INTERNA1 colitis ulcerosa


HISTORIA CHOROBY

Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Alergologii

Akademii Medycznej w Bydgoszczy.

ANETA KOLENDA

Rok V; gr. IX.

DANE PERSONALNE PACJENTA:

Imię i nazwisko: Małgorzata Chrzan

Wiek: 31 lat

Stan cywilny: panna.

Zawód: nauczyciel akademicki

Data przyjęcia do kliniki: 08.04.2003r.

BADANIE PODMIOTOWE:

1. Powód przyjęcia:

Pacjentka lat 31 przyjęta do Kliniki z powodu znacznego zaostrzenia dolegliwości choroby podstawowej- colitis ulcerosa pod postacią biegunki ok.5 razy/dobę z domieszką krwi i śluzu, bólów brzucha zwłaszcza podbrzusza oraz okolicy lewego dołu biodrowego, wzdęć i kurczów brzucha. Bóle te wraz z parciem na odbytnicę pojawiały się tuż przed wypróżnieniem, a oddanie stolca przynosiło wyraźna ulgę. Ponadto pacjentka skarżyła się ma osłabienie, łatwą męczliwość oraz poty zwłaszcza w nocy. Wyżej wymienione dolegliwości pojawiły się kilka dni wcześniej. Pacjentka wiąże ich wystąpienie z przebytym w marcu zapaleniem krtani i zastosowaniem antybiotyku - Duomox 3x500mg.

2. Dotychczasowy przebieg choroby:

Pierwsze dolegliwości pojawiły się ok.5lat temu w postaci biegunki ( ok.20 stolców/ dobę ) z domieszką krwi i śluzu. Towarzyszyły temu bóle brzucha, gorączka oraz wymioty. Bóle dotyczyły podbrzusza i okolicy lewego dołu biodrowego wraz z parciem na odbytnicę pojawiały się tuz przed wypróżnieniem. Oddanie stolca wywoływało wyraźną ulgę. Zdiagnozowano wówczas colitis ulcerosa. Pacjentka była leczona ambulatoryjnie -Sulfasalazin 3x500mg. Początkowo ostre rzuty trwały ok.miesiąca i następne okresy pełnej remisji, trwające również ok. miesiąca. Po ok. roku okresy remisji wydłużały się do kilku miesięcy, okresy rzutów trwały ok.tygodnia. Przyczynami nawrotów bywały stresy psychiczne, zmiany w sposobie odżywiania, a w większości przypadków przyczyny kolejnych nawrotów były nieznane. Ostatnie 2 lata były okresem pełnej remisji i dopiero w marcu po infekcji - zapaleniu krtani i zastosowaniem antybiotyku (Duomox 3x500mg) wystąpily ponownie objawy.

3. Choroby przebyte i towarzyszące:

4. Wywiad rodzinny:

Rodzice żyją: matka - zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa;

ojciec - nadciśnienie tętnicze.

Nie obciążona chorobami atopowymi.

5. Używki:

6. Warunki mieszkaniowe: dobre.

7. Zawód:

Pracownik naukowy - nauczyciel akademicki na Akademii Bydgoskiej.

BADANIE FIZYKALNE

Stan ogólny i zachowanie: pacjent przytomny, zorientowany co do miejsca, czasu i własnej osoby; ułożenie w łóżku dowolne, kontakt logiczny zachowany, chód samodzielny.

Ciężar ciała: 59 kg.

Wzrost: 173 cm.

Stan odżywienia: prawidłowy.

Budowa ciała: prawidłowa.

Temp. ciała: 36,6 C.

Częstość tętna: 68/min.

Częstość oddechów:18/min.

Ciśnienie tętnicze: dniu badania (10.04) -120/85 mmHg.

Skóra: blada, o prawidłowej sprężystości i naprężeniu, prawidłowym uciepleniu, wilgotności

i elastyczności, sinicy, obrzęków nie stwierdza się. W okolicy pleców i nadbrzusza obecne plamki „cafe au`lait” o rożnym kształcie i wielkości.

Paznokcie: prawidłowe.

Śluzówki: wilgotne, różowe, brak oznak sinicy.

Owłosienie: prawidłowe typu żeńskiego.

Węzły chłonne: dostępne w badaniu palpacyjnym nie powiększone.

  1. GŁOWA, SZYJA:

  1. KLATKA PIERSIOWA:

- UKŁAD ODDECHOWY:

UKŁAD KRĄŻENIA:

i akcentowaniu, szmerów patologicznych nad sercem nie stwierdza się.

a. carotis dex. sin. (+); a. radialis dex. sin. (+); a. ulnaris dex. sin.(+); a. poplitea dex. sin (+);

a. tibialis dex.sin (+) ; a. dorsalis pedis dex. sin. (+); deficytu tętna nie stwierdza się.

