HISTORIA CHOROBY

Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Alergologii

Akademii Medycznej w Bydgoszczy.

ANETA KOLENDA

Rok V; gr. IX.

DANE PERSONALNE PACJENTA:

Imię i nazwisko: Małgorzata Chrzan

Wiek: 31 lat

Stan cywilny: panna.

Zawód: nauczyciel akademicki

Data przyjęcia do kliniki: 08.04.2003r.

BADANIE PODMIOTOWE:

1. Powód przyjęcia:

Pacjentka lat 31 przyjęta do Kliniki z powodu znacznego zaostrzenia dolegliwości choroby podstawowej- colitis ulcerosa pod postacią biegunki ok.5 razy/dobę z domieszką krwi i śluzu, bólów brzucha zwłaszcza podbrzusza oraz okolicy lewego dołu biodrowego, wzdęć i kurczów brzucha. Bóle te wraz z parciem na odbytnicę pojawiały się tuż przed wypróżnieniem, a oddanie stolca przynosiło wyraźna ulgę. Ponadto pacjentka skarżyła się ma osłabienie, łatwą męczliwość oraz poty zwłaszcza w nocy. Wyżej wymienione dolegliwości pojawiły się kilka dni wcześniej. Pacjentka wiąże ich wystąpienie z przebytym w marcu zapaleniem krtani i zastosowaniem antybiotyku - Duomox 3x500mg.

2. Dotychczasowy przebieg choroby:

Pierwsze dolegliwości pojawiły się ok.5lat temu w postaci biegunki ( ok.20 stolców/ dobę ) z domieszką krwi i śluzu. Towarzyszyły temu bóle brzucha, gorączka oraz wymioty. Bóle dotyczyły podbrzusza i okolicy lewego dołu biodrowego wraz z parciem na odbytnicę pojawiały się tuz przed wypróżnieniem. Oddanie stolca wywoływało wyraźną ulgę. Zdiagnozowano wówczas colitis ulcerosa. Pacjentka była leczona ambulatoryjnie -Sulfasalazin 3x500mg. Początkowo ostre rzuty trwały ok.miesiąca i następne okresy pełnej remisji, trwające również ok. miesiąca. Po ok. roku okresy remisji wydłużały się do kilku miesięcy, okresy rzutów trwały ok.tygodnia. Przyczynami nawrotów bywały stresy psychiczne, zmiany w sposobie odżywiania, a w większości przypadków przyczyny kolejnych nawrotów były nieznane. Ostatnie 2 lata były okresem pełnej remisji i dopiero w marcu po infekcji - zapaleniu krtani i zastosowaniem antybiotyku (Duomox 3x500mg) wystąpily ponownie objawy.

3. Choroby przebyte i towarzyszące:

• w dzieciństwie podejrzenie choroby trzewnej- wykluczono.

• W 11 rż. uraz głowy-pęknięcie kości czaszki

• alergia pokarmowa :pomidory, ziemniaki, bakłażany, mleko i produkty mleczne, owoce cytrusowe

• alergia na pyłki traw, topolę, leszczynę, kurz i sierść psa

• cukrzyca (-)

• WZW B, C (-)

• gruźlica (-)

4. Wywiad rodzinny:

Rodzice żyją: matka - zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa;

ojciec - nadciśnienie tętnicze.

Nie obciążona chorobami atopowymi.

5. Używki:

• alkohol: (-)

• papierosy: (-)

• kawa: okazjonalnie

• narkotyki: neguje

6. Warunki mieszkaniowe: dobre.

7. Zawód:

Pracownik naukowy - nauczyciel akademicki na Akademii Bydgoskiej.

BADANIE FIZYKALNE

Stan ogólny i zachowanie: pacjent przytomny, zorientowany co do miejsca, czasu i własnej osoby; ułożenie w łóżku dowolne, kontakt logiczny zachowany, chód samodzielny.

Ciężar ciała: 59 kg.

Wzrost: 173 cm.

Stan odżywienia: prawidłowy.

Budowa ciała: prawidłowa.

Temp. ciała: 36,6 C.

