HISTORIA CHOROBY
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Alergologii
Akademii Medycznej w Bydgoszczy.
ANETA KOLENDA
Rok V; gr. IX.
DANE PERSONALNE PACJENTA:
Imię i nazwisko: Małgorzata Chrzan
Wiek: 31 lat
Stan cywilny: panna.
Zawód: nauczyciel akademicki
Data przyjęcia do kliniki: 08.04.2003r.
BADANIE PODMIOTOWE:
1. Powód przyjęcia:
Pacjentka lat 31 przyjęta do Kliniki z powodu znacznego zaostrzenia dolegliwości choroby podstawowej- colitis ulcerosa pod postacią biegunki ok.5 razy/dobę z domieszką krwi i śluzu, bólów brzucha zwłaszcza podbrzusza oraz okolicy lewego dołu biodrowego, wzdęć i kurczów brzucha. Bóle te wraz z parciem na odbytnicę pojawiały się tuż przed wypróżnieniem, a oddanie stolca przynosiło wyraźna ulgę. Ponadto pacjentka skarżyła się ma osłabienie, łatwą męczliwość oraz poty zwłaszcza w nocy. Wyżej wymienione dolegliwości pojawiły się kilka dni wcześniej. Pacjentka wiąże ich wystąpienie z przebytym w marcu zapaleniem krtani i zastosowaniem antybiotyku - Duomox 3x500mg.
2. Dotychczasowy przebieg choroby:
Pierwsze dolegliwości pojawiły się ok.5lat temu w postaci biegunki ( ok.20 stolców/ dobę ) z domieszką krwi i śluzu. Towarzyszyły temu bóle brzucha, gorączka oraz wymioty. Bóle dotyczyły podbrzusza i okolicy lewego dołu biodrowego wraz z parciem na odbytnicę pojawiały się tuz przed wypróżnieniem. Oddanie stolca wywoływało wyraźną ulgę. Zdiagnozowano wówczas colitis ulcerosa. Pacjentka była leczona ambulatoryjnie -Sulfasalazin 3x500mg. Początkowo ostre rzuty trwały ok.miesiąca i następne okresy pełnej remisji, trwające również ok. miesiąca. Po ok. roku okresy remisji wydłużały się do kilku miesięcy, okresy rzutów trwały ok.tygodnia. Przyczynami nawrotów bywały stresy psychiczne, zmiany w sposobie odżywiania, a w większości przypadków przyczyny kolejnych nawrotów były nieznane. Ostatnie 2 lata były okresem pełnej remisji i dopiero w marcu po infekcji - zapaleniu krtani i zastosowaniem antybiotyku (Duomox 3x500mg) wystąpily ponownie objawy.
3. Choroby przebyte i towarzyszące:
w dzieciństwie podejrzenie choroby trzewnej- wykluczono.
W 11 rż. uraz głowy-pęknięcie kości czaszki
alergia pokarmowa :pomidory, ziemniaki, bakłażany, mleko i produkty mleczne, owoce cytrusowe
alergia na pyłki traw, topolę, leszczynę, kurz i sierść psa
cukrzyca (-)
WZW B, C (-)
gruźlica (-)
4. Wywiad rodzinny:
Rodzice żyją: matka - zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa;
ojciec - nadciśnienie tętnicze.
Nie obciążona chorobami atopowymi.
5. Używki:
alkohol: (-)
papierosy: (-)
kawa: okazjonalnie
narkotyki: neguje
6. Warunki mieszkaniowe: dobre.
7. Zawód:
Pracownik naukowy - nauczyciel akademicki na Akademii Bydgoskiej.
BADANIE FIZYKALNE
Stan ogólny i zachowanie: pacjent przytomny, zorientowany co do miejsca, czasu i własnej osoby; ułożenie w łóżku dowolne, kontakt logiczny zachowany, chód samodzielny.
Ciężar ciała: 59 kg.
Wzrost: 173 cm.
Stan odżywienia: prawidłowy.
Budowa ciała: prawidłowa.
Temp. ciała: 36,6 C.
Częstość tętna: 68/min.