  1. JAMA BRZUSZNA:

Objawów otrzewnowych, Chełmońskiego, obrony mięśniowej nie stwierdza się.

UKŁAD MOCZOWO-PŁCIOWY:

UKŁAD NARZĄDU RUCHU:

STAN PSYCHICZNY: prawidłowy, chory zdaje sobie sprawę ze swojego stanu zdrowia, stosuje się do zaleceń lekarskich.

ROZPOZNANIE WSTĘPNE:

COLITIS ULCEROSA EXACERBATA.

BADANIA DODATKOWE:

1.Morfologia:

2. Elektrolity:

3.Inne badania:

4.Badanie histopatologiczne wycinka z odbytnicy:

Polypus inflammatorius.

5.Sigmoidoskopia:

Aparat wprowadzono do zgięcia śledzionowego. śledzionowego oglądanych odcinkach intensywnie nasilone zmiany patologiczne - błona śluzowa o zatartej siatce naczyniowej, liczne płaskei owrzodzenia, łatwo krwawiąca błona śluzowa.

W bańce odbytnicy polip prawdopodobnie zapalny.

Pobrano wycinki celem weryfikacji his.-patolog.

Wnioski - Colitis ulcerosa exacerbata.

6.Badanie histopatologiczne wycinka z odbytnicy:

Polypus inflammatorius.

7.Spirometria:

Spirometria spoczynkowa

Wartość badana (B1)

Wartości należne(N1)

B1/N1 (%)

Próba rozkurczowa (histaminowa)

Wartość badana (B2)

Wartości należne (N2)

B2/N2 (%)

FEV1 (l)

3.22

3.46

93

FEV1 (l)

2.77

86

FCV EX (l)

4.04

3.97

102

FCV EX (l)

3.00

74

PEF (l/s)

7.61

7.48

102

PEF (l/s)

6.24

82

MEF 50 (l/s)

3.62

4.62

78

MEF 50 (l/s)

3.55

98

% spadku FEV1 = 13.97

PD 20 FEV1 > 20.0 JO

Rezerwa wentylacyjna płuc w spoczynku prawidłowa z prawidłową drożnością dróg oddechowych centralnych. Ograniczenie przepływu wydechowego na poziomie dróg oddechowych obwodowych- 50% i 25% FVC.

Reaktywność oskrzeli prawidłowa.

OBSERWACJE:

08.04. Temp- 36.6C RR -10/70mmHg ASM - 100/min.

Pacjentka w stanie ogólnym średnim przyjęta do Kliniki z powodu zaostrzenia przebiegu wrzodziejącego zapalenia jelita grubego - ok.10 krwistych stolców/dobę.

Skóra blada, prawidłowo napięta i ucieplona. Śluzówki wilgotne bez nalotów patologicznych.

Osłuchowo nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy fizjologiczny.

Tony serca głośne, prawidłowo akcentowane.

Brzuch w badaniu palpacyjnym bolesny w nad- i podbrzuszu, bez oporów patologicznych. Perystaltyka wzmożona.

Wątroba niepowiększona, niebolesna.

Objawy otrzewnowe (-)

Objawy oponowe (-)

Objaw Goldflama obustronnie (-)

Zalecenia:

09.04. Temp. -36.7C RR -100/70mmHg ASM - 75/min.

Pacjentka w stanie ogólnym średnim - ok.6 krwistych stolców/dobę i pobolewania podbrzusza.

Skóra blada, prawidłowo napięta i ucieplona. Śluzówki wilgotne bez nalotów patologicznych.

Osłuchowo nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy fizjologiczny.

Tony serca głośne, prawidłowo akcentowane.

Brzuch w badaniu palpacyjnym niebolesny, bez oporów patologicznych.

Perystaltyka prawidłowa.

Wątroba niepowiększona, niebolesna.

Objawy otrzewnowe (-)

Objawy oponowe (-)

Objaw Goldflama obustronnie (-)

10.04. Temp. 36.4C RR 120/85mmHg ASM - 70/min.

Pacjentka w stanie ogólnym dość dobrym. 5-6 stolców podbarwionych krwią.

Skóra blada, prawidłowo napięta i ucieplona. Śluzówki wilgotne bez nalotów patologicznych.

Osłuchowo nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy fizjologiczny.

Tony serca głośne, prawidłowo akcentowane.

Brzuch w badaniu palpacyjnym niebolesny, bez oporów patologicznych.

Perystaltyka prawidłowa.

Wątroba niepowiększona, niebolesna.

Objawy otrzewnowe (-)

Objawy oponowe (-)

Objaw Goldflama obustronnie (-)

11.04. Temp.- 36.7C RR-130/80mmHg ASM - 65/min.

Pacjentka w stanie ogólnym dość dobrym. 3 papkowate stolce ale bez krwi.