Częstość tętna: 68/min.

Częstość oddechów:18/min.

Ciśnienie tętnicze: dniu badania (10.04) -120/85 mmHg.

Skóra: blada, o prawidłowej sprężystości i naprężeniu, prawidłowym uciepleniu, wilgotności

i elastyczności, sinicy, obrzęków nie stwierdza się. W okolicy pleców i nadbrzusza obecne plamki „cafe au`lait” o rożnym kształcie i wielkości.

Paznokcie: prawidłowe.

Śluzówki: wilgotne, różowe, brak oznak sinicy.

Owłosienie: prawidłowe typu żeńskiego.

Węzły chłonne: dostępne w badaniu palpacyjnym nie powiększone.

1. GŁOWA, SZYJA:

• Czaszka: średniowymiarowa, kształtu prawidłowego, opukowo niebolesna; ujścia gałązek nerwu trójdzielnego niebolesne przy ucisku.

• Narząd wzroku: oczy osadzone prawidłowo, ruchomość i napięcie gałek ocznych prawidłowe.

• objawy oczne: Graffego, Kochera, Moebiusa, Stelwaga -ujemne.

• spojówki: różowe, wilgotne, wybroczyn, pęknięć nie stwierdza się.

• twardówki: białe.

• źrenice: okrągłe, równe, symetryczne; prawidłowo reagują na światło, zbieżność, nastawczość.

• Nos: wielkości i kształtu prawidłowego, symetryczny, drożny, brak wydzieliny.

• Uszy:

• małżowiny uszne: prawidłowo osadzone.

• skrawki uszne i wyrostki sutkowe obu uszu: niebolesne na ucisk.

• wydzieliny: nie stwierdza się.

• Jama ustna:

• śluzówki: różowe, wilgotne, opryszczki na wargach nie stwierdza się.

• język: różowo-czerwony, ruchomy prawidłowo bez nalotu.

• uzębienie: prawidłowe

• podniebienie: symetryczne, migdałki nie powiększone, zmian na tylnej ścianie gardła nie stwierdza się.

• Szyja: symetryczna, kształtu, wielkości i konsystencji prawidłowej, obwód szyi nie powiększony, tarczyca symetryczna, nie powiększona, , tarczyca niebolesna, prawidłowo ruchoma przy przełykaniu, szmerów patologicznych nad gruczołem nie stwierdza się. Węzły chłonne obwodowe niepowiększone.

2. KLATKA PIERSIOWA:

- UKŁAD ODDECHOWY:

• Klatka piersiowa: symetryczna o prawidłowej budowie i ruchomości, kąt międzyżebrowy rozwarty, fizjologiczne krzywizny kręgosłupa zachowane, barki i obojczyki symetryczne.

• Ruchomość: tor oddychania piersiowo-brzuszny, ruchy symetryczne o prawidłowej amplitudzie.

• Ilość oddechów: 18/min.

• Drżenie głosowe: symetryczne.

• Opukiwanie: odgłos opukowy jawny, symetryczny, dolne granice płuc prawidłowe, bolesności żeber nie stwierdza się.

• Osłuchiwanie: szmer pęcherzykowy prawidłowy, symetryczny.

UKŁAD KRĄŻENIA:

• Oglądanie i badanie palpacyjne: okolica serca niewypuklona, uderzenie koniuszkowe niewidoczne i niewyczuwalne, tętnień patologicznych, zaciągania okolicy przedsercowej ani mruku nie stwierdza się, granice stłumienia względnego i bezwzględnego serca prawidłowe.

• Osłuchiwanie: czynność serca-rytm miarowy, tony serca o prawidłowej głośności

i akcentowaniu, szmerów patologicznych nad sercem nie stwierdza się.

• RR: 120/85 mmHg

• Tętno na tętnicach obwodowych: miarowe, dobrze napięte, zgodne z akcją serca;

a. carotis dex. sin. (+); a. radialis dex. sin. (+); a. ulnaris dex. sin.(+); a. poplitea dex. sin (+);

a. tibialis dex.sin (+) ; a. dorsalis pedis dex. sin. (+); deficytu tętna nie stwierdza się.