Częstość oddechów:18/min.
Ciśnienie tętnicze: dniu badania (10.04) -120/85 mmHg.
Skóra: blada, o prawidłowej sprężystości i naprężeniu, prawidłowym uciepleniu, wilgotności
i elastyczności, sinicy, obrzęków nie stwierdza się. W okolicy pleców i nadbrzusza obecne plamki „cafe au`lait” o rożnym kształcie i wielkości.
Paznokcie: prawidłowe.
Śluzówki: wilgotne, różowe, brak oznak sinicy.
Owłosienie: prawidłowe typu żeńskiego.
Węzły chłonne: dostępne w badaniu palpacyjnym nie powiększone.
GŁOWA, SZYJA:
Czaszka: średniowymiarowa, kształtu prawidłowego, opukowo niebolesna; ujścia gałązek nerwu trójdzielnego niebolesne przy ucisku.
Narząd wzroku: oczy osadzone prawidłowo, ruchomość i napięcie gałek ocznych prawidłowe.
objawy oczne: Graffego, Kochera, Moebiusa, Stelwaga -ujemne.
spojówki: różowe, wilgotne, wybroczyn, pęknięć nie stwierdza się.
twardówki: białe.
źrenice: okrągłe, równe, symetryczne; prawidłowo reagują na światło, zbieżność, nastawczość.
Nos: wielkości i kształtu prawidłowego, symetryczny, drożny, brak wydzieliny.
Uszy:
małżowiny uszne: prawidłowo osadzone.
skrawki uszne i wyrostki sutkowe obu uszu: niebolesne na ucisk.
wydzieliny: nie stwierdza się.
Jama ustna:
śluzówki: różowe, wilgotne, opryszczki na wargach nie stwierdza się.
język: różowo-czerwony, ruchomy prawidłowo bez nalotu.
uzębienie: prawidłowe
podniebienie: symetryczne, migdałki nie powiększone, zmian na tylnej ścianie gardła nie stwierdza się.
Szyja: symetryczna, kształtu, wielkości i konsystencji prawidłowej, obwód szyi nie powiększony, tarczyca symetryczna, nie powiększona, , tarczyca niebolesna, prawidłowo ruchoma przy przełykaniu, szmerów patologicznych nad gruczołem nie stwierdza się. Węzły chłonne obwodowe niepowiększone.
KLATKA PIERSIOWA:
- UKŁAD ODDECHOWY:
Klatka piersiowa: symetryczna o prawidłowej budowie i ruchomości, kąt międzyżebrowy rozwarty, fizjologiczne krzywizny kręgosłupa zachowane, barki i obojczyki symetryczne.
Ruchomość: tor oddychania piersiowo-brzuszny, ruchy symetryczne o prawidłowej amplitudzie.
Ilość oddechów: 18/min.
Drżenie głosowe: symetryczne.
Opukiwanie: odgłos opukowy jawny, symetryczny, dolne granice płuc prawidłowe, bolesności żeber nie stwierdza się.
Osłuchiwanie: szmer pęcherzykowy prawidłowy, symetryczny.
UKŁAD KRĄŻENIA:
Oglądanie i badanie palpacyjne: okolica serca niewypuklona, uderzenie koniuszkowe niewidoczne i niewyczuwalne, tętnień patologicznych, zaciągania okolicy przedsercowej ani mruku nie stwierdza się, granice stłumienia względnego i bezwzględnego serca prawidłowe.
Osłuchiwanie: czynność serca-rytm miarowy, tony serca o prawidłowej głośności
i akcentowaniu, szmerów patologicznych nad sercem nie stwierdza się.
RR: 120/85 mmHg
Tętno na tętnicach obwodowych: miarowe, dobrze napięte, zgodne z akcją serca;
a. carotis dex. sin. (+); a. radialis dex. sin. (+); a. ulnaris dex. sin.(+); a. poplitea dex. sin (+);
a. tibialis dex.sin (+) ; a. dorsalis pedis dex. sin. (+); deficytu tętna nie stwierdza się.
