidu, czopki
b. Rzut średniociężki
• zajęcie większego odcinka jelita grubego np. lewa połowa okrężnicy, krwiste wypróżnienia, gorączka, objawy niedoborowe
• nierzadko konieczne jest leczenie szpitalne, dowóz kalorii i białka, eliminacja mleka z diety, transfuzja krwi jeśli konieczna, uzupełnienie elektrolitów i.v.
• leki - zasadnicza grupa leków to glikokortykoidy podawane p.o. (prednizon 40-60mg), 5 ASA lub sulfosalazyna, doodbytniczo hydrocortyzon lub inne glikokortykoidy
c. Rzut ciężki
• wysoka gorączka, liczne wypróżnienia z dużą domieszką krwi, śluzu i ropy; objawy niedoborowe, objawy pozajelitowe
• intensywne leczenie zachowawcze - uzupełnianie dożylne elektrolitów, białek
• leki - antybiotykoterapia i.v. o szerokim spektrum (Amoxycyllina 3-4g/dobę, Metronidazol 1,5g /dobę, Tetracyklina 1g/dobę), Glikokortykoidy i.v. hydrocortyzon 300 mg/dobę, Metylprednizolon 60 mg/dobę, żywienie pozajelitowe, zwłaszcza w przypadku wymiotów, nudności
• w razie braku poprawy po leczeniu j.w., w ciągu 5-10 dni, powstają wskazania do leczenia operacyjnego
• próby leczenia tej grupy chorych cyklosporyną 2,5 - 4mg/kg mc/dobę przez 5-7 dni; (zalety - u 60% chorych uniknięcie kolektomii, wady - szybki nawrót objawów, objawy uboczne - zapalenie dziąseł, hirsutyzm, zaburzenia czucia skórnego, wzrost poziomu aminotransferaz oraz kreatyniny)
• w razie braku poprawy ostatecznie operacja

3. Zapobieganie nawrotom CU

Unikanie stresów psychicznych, zakażeń pokarmowych, doustnej antybiotykoterapii, leków przeciwbólowych, wyłączenie z diety mleka. Stosowane leki obejmują sulfosalazynę lub 5-ASA (2 3g/dobę). Ewentualne przerwanie leczenia możliwe jest tylko w przypadku pełnej remisji klinicznej i całkowitej regresji zmian rektoskopowych przez co najmniej 2 lata (przewlekłe stosowanie mesalazyny zmniejsza ryzyko raka jelita grubego).
W razie niecałkowitej remisji utrzymują się objawy parcia na stolec, biegunka, okresowe krwawienie. Stosowane leki obejmują azatioprynę 2-2,5mg/kg mc/dobę lub 6 merkaptopurynę 1 1,5mg/kg mc/dobę. U chorych z ciężkim rzutem CU, u których uzyskano remisję za pomocą cyklosporyny, wskazane jest kontynuowanie leczenia preparatem p.o. w dawce 5 mg/kg mc/dobę do czasu odstawienia kortykoidów, a następnie wprowadzenie azatiopryny lub 6-merkaptopuryny celem utrwalenia efektów po cyklosporynie.

Mechanizm działania sulfosalazyny

 

 

Czynnik aktywny - 5-ASA zmniejsza syntezę PG i LT w błonie śluzowej jelita grubego, usuwa wolne rodniki tlenowe. Za objawy uboczne odpowiedzialna jest sulfapirydyna (nudności, brak łaknienia, bóle głowy, alergie skórne, anemia hemolityczna, granulocytopenia, niepłodność męska, upośledzenie wchłaniania folianów). W celu uniknięcia objawów ubocznych stosowane są analogi sulfosalazyny: monomer - MESALAZYNA oraz dimer - OLSALAZYNA. Preparaty te różnią się technologią sporządzania postaci leku i miejscem uwalniania substancji leczniczej w przewodzie pokarmowym.

 

	Żołądek	Jelito
		Czcze	Kręte	Grube
Pentasa
Salofalk
Jucolon
Sulfasalazyna
Olsalazyna

 

4. Leczenie operacyjne CU

Wskazania:
• Nagłe - megacolon toxicum, perforacja, masywny krwotok
• Pilne - ciężki rzut CU oporny na farmakoterapię (5-10 dni) i ewentualnie 5-7 dniową terapię cyklosporyną
• Wybiórcze - utrzymywanie się przykrych objawów mimo leczenia, stwierdzenie raka lub zmian przedrakowych w okrężnicy, powikłania długotrwałej sterydoterapii, powikłania jelitowe: zwężenie, przetoki

 

 

 

 

 

Przewodnik po nieswoistych chorobach zapalnych jelit W. Bartnik 2002

 

Z punktu widzenia trwałości efektu leczniczego najlepsze wyniki daje całkowite usunięcie jelita (proktokolektomia) z wytworzeniem odbytu na jelicie krętym (ileostomia).