• Osłuchiwanie dużych tętnic: szmeru na tętnicach nie stwierdza się.

3. JAMA BRZUSZNA:

• Oglądanie: brzuch symetryczny bez miejscowych uwypukleń, wysklepiony ponad poziom klatki piersiowej, przepuklin w obrębie jamy brzusznej i okolicy pachwinowej nie stwierdza się.

• Badanie palpacyjne:

• powierzchowne: brzuch tkliwy w okolicy podbrzusza środkowego i lewego, bez oporów patologicznych.

• głębokie: wątroba nie powiększona, pęcherzyk żółciowy niewyczuwalny, śledziona nie wyczuwalna, brak patologicznych tętnień.

• Opukiwanie: odgłos bębenkowy.

• Osłuchiwanie: szmery perystaltyczne zachowane, brak słyszalnych szmerów naczyniowych tej okolicy .

Objawów otrzewnowych, Chełmońskiego, obrony mięśniowej nie stwierdza się.

UKŁAD MOCZOWO-PŁCIOWY:

• zmian nie stwierdza się, objaw Goldflama obustronnie ujemny.

UKŁAD NARZĄDU RUCHU:

• obrzęków stawów, zaczerwienienia w okolicy stawów, zwiększonego ucieplenia, bólu nie stwierdza się; ruchomość czynna i bierna odpowiednia do wieku.

STAN PSYCHICZNY: prawidłowy, chory zdaje sobie sprawę ze swojego stanu zdrowia, stosuje się do zaleceń lekarskich.

ROZPOZNANIE WSTĘPNE:

COLITIS ULCEROSA EXACERBATA.

BADANIA DODATKOWE:

1.Morfologia:

• OB. 25/52mm/h

• WBC 6.9*10^3 /ml

• RBC 3.67*10^6/ml

• HGB 11.2 g/dl

• HCT 33.6 %

• MCV 92.6 fl

• MCH 30.5 pg

• MCHC 32.9 g/dl

• PLT 326*10^13/ul

2. Elektrolity:

• Na 141 mmol/l

• K 4.2 mmol/l

• Ca 1.94 mmol/l

• Mg 0.82 mmol/l

3.Inne badania:

• Glukoza 111 mg/dl

• Białko całkowite w surowicy 7.28 g/dl

• Fosfor w surowicy 3.67 mg/dl

• Fosfataza alkaliczna w surowicy 81 U/l

• Żelazo w surowicy 61.4 mg/dl

• CRP-białko 6.98 mg/dl

4.Badanie histopatologiczne wycinka z odbytnicy:

Polypus inflammatorius.

5.Sigmoidoskopia:

Aparat wprowadzono do zgięcia śledzionowego. śledzionowego oglądanych odcinkach intensywnie nasilone zmiany patologiczne - błona śluzowa o zatartej siatce naczyniowej, liczne płaskei owrzodzenia, łatwo krwawiąca błona śluzowa.

W bańce odbytnicy polip prawdopodobnie zapalny.

Pobrano wycinki celem weryfikacji his.-patolog.

Wnioski - Colitis ulcerosa exacerbata.

6.Badanie histopatologiczne wycinka z odbytnicy:

Polypus inflammatorius.

7.Spirometria:

Spirometria spoczynkowa	Wartość badana (B1)	Wartości należne(N1)	B1/N1 (%)	Próba rozkurczowa (histaminowa)	Wartość badana (B2)	Wartości należne (N2)	B2/N2 (%)
FEV1 (l)	3.22	3.46	93	FEV1 (l)	2.77		86
FCV EX (l)	4.04	3.97	102	FCV EX (l)	3.00		74
PEF (l/s)	7.61	7.48	102	PEF (l/s)	6.24		82
MEF 50 (l/s)	3.62	4.62	78	MEF 50 (l/s)	3.55		98

% spadku FEV1 = 13.97

PD 20 FEV1 > 20.0 JO

Rezerwa wentylacyjna płuc w spoczynku prawidłowa z prawidłową drożnością dróg oddechowych centralnych. Ograniczenie przepływu wydechowego na poziomie dróg oddechowych obwodowych- 50% i 25% FVC.