Osłuchiwanie dużych tętnic: szmeru na tętnicach nie stwierdza się.
JAMA BRZUSZNA:
Oglądanie: brzuch symetryczny bez miejscowych uwypukleń, wysklepiony ponad poziom klatki piersiowej, przepuklin w obrębie jamy brzusznej i okolicy pachwinowej nie stwierdza się.
Badanie palpacyjne:
powierzchowne: brzuch tkliwy w okolicy podbrzusza środkowego i lewego, bez oporów patologicznych.
głębokie: wątroba nie powiększona, pęcherzyk żółciowy niewyczuwalny, śledziona nie wyczuwalna, brak patologicznych tętnień.
Opukiwanie: odgłos bębenkowy.
Osłuchiwanie: szmery perystaltyczne zachowane, brak słyszalnych szmerów naczyniowych tej okolicy .
Objawów otrzewnowych, Chełmońskiego, obrony mięśniowej nie stwierdza się.
UKŁAD MOCZOWO-PŁCIOWY:
zmian nie stwierdza się, objaw Goldflama obustronnie ujemny.
UKŁAD NARZĄDU RUCHU:
obrzęków stawów, zaczerwienienia w okolicy stawów, zwiększonego ucieplenia, bólu nie stwierdza się; ruchomość czynna i bierna odpowiednia do wieku.
STAN PSYCHICZNY: prawidłowy, chory zdaje sobie sprawę ze swojego stanu zdrowia, stosuje się do zaleceń lekarskich.
ROZPOZNANIE WSTĘPNE:
COLITIS ULCEROSA EXACERBATA.
BADANIA DODATKOWE:
1.Morfologia:
OB. 25/52mm/h
WBC 6.9*10^3 /ml
RBC 3.67*10^6/ml
HGB 11.2 g/dl
HCT 33.6 %
MCV 92.6 fl
MCH 30.5 pg
MCHC 32.9 g/dl
PLT 326*10^13/ul
2. Elektrolity:
Na 141 mmol/l
K 4.2 mmol/l
Ca 1.94 mmol/l
Mg 0.82 mmol/l
3.Inne badania:
Glukoza 111 mg/dl
Białko całkowite w surowicy 7.28 g/dl
Fosfor w surowicy 3.67 mg/dl
Fosfataza alkaliczna w surowicy 81 U/l
Żelazo w surowicy 61.4 mg/dl
CRP-białko 6.98 mg/dl
4.Badanie histopatologiczne wycinka z odbytnicy:
Polypus inflammatorius.
5.Sigmoidoskopia:
Aparat wprowadzono do zgięcia śledzionowego. śledzionowego oglądanych odcinkach intensywnie nasilone zmiany patologiczne - błona śluzowa o zatartej siatce naczyniowej, liczne płaskei owrzodzenia, łatwo krwawiąca błona śluzowa.
W bańce odbytnicy polip prawdopodobnie zapalny.
Pobrano wycinki celem weryfikacji his.-patolog.
Wnioski - Colitis ulcerosa exacerbata.
6.Badanie histopatologiczne wycinka z odbytnicy:
Polypus inflammatorius.
7.Spirometria:
Spirometria spoczynkowa |
Wartość badana (B1) |
Wartości należne(N1) |
B1/N1 (%) |
Próba rozkurczowa (histaminowa) |
Wartość badana (B2) |
Wartości należne (N2) |
B2/N2 (%) |
FEV1 (l) |
3.22 |
3.46 |
93 |
FEV1 (l) |
2.77 |
|
86 |
FCV EX (l) |
4.04
|
3.97 |
102 |
FCV EX (l) |
3.00 |
|
74 |
PEF (l/s) |
7.61 |
7.48 |
102 |
PEF (l/s) |
6.24 |
|
82 |
MEF 50 (l/s) |
3.62 |
4.62 |
78 |
MEF 50 (l/s) |
3.55 |
|
98 |
% spadku FEV1 = 13.97
PD 20 FEV1 > 20.0 JO
Rezerwa wentylacyjna płuc w spoczynku prawidłowa z prawidłową drożnością dróg oddechowych centralnych. Ograniczenie przepływu wydechowego na poziomie dróg oddechowych obwodowych- 50% i 25% FVC.