Skóra blada, prawidłowo napięta i ucieplona. Śluzówki wilgotne bez nalotów patologicznych.

Osłuchowo nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy fizjologiczny.

Tony serca głośne, prawidłowo akcentowane.

Brzuch w badaniu palpacyjnym niebolesny, bez oporów patologicznych.

Perystaltyka prawidłowa.

Wątroba niepowiększona, niebolesna.

Objawy otrzewnowe (-)

Objawy oponowe (-)

Objaw Goldflama obustronnie (-)

14.04. Temp.- 36.7C RR- 90/70mmHg ASM - 65/min.

Pacjentka w stanie ogólnym dość dobrym. 2 stolce prawidłowo uformowane przez weekend.

Skóra blada, prawidłowo napięta i ucieplona. Śluzówki wilgotne bez nalotów patologicznych.

Osłuchowo nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy fizjologiczny.

Tony serca głośne, prawidłowo akcentowane.

Brzuch w badaniu palpacyjnym niebolesny, bez oporów patologicznych.

Perystaltyka prawidłowa.

Wątroba niepowiększona, niebolesna.

Objawy otrzewnowe (-)

Objawy oponowe (-)

Objaw Goldflama obustronnie (-)

15.04. Temp.- 36.7C RR -110/70mmHg ASM - 65/min.

Pacjentka w stanie ogólnym dobrym.

Skóra bladoróżowa, prawidłowo napięta i ucieplona. Śluzówki wilgotne bez nalotów patologicznych.

Osłuchowo nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy fizjologiczny.

Tony serca głośne, prawidłowo akcentowane.

Brzuch w badaniu palpacyjnym niebolesny, bez oporów patologicznych.

Perystaltyka prawidłowa.

Wątroba niepowiększona, niebolesna.

Objawy otrzewnowe (-)

Objawy oponowe (-)

Objaw Goldflama obustronnie (-)

ZASTOSOWANE LECZENIE SZPITALNE:

  1. HDCT 2x400mg we wlewkach doodbytniczych.

  2. Sulasalazin EN 3 x 2tab.

  3. PWE 500ml

  4. 0.9% NaCl

  5. 5% glukoza

  6. Ranigast

RÓŻNICOWANIE:

Pojawienie się krwi w stolcu jest alarmującym objawem i wymaga podjęcia szybkich kroków diagnostycznych w celu wyjaśnienia przyczyny. Krwiste stolce są luźne i towarzyszy im biegunka.

Krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego mogą być wywołane przez wiele groźnych chorób, w których szybkie rozpoznanie decyduje o życiu chorego.

Choroby, którym towarzyszą krwiste stolce:

  1. Bakteryjne i pasożytnicze:

  1. Nowotworowe:

Zarówno łagodne, jak i złośliwe nowotwory jelita grubego objawiają się krwistym stolcem. Może to być stolec uformowany lub biegunka. Czasem dodatkowym objawem jest oddawanie „ołówkowatego stolca” w wyniku zwężenia światła jelita przez guz bądź nagłe wystąpienie zaparcia. Dla rozpoznania decydujące są badania endoskopowe połączone biopsja celowaną - na tej podstawie wykluczamy te jednostki chorobowe.

  1. Przewlekłe zapalne choroby jelit:

4. Naczyniowe:

5. Inne:

ROZPOZNANIE OSTATECZNE:

COLITIS ULCEROSA EXACERBATA.

EPIKRYZA:

Pacjentka lat 31 przyjęta do Kliniki z powodu biegunki z domieszką krwi i śluzu, bólów brzucha, osłabienia. W wywiadzie wrzodziejące zapalenie jelita grubego, alergia pokarmowa.

Na podstawie przeprowadzonej diagnostyki ustalono rozpoznanie jak wyżej.

Zastosowanym leczeniem uzyskano ustąpienie dolegliwości.

W stanie ogólnym dobrym wypisana do domu z zaleceniami jak poniżej.

ZALECENIA:

  1. Dalsze leczenie w Poradni Gastroenterologicznej.

  1. Leczenie farmakologiczne:

12

11



Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
Colitis Ulcerosa gr 7a
COLITIS ULCEROSA
Colitis Ulcerosanasze
Colitis Ulcerosa(2)
007 Rola stresu w patogenezie colitis ulcerosa
Colitis ulcerosa a Crohne disease K Kozak
Colitis ulcerosa wrzodziejące zapalenie jelita grubego
Colitis Ulcerosa gr 7a
Czy rekrutacja pracowników za pomocą Internetu jest
do kolokwium interna
internetoholizm prezentacja na slajdach
Zasady komunikacji internetowej Martens
Osteoporaza diag i lecz podsumow interna 2008
Internet1
Aplikacje internetowe Kopia
Participation in international trade
28 Subkultury medialne i internetowe

więcej podobnych podstron