Reaktywność oskrzeli prawidłowa.

OBSERWACJE:

08.04. Temp- 36.6C RR -10/70mmHg ASM - 100/min.

Pacjentka w stanie ogólnym średnim przyjęta do Kliniki z powodu zaostrzenia przebiegu wrzodziejącego zapalenia jelita grubego - ok.10 krwistych stolców/dobę.

Skóra blada, prawidłowo napięta i ucieplona. Śluzówki wilgotne bez nalotów patologicznych.

Osłuchowo nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy fizjologiczny.

Tony serca głośne, prawidłowo akcentowane.

Brzuch w badaniu palpacyjnym bolesny w nad- i podbrzuszu, bez oporów patologicznych. Perystaltyka wzmożona.

Wątroba niepowiększona, niebolesna.

Objawy otrzewnowe (-)

Objawy oponowe (-)

Objaw Goldflama obustronnie (-)

Zalecenia:

• HDCT 2x100mg we wlewkach doodbytniczych

• Sulfasalazin EN 3 x 2tab.

• PWE

• O.9% NaCl

09.04. Temp. -36.7C RR -100/70mmHg ASM - 75/min.

Pacjentka w stanie ogólnym średnim - ok.6 krwistych stolców/dobę i pobolewania podbrzusza.

Skóra blada, prawidłowo napięta i ucieplona. Śluzówki wilgotne bez nalotów patologicznych.

Osłuchowo nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy fizjologiczny.

Tony serca głośne, prawidłowo akcentowane.

Brzuch w badaniu palpacyjnym niebolesny, bez oporów patologicznych.

Perystaltyka prawidłowa.

Wątroba niepowiększona, niebolesna.

Objawy otrzewnowe (-)

Objawy oponowe (-)

Objaw Goldflama obustronnie (-)

10.04. Temp. 36.4C RR 120/85mmHg ASM - 70/min.

Pacjentka w stanie ogólnym dość dobrym. 5-6 stolców podbarwionych krwią.

Skóra blada, prawidłowo napięta i ucieplona. Śluzówki wilgotne bez nalotów patologicznych.

Osłuchowo nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy fizjologiczny.

Tony serca głośne, prawidłowo akcentowane.

Brzuch w badaniu palpacyjnym niebolesny, bez oporów patologicznych.

Perystaltyka prawidłowa.

Wątroba niepowiększona, niebolesna.

Objawy otrzewnowe (-)

Objawy oponowe (-)

Objaw Goldflama obustronnie (-)

11.04. Temp.- 36.7C RR-130/80mmHg ASM - 65/min.

Pacjentka w stanie ogólnym dość dobrym. 3 papkowate stolce ale bez krwi.

Skóra blada, prawidłowo napięta i ucieplona. Śluzówki wilgotne bez nalotów patologicznych.

Osłuchowo nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy fizjologiczny.

Tony serca głośne, prawidłowo akcentowane.

Brzuch w badaniu palpacyjnym niebolesny, bez oporów patologicznych.

Perystaltyka prawidłowa.

Wątroba niepowiększona, niebolesna.

Objawy otrzewnowe (-)

Objawy oponowe (-)

Objaw Goldflama obustronnie (-)

14.04. Temp.- 36.7C RR- 90/70mmHg ASM - 65/min.

Pacjentka w stanie ogólnym dość dobrym. 2 stolce prawidłowo uformowane przez weekend.

Skóra blada, prawidłowo napięta i ucieplona. Śluzówki wilgotne bez nalotów patologicznych.

Osłuchowo nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy fizjologiczny.

Tony serca głośne, prawidłowo akcentowane.

Brzuch w badaniu palpacyjnym niebolesny, bez oporów patologicznych.

Perystaltyka prawidłowa.

Wątroba niepowiększona, niebolesna.

Objawy otrzewnowe (-)

Objawy oponowe (-)

Objaw Goldflama obustronnie (-)

15.04. Temp.- 36.7C RR -110/70mmHg ASM - 65/min.

Pacjentka w stanie ogólnym dobrym.