Reaktywność oskrzeli prawidłowa.
OBSERWACJE:
08.04. Temp- 36.6C RR -10/70mmHg ASM - 100/min.
Pacjentka w stanie ogólnym średnim przyjęta do Kliniki z powodu zaostrzenia przebiegu wrzodziejącego zapalenia jelita grubego - ok.10 krwistych stolców/dobę.
Skóra blada, prawidłowo napięta i ucieplona. Śluzówki wilgotne bez nalotów patologicznych.
Osłuchowo nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy fizjologiczny.
Tony serca głośne, prawidłowo akcentowane.
Brzuch w badaniu palpacyjnym bolesny w nad- i podbrzuszu, bez oporów patologicznych. Perystaltyka wzmożona.
Wątroba niepowiększona, niebolesna.
Objawy otrzewnowe (-)
Objawy oponowe (-)
Objaw Goldflama obustronnie (-)
Zalecenia:
HDCT 2x100mg we wlewkach doodbytniczych
Sulfasalazin EN 3 x 2tab.
PWE
O.9% NaCl
09.04. Temp. -36.7C RR -100/70mmHg ASM - 75/min.
Pacjentka w stanie ogólnym średnim - ok.6 krwistych stolców/dobę i pobolewania podbrzusza.
Skóra blada, prawidłowo napięta i ucieplona. Śluzówki wilgotne bez nalotów patologicznych.
Osłuchowo nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy fizjologiczny.
Tony serca głośne, prawidłowo akcentowane.
Brzuch w badaniu palpacyjnym niebolesny, bez oporów patologicznych.
Perystaltyka prawidłowa.
Wątroba niepowiększona, niebolesna.
Objawy otrzewnowe (-)
Objawy oponowe (-)
Objaw Goldflama obustronnie (-)
10.04. Temp. 36.4C RR 120/85mmHg ASM - 70/min.
Pacjentka w stanie ogólnym dość dobrym. 5-6 stolców podbarwionych krwią.
Skóra blada, prawidłowo napięta i ucieplona. Śluzówki wilgotne bez nalotów patologicznych.
Osłuchowo nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy fizjologiczny.
Tony serca głośne, prawidłowo akcentowane.
Brzuch w badaniu palpacyjnym niebolesny, bez oporów patologicznych.
Perystaltyka prawidłowa.
Wątroba niepowiększona, niebolesna.
Objawy otrzewnowe (-)
Objawy oponowe (-)
Objaw Goldflama obustronnie (-)
11.04. Temp.- 36.7C RR-130/80mmHg ASM - 65/min.
Pacjentka w stanie ogólnym dość dobrym. 3 papkowate stolce ale bez krwi.
Skóra blada, prawidłowo napięta i ucieplona. Śluzówki wilgotne bez nalotów patologicznych.
Osłuchowo nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy fizjologiczny.
Tony serca głośne, prawidłowo akcentowane.
Brzuch w badaniu palpacyjnym niebolesny, bez oporów patologicznych.
Perystaltyka prawidłowa.
Wątroba niepowiększona, niebolesna.
Objawy otrzewnowe (-)
Objawy oponowe (-)
Objaw Goldflama obustronnie (-)
14.04. Temp.- 36.7C RR- 90/70mmHg ASM - 65/min.
Pacjentka w stanie ogólnym dość dobrym. 2 stolce prawidłowo uformowane przez weekend.
Skóra blada, prawidłowo napięta i ucieplona. Śluzówki wilgotne bez nalotów patologicznych.
Osłuchowo nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy fizjologiczny.
Tony serca głośne, prawidłowo akcentowane.
Brzuch w badaniu palpacyjnym niebolesny, bez oporów patologicznych.
Perystaltyka prawidłowa.
Wątroba niepowiększona, niebolesna.
Objawy otrzewnowe (-)
Objawy oponowe (-)
Objaw Goldflama obustronnie (-)
15.04. Temp.- 36.7C RR -110/70mmHg ASM - 65/min.
Pacjentka w stanie ogólnym dobrym.
Skóra bladoróżowa, prawidłowo napięta i ucieplona. Śluzówki wilgotne bez nalotów patologicznych.
Osłuchowo nad polami płucnymi szmer pęcherzykowy fizjologiczny.
Tony serca głośne, prawidłowo akcentowane.
Brzuch w badaniu palpacyjnym niebolesny, bez oporów patologicznych.
Perystaltyka prawidłowa.
Wątroba niepowiększona, niebolesna.
Objawy otrzewnowe (-)
Objawy oponowe (-)
Objaw Goldflama obustronnie (-)
ZASTOSOWANE LECZENIE SZPITALNE:
HDCT 2x400mg we wlewkach doodbytniczych.
Sulasalazin EN 3 x 2tab.
PWE 500ml
0.9% NaCl
5% glukoza
Ranigast
RÓŻNICOWANIE:
Pojawienie się krwi w stolcu jest alarmującym objawem i wymaga podjęcia szybkich kroków diagnostycznych w celu wyjaśnienia przyczyny. Krwiste stolce są luźne i towarzyszy im biegunka.
Krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego mogą być wywołane przez wiele groźnych chorób, w których szybkie rozpoznanie decyduje o życiu chorego.
Choroby, którym towarzyszą krwiste stolce:
Bakteryjne i pasożytnicze:
Salmonelozy - są to choroby wywołane pałeczkami z grupy Salmonella. Zakażenie następuje najczęściej po spożyciu mięsa i produktów mlecznych, szczególnie przechowywanych w niehigienicznych warunkach i nie gotowanych odpowiednio. Po okresie wylęgania, wynoszącego 12-48 h, występują objawy ostrego zapalenia żołądka i jelit z biegunką, gorączką, wymiotami i bólami brzucha. U około 30% chorych biegunka ma charakter krwawy. Należy pamiętać, że w przypadku duru prawdziwego i rzekomego biegunka i krwawienia są raczej objawami późnymi. O rozpoznaniu decyduje wynik badania bakteriologicznego i wyniki badań immunologicznych-możemy zatem wykluczyć.
Szigeloza - choroba wywołana przez bakterie z rodzaju Shigella, wywołujące u ludzi czerwonkę. Do zakażenia dochodzi podobnie jak w salmonelozach. Po okresie wylęgania, wynoszącym ok.3 dni, występują objawy w postaci biegunki, parcia na stolec, bólów w jamie brzusznej i gorączki. Stolce, początkowo wodniste, szybko zmieniają się na krwiste z domieszką śluzu. W ciężkich postaciach może dojść do znacznego odwodnienia, spadku ciśnienia krwi, a nawet perforacji. Podobnie jak w salmonelozach o rozpoznaniu decyduje wynik badania bakteriologicznego - możemy zatem wykluczyć.
Zakażenie Campylobacter jejuni - zakażenie może nastąpić od zwierząt domowych, ptactwa, nie przegotowanej wody i mleka. Okres wylęgania wynosi kilka dni, występują objawy w postaci ogólnego złego samopoczucia, bólów głowy, gorączki, bólów brzucha i biegunki, która czasem może być krwista. O rozpoznaniu rozstrzygają badania bakteriologiczne i na tej podstawie wykluczamy tą jednostkę chorobową.
Zapalenie jelita cienkiego i grubego rzekomobłoniaste (colitis pseudomembranacea) - choroba rozpoczyna się w kilka dni lub tygodni u chorych leczonych antybiotykami o szerokim spektrum działania. Najczęściej występuje ona po stosowaniu linkomycyny i kindamycyny. Choroba wywołana jest prawdopodobnie kolonizacją bakteryjną szczepu Clostridium difficile wytwarzającego enterotoksyny. Najczęstsze objawy to bóle brzucha , biegunka bez lub z domieszką krwi w stolcu oraz gorączka. Możemy wykluczyć na podstawie wywiadu.