Skóra bladoróżowa, prawidłowo napięta i ucieplona. Śluzówki wilgotne bez nalotów patologicznych.

Osłuchowo nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy fizjologiczny.

Tony serca głośne, prawidłowo akcentowane.

Brzuch w badaniu palpacyjnym niebolesny, bez oporów patologicznych.

Perystaltyka prawidłowa.

Wątroba niepowiększona, niebolesna.

Objawy otrzewnowe (-)

Objawy oponowe (-)

Objaw Goldflama obustronnie (-)

ZASTOSOWANE LECZENIE SZPITALNE:

1. HDCT 2x400mg we wlewkach doodbytniczych.

2. Sulasalazin EN 3 x 2tab.

3. PWE 500ml

4. 0.9% NaCl

5. 5% glukoza

6. Ranigast

RÓŻNICOWANIE:

Pojawienie się krwi w stolcu jest alarmującym objawem i wymaga podjęcia szybkich kroków diagnostycznych w celu wyjaśnienia przyczyny. Krwiste stolce są luźne i towarzyszy im biegunka.

Krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego mogą być wywołane przez wiele groźnych chorób, w których szybkie rozpoznanie decyduje o życiu chorego.

Choroby, którym towarzyszą krwiste stolce:

1. Bakteryjne i pasożytnicze:

• Salmonelozy - są to choroby wywołane pałeczkami z grupy Salmonella. Zakażenie następuje najczęściej po spożyciu mięsa i produktów mlecznych, szczególnie przechowywanych w niehigienicznych warunkach i nie gotowanych odpowiednio. Po okresie wylęgania, wynoszącego 12-48 h, występują objawy ostrego zapalenia żołądka i jelit z biegunką, gorączką, wymiotami i bólami brzucha. U około 30% chorych biegunka ma charakter krwawy. Należy pamiętać, że w przypadku duru prawdziwego i rzekomego biegunka i krwawienia są raczej objawami późnymi. O rozpoznaniu decyduje wynik badania bakteriologicznego i wyniki badań immunologicznych-możemy zatem wykluczyć.

• Szigeloza - choroba wywołana przez bakterie z rodzaju Shigella, wywołujące u ludzi czerwonkę. Do zakażenia dochodzi podobnie jak w salmonelozach. Po okresie wylęgania, wynoszącym ok.3 dni, występują objawy w postaci biegunki, parcia na stolec, bólów w jamie brzusznej i gorączki. Stolce, początkowo wodniste, szybko zmieniają się na krwiste z domieszką śluzu. W ciężkich postaciach może dojść do znacznego odwodnienia, spadku ciśnienia krwi, a nawet perforacji. Podobnie jak w salmonelozach o rozpoznaniu decyduje wynik badania bakteriologicznego - możemy zatem wykluczyć.

• Zakażenie Campylobacter jejuni - zakażenie może nastąpić od zwierząt domowych, ptactwa, nie przegotowanej wody i mleka. Okres wylęgania wynosi kilka dni, występują objawy w postaci ogólnego złego samopoczucia, bólów głowy, gorączki, bólów brzucha i biegunki, która czasem może być krwista. O rozpoznaniu rozstrzygają badania bakteriologiczne i na tej podstawie wykluczamy tą jednostkę chorobową.

• Zapalenie jelita cienkiego i grubego rzekomobłoniaste (colitis pseudomembranacea) - choroba rozpoczyna się w kilka dni lub tygodni u chorych leczonych antybiotykami o szerokim spektrum działania. Najczęściej występuje ona po stosowaniu linkomycyny i kindamycyny. Choroba wywołana jest prawdopodobnie kolonizacją bakteryjną szczepu Clostridium difficile wytwarzającego enterotoksyny. Najczęstsze objawy to bóle brzucha , biegunka bez lub z domieszką krwi w stolcu oraz gorączka. Możemy wykluczyć na podstawie wywiadu.

• Amebioza - jest chorobą wywołaną przez różne typy ameby i o chorobie tej myśleć można u chorych powracających powracających krajów tropikalnych. Okres wylęgania może być długi a objawy przypominają wrzodziejące zapalenie jelita grubego i biegunkę z krwistymi stolcami - wykluczamy na podstawie wywiadu.

2. Nowotworowe:

• Polipy jelita grubego

• Rak jelita grubego

Zarówno łagodne, jak i złośliwe nowotwory jelita grubego objawiają się krwistym stolcem. Może to być stolec uformowany lub biegunka. Czasem dodatkowym objawem jest oddawanie „ołówkowatego stolca” w wyniku zwężenia światła jelita przez guz bądź nagłe wystąpienie zaparcia. Dla rozpoznania decydujące są badania endoskopowe połączone biopsja celowaną - na tej podstawie wykluczamy te jednostki chorobowe.

3. Przewlekłe zapalne choroby jelit:

• Wrzodziejące zapalenie jelita grubego ( colitis ulcerosa) - choroba obejmuje jelito grube, najczęściej kanał odbytniczy (prostnicę), od której proces patologiczny zwykle rozpoczyna się, obejmując następnie dalsze odcinki jelita grubego. Objawia się biegunką z oddawaniem stolca zmieszanego ze śluzem. Choroba przebiega pod różnymi postaciami biegunek, od łagodnych do ciężkich, piorunujących, powodujących niedokrwistość, zaburzenia elektrolitowe, a nawet może doprowadzić do wstrząsu hipowolemicznego. Cechuje się skłonnością do zaostrzeń i remisji. W rozpoznaniu choroby najważniejsze są badania endoskopowe połączone z biopsją oraz wlew kontrastowy - na tej podstawie możemy zdiagnozować tą jednostkę chorobową.

• Choroba Leśniowskiego-Crohna - obraz kliniczny i objawy przypominają wrzodziejące zapalenie jelita grubego. Zmiany patologiczne mogą obejmować praktycznie każdy odcinek przewodu pokarmowego, jednak najczęstsze umiejscowienie to końcowy odcinek jelita cienkiego. Rozpoznanie na podstawie badania endoskopowego połączonego z biopsją - wykluczamy na tej podstawie.

4. Naczyniowe:

• Żylaki odbytu

• Zapalenie niedokrwienne jelita grubego - choroba bardzo rzadka, może wystąpić u chorych w średnim i starszym wieku, u których stwierdza się miażdżycę naczyń. Objawy kliniczne to silny, nagły ból w nadbrzuszu, po którym występuje biegunka i stolec zmieszany z ciemną krwią, czasem ze skrzepami krwi - wykluczamy na podstawie młodego wieku pacjentki-31 lat.

• Nieprawidłowość naczyniowa - angiodysplazje

5. Inne:

• Uchyłki jelita grubego - u chorych z uchyłkowatościa jelita grubego mogą wystapić okresowo bóle brzucha połączone z biegunka. W ustaleniu rozpoznania decydujące znaczenie ma wlew ze środkiem cieniującym - na tej podstawie wykluczamy tą jednostkę chorobową.

• Pojedynczy wrzód prostnicy

• Popromienne zapalenia jelita grube

ROZPOZNANIE OSTATECZNE:

COLITIS ULCEROSA EXACERBATA.

EPIKRYZA:

Pacjentka lat 31 przyjęta do Kliniki z powodu biegunki z domieszką krwi i śluzu, bólów brzucha, osłabienia. W wywiadzie wrzodziejące zapalenie jelita grubego, alergia pokarmowa.

Na podstawie przeprowadzonej diagnostyki ustalono rozpoznanie jak wyżej.

Zastosowanym leczeniem uzyskano ustąpienie dolegliwości.

W stanie ogólnym dobrym wypisana do domu z zaleceniami jak poniżej.

ZALECENIA:

1. Dalsze leczenie w Poradni Gastroenterologicznej.

2. Leczenie farmakologiczne:

• Sulfasalazin EN 3 x 2tab.

• Encorton 5mg 2tab. rano do śniadania przez 7 dni, potem 1tab. przez 7 dni i odstawić.

12

11