Amebioza - jest chorobą wywołaną przez różne typy ameby i o chorobie tej myśleć można u chorych powracających powracających krajów tropikalnych. Okres wylęgania może być długi a objawy przypominają wrzodziejące zapalenie jelita grubego i biegunkę z krwistymi stolcami - wykluczamy na podstawie wywiadu.
Nowotworowe:
Polipy jelita grubego
Rak jelita grubego
Zarówno łagodne, jak i złośliwe nowotwory jelita grubego objawiają się krwistym stolcem. Może to być stolec uformowany lub biegunka. Czasem dodatkowym objawem jest oddawanie „ołówkowatego stolca” w wyniku zwężenia światła jelita przez guz bądź nagłe wystąpienie zaparcia. Dla rozpoznania decydujące są badania endoskopowe połączone biopsja celowaną - na tej podstawie wykluczamy te jednostki chorobowe.
Przewlekłe zapalne choroby jelit:
Wrzodziejące zapalenie jelita grubego ( colitis ulcerosa) - choroba obejmuje jelito grube, najczęściej kanał odbytniczy (prostnicę), od której proces patologiczny zwykle rozpoczyna się, obejmując następnie dalsze odcinki jelita grubego. Objawia się biegunką z oddawaniem stolca zmieszanego ze śluzem. Choroba przebiega pod różnymi postaciami biegunek, od łagodnych do ciężkich, piorunujących, powodujących niedokrwistość, zaburzenia elektrolitowe, a nawet może doprowadzić do wstrząsu hipowolemicznego. Cechuje się skłonnością do zaostrzeń i remisji. W rozpoznaniu choroby najważniejsze są badania endoskopowe połączone z biopsją oraz wlew kontrastowy - na tej podstawie możemy zdiagnozować tą jednostkę chorobową.
Choroba Leśniowskiego-Crohna - obraz kliniczny i objawy przypominają wrzodziejące zapalenie jelita grubego. Zmiany patologiczne mogą obejmować praktycznie każdy odcinek przewodu pokarmowego, jednak najczęstsze umiejscowienie to końcowy odcinek jelita cienkiego. Rozpoznanie na podstawie badania endoskopowego połączonego z biopsją - wykluczamy na tej podstawie.
4. Naczyniowe:
Żylaki odbytu
Zapalenie niedokrwienne jelita grubego - choroba bardzo rzadka, może wystąpić u chorych w średnim i starszym wieku, u których stwierdza się miażdżycę naczyń. Objawy kliniczne to silny, nagły ból w nadbrzuszu, po którym występuje biegunka i stolec zmieszany z ciemną krwią, czasem ze skrzepami krwi - wykluczamy na podstawie młodego wieku pacjentki-31 lat.
Nieprawidłowość naczyniowa - angiodysplazje
5. Inne:
Uchyłki jelita grubego - u chorych z uchyłkowatościa jelita grubego mogą wystapić okresowo bóle brzucha połączone z biegunka. W ustaleniu rozpoznania decydujące znaczenie ma wlew ze środkiem cieniującym - na tej podstawie wykluczamy tą jednostkę chorobową.
Pojedynczy wrzód prostnicy
Popromienne zapalenia jelita grube
ROZPOZNANIE OSTATECZNE:
COLITIS ULCEROSA EXACERBATA.
EPIKRYZA:
Pacjentka lat 31 przyjęta do Kliniki z powodu biegunki z domieszką krwi i śluzu, bólów brzucha, osłabienia. W wywiadzie wrzodziejące zapalenie jelita grubego, alergia pokarmowa.
Na podstawie przeprowadzonej diagnostyki ustalono rozpoznanie jak wyżej.
Zastosowanym leczeniem uzyskano ustąpienie dolegliwości.
W stanie ogólnym dobrym wypisana do domu z zaleceniami jak poniżej.
ZALECENIA:
Dalsze leczenie w Poradni Gastroenterologicznej.
Leczenie farmakologiczne:
Sulfasalazin EN 3 x 2tab.
Encorton 5mg 2tab. rano do śniadania przez 7 dni, potem 1tab. przez 7 dni i odstawić.
